LAPORAN JURNAL Cardiovascular Complications in CKD Patients: Role of Oxidative Stress

LAPORAN JURNAL

Cardiovascular Complications in CKD Patients: Role of Oxidative StressDisusun oleh :Rizky Futari Renggana406138057

Pembimbing :dr. H. Mudzakir Djalal, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM PERIODE 2 JUNI 2014 9 AGUSTUS 2014RSUD KUDUS

AbstrakPasien dengan penyakit ginjal kronis (CKD) mengalami beban penyakit kardiovaskular (CVD) yang lebih tinggi. Selain itu, komplikasi CVD adalah penyebab utama kematian pada pasien CKD dibandingkan dengan komplikasi gagal ginjal kronis lainnya. Sementara faktor risiko CVD tradisional, termasuk diabetes, hipertensi, hiperlipidemia, obesitas, kurangnya aktivitas fisik, mungkin lebih umum di antara pasien CKD, faktor-faktor ini tampaknya meremehkan penyakit kardiovaskular pada populasi CKD. Mencari biomarker tambahan yang bisa menjelaskan risiko CVD pada pasien CKD kini semakin dianggap penting.

1. PendahuluanCVD adalah penyebab utama mortalitas & morbiditas pada pasien CKD sekalipun pada tahap awal CKD GFR sebanding dengan angka prevalensi dan keparahan CVDPasien CKD stadium III & IV prevalensi CVD 4-5x lipatPenelitian cross-sectional menunjukan faktor risiko framingham gagal menentukan tingkat risiko CVD pada pasien CKD dan ESRD perlu faktor risiko lain (penanda stres oksidatif)

1. PendahuluanSyarat penanda biokima baru :Bukti secara biologis mengapa faktor risiko tersebut dapat meningkatkan risiko CVDMenunjukan bahwa tingkat faktor risiko meningkat seiring keparahan penyakit ginjalBukti hubungan faktor risiko dengan penyakit KV pada pasien CKDDemonstrasi dengan double-blind, randomize contol clinical trial bahwa pengobatan faktor risiko tersebut dapat menurunkan efek CVD

2. Peran Stres Oksidatif pada CVDStres oksidatif (OxStress) diakui sbg faktor penting dlm perkembangan penyakit kardiovaskular aterosklerosisMenurut hipotesis oksidasi aterosklerosis, LDL aterogenikPerlu modifikasi oksidatif LDL (OxLDL) inisiasi dan perkembangan aterosklerosisDalam plasma manusia dan lesi ateroskeloris dpt ditemukan :OxLDLAutoandibodi terhadap LDL yg termodifikasi-malondialdehid (MDA-LDL)Kompleks imun LDL-IgG

2. Peran Stres Oksidatif pada CVDStudi case-control tentang autoantibodi terhadap MDA-LDL :

Percobaan kelinci watanabe (hewan dg tingkat autoantibodi tinggi) diimunisasi oxLDL keparahan lesi minimal dibandingkan hewan dg tingkat antibodi yg rendah

Penelitian pd pasien dg penyakit endotelium. Saat tdk puasa terjadi autoandibodi yg akut dan sementara stlh konsumsi makanan

2. Peran Stres Oksidatif pada CVDSuatu bukti mnunjukan oxLDL adl kndidat utama ptogenesis aterosklerosisoxLDL dpt brfgsi sbg mediator dri status oksdatif dlm lngkungan vaskulerperan oxLDL :Merangsang adhesi monosit kpd sel endotelMerangsang produksi dan pelepasan MCP-1 (monosit kemotatik protein) oleh sel endotel dan sel otot polosHmbat klangsungan hdup sel2 vaskuler, srta prubahan fngsi normal endotelAktivitas protrombotik dan aktivasi platelet dan tissue factor dan PAI-1 (Plasminogen activator inhibitor-1) oleh sel endotel

3. Stres Oksidatif pada CKDStres oksidatif adlh keadaan ketidakseimbangan :produksi radikal bebas dengan proses degradasiya oleh sistem antioksidanditandai dg peningkatan akumulasi zat-zat radikalROS (reactive oxygen species) & RNS (reactive nitrogen species) contoh radikal bebas

3. Stres Oksidatif pada CKDROS (reactive oxygen species) :90% dibentuk secara kebetulan dlm mitokondria selama metabolisme oksigenSisanya sengaja dibntuk didlm sel fagosit, dinding PD, dn bbg jaringan lain oleh enzim sprti NAD(P)H oksidase, myloperoxsidase, xantin oksidase, siklooksigenase, lipoxygenasekadar rendah fungsi fisiologis (regulator sintesis NO, cascade sinyal intraseluler, respon imun, dll)Kadar tinggi bereaksi dg karbo, lemak, prot, DNA dan merubah struktur dan fungsinya kerusakan sel, termasuk aterosklerosis

