PReeklamsia-rathi

BAB III

LAPORAN KASUS

Anamnesis Pribadi

Nama : Ny. AD

Umur : 23tahun

MR : 83.85.53

Pekerjaan : Ibu RumahTangga

Pendidikan : SMA

Agama : Islam

Suku : Melayu

Alamat :Belat Beting Kec.Panai tengah, Kec.Pawai Tengah kabupaten

Labuhan Batu

Tanggal Masuk : 11 Mei 2012

Jam : 23.00 WIB

Tanggal keluar :

Status : G1P0A0

Anamnesis Penyakit

Keluhan utama : Tekanan darah tinggi

Telaah : Hal ini dialami pasien sejak ± 1 minggu sebelum masuk rumah sakit saat periksa kehamilan di praktek bidan swasta,Pasien merupakan pasien kiriman bidan. Riwayat tekanan darah tinggi sebelum hamil (-) riwayat mual (+), muntah (-), riwayat nyeri kepala (-), riwayat penglihatan kabur (-).

: Riwayat mules-mules mau melahirkan (-).Riwayat keluar lendir dan darah (-),riwayat keluar air-air yang banyak. BAK (+) normal.BAB (+) Normal.

RPT : Hipertensi (-), DM (-), penyakit jantung (-)

RPO : tidak jelas

Riwayat Haid

HPHT : ? - ?- 2011

TTP :?- ?-2012

Lama Siklus : 28- 30 hari

Siklus : teratur

Antenatal Care

Periksa hamil pada bidan 4 x dan spesialis Obgyn 1 x

12

Pemeriksaan Umum

1. Keadaan umum : sedang2. Keadaan Gizi : sedang3. Kesadaran : baik4. Ketenangan : tenang5. Anemia : tidak ada6. Ikterus : tidak ada7. Cyanosis : tidak ada8. Dyspnoe : tidak ada9. Edema : dijumpai(pretibial)10. Tanda-tanda dehidrasi : tidak ada11. Pernafasan per menit : 24 x/i12. Tekanan Darah : 180/110 mmHg13. Nadi per menit : 84x/i14. Suhu (ºC) : 36,8ºC15. Hb(gr%) : 10,7gr%16. Refleks KPR : normal17. KelainanFisik : tidak ada kelainan

Pemeriksaan obstetri

Abdomen : membesar asimetris

TFU : 3 jari di atas pusat

Letak janin : kepala

Punggung janin : kanan

Turunnya kepala : 5/5 floating

DJJ : 142 x/i / teratur

Tanda-tanda RUI : tidak ada

Tanda- tanda aruptur uteri : tidak ada

Taksiran Berat Badan Janin

Palpasi : 1400 gr

Formula Johnson : 1600 gr

Osborn : tidak ada

Krepitasi : tidak ada

His : tidak ada

PemeriksaanDalam

-Tidakdilakukan

Kesimpulan

Umur Kehamilan : 30-31minggu

Letak anak : Kepala

Panggul : Normal

13

Kehamilan resiko tinggi : Ya

Pendarahan antepartum : tidak dijumpai

Inpartu : Belum inpartu

Keadaan janin : Sehat

Komplikasi : Ada

Pre Eklamsia : Berat

His : tidak ada

Pemeriksaaan laboratorium

Darah Rutin tanggal 12 Mei 2012

Hb : 10.7 gr% Leukosit : 9700/mm3

Hematokrit : 31% Trombosit : 24.000/mm3

KGD ad random : 108 gr% Total bilirubin : 0,21 mg/dl Direct bilirubin : 0,01 mg/dl SGOT : 20 ul SGPT : 14 ul LDH : 709 ul Alkaline phosphatase : 150 Waktu pendarahan : 5” Waktu pembekuan : 10,30” Waktu protrombin : 12,5” INR : 0,95” APTT : 27,8” Ureum : 16 ul Creatinin : 1,2 ul Asam urat : 9,0 ul Natrium : 139 mEq/L Kalium : 4,5 mEq/L Chlorida : 116 mEq/L Proteinuria : + 3

USG TAS tanggal 12 Mei 2012

Jenis tunggal,presentasi kepala FM (+),FHR: 142x/i Plasenta corpus anterior grade II BPD : 76 mm FL : 56 mm AC : 243 mm AFI : 8 cm EBW : 1430 gram Kesimpulan : IUP (30-31mgg) + AH

