BORANG PORTOFOLIO NYERI KEPALA PRIMERNo ID/Nama Peserta: dr. Prisillia M. Mottoh

Presenter: dr. Prisillia M. Mottoh

No ID/Nama Wahana: PKM Kawangkoan

Pendamping: dr.Sandra Lintuuran MKesTOPIK: Nyeri Kepala PrimerTanggal (Kasus): Desember 2014Nama Pasien: Tn. T.N, 62 thn

Tanggal Presentasi: 20 Februari 2015

Pendamping: dr Sandra Lintuuran MKesTempat Presentasi: PKM KawangkoanOBJEKTIF PRESENTASI

O Keilmuan

O KeterampilanO Penyegaran

O Tinjauan Pustaka

O Diagnostik

O Manajemen

O Masalah

O Istimewa

O Neonatus

O Bayi O AnakO Remaja O DewasaO Lansia O Bumil

Deskripsi: Penderita datang diantar keluarganya dengan keluhan nyeri kepala sebelah kiri sejak 6 jam SMRS, nyeri dirasakan berdenyut-denyut dan menghebat apabila berjalan dan beraktivitas. Nyeri disertai mual muntah. Tujuan: Mengetahui diagnosis banding nyeri kepala primerBahan Bahasan:O Tinjauan PustakaO KasusO RisetO AuditCara MembahasO Diskusi

O PresentasiO EmailO Pos

DATA PASIEN

Nama: Tn. T.N, 62 thn

Nama Klinik: PKM Kawangkoan

Telp: -

DATA UTAMA UNTUK BAHAN DISKUSI

1. Diagnosis: Migren tanpa Aura2. Gambaran Klinis: Laki-laki 62 tahun diantar keluarga dengan keluhan nyeri kepala sebelah kiri sejak 6 jam SMRS, nyeri dirasakan berdenyut-denyut dan menghebat apabila berjalan dan beraktivitas. Nyeri disertai mual muntah. Mata kabur (-). Perasaan melihat kilatan cahaya (-), mencium bau tertentu secara tiba-tiba (-), sulit bicara tiba-tiba (-)

3. Riwayat Penyakit Dahulu: Penderita tidak pernah mengalami keluhan yang sama. Riwayat cedera kepala (-), Riwayat Kejang (-) 4. Riwayat Keluarga: Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa5. Riwayat Pengobatan: Penderita belum meminum obat6. Riwayat Pekerjaan: Tukang ojek7. Riwayat Sosial: Penderita tinggal bersama anak dan cucu. Istri penderita sudah meninggal. Merokok (-), Alkohol (-)

8. Lain-lain (-)DAFTAR PUSTAKA:1. PB-IDI, Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer Edisi I, Jakarta: 2013 2. Price S, Wilson L, Patofisiologi, Konsep Klinis Proses Penyakit, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta: 20103. Migrain. Available from: repository.usu.ac.id/bitstream/./4/Chapter%20II.pdfHASIL PEMBELAJARAN: Membuat diagnosis banding nyeri kepala primer1. SUBJEKTIFLaki-laki 62 tahun mengeluh merasakan nyeri kepala sebelah kiri sejak 6 jam SMRS, nyeri dirasakan berdenyut-denyut dan menghebat apabila berjalan dan beraktivitas. Nyeri disertai mual muntah. Penglihatan penderita tidak kabur. Penderita tidak melihat kilatan cahaya, tidak mencium bau tertentu secara tiba-tiba, Penderita mampu berbicara dengan lancar. Penderita tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya. Penderita tidak pernah mengalami cedera kepala. Penderita tidak pernah mengalami kejang. Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa. Penderita belum meminum obat.2. OBJEKTIF

a. Pemeriksaan Fisik: Kesadaran: Compos Mentis

TD: 110/70 mm/HgN : 72x/mR : 20x/mS: 36

Kepala

Konjungtiva anemis (-), Sklera Ikterik (-), TIO per palpasi: Normal

Jejas (-)

Thorax

Cor: SI-II normal, regular, Bising (-) Pulmo: Rh (-), Wh (-)

Abdomen: Datar, lemas. Bising Usus (+) Normal, Hepar Lien tidak teraba Ekstremitas: Akral hangat, Edema (-)

b. Pemeriksaan Neurologis

Pupil Isokor (kiri = kanan) diameter +_ 3 mm, Refleks Cahaya (+) Normal

Pemeriksaan Tanda Rangsang Meningeal: Kaku Kuduk (-) Pemeriksaan Nervus Kranialis: dalam batas normal Pemeriksaan Sensorik: dalam batas normal

Pemeriksaan Motorik:

Kekuatan Otot Ekstremitas Kiri: 5

Kekuatan Otot Ekstremitas Kanan: 5

Pemeriksaan Refleks:

Refleks Fisiologis: (+) Normal

Refleks Patologis: tidak ditemukan3. ASSESSMENT

Klasifikasi the International Headache Society (IHS) membagi nyeri kepala menjadi dua kategori utama: nyeri kepala primer dan nyeri kepala sekunder. Nyeri kepala primer mencakup migren, nyeri kepala tipe tegang, dan nyeri kepala cluster. Sedangkan nyeri kepala sekunder adalah nyeri kepala yang terjadi karena gangguan organik lain, seperti trauma kepala, infeksi, trombosis, penyakit metabolik, tumor, dan penyakit sistemik lain. Seperti penyakit lainnya, untuk menegakkan diagnosis penderita dengan keluhan nyeri kepala, membutuhkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yang tepat.Berikut ini adalah beberapa pertanyaan mendasar yang harus ditanyakan dalam anamnesis penderita nyeri kepala:

Apa yang kira-kira memicu nyeri kepala yang dialami?

