TUTORIAL KLINIK

DROWNINGTUTORIAL KLINIK

Oleh :Asri SyafillaCisyanaMonica CiciliaNyoman RamaFistia NaintrianiEndahKus IndahWahyu

Jenazah : orang yang telah meninggal duniaSPV : surat permintaan visumABK : anak buah kapal, yaitu semua orang yang bekerja dikapal, yang bertugas mengoperasikan dan memelihara serta menjaga kapal dan muatannya, terkecuali Nakhoda.Lebam mayat: lebam mayat adalah warna merah ungu (livide) pada bagian terbawah tubuh. Hal ini terjadi karena penumpukan eritrosit di bagian bawah tubuh akibat pengaruh gravitasiKaku mayat: kekakuan pada tubuh mayat dikarenakan cadangan glikogen otot habisPembusukan: proses degradasi jaringan akibat pelunakan dan pencairan jaringan serta kerja bakteriI. Unfamiliar Terms Apa penyebab kematian pada korban?Mengapa bisa terjadi lebam mayat? Mengapa merah keunguan tidak hilang pada penekanan?Mengapa bisa terjadi kaku mayat?Mengapa tangan kanan menggenggam rumput dengan erat?Mengapa tidak terjadi pembusukan?Bagaimana menentukan korban tersebut sudah mati atau masih hidup saat tenggelam?Bagaimana membedakan tenggelam di air tawar atau air asin?Kapan perkiraan waktu kematian? Bagaimana mekanisme kematiannya? Sebab kematiannya?II. Perumusan MasalahPenyebab kematian korban bisa dikarenakan terpeleset saat akan memperbaiki kapal, kemudian akhirnya masuk ke air, dan korban dalam keadaan tidak dapat berenang masuknya air ke saluran pernapasan asfiksia gerakan nafas menjadi lebih berat dikarenakan kekurangan oksigen kerja jantung menjadi lebih lambat gerakan nafas menjadi lemah atau terhentiIII. Curah Pendapat

1. Apa penyebab kematian pada korban?

Lebam mayat terjadi karena adanya gaya gravitasi yang menyebabkan darah mengumpul pada bagian-bagian tubuh terendah. Mula-mula darah mengumpul pada vena-vena besar dan warna kulit menjadi merah kebiruan. Warna merah keunguan tidak hilang karena sudah ada proses asfiksia yang berat.

2. Mengapa bisa terjadi lebam mayat? Mengapa merah keunguan tidak hilang pada penekanan?

Akibat dari proses biokimiawi, yaitu dari pemecahan ATP menjadi ADP. Akibat terjadi penumpukan ADP ini, maka otot menjadi kaku. Kemudian faktor yang mempengaruhinya yaitu persediaan glikogen, kegiatan otot yang berlebihan, suhu udara tinggi, faktor usia.

3. Mengapa bisa terjadi kaku mayat?

Ini bisa disebabkan korban mengalami terpeleset saat akan mengerjakan pekerjaannya, akibat tidak ada pegangan di sampingnya, sehingga tangan kanan secara refleks memegang rumput sehingga genggamannya sangat erat.4. Mengapa tangan kanan menggenggam rumput dengan erat?

Pembusukan terjadi karena sudah ada proteolysis dan aktifasi mikroorganisme penyebab pembusukan, salah satunya Clostridium Welchii yang biasanya terdapat pada usus besar. Kuman ini dapat masuk karena sudah terjadi kerusakan pada jaringan usus tersebut yang terjadi kursang lebih 48 jam setelah mati.

5. Mengapa tidak terjadi pembusukan?

Untuk menentukan korban masih hidup ketika peristiwa tenggelam dapat digunakan pemeriksaan Diatome. Diatome atau bacillariophyceae merupakan alga uniselular yang dapat hidup baik di air tawar maupun air asin. Struktur sel dari diatome ini mensekresikan hard silicaceous auter box-like skeleton atau frutule yang sulit dihancurkan serta tahan terhadap asam kuat. Pada saat tenggelam, diatome masuk ke dalam sirkulasi sistemik melalui paru-paru dan berakhir di jaringan. Bila seseorang mati karena tenggelam, maka cairan bersama diatome akan masuk ke dalam saluran pernapasan atau pencernaan, lalu tersebar ke seluruh jaringan. Untuk membantu diagnosis dapat pula membandingkan elektrolit magnesium darah dari bilik jantung kiri dan kanan, adanya air dalam lambung dan alveoli yang secara fisik dan kimia sifatnya sama dengan air pada tempat korban tenggelam mempunyai nilai yang bermakna.6. Bagaimana menentukan korban tersebut sudah mati atau masih hidup saat tenggelam?