14

Diagnosis Sementara

Pre Eklampsia Berat + partial HELLP syndrome + PG + KDR (30-31minggu) + PK + AH

Terapi

- Injeksi MgSo4 20% 4 gram (20cc) – loading dose iv bolus perlahan

- IVFD Ringer laktat 300cc + MgSo4 40% 12 gram (30cc) – 14 gtt/i

- injeksi Vicillin 5x 2 vial

- Injeksi Dexamethasone rescue 10-10-5-5/12 jam

- Kateter menetap – urine minimal 30 cc

Rencana

Konsul kepada departemen penyakit dalam

Terminasi kehamilan dengan SC setelah stabilisasi

Keterangan- Jawaban Konsul Interna

Diagnosa : HELLP syndrome + PEB + PG + KDR (31mgg) + PK + AH

Anjuran : Transfusi 10 bag trombosit

Toleransi operasi :Moderate/High risk

Laporan Sectio Ceasearean tanggal 12 Mei 2012 pukul 1.20 WIB

Laporan SC a/i PEB + Partial Hellp Syndrome

- Ibu dibaringkan di meja operasi dengan infuse dan kateter terpasang baik.- Dibawah general anestesi,dilakukan tindakan aseptic dan antiseptic dengan bethadine

dan alcohol 70% pada abdomen paha atas lalu ditutup dengan doek steril kecuali lapangan operasi.

- Dilakukan insisi pfaenennstial pada kutis dan subkutis,lalu dilebarkan secara tumpul.Dengan menyisipkan pinset anatomis dibawahnya,fascia digunting kekanan dan ke kiri,lalu facsia dipisahkan dari otot.

- Otot dikuakkan secara tumpul,peritoneum dijepit dengan dua klem lalu digunting diantaranya dan diperlebar dengan menggunting ke atas dan ke bawah.

- Tampak uterus gravidarum sesuai usia kehamilan, identifikasi SBR,plika vesikouterina, ligamentum rofundum. Dipasang Hack blast.

- Plika digunting pada bagian yang tipis ke kanan dan ke kiri,lalu dibebaskan kearah blast secukupnya.

- Uterus diinsisi secara low cervical sampai subendometrium, lalu endometrium ditemukan secara tumpul.

- Tampak selaput ketuban yang menonjol, dipecahkan lalu dengan meluksir kepala,lahir bayi. Lahir bayi perempuan, BB 1500 gram, PB 39 cm, apgar score 7/9,anus (+).

- Tali pusat diklem di dua tempat lalu digunting diantaranya.

15

- Plasenta dilahirkan secara traksi dan penekanan pada fundus, kesan: lengkap.- Uterus dijepit dengan klem padat epiuterus, lalu dilakukan pembersihan cavum

abdomen dengan kasa terbuka,kasa bersih,dipasang hack blast.- Dilakukan penjahitan figure of eight pada tepi luka uterus ,lalu dijahit dengan vicryl

no 1 secara continuos interlocking overhecting. Evaluasi pendarahan t.a.a.- Plika vesiko uterine dijahit dengan vicryl no1.evaluasi pendarahan t.a.a.- Cavum abdomen dibersihkan dari sisa-sisa gumpalan darah dan air ketuban,

kesan:bersih.- Peritoneum dijepitdengan klem 4 sisi,lalu dijahitdengan plain catgut no:00- Otot approksimasi dengan plain catgut no:00- Fascia dijahit dengan vicryl no 1/0,evaluasi pendarahan : t.a.a. Subkutis dijahit

dengan plain catgut no:00- Kutis dijahit dengan vicryl no 3/0 secara subkutikuler.- Luka operasi ditutup dengan sufratulle dan kasa steril.- Dilakukan vulva hygiene: kesan:bersih,keadaan post operasi:mulai sadar.

Disinfeksi (01.10) Insisi (01.10) Eksplorasi (01.15) Jahit dalam (01.20) Jahit luar (01.55) Selesai (02.05)

Terapi :

- IVFD RL + MgSo4 40% 30cc- 20 gtt/i

- IVFD RL + Oksitoksin 10-5-5 iu-20gtt

- Inj. Viccilin 5x 1,5gr/8 jam

-Farmadol drip 500mg/8 jam

- Inj. Dexamethason 10-5-5 mg/ 12 jam(rescue)

- Nifedipine 10mg/30 menit jika TD>180/110 mmhg ,max 120mg/24 jam,maintainance

3x10mg.

Rencana:

Cek darah rutin 2 jam post op.