Bagaimana awitan nyeri kepala yang dialami (lama dalam tahun, riwayat cedera kepala)?

Apakah ada gejala yang mendahului nyeri kepala?

Apakah ada gejala yang menyertai nyeri kepala (mual, muntah, pusing, silau)?

Bagaimana karakteristik nyeri kepala yang dialami (lokasi, frekuensi, waktu, durasi, kualitas, faktor yang memperingan dan memperberat)?

Apakah ada anggota keluarga yang menderita nyeri kepala yang sama?

Nyeri kepala migren adalah salah satu nyeri kepala primer yang ditandai dengan nyeri kepala unilateral dengan kualitas berdenyut, diikuti oleh mual, muntah, fotofobia, bahkan gangguan tidur dan depresi. Migren lebih banyak ditemukan pada wanita dibanding pria dengan skala 2:1. Faktor penyebab migren sampai saat ini belum diketahui pasti. Klasifikasi the International Headache Society (IHS) membagi migren menjadi 2 tipe yaitu migren tanpa aura dan migren dengan aura.

Migren tanpa aura adalah tipe yang lebih sering dijumpai yaitu sekitar 80 %. Kriteria diagnosis IHS untuk migren tanpa aura adalah:1. Durasi 4 sampai 72 jam tanpa pengobatan

2. Nyeri kepala dengan dua sampai empat gambaran berikut: unilateral, kualitas berdenyut, nyeri sedang sampai berat, atau nyeri menghebat dalam beraktivitas.

3. Nyeri kepala disertai paling sedikit satu dari dua gejala berikut: mual muntah, dan fotofobia

Migren dengan aura biasanya memiliki kemungkinan lebih besar mengalami rangkaian perubahan neurobiologik dalam 24 sampai 48 jam sebelum awitan nyeri kepala. Kriteria diagnosis IHS untuk migren dengan aura adalah:1. Nyeri kepala migren disertai satu atau lebih dari gejala aura (melihat kilatan cahaya, merasa mengecap atau membaui sesuatu, dan defisit motorik serta afasia)

2. Gejala aura timbul selama lebih dari 4 menit dan tidak menetap lebih dari 60 menit.

Nyeri kepala cluster adalah sindrom nyeri kepala primer yang khas, namun insidensinya jarang. Nyeri kepala cluster sering disebut juga nyeri kepala histamin, atau nyeri kepala Horton. Nyeri kepala cluster lebih sering terjadi pada laki-laki dibandingkan perempuan.Karakteristik nyeri kepala cluster adalah unilateral terbatas pada periorbita atau sisi wajah, konstan, bersifat parah, dan tidak berdenyut. Nyeri kepala cluster berlangsung dari beberapa menit sampai beberapa jam dan disertai dengan injeksi konjungtiva, lakrimasi, hidung tersumbat, dan kemerahan pada sisi yang terkena. Pada puncaknya, nyeri kepala cluster tidak tertahankan. Penderita nyeri kepala tipe ini biasanya gelisah, tidak bisa berbaring ataupun duduk diam.Nyeri kepala tipe tegang (Tension headache) adalah nyeri kepala primer akibat kontraksi menetap dari otot kulit kepala, dahi, dan leher, disertai vasokonstriksi ekstrakranium. Nyeri ditandai dengan rasa kencang seperti diikat di kepala, nyeri tekan di daerah oksipitoservikalis, dan tidak memiliki kualitas berdenyut. Nyeri kepala primer tipe ini sangat sering terjadi, dengan insidensi yang lebih tinggi pada wanita usia dewasa muda (20-40 tahun). Nyeri kepala ini sering dikaitkan dengan stres.Diagnosis nyeri kepala tipe tegang ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Penderita biasanya datang dengan keluhan nyeri kepala yang tersebar secara difus, dan sifat nyerinya mulai dari ringan hingga sedang tanpa kualitas berdenyut. Nyeri bisa berlangsung selama 30 menit sampai berjam-jam. Nyeri pada awalnya dirasakan dari belakang kepala dan leher lalu menjalar ke depan seperti diikat. Nyeri kepala ini kadang-kadang disertai mual muntah, kadang rasa cemas, depresi dan perasaan tertekan.Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik yang dilakukan pada penderita dalam kasus ini, dapat ditegakkan bahwa penderita menderita nyeri kepala primer yaitu nyeri kepala migren tanpa aura. 4. PLAN

a. Masalah Nyeri kepala sebelah kiri, berdenyut Mual muntahb. Plan Penatalaksanaan UGD

Ergotamin 1 mg 1x2 tablet Ibuprofen 3x1 tab (bila Ergotamin tidak tersedia di apotik) Domperidon 3x1 tab

Antasida sirup 3xCIPendidikan :

Kepada pasien dan keluarganya dijelaskan tentang penyakit yang dideritanya.Konsultasi : Pada saat ini belum dibutuhkan konsultasi.