Anamnesis

Gangguan perilaku dan emosional lainnya YTT dengan onset biasanya pada masa kanak dan remaja

OLEH: Inez WijayaEnggar Sari Kesuma WardhaniRendy Dwi OscaAtika PusparaniIbrahim MuhammadPEMBIMBING:Dr. Abdullah Shahab, SpKJDEPARTEMEN ILMU KESEHATAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNSRI20141IDENTIFIKASINama : An. EJenis kelamin: Laki-laki Umur: 14 tahun Pendidikan : SMP (Kelas VII)Pekerjaan: PelajarSt. Perkawinan : Belum kawinWarga Negara: IndonesiaAgama: Islam2AnamnesisTanggal: 23 Februari 2014

ALLOANAMNESISNama: Lilis SuryaniUmur: 40 tahunAlamat: KayuagungPekerjaan : Ibu rumah tanggaPendidikan: SMPHub dg pasien : Ibu kandung os4Riwayat Penyakit SekarangSering mengamuk dan memukuli anggota keluargaSebab utamaTidak tauKeluhan utamaRiwayat Penyakit DahuluR/ kejang sering, sejak bayi. Kejang tidak diawali demam, tonik, @1-2 menit, mulut tidak berbusa saat kejang, penurunan kesadaran setelah kejang (+). Hampir setiap sebelum tidur os mengalami kejang serupa, lalu hilang sendiri. Os tidak pernah dibawa berobat.R/ jatuh dari rumah panggung lantai 2 dialami os saat berusia 5 tahun, kepala terbentur. Penurunan kesadaran setelah trauma (-), muntah (-), demam (-)R/ asma (-)R/ konsumsi alkohol, rokok, NAPZA (-)Riwayat PremorbidRIWAYAT PENDIDIKANOs saat ini SMP kelas VII SMA Negeri Kayuagung. Sejak kelas III SD tidak mau belajar, datang ke sekolah mengganggu temannya, mengamuk bila dimarahi. Os dinaikkan SD oleh guru bukan karena prestasi. Wali kelas os SD adalah bibi os dan kepala sekolahnya adalah paman os sendiri. Ibu os menyadari os tidak mampu melanjutkan pendidikan ke SMP, dan berencana dimasukkan ke MTs, namun os membujuk orangtuanya untuk dimasukkan ke SMP. Akhirnya os masuk SMP dengan kursi pesanan. Saat ini os bisa baca tulis, menulis dengan benar meski lambat.

RIWAYAT KELUARGAOs merupakan anak tunggal, ayahnya meninggal 40 hari sebelum os MRS karena serangan jantung. Serangan jantung ayah os tersebut diyakini dipicu karena os tiba-tiba mengamuk.Os disayangi oleh ibu, nenek, bibinya. Dimanjakan secara berlebihan. Os merasa ayahnya masih hidup.

AUTOANAMNESIS

PEMERIKSAANTanggal: 23 Februari 2014

STATUS INTERNUSKeadaan UmumSensorium: Compos Mentis Suhu: 36,8oC Berat Badan : 56 kgNadi: 80x/menit Pernafasan: 20 x/menitTinggi Badan : 153 cmTekanan Darah: 130/80 mmHg Turgor: baikStatus Gizi: baikSistem Kardiovaskular: tidak ada kelainanSisem Respiratorik: tidak ada kelainanSistem Gastrointestinal: tidak ada kelainanSistem Urogenital: tidak ada kelainanKelainan Khusus: tidak ada kelainanSTATUS NEUROLOGIKUSNervi kraniales: t.a.kGRM: t.a.kGejala TIK >>: t.a.kMata : - Gerakan : baik ke segala arah - Persepsi Mata : baik, diplopia (-), visus normal - Pupil : bulat, sentral, isokor, 3mm, rc +/+, rk +/+ - Refleks Kornea : +/+ - Pem. Oftalmoskopi : tidak dilakukanMotorik : - Tonus : eutoni- Koordinasi: baik - Turgor : baik- Refleks: normal - Kekuatan : +5/+5Sensibilitas : t.a.kSusunan Saraf Vegetatif: t.a.kFungsi Luhur: Kognitif , emosi labilKelainan khusus: t.a.kSTATUS PSIKIATRIKUSKEADAAN UMUMKesadaran/Sens: Kompos MentisPerhatian: DistraktibilitasSikap: Kurang kooperatifInisiatif: Tidak adaTingkah Motorik: NormoaktifEkspresi Fasial: BengongVerbalisasi: Jelas Cara Bicara: Lancar, sepotong-sepotongKontak Psikis: - Kontak Fisik : - Kontak Mata : Ada, kurang adekuat - Kontak Verbal :

KEADAAN SPESIFIKKeadaan Afektif : Afek sesuai, mood poikilotimikHidup EmosiStabilitas: Labil Dalam-dangkal: DalamPengendalian: Tidak terkendali Adekuat-Inadekuat: AdekuatEcht-Unecht : Echt Skala Diferensiasi: NormalEinfuhlung: Bisa dirabarasakan Arus Emosi: CepatKeadaan &Fungsi IntelekDaya ingat (amnesia, dsb): Paramnesia (+)Daya Konsentrasi: Mudah beralihOrientasi : Waktu, Tempat, Orang BaikLuas PU dan Sekolah: Tidak sesuaiDiscriminative Judgement: relative tergangguDiscriminative Insight: tergangguDugaan taraf intelegensi: IQ kurang rata-rataKemunduran intelektual: b.d.d

KEADAAN SPESIFIKDiagnosis kerjaDIAGNOSIS DIFERENSIALPEMERIKSAAN PENUNJANGRencana PemeriksaanKonsul PsikiaterO: Retarded (+), Delusi (+)Saran: konsul neurologi

Konsul Divisi NeurologiA: Tidak ada defisit neurologis fokal, susp. GMOP: Carbamazepin 2x200 mg tab teruskanR/ CT Scan kepala belum dilakukanTerapi Psikofarmaka:Clozapine 2x25 mg tabCarbamazepine 2x200 mg tab

PSIKOTERAPIPROGNOSISDubia ad malamBONAMMALAMUsia tuaUsia mudaFaktor pencetus jelasFaktor pencetus tidak jelasOnset akutOnset tidak jelasPx sosial, seksual, dan pekerjaanR/ sosial, seksual, pekerjaan premorbidPremorbid baikPerilaku menarik diri, autistikGejala gangguan moodTanda-tanda defisit neurologisMenikahTidak menikah/bercerai/ janda/ dudaR/ keluarga gang moodR/keluarga dengan skizofreniaSistem pendukung baikSistem pendukung burukGejala (+)Gejala (-)R/ trauma perinatalTidak remisi dalam 3 tahunTERIMA KASIH