Pemantauan Kala IV

Jam 0300 03.30 04.00 04.30

Nadi per menit 80 x/i 88 x/i 100 x/i 88x/i

Tekanandarah 180/100 180/100 170/100 160/100

Pernafasan

permenit

22 x/i 24 x/i 24 x/i 24 x/i

Kontraksi uterus Kuat Kuat Kuat Kuat

Perdarahan 20cc 20 cc 10 cc 10 cc

16

Terapi Nifedipine 10mg

Nifedipine 10mg Nifedipine 10mg

Nifedipine 10mg

Neonatus

1. Jenis Kelahiran : tunggal2. Lahir tanggal : 12 Mei 20123. Keadaan lahir : lahir hidup4. Skor APGAR : 7/95. Bantuan pernafasan : tidak ada6. Jenis kelamin : perempuan7. Berat badan : 1500 gr8. Panjang Badan : 39 cm

Hasil Laboratorium 2 jam post op (12 Mei 2012)

Hb : 8,8 gr/dl Leukosit : 14,200/mm3 Trombosit :34000/mm3 Ht :18,3% D-dimer : 1800 ul LDH : 671 ul Waktu Protrombin : 12,9” INR : 0,99” APT : 20.0 Fibrinogen : 311

Diagnosa:

Post SC a/i PEB + Partial HELLP Syndrome + NH0

Follow up

1. Harike NH0 NH1 NH2

2. Tanggal 12/5 13/5 14/5

3. Tekanan Darah 180/100 140/80 180/100

4. Nadi 100x 104x 104x

5. Suhu 36,6 36,7 37.5

6. Respiratory rate 32 20 22

7. Cor Normal Normal Normal

8. Pulmo Normal Normal Normal

9. Mammae Normal Normal Normal

10. ASI - - -

17

11. Luka operasi + - -

12. Flatus + + +

13. Urine + (30cc/j) + (80cc/j) + (80cc/j)

14. Defekasi - + +

15. Fundus uteri 2 jari bp 2 jari bp 2 jari bp

16. Lochia +(rubra) +(rubra) +(rubra)

17. Kontraksi kuat kuat kuat

18. Terapi -RL + MgSo4 40%,12gr (20cc)-14gtt/i

- RL + oksitoksin 10-5-5-20gtt/i

-Inj Viccilin 5x 1,5gr/8 j

-Farmadol drips 500mg /8j

- Inj dexamethasone 10-10-5-5 mg/12j

-Nifedipine tab 3x10mg

-RL-20gtt/i

-inj viccilin 5x 1,5gr/8j

-Farmadol drips 500mg/8j

-Inj dexamethasone 10-10-5-5 mg/12j


*transfusi 2 bag/10bag

-RL-20gtt/i

-inj viccilin 5x 1,5gr/8j




*transfusi PRC 4 bag

19. Anemia (+) (+)

20. Rencana Transfusi trombosit 10 bag

Cek darah post transfusi

21. Hasil Lab Protienuria (+2) Protienuria (+2) Hb : 7,7gr/dl

Leu : 13,58/mm3

Ht : 22,9%

Plt : 60000/mm3

Albumin : 2,3

LDH :551ul

Protienuria: +2

15 Mei 2012

KU : nyeri luka operasi

SP :Sensorium : CM

Tekanan Darah : 130/80 mmHg

18

HR : 94x/i

RR : 20x/i

Temp : 36,8

Anemia : (+)

SL: Abdomen : soepel, peristaltik (+)

TFU : 2 jari dibawah pusat, kontraksi kuat

Lochia : (+)(rubra)

ASI : -/-

BAK : (+)60cc/jam

BAB : (+)

Diagnosis : post SC a/i PEB + partial HELLP syndrome + NH3

Therapy :- IVFD RL + D5%-20gtt/i

-Injviccilin 5x 1,5gr/8j




Rencana : Transfusi 6 bag lagi (2 bag sudah ditransfusi)

: Transfusi PRC 2 bag

: Albumin 1fls 20%/hari

: cek darah rutin ulang

Hasil Lab post transfusi:

Hb : 7,5 gr/dl Leu :11700 ul Ht : 22 % Plt : 52000/mm3 Waktuprotrombin : 14,7’’ INR : 1,17’’ Fibrinogen : 355 D- dimer : >4000 ul

16 Mei 2012

KU : -

SP :Sensorium : CM


HR : 80x/i

RR :20x/i

Temp : 40

19

Anemia : (+)



Lochia : (+)rubra

ASI : -/-

BAK : (+)

BAB : (+)

Diagnosis : post SC a/i PEB + partial HELLP syndrome + NH4

Terapi :-IVFD RL 20gtt/i

-Inj Viccilin 1gr/8j

-Inj Farmadol/8j

- Inj Novalgin 1 amp (k/p)

17 Mei 2012

KU : Demam (+)

SP :Sensorium : CM


HR : 90x/i

RR :20x/i

Temp : 37.5



Lochia : (+)rubra

ASI : -/-

BAK : (+)

BAB : (+)

Anemia : (+)

Diagnosis : Post SC a/i PEB + Partial Hellp syndrome + NH5

Therapy :-IVFD RL 20gtt/i

-InjViccilin 1gr/8j

- InjNovalgin 1 amp (k/p)

-Inj ketorolac 30mg/8j


- Linoral tab 3x1

-Paracetamol 500mg

Hasil lab:

