PORTOFOLIOKASUS KEMATIAN

SYOK HIPOVOLEMIK E.C. HEMATEMESIS MASIFDiajukan kepada Yth.

dr. Sutanto

Disusun oleh: dr. Sri Rekno Wahyuningsih

SIP:3303.53391/DIS/02/449.1/VIII/0094/2012

Pendamping: dr. Sutanto

NIP. 19620819 200604 1 003RSUD DR. R. GOETENG TAROENADIBRATAJALAN TENTARA PELAJAR NO 22PURBALINGGA

2012PORTOFOLIO KASUS KEMATIANBorang Portofolio

No. ID dan Nama Peserta: UNISSULA / dr. Sri Rekno Wahyuningsih No. ID dan Nama Wahana: RSUD DR.R. Goeteng Taroenadibrata

Topik

: Syok hipovolemik e.c. Hematemesis MasifTanggal (kasus): 4 Desember 2012Pendamping

: dr. SutantoObyektif Presentasi:

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Ti Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi:

Laki-laki 43 tahun, muntah darah 3x, banyak, lemas, pucat, sulit di ajak komunikasi, akral dingin. Tujuan:

Menegakkan diagnosis dan menetapkan manajemen Syok hipovolemik

Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas : Diskusi Presentasi dan Diskusi Email PosDATA PASIENNama

: Tn. JUsia

: 43 tahun

Jenis Kelamin: Laki-lakiAlamat

: Jetins 16/ 06 Kemangkon, Purbalingga

No. RM

: 424058Tanggal Masuk: 4 Desember 2012Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis / Gambaran Klinis:

Keluhan Utama : Muntah darah

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan muntah darah jam. 19.00 WIB, 3x muntah darah, setiap kali muntah 2 gelas belimbing, warna merah dan kehitaman, cair, bercampur makanan saat muntah pertama kali, selanjutnya hanya berupa darah segar, di IGD muntah darah sebanyak 2 kali dengan volume dan warna yang sama. Pasien tampak lemas, pucat dan sulit diajak komunikasi. Nyeri ulu hati (+). Pasien juga mengeluhkan BAB (+) warna hitam sudah 2 minggu ini, tiap hari 3x BAB, BAK (+) tidak ada keluhan.Pasien baru pulang dari RSUD Goeteng Taroenadibrata 1 hari yang lalu dengan muntah darah dan BAB warna hitam. Pasien dirawat di RSUD selama 8 hari. 2. Riwayat pengobatan:

Pasien langsung dibawa ke RSUD3. Riwayat kesehatan/ penyakit:

Riwayat sakit jantung (-)Riwayat hipertensi (-)

Riwayat penyakit ginjal (-)

Riwayat DM (-)

Riwayat konsumsi jamu (-)

Riwayat Hematemesis melena sebelumnya (+)4. Riwayat keluarga:

Riwayat keluhan serupa (-)

Riwayat sakit jantung (-)Riwayat hipertensi (-)

Riwayat penyakit ginjal (-)

Riwayat DM (-)

5. Riwayat pekerjaan:

Pasien bekerja sebagai petani6. Kondisi lingkungan social dan fisik:

Biaya pengobatan menggunakan JamkesmasDaftar Pustaka:

Purwadianto, A; Sampurna, B. 2000. Kedaruratan Medik, Pedoman Penatalaksanaan Praktis. Binarupa Aksara; Jakarta. Hasil pembelajaran:1. Waspadai pasien dengan Hematemesis melena terutama yang menyebabkan syok hipovolemik, awasi vital sign dan resusitasi cairan2. Pentingnya anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang.3. Diperlukan laboratorium cito untuk kondisi pasien seperti ini dan motivasi keluarga mengenai kondisi pasien yang sudah kritis.4. Manajemen Syok hipovolemikRangkuman hasil pembelajaran portofolio:

1. Subyektif

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan muntah darah jam. 19.00 WIB, 3x muntah darah, setiap kali muntah 2 gelas belimbing, warna merah dan kehitaman, cair, bercampur makanan saat muntah pertama kali, selanjutnya hanya berupa darah segar, di IGD muntah darah sebanyak 2 kali dengan volume dan warna yang sama. Pasien tampak lemas, pucat dan sulit diajak komunikasi. Nyeri ulu hati (+). Pasien juga mengeluhkan BAB (+) warna hitam sudah 2 minggu ini, tiap hari 3x BAB, BAK (+) tidak ada keluhan.