Perbedaannya bisa terjadi karena absorbsi cairan massif melalui pembuluh darah kapiler pada alveoli akibat konsentrasi elektrolit pada air tawar yang lebih rendah disbanding dengan darah sehingga terjadi hemodilusi darah dan mengakibatkan hemolisis sel darah. Akibat hemodilusi tersebut, maka kompensasi tubuh berupa pelepasan ion kalium dari serabut otot jantung yang mengakibatkan peningkatan ion kalium dalam plasma, akibatnya terjadi ketidakseimbangan ion kalium dan kalsium yang memacu terjadinya fibrilasi ventrikel dan penurunan tekanan darah. Hal ini mengakibatkann anoksia otak yang menyebabkan kematian dalam waktu 5 menit. Sedangkan tenggelam di air laut, konsentrasi elektrolit air asin lebih tinggi dari darah sehingga air akan ditarik dari sirkulasi pulmonal ke dalam jaringan interstisial paru yang akan menimbulkan edema pulmonal, hemokonsentrasi, hypovolemia dan kenaikan kadar magnesium dalam darah. Hemokonsentrasi mengakibatkan sirkulasi darah menjadi lambat dan mengakibatkan gagal jantung, kematian terjadi lebih lama, yaitu 8-9 menit setelah tenggelam.

8. Untuk memperkirakan kematian ada 3 pokok yaitu, penurunan suhu, lebam mayat, dan kaku mayat.

7.Bagaimana membedakan tenggelam di air tawar atau air asin?IV. Mind MappingTENGGELAMKlasifikasi Perbedaan tenggelam air tawar dan air asin Definisi Etiologi tenggelam Mekanisme tenggelamDiagnosis (Pemeriksaan luar dan dalam jenazah) Definisi tenggelamEtiologi tenggelam Klasifikasi tenggelamMekanisme tenggelamDiagnosis kematian akibat tenggelam - pemeriksaan luar - pemeriksaan dalam- pemeriksaan penunjang

V. Learning ObjectivesTenggelam adalah kematian akibat mati lemas (asfiksia) disebabkan masuknya cairan ke dalam saluran pernapasan.

Mencakup proses yang terjadi akibat terbenamnya korban dalam air yang menyebabkan kehilangan kesadaran dan mengancam jiwa.

DEFINISI

ETIOLOGITidak memakai pelampung ketika menjadi penumpang angkutan airKurangnya pengawasan terhadap anakKondisi perairan (arus kuat, air yang sangat dalam, terperosok ke dalam es, ombak besar, dan pusaran air)Pengaruh obat/alkoholKetidakmampuan akibat hipotermia, syok, cedera, atau kelelahanKetidakmampuan akibat penyakit akut ketika berenang (infark miokard, epilepsi, atau stroke)Ditenggelamkan dengan paksa oleh orang lainFAKTOR RESIKO

Tenggelam dalam air tawar :

KLASIFIKASI BERDASARKAN LOKASI

Tenggelam dalam air asin

KLASIFIKASI BERDASARKAN LOKASI

Tenggelam dalam air tawarTenggelam dalam air asinParu-paru kecil dan ringan Paru-paru besar dan beratParu-paru relatif keringParu-paru relatif basahBentuk paru-paru biasaBentuk paru-paru besarParu-paru tampak merah pucat Paru-paru ungu biruTeraba krepitasi adaTidak ada terabaPada pemeriksaan laboratorium darah:Berat jenis 1,055HipotonikHemodilusi HipervolemikHiperkalemiaHiponatremiaHipokloridaPada pemeriksaan laboratorium darah:Berat jenis 1,059-1,60HipertonikHemokonsentrasiHipovolemikHipokalemiaHipernatremiaHiperkloridaTypical drowning (wet drowning)

Ditandai adanya hambatan pada saluran napas dan paru karena adanya cairan yang masuk ke dalam tubuh. Pada keadaan ini cairan masuk ke dalam saluran pernapasan setelah korban tenggelam.KLASIFIKASI MENURUT MEKANISME2. Atypical drowning

Ditandai sedikitnya atau bahkan tidak adanya cairan dalam saluran napas. Karena tidak khasnya tanda otopsi pada korban atypical drowning maka untuk menegakkan diagnosis kematian selain tetap melakukan pemeriksaan luar juga dilakukan penelusuran keadaan korban sebelum meninggal dan riwayat penyakit dahulu.

KLASIFIKASI MENURUT MEKANISME (2)Atypical drowning dibedakan menjadi :

a. Dry drowning Pada keadaan ini cairan tidak masuk ke dalam saluran pernapasan, akibat spasme laring. Menurut teori, ketika sedikit air yang memasuki laring atau trakea, tiba-tiba terjadi spasme laring yang dipicu oleh refleks vagal.Tenggelam tipe Ib. Secondary drowning Terjadi gejala beberapa hari setelah korban tenggelam dan diangkat dari dalam air. Korban meninggal akibat komplikasi.

c. Immersion syndrome Korban tiba-tiba meninggal setelah tenggelam dalam air dingin akibat refleks vagal. Alkohol dan makan terlalu banyak merupakan faktor pencetus.

