CASE REPORT

PRE-OP, DURANTE-OP, POST-OP ANESTESI PADA PASIEN TROMBOSITOSIS DENGAN NECROTOMY , DEBRIMENT, SKIN GRAFT

IDENTITAS PASIEN No RM : 68.61.04.00Masuk RS UKI : 15 Juni 2013Nama pasien : Ny.Siti Dian Umur : 37 tahunPekerjaan : Ibu Rumah TanggaAgama: islamAnamnesis UGDPasien datang ke RS UKI 1 jam yang lalu karena tertabrak tronton. Pasien sedang mengendarai motor kemudian ditabrak dari kiri oleh tronton dan terjatuh ke kanan. Kaki pasien terlindas pada bagian kiri dengan ban tronton.

FOLLOW UP 14-23 JUNI 2013OPERASI 25 JUNI 2013 necrotomy + debriment FOLLOW UP 25 JUNI-04 JULI 2013OPERASI 05 JULI 2013necrotomy + debriment skin graft

Masuk UGDTime linePemeriksaanTanggal pemeriksaan14-06-1317-06-1318-06-1321-06-1323-06-1324-06-13satuanNilai rujukanHb11.87.16.89.49.48.6g/dl12-14Ht 36.421.026.326.526.5%37-43Leukosit20.29.59.810.811.712.6ribu/ul5-10Trombosit327280312334469417ribu/ul150-400Na137138mmol/L136-145K3.43.8mmol/L3.5-5.1Cl101104mmol/L99-111Protein total65,87g/dL6.6-8.3Albumin 2.82.69g/dL3.7-5.2Globulin3.2g/dL2.9-3.1Ureum21251617mg/dL15-45Kreatinin0.560.751.010.75mg/dL0.60-0.90SGOTU/L10-34SGPTU/L9-36Ms.perdarahan1.31.3Menit1-3Ms.pembekuan1414Menit10-16Ms.protrombin1415Detik10-16Pemeriksaan LabTgl: 23 Juni 2013Rencana dilaksanakan operasi pada tanggal 24 Juni 20131. Instruksi pre op dari bagian bedah - lapor OK ,puasa mulai jam 06.00- Medimanetosa: terfacet,metronidazole,ranitidine2. konsul bagian anestesi : Jawaban konsul: ACC oprasi, ASA2, pesan darah PRC 500 cc.3.Konsul bagian interna: Jawaban konsul: saran ulang albumin,Masa perdarahan,masa pembekuan,masa protrombin,reaksi alergi ringan.

Tgl: 24 Juni 2013Dilaksanakan operasi pada tanggal 24 JUNI 2013Ahli Anestesiologi: dr. Anton, Sp.AnOperator: dr. Wendy .SpOT

Diagnosa pra bedah : fraktur fibula1/3 proximal terbuka grade 3A + skin degloving dextraDiagnosa pasca bedah : post necrotomy debrimentJenis pembedahan: necrotomy + debriment Jenis anesthesia: Spinal Anestesia

Status Fisik : ASA 2Medikasi Pra Bedah:Terfacef 1 grAnestesi dengan: buvanest 0,5 % Teknik Anestesia: Pre Oksigenisasi , Muscle relaxant, Intubasi ETT no 7.5, cuff (+), maintenance N2O + O2 + IsofluranceRespirasi: Controling ventilatorPosisi: SupineInfus: RLHipersensitivitas / Alergi : DisangkalPremedikasi:-Medikasi: 1. Buvanest 0,5 %

Instruksi dr.Anton, Sp,An:Bila kesakitan: ketorolac 3x30 mgBila mual/muntah: Ondansetron 4 mgMinum : Infus: RL 20 tetes/menitMonitor: tensi, nadi, nafas, setiap 15 menit selama 4 jamLain lain : cek H2TL

PemeriksaanTanggal pemeriksaan25/627/6296/30/602/703/704/705/7satuanNilai rujukanHb9.71010.810.310.59.7g/dl12-14Ht 29.030.533.531.231.928.8%37-43Leukosit12.710.811.810.68.613.9ribu/ul5-10Trombosit461649625872907747ribu/ul150-400Protein total6.83g/dL6.6-8.3Albumin 2.83.22g/dL3.7-5.2Globulin3.23.61g/dL2.9-3.1Ms.perdarahan1.3Menit1-3Ms.pembekuan14Menit10-16Ms.protrombin15Detik10-16Pemeriksaan LabTgl. 1 Juli 2013Konsultasi ke bagian interna, dr.Hanoch, Sp.PDJawaban konsul:Saat ini kami rawat dengan trombositosis reaktif. Tidak ditemukan kontra indikasi absolute,toleransi ringan sedang.pertimbangan ringan sedang.pertimbangan sedia darah sesuai.

Tgl. 04 JULI 2013Rencana operasi necrotomi dan debriment hari jumat jam 11.001.Instruksi pre op : puasa 6 jam sebelum operasiMm/ pelastin 1 gr , Ranitidine 1 amp, 1 jam sebelum OK2.konsul anestesiJawaban konsul: ACC oprasi. Anestesi dengan ASA 2Saran : puasa 6 jam sebelum operasi,RL 20 tetes/menit,siapkan darah

Tgl. 05 JULI 2013Dilakukan oprasi ke duaAhli Anestesiologi: dr. Ratna. Sp.AnOperator: dr.Harun adam.SpBPDiagnosa pra bedah : fraktur os tibia dextraDiagnosa pasca bedah : post necrotomy debrimentJenis pembedahan: necrotomy + debriment skin graftJenis anesthesia: general AnestesiaPremedikasi: 1.Fortanest 3 mg2.fentanyl 100 mgMedikasi: 1. Propofol 100 mg2.roculax 50 mg3.kalnex 500 mg4.ranitidine 50 mg5.ondansentron 4 mg6.ketopain 30 mg7.neostigmin 0,5 mg8.sulfat atropik 0,23 mg9.tramadol 100 mgJumlah cairan transfusi : pre op : RL = 200 cc DO : RL 500 ccPost op : RL 500 cc + tramadol 100 mg

Instruksi dr.Ratna, Sp,An:Bila kesakitan: ketopain 50 mgBila mual/muntah: inj Ondansetron 4 mg,sesuai instruksi bedahMinum : pasien sadar baikInfus: inj RL 20 tetes/menit selanjutnyaMonitor: tensi, nadi, nafas, setiap 15 menit selama 4 jam