Pasien baru pulang dari RSUD Goeteng Taroenadibrata 1 hari yang lalu dengan muntah darah dan BAB warna hitam. Pasien dirawat di RSUD selama 8 hari.

Riwayat penyakit Dahulu:

Riwayat sakit jantung (-)Riwayat hipertensi (-)

Riwayat penyakit ginjal (-)

Riwayat DM (-)

Riwayat konsumsi jamu (-)

Riwayat Hematemesis melena sebelumnya (+)Riwayat penyakit keluarga:

Riwayat keluhan serupa (-)

Riwayat sakit jantung (-)Riwayat hipertensi (-)

Riwayat penyakit ginjal (-)

Riwayat DM (-)

Anamnesis Sistem: Demam (-)

Sistem Cerebrospinal: kejang (-)

Sistem Cardiovaskular: keringat dingin (-), nyeri dada (-) Sistem Respirasi

: sesak nafas (-), batuk (-), pilek (-) Sistem Gastrointestinal: BAB (+) warna hitam, mual (+), muntah darah segar dan kehitaman (+) Sistem Genitourinari: BAK (+) normal Sistem Muskuloskeletal: deformitas (-), kelemahan ekstremitas (-) Sistem Integumen

: sianosis (-), UKK (-)

2. ObyektifKeadaan Umum: Somnolen, tampak lemas, pucat

Tanda Vital

Tekanan darah : 80/ palpasi mmHg

Nadi: 110 kali/menit, regular, lemah, equal

Pernapasan: 24 kali/menit

Suhu: 36, 0(C

Pemeriksaan fisik:

Kepala: Mesochepal (+), rambut warna hitam

Mata: konjungtiva anemis +/+, sclera ikterik -/-, pupil isokor diameter 3 mmMulut: pucat pada bibir (+)

Leher: KGB tidak membesar, JVP tidak meningkat

Thorax

Cor :

Inspeksi: ictus cordis tidak tampak Palpasi: ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar

Auscultasi: BJ I-II, int.normal, regular, bising (-), murmur (-)Pulmo :

Inspeksi: pengembangan dada kanan sama dengan kiri, retraksi (-) Palpasi: fremitus raba kanan sama dengan kiri

Perkusi: sonor/sonor

Auscultasi: vesikuler +/+, Ronkhi -/-, wheezing -/-Abdomen:

inspeksi: datar

auscultasi: bising usus (+) normal

perkusi: timpani, turgor kulit kembali lambat

palpasi: nyeri tekan (-) massa (-), hepatomegali (-)

Ekstremitas:

Superio Inferior dekstraSuperio Inferior sinstra

Akral dingin(+)(+)

sianosis(-)(-)

Capillary refill> 2 detik> 2 detik

Edema (-)(-)

Pemeriksaan penunjang:

EKG: t.a.k Lab cito : (4 Desember 2012)

Darah Rutin :Hb : 3.5g/dL

13.2 17.3

AL: 5.0.103/(L 3.8 10.6

Hct: 13%

40.0 52.0

AT: 1.103/(L150.0 440.0

Erit: 1.4

4.4 - 5.9

MCV: 92

80 - 100

MCH: 25

26 - 34

MCHC : 25 22 - 36DIFF COUNT

Eosinofil: 1

1-2

Basofil: 0

0-1

Netrofil Segmen : 37 50-70

Limfosit: 56

25-40

Monosit: 6 2-8Kimia Darah :GDS: 137 mg/dl