20

Hb : 6,2 gr/dl Leu : 4,400 ul Ht : 18.2 % Trom : 10000 /mm3 SGOT/SGPT : 25/17 Tot/ Dir Bilirubin : 1,35/0,61 Uric acid : 8,6 Chlorida : 115

18 Mei 2012

KU : -

SP :Sensorium : CM


HR : 78x/i

RR : 20x/i

Temp : 37.3



Lochia : (+)sanguirolenta

ASI : -/-

BAK : (+)(70cc/j)

BAB : (+)

Anemia : (+)



-InjViccilin 1gr/8j

-Inj ketorolac 30mg/8j


-Paracetamol 500mg

Rencana : Transfusi PRC 2 bag dan trombosit 4 bag(1 bag trombosit sudah masuk)

: Cek darah rutin

Hasil lab:

Hb : 6,3 gr/dl

Leu : 6,500 ul

Ht : 18.3 %

Trom : 12000/mm3

21

19 Mei 2012

KU : -

SP :Sensorium : CM


HR : 82x/i

RR : 20x/i

Temp : 37.2




ASI : +/+

BAK : (+)(60/j)

BAB : (+)

Anemia : (+)



-Inj dexamethasone 1 amp/12j

-Inj Viccilin 1gr/8j-aff injmeropenem 1gr/8j

-Inj Gentamycin 80mg/8j

-Inj Ketorolac 30mg/8j

-Inj Ranitidin 1amp/12j


-Ambroxol syrup 3x CII

-Pct 3x500mg (k/p)

-Lovenox 0,6cc/hr

Rencana :Transfusi PRC 2 bag + Trombosit 3 bag

: Cek darah rutin,LFT,RFT,HST,elektrolit,albumin

Hasil lab:

SGOT/SGPT : 17/11ul

Tot/Dir Bilirubin : 1,13/0,55

Albumin : 2,29

Chlorida :109 mEq/L

Waktu protrombin : 14,2’’

22

20 Mei 2012

KU : -

SP :Sensorium : CM


HR : 82x/i

RR : 24x/i

Temp : 36.1




ASI : +/+

BAK : (+)(50cc/j)

BAB : (+)

Anemia : (-)



-Inj dexamethasone 1 amp/12j

-Inj meropenem 1gr/8j

-Inj Gentamycin 80mg/8j





-Pct 3x500mg (k/p)

-Lovenox 0,6cc/hr

Hasil Lab:

Hb : 9,7 gr/dl Leu : 8300 ul Ht : 28.4% Trom : 48000/mm3 Tot/Dir Bilirubin :2,04/1,02 LDH :729ul Chlorida :109 mEq/L

*Pasien Balik Ruangan

21 Mei 2012

KU : -

23

SP :Sensorium : CM


HR : 114x/i

RR : 20x/i

Temp : 37.5




ASI : +/+

BAK : (+)(50cc/j)

BAB : (+)

Anemia : (-)



-Inj gentamisin 80mg/8j

-Inj meropenem 1gr/8j




-Pct 3x500mg (k/p)

-Lovenox 0,6cc/hr

Rencana:Cek darah rutin,HST,albumin

Hasil Lab:

Hb : 10,7 gr/dl

Leu : 11700 ul

Ht : 32.1%

Trom : 58000/mm3

Waktuprotrombin : 14,7’’

LDH : 729ul

Chlorida : 108 mmol/dl

Kalium : 5,7 mmol/dl

Albumin : 3,6 g/dl

22 Mei 2012

KU : -

24

SP :Sensorium : CM


HR : 92x/i

RR : 18x/i

Temp : 37.1




ASI : +/+

BAK : (+)

BAB : (+)



-Cefadroxyl 2x500mg

-Asam mefenamat 3x500mg

-B comp tab 3x1

-Ambroxol syr 3x CI

-Nifedipin 3x10(k/p)

-aff kateter

23 Mei 2012

KU : -

SP :Sensorium : CM


HR : 77x/i

RR : 24x/i

Temp : 36.8


TFU : 3 jari dibawah pusat


ASI : +/+

BAK : (+)

BAB : (+)


Terapi :-Cefadroxyl 2x500mg

25


-B comp tab 3x1

-Ambroxol syr 3x CII


24 Mei 2012

KU : -

SP :Sensorium : CM


HR : 88x/i

RR : 24x/i

Temp : 36.8


TFU : 3 jari dibawah pusat,kontraksi baik


ASI : +/+

BAK : (+)

BAB : (+)


Terapi :-Cefadroxyl 2x500mg


-B comp tab 3x1

-Ambroxol syr 3x CI


26

PReeklamsia-rathi

Documents

Transcript of PReeklamsia-rathi