TUGAS REVISI1. Patofisiologi asites

Asites adalah penimbunan cairan yang abnormal di rongga peritoneum. Asites dapat disebabkan oleh berbagai penyakit, namun yang terutama adalah sirosis hati dan hipertensi porta. Patofisiologi asites belum sepenuhnya dipahami dan diduga melibatkan beberapa mekanisme sekaligus. Teori yang diterima saat ini ialah teori vasodilatasi perifer.

Sirosis (pembentukan jaringan parut) di hati akan menyebabkan vasokonstriksi dan fibrotisasi sinusoid. Akibatnya terjadi peningkatan resistensi sistem porta yang berujung kepada hipertensi porta. Hipertensi porta ini dibarengi dengan vasodilatasi splanchnic bed (pembuluh darah splanknik) akibat adanya vasodilator endogen (seperti NO, calcitone gene related peptide, endotelin dll). Dengan adanya vasodilatasi splanchnic bed tersebut, maka akan menyebabkan peningkatan aliran darah yang justru akan membuat hipertensi porta menjadi semakin menetap.  Hipertensi porta tersebut akan meningkatkan tekanan transudasi terutama di daerah sinusoid dan kapiler usus. Transudat akan terkumpul di rongga peritoneum dan selanjutnya menyebabkan asites.

Selain menyebabkan vasodilatasi splanchnic bed, vasodilator endogen juga akan mempengaruhi sirkulasi arterial sistemik sehingga terjadi vasodilatasi perifer dan penurunan volume efektif darah (underfilling relatif) arteri. Sebagai respons terhadap perubahan ini, tubuh akan meningkatkan aktivitas sistem saraf simpatik dan sumbu sistem renin-angiotensin-aldosteron serta arginin vasopressin. Semuanya itu akan meningkatkan reabsorbsi/penarikan garam (Na) dari ginjal dan diikuti dengan reabsorpsi air (H20) sehingga menyebabkan semakin banyak cairan yang terkumpul di rongga tubuh.

Sumber : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi IV

2. Propanolol (Penghambat Adrenoreseptor Beta / β-Bloker)Mekanisme antihipertensi. Berbagai mekanisme penurunan tekanan darah akibat pemberian β-Bloker dapat dikaitkan dengan hambatan reseptor β1, antara lain : (1) penurunan frekuensi denyut jantung dan kontraktilitas miokard sehingga menurunnkan curah jantung; (2) hambatan sekresi rennin di sel-sel jukstaglomeruler ginjal dengan akibat penurunan produksi angiostensi II; (3) efek sentral yang mempengaruhi aktivitas saraf simpatis, perubahan pada sensitivitas baroreseptor, perubahan aktivitas neuron adregenik perifer dan peningkatan biosintesis prostaksiklin.

Penurunan tekanan darah oleh β-Bloker yang diberikan per oral berlangsung lambat. Efek ini mulai terlihat dalam 24 jam sampai 1 minggu setelah terapi dimulai, dan tidak diperoleh penurunan tekanan darah lanjut setelah 2 minggu bila dosisnya tetap. Obati ini tidak menimbulkan hipotensi ortostatik dan tidak menimbulkan retensi air dan garam.

Penggunaan. β-Bloker digunakan sebagai obat tahap pertama pada hipertensi ringan sampai sedang terutama pada pasien dengan penyakit jantung koroner (khusunya sesudah infark miokard akut), pasien dengan aritmia supraventrikel dan ventrikel tanpa kelainan konduksi, pada pasien muda dengan sirkulasi hiperdinamik, dan pada pasien yang memerlukan antidepresan trisiklik atau antipsikosis (karena efek antihipertensi β-Bloker tidak dihambat oleh obat-obatan tersebut) β-Bloker lebih efektif pada pasien usia muda dan kurang efektif pada pasien usis lanjut.