MEKANISME KEMATIAN Kematian Akibat Spasme Laring, Gangging, dan Chocking

Spasme glottis terjadi jika sejumlah kecil volume air yang memasuki laring atau trakea, ketika itu pula tiba-tiba terjadi spasme laring akibat pengaruh refleks vagal ( 10% kematian akibat tenggelam)Mukosa menjadi kental, berbusa, dan berbuih, hingga menyumbat jalan napas.Spasme laring tidak dapat ditemukan pada saat otopsi karena pada kematian telah terjadi relaksasi otot-otot laring. Dalam situasi yang lain, terjadi peningkatan cepat tekanan alveoli - arterial, yang terjadi pada saat air teraspirasi sehingga menyebabkan hipoksia progresif.MEKANISME Kematian Akibat Refleks Vagal

Kehilangan kesadaran biasanya cepat dan kematian terjadi segera dalam waktu beberapa menit. Pada otopsi tidak didapatkan tanda umum tenggelam. Mekanisme ini dapat menyebabkan henti jantung.Ada tiga kondisi umum yang menyebabkan kematian ini, yaitu masuk kedalam air dengan kaki terlebih dahulu, terkejut atau tidak ada persiapan, keadaan hipersensitif contohnya pada keracunan alkohol. MEKANISME (2) Kematian Akibat Fibrilasi Ventrikel

Keadaan ini terjadi pada kasus tenggelam di air tawarPada keadaan ini terjadi absorpsi masif cairanKarena konsentrasi elektrolit dalam air tawar lebih rendah daripada dalam darah, hemodilusi darah air masuk ke dalam aliran darah sekitar alveoli pecahnya sel darah merahAkibat pengenceran darah kompensasi tubuh dengan melepaskan ion K dari serabut otot jantung perubahan keseimbangan kadar ion K dan Ca dalam serabut otot jantung fibrilasi ventrikel dan penurunan tekanan darah anoksia otak kematian Kematian dapat terjadi dalam waktu 5 menit.

MEKANISME (3) Kematian Akibat Edema Pulmonal

Terjadi pada tenggelam di air asin dimana konsentrasi elektrolit cairan air asin lebih tinggi daripada dalam darah air ditarik dari sirkulasi pulmonal ke dalam jaringan interstisial paru edema pulmonal, hemokonsentrasi, hipovolemi, dan kenaikan kadar Mg darahHemokonsentrasi menyebabkan sirkulasi menjadi lambat payah jantungKematian terjadi kira-kira dalam waktu 8-9 menit setelah tenggelam.

MEKANISME (4) Kematian Akibat Edema Pulmonal

Edema pulmoner akut dapat terjadi jika terdapat peningkatan permeabilitas kapiler paru (non kardiogenik), atau saat tekanan hidrostatik kapiler paru melebihi tekanan onkotik plasma (kardiogenik), atau keduanya. Mekanisme pada korban tenggelam belum diketahui dengan pasti, tetapi diduga karena peningkatan tekanan kapiler paru dari sistem saraf simpatis, peningkatan tekanan negatif intra-torakal, atau respon adrenergik terhadap kondisi di dalam air yang belum dapat dijelaskan secara biokimia.

MEKANISME (5) Pada pemeriksaan mayat akibat tenggelam, pemeriksaan harus seteliti mungkin agar mekanisme kematian dapat ditentukan, karena seringkali mayat ditemukan sudah dalam keaadaan membusuk.DIAGNOSISHal penting yang perlu ditentukan pada pemeriksaan adalah ;

1. Menentukan identitas korban Identifikasi korban ditentukan dengan mmeriksa antara lain :Pakaian dan benda-benda milik korbanWarna dan distribusi rambut dan identitas lainKelainan atau deformitas dan jaringan parutSidik jariPemeriksaan gigiTeknik identifikasi lain

DIAGNOSIS (2)Bila mayat masih segar (belum ada pembusukan) maka diagnosis kematian akibat tenggelam dapat dengan mudah ditegakkan melalui pemeriksaan yang teliti dari : Pemeriksaan luarPemeriksaan dalamPemeriksaan penunjang (pemeriksaan diatom, pemeriksaan destruksi pada paru, pemeriksaan getah paru dan berat jenis serta kadar elektrolit dalam darah)DIAGNOSIS (3)Pemeriksaan Luar Jenazah

Mayat dalam keadaan basah, mungkin berlumur pasir, lumpur, atau benda-benda lain yang terdapat didalam air, kalau seluruh tubuh terendam dalam airCutis anserina pada kulit permukaan anterior tubuh terutama pada ekstremitas akibat kontraksi muskulus erektor pili yang dapat terjadi karena rangsangan dinginnya airWasher womans hand, telapak tangan dan kaki berwarna keputihan dan berkeriput yang disebabkan karena imbibisi cairan ke dalam kutis dan biasanya membutuhkan waktu lama