3. Stres Oksidatif pada CKDReaksi yang berpotensi merusak trsbt dikendalikan oleh sistem antioksidan enzimatik dan nonenzimatik dg menghilangkan pro-oksidan dan membuang radikal bebas.

antioksidan enzimatik Superoxide dismutase (SOD), glutathione peroxidase, glutathione reduktase, dan katalase

antioksidan nonenzimatik Glutathione, tiol, asam askorbat, alfa-tokoferol (vitamin E), carotinoids campuran, dan bioflavonoid

3. Stres Oksidatif pada CKDHemodialisis menunjukkan kontribusinya dlm terjadinya OxStress.Kontak darah dg membran dialisis aktvsi sel PMN dan generasi ROS Tidak adekuatnya eliminasi endotoksin dalam cairan yang digunakan sebagai preparat dialisat aktivasi PMN dan produksi ROSHeparin mengaktifkan MPO peningkatan produksi ROSHeparin IV dapat menggantikan ekstraseluler-superoxide dismutase (EC-SOD) dari endotel vaskularEC-SOD adl penentu utama bioavailabilitas NO dlm pembuluh darah.

4. Hubungan antara Biomarker Stres Oksidatif dan CVD pada pasien dg CKDDreke et al tingkat AOPP (advance oxidation protein product) sangat berkorelasi dg penebalan intima-medial (IMT) dari arteri karotis pada 79 pasien dengan ESRD.Yang et al = Dreke et al pada 109 pasien CKD.Shoji et al tren statistik dalam hubungan antara IMT arteri karotis dengan autoantibodi terhadap LDL teroksidasi.Korelasi yg lebih kuat diamati antara IMT a.femoral dg autoantibodi trhdp LDL termodifikasi oksidatif pd ESRD

4. Hubungan antara Biomarker Stres Oksidatif dan CVD pada pasien dg CKDTingkat MPO terbukti dpt memprediksi semua penyebab kematian pada 356 pasien hemodialisis kronis, dg rasio bahaya 1,14 (95% interval keyakinan 1,03-1,26) untuk setiap peningkatan 1.000 pmol /L level MPO.

Tingkat autoantibodi trhdp oxLDL memprediksi scr kuat kematian kardiovaskular dlm 4 tahun follow up pd 94 pasien hemodialisis.

5. Intervensi Antioksidan dan Perbaikan Kardiovaskular pada Pasien CKDSPACE (Secondary Prevention with Antioxidants of Cardiovascular Disease in End-Stage Renal Disease) uji coba klinis yg melibatkan 196 pasien dg ESRD yg diacak. Selama 519 hari.Kelompok 1 pemberian 800 IU alfa-tokoferol per hariKelompok 2 plaseboHasil secara statistic tjd penurunan yang signifikan komposit primer, yang terdiri dari infark miokard (fatal dan non-fatal), stroke iskemik, penyakit pembuluh darah perifer, dan angina tidak stabil, pd pasien yang menerima suplementasi vitamin ERelative Risk (RR)-nya adalah 0.46 (95% confidence interval (CI) 0,27-0,78) pada kelompok vitamin E dibandingkan dengan plasebo.

5. Intervensi Antioksidan dan Perbaikan Kardiovaskular pada Pasien CKDUji kontrol kedua pemberian N-acetylcysteine per-oral, 600 mg, 2x/hri, selama sekitar 15 bulanHasil jg secara signifikan mengurangi variabel komposit primer yang terdiri dari peristiwa jantung termasuk infark miokard fatal dan nonfatal, kematian penyakit jantung, kebutuhan untuk angioplasti koroner atau operasi bypass, stroke iskemik, penyakit pembuluh darah perifer dengan amputasi, atau kebutuhan untuk angioplastyRisiko relatif adalah 0,6 (95% CI 0,38-0,95).

5. Intervensi Antioksidan dan Perbaikan Kardiovaskular pada Pasien CKDAnglo-Scandinavian Cardiac Outcomes TrialLipid Lowering Arm (ASCOT-LLA) terapi statin dpt mengurangi inflamasi & penanda oksidatif pd pasien CKD

Subkelompok psien yg mengkonsumsi rata-rata 3,3 tahun penurunan signifikan secara statistik dalam kejadian kumulatif untuk stroke yang fatal dan nonfatal, total peristiwa koroner, jumlah kejadian kardiovaskular, dan semua penyebab kematian dibandingkan dengan plasebo

KesimpulanPenyakit jantung merupakan penyebab penting morbiditas dan mortalitas pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal.

Mningkatnya bukti, mndukung kuat stres oksidatif sbg faktor risiko KV independen pd pasien dg CKD yg dpt dipercaya.

Identifikasi biokimia dan atau biomarker fungsional yang dapat digunakan utk memantau ketidakseimbangan oksidatif pada CKD memungkinkan pengembangan strategi intervensi yang optimal untuk mengurangi stres oksidatif pd CKD.

Terima Kasih