Efektivitas antihipertensi berbagai β-Bloker tidak berbeda satu dengan yang lain bila diberikan pada dosis yang ekuipoten. Ada atau tidaknya kardioselektifitas, aktivitas simptomatik instrinstik (ASI), menentukan pemilihan obat ini dalam kaitannya dengan kondisi patologi pasien. Semua β-Bloker dikontraindikasikan pada pasien dengan asma bronchial. Bila harus diberikan pada pasien diabetes atau dengan gangguan sirkulasi perifer, maka penghambat selektif β1 adalah lebih baik dibandingkan β-Bloker non selektif, karena efek hipoglikemia relatif ringan serta tidak menghambat reseptor β2 yang memperantai vasodilatasi di otot rangka. β-Bloker dengan ASI kurang efektif untuk PJK dan belum terbukti efektif untuk paska infark mikard, meskipun kurang menimbulkan efek samping metabbolik. Pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal kronik, pemakaian β-Bloker dapat memperburuk fungsi ginjal karena penurunan aliran darah ginjal.

Dari berbagai β-Bloker, atenolol merupakan obat yang paling sering dipilih. Obat ini bersifat kardioselektif dan penetrasinya ke SSP minimal, sehingga kurang menimbulkan efek samping sentral dan cukup diberikan sekali sehari sehingga diharapkan akan meningkatkan kepatuhan pasien. Dosis lazim adalah 50-100 mg per oral sekali sehari. Metoprolol perlu diberikan dua kali sehari dan kurang kardio selektif disbanding dengan atenolol. Dosisnya adalah 50-100 mg dua kali sehari. Labetolol dan karvedilol memiliki efek vasodilatasi karena selain menghambat reseptor β, obat ini juga menghambat reseptor α. Secara teoritis sifat ini akan memperkuat efek antihipertensi dan mengurangi efek samping seperti rasa dingin di ekstermitas. Terapi efek vasodilatasi ini dapat menimbulkan hipotensi postural.

Efek samping, perhatian dan kontraindikasi. β-Bloker dapat menyebabkan bradikardi, blockade AV, hambatan nodus SA dan menurunkan kekuatan kontraksi miokard. Oleh karena iru obat golongan ini dikontraindikasikan pada keadaan bradikardi, blockade AV derajad 2 dan 3, sick sinus syndrome dan gagl jantung yang belum stabil. Khusus pada gagal jantung, pendapat lama mengatakan bahwa β-Bloker merupakan kontraindikasi yang bersifat inotropik negative. Namun pendapat terbaru membuktikan bahwa β-Bloker, terutama kardiverol (α- β-

Bloker) dan juga bisoprolol, terbukti bermanfaat dan telah direkomendasikan dalam JNC VI dan VII untuk pengobatan gagal jantung dalam kontribusi dengan ACE-Inhibitor.

β-Bloker merupakan obat yang baik untuk hipertensi dengan angina stabil kronik, tapi dapat memperberat gejala angina Printzhetal, sehingga pemberiannya pada pasien hipertensi dengan angina harus memperhatikan perbedaan kedua jenis ini.Selain itu, pengehentian β-Bloker pada pasien dengan angina tidak boleh dilakukan secara mendadak karena dapat menimbulka kambuhnya serangan hipertensi ke tingkat yang lebih tinggi (Rebound hypertension) kambuhnya serangan angina bahkan infark miokard pada pasien angina pectoris.

Bronkospasme merupakan efek samping yang penting pada pasien degan riawayat asma bronchial atau peyakit paru obstruktif kronik (PPOK), sehingga merupkan kontraindikasi untuk keadaan ini.

Gangguan sirkulasi perifer lebih jarang terjadi halusinasi dapat terjadi dengan β-Bloker kardioselektif atau yang memiliki efek vasodilatasi seperti labetolol dan karvedilol.

Efek sentral berupa depresi, mimpi buruk, halusinasi dapat terjadi dengan β-Bloker yang lipofilik seperti propranolol dan oksprenolol.

Gangguan fungsi seksual sering terjadi akibat pemakaian β-Bloker, terutama yang tidak selektif.