DIAGNOSIS (4)Pemeriksaan luar jenazahCadaveric spasme tanda intravital saat korban berusaha menyelamatkan diri dengan memegang apa saja seperti rumput atau benda-benda lain dalam air. Menandakan korban masih dalam keadaan hidup saat tenggelamLuka-luka lecet pada siku, jari tangan, lutut, dan kaki akibat gesekan pada benda-benda dalam air. Puncak kepala mungkin terbentur pada dasar waktu terbenam, tetapi dapat pula terjadi luka post-mortal akibat benda-benda atau binatang dalam airLebam mayat terutama pada kepala dan leherTanda-tanda mati lemas atau asfiksia (sianosis perifer, buih putih halus pada mulut dan hidung,bintik perdarahan pada mata atau kelopak mata)

DIAGNOSIS (5)

Cadaveric spasm

Buih halus

Washer womans hand

Cutis AnserinaPemeriksaan dalam jenazah

Busa halus dan benda asing (pasir, tumbuh-tumbuhan air) dalam saluran pernafasanParu-paru membesar dan pucat seperti balon, lebih berat, lebih basah, sampai menutupi kandung jantung. Dibanyak bagian terlihat gambaran marmer, bila permukaannya ditekan meninggalkan lekukan, pada pengirisan banyak keluar buih dan cairan. Keadaan ini terutama pada keadaan tenggelam di laut.

DIAGNOSIS (6)Pemeriksaan Dalam Jenazah

Bintik perdarahan pada permukaan pleura daripada paru-paru, epikardium, serta timus bila korban jenazah anak-anak.Dapat juga ditemukan paru-paru biasa karena cairan tidak masuk kedalam alveoli atau cairan sudah masuk ke dalam aliran darah (melalui proses imbibisi), ini dapat terjadi pada kasis tenggelam di air tawarOtak, ginjal, hati, dan limpa mengalami pembendunganLambung dapat sangat membesar, berisi air, lumpur, dan sebagainya yang mungkin pula terdapat dalam usus halus

DIAGNOSIS (7)

Tardieu Spot di paru paruTardieu Spot di JantungPemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan diatom

Bila seseorang mati karena tenggelam maka cairan dan diatom akan masuk ke dalam saluran pernafasan atau pencernaan, kemudian diatom akan masuk ke dalam aliran darah melalui kerusakan dinding kapiler pada waktu korban masih hidup dan tersebar ke seluruh jaringan. Bila korban telah meninggal ditenggelamkan, diatom tetap dapat masuk ke dalam paru-paru secara pasif namun diatom tidak akan ditemukan pada organ-organ yang jauh akibat sudah terjadi gagal sirkulasi.

DIAGNOSIS (8)Cara melakukan pemeriksaan diatome yaitu:

Ambil potongan jaringan sebesar 2-5 gram (hati, ginjal, limpa dan sumsum tulang).Potongan jaringan tersebut dimasukkan 10 mL asam nitrat jenuh, 0,5 ml asam sulfat jenuh.Kemudian dimasukkan lemari asam sampai semua jaringan hancur.Warna jaringan menjadi hitam oleh karena karbonnya.Ditambahkan natrium nitrat tetes demi tetes sampai warna menjadi jernih.Kadang-kadang sifat cairan asam sehingga sukar untuk melakukan pemeriksaan, oleh karena itu ditambahkan sedikit NaOH lemah (sering tidak dilakukan oleh karena bila berlebihan akan menghancurkan chitine).Kemudian dicuci dengan aquadest. Lalu dikonsentrasikan (seperti telur cacing), disimpan/diambil sedikit untuk diperiksa, diteteskan pada deck gelas lalu keringkan dengan api kecil.Kemudian ditetesi oil immersion dan diperiksa dibawah mikroskop. DIAGNOSIS (9)Pemeriksaan diatom dilakukan pada jaringan paru mayat segar. Bila mayat telah membusuk, pemeriksaan diatom dilakukan pada jaringan ginjal, otak, otot skelet, atau sumsum tulang paha.Pemeriksaan diatom pada hati dan limpa kurang bermakna sebab dapat berasal dari penyerapan abnormal dari saluran pencernaan terhadap air minum atau makanan.

DIAGNOSIS (10)

Berbagai jenis ukuran diatome

TERIMAKASIHIlmu Kedokteran Forensik. Edisi kedua. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 2000.Ilmu Kedokteran Forensik pedoman bagi dokter dan penegak hukum. Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro. Semarang.Jurnal Kedokteran Forensik Indonesia, Vol. 14 No. 3, Juli September 2012

DAFTAR PUSTAKA