Pemakaian β-Bloker pada pasien DM yang mendapat insulin atau pengobatan hipoglikemij oral, sebaiknya dihindari. Sebab β-Bloker dapat menutupi gejala hipoglikemia

Sediaan dan dosis β-Bloker

A.Kardioselektif Dosis awal (mg/hari)

Dosis maksimal (mg/hari)

Frekuensi pembersihan

Sediaan

Asebutolol 200 800 1-2x Cap 200mg, Tab 400mg

Atenolol 25 100 1x Tab 50mg, 100 mg

Bisoprolol 2,5 10 1x Tab 5mgMetoprolol biasa 50 200 1-2x Tab 50mg,

100mgMetoprolol lepas lambat

100 200 1x Tab 100 mg

B.NonselektifAlprenolol 100 200 2x Tab 50mgKartenolol 2,5 10 2-3x Tab 5mgNadolol 20 160 1x Tab 40mg,

80mgOksprenolol biasa 80 320 2x Tab 40 mg,

80mgOksprenolol lambat

80 320 1x Tab 80mg, 160 mg

Pindolol 5 40 2x Tab 5mg, 10 mg

Propanolol 40 160 2-3x Tab 10mg, 40mg

Timolol 20 40 2x Tab 10mg, 20 mg

Karvedilol 12,5 50 1x Tab 25 mgLabetolol 100 300 2x Tab 100mg

Sumber Farmakologi dan Terapi Edisi V, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

3. Komplikasi efusi pleura psda kasusCairan pada pleura dapat menyebabkan infeksi atau menimbulkan abses yang disebut empiema, Kanker dapat metastase ke bagian tubuh lain (Medscape)

4. AFP adalahAdalah protei serum normal yang disintesis oleh sel hati fetal, sel yolk-sac dan sedikit oleh saluran gastrointestinal fetal. Rentang normal AFP serum adalah 0-20 ng/mL. Kadar AFP meningkat pada 60% -70% dari pasien HCC dan kadar lebih dari 400 ng/mL adalah diagnostic atau sangat sugestif untuk HCC. Nilai normal dapat ditemukan juga pada HCC stadium lanjut. Hasil positif palsu dapat juga ditemukan oleh hepatitis akut atau kronik dan pada kehamilan. Penanda tumor lain untuk HCC adalah des-gamma carboxy prothrombin (DCP) atau PIVKA-2 yang kadarnya meningkat pada 91% HCC, namun juga dapat meningkat pada defisiensi vitamin K, hepatitis kronik aktif atau metastasis karsinoma.Ada beberapa lagi penanda HCC seperti AFP-L3 (suatu subfraksiAFP), alfa –L-fucosidase serum, dll, tetapi tidak ada yang memiliki agregat sensitivitas dan spesivitas melebihi AFP, AFP-3 dan PIVKA-2 (Sumber : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi IV)

5. Terapi non bedah pada hepatomaDestruksi dari sel hati neoplastik dapat dicapai dengan bahan kimia (alcohol, asam asetat) atau dengan memodifikasi suhu nya (radiofrequency, microwave, laser dan cryoablation). Injeksi etanol perkutan (PEI) merupakan teknik terpilih untuk tumor kecil karena efikasinya tinggi, efek sampingnya rendah serta relative murah. Dasar kerjanya adalah menimbulkan dehidrasi nekrosis, oklusi vascular dan fibrosis. Untuk tumor kecil (diameter<5) pada pasien sirosis Child-Pugh A kesintasan 5 tahun dapat mencapai 50%. PEI bermanfaat untuk pasien dengan tumor kecil namun resektabilitasnya terbatas, karena adanya sirosis hati non-ChildA.

Radiofrequency ablation (RFA) menunjukan angka keberhasilan yang lebih tinggi daripada PEI dan efikasinya tertinggi untuk tumor yang >3cm, namun tetap tidak berpengaruh terhadap harapa hidup pasien. Selain itu, RFA lebih mahal dan efek sampingnya lebih banyak dibandingkan dengan PEI.

Guna mencegah terjadinya rekurensintumor, pemberian asam polipreonik selama 12 bulan dilapporkan dapat menurunkan angka rekurensi pada bulan ke-38 secara bermakna dibandingkan dengan kelompok placebo.(Sumber : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi IV)

6. Metabolisme protein di hepar