Referat Bedah Umum Ileus Obstruksi (Yohanes S.a 20 Juli 2014)
Portofolio Ileus Obstruksi
-
Upload
ummi-nuraini -
Category
Documents
-
view
59 -
download
5
description
Transcript of Portofolio Ileus Obstruksi
Portofolio Kasus Bedah
Nama Peserta : dr. Hj. Ummi Nur’aini
Nama Wahana : RSUD Waluyo Jati Kraksaan – Probolinggo
Topik : Ileus Obstruksi
Tanggal Kasus : 06 Juli 2015
Nama Pasien : Ny. W No RM : 263474
Tanggal Presentasi : Nama Pembimbing : dr. Totok Mardianto, SpB
Tempat Presentasi : Ruang Pertemuan RSUD Waluyo Jati Kraksaan
Obyektif Presentasi :
☐Keilmuan ☐ Ketrampilan ☐ Penyegaran ☐ Tinjauan Pustaka
☐ Diagnostik þ Manajemen ☐ Masalah ☐ Istimewa
☐ Neonatus ☐ Bayi Anak ☐ Remaja Dewasa ☐ Lansia ☐ Bumil
☐ Deskripsi : Wanita, usia 71 tahun
☐ Tujuan :Manajemen pasien dengan Ileus Obstruksi
Bahan bahasan : ☐ Tinjauan
Pustaka
☐ Riset þ Kasus ☐ Audit
Cara Membahas : ☐ Diskusi þ Presentasi dan
diskusi
☐ Email ☐ Pos
Data pasien : Nama : Ny. W Nomor Registrasi : 263474
Nama Klinik : RSUD Waluyo
Jati
Telepon : - Terdaftar sejak :
Data utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis / Gambaran Klinis : muntah selama 3 hari SMRS, perut kembung, BAB tidak lancar
2. Riwayat Pengobatan : sebelum ke UGD pasien suda dirawat di puskesmas di hari yang sama
3. Riwayat kesehatan / Penyakit : DM disangkal, HT disangkal
4. Riwayat Keluarga : alergi disangkal
5. Riwayat Pekerjaan :-
6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik : -
Daftar Pustaka:
1) Souba, Wiley W et al, 2007. ACS Surgery: Principles & Practice, sixth edition. United
States of Ameica: The McGraw-Hill Companies, Inc.
2) Brunicardi C.F., 2010, Schwartz’s Principle of Surgery, ninth edition, United States of
1
America: The McGraw-Hill Companies, Inc.
3) http://emedicine.medscape.com/article/530411-overview
4) Richard L.Whelan, james W.Fleshman, 2006, The SAGES Manual Perioperative Care in
Minimally Invasive Surgery, United States of America: The McGraw-Hill Companies, Inc.
5) Susan Standring., 2008, Gray's Anatomy for Students, Philadelphia: Saunders, Elsevier.
6) R. Sjamsuhidajat, Wim de jong, 1997, Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi Revisi, Jakarta: EGC.
7) Theodore R. Schrock, 1991, Ilmu Bedah, Jakarta: EGC.
8) http://scribd.com/73440979-ileus obstruktif.doc
9) http://emedicine.medscape.com/article/374962-overview .
10) Carol. E. H, 2006, Chassin’s Operative Strategy In Colon and Rectal Surgery, third
edition, Lowa City: USA
Hasil Pembelajaran :
1. Diagnosis Ileus Obstruksi
2. Waspadai pasien datang dengan keluhan muntah mendadak, kembung, BAB tidak lancar
3. Manajemen dan terapi Ileus Obstruksi
4. Edukasi mengenai kondisi, perjalanan, dan prognosis penyakit
1. SUBYEKTIF :
Pasien datang ke UGD rujukan dari puskesmas dengan keluhan muntah selama 3 hari
SMRS, setiap kali makan dan minum pasien muntah, perut kembung yang dirasakan
selama kurang lebih 3 hari SMRS dan semakin membesar, BAB tidak lancar, pasien
belum BAB selama 3 hari keluhan muncul, terahir BAB pagi hari dengan volume sedikit,
warna hitam, pasien juga mengeluhkan tidak bisa buang gas selama keluhan muncul,
perut dirasa nyeri.
2. OBYEKTIF
KU: tampak sakit berat
Kesadaran: Compos mentis pasien tampak kesakitan
VS : TD: 130 / 80 mmHg
RR: 24x / min
T: 37° C
N: 80x / min
A/I/C/D : -/-/-/-
2
K/L : dbn
Thorax : Gerak nafas simetris, Sonor pada semua lapangan paru, Rhonki -,
Wheezing -, S1S2 tunggal reguler
Abdomen : distended, tidak simetris, BU (-), H / L : SDE, hypertimpani, nyeri
seluruh regio abdomen
Ekstremitas : Akral hangat (-), oedema ekstremitas (-)
Lab (tanggal 06-07-2015):
DLHct: 35,4
Trombosit: 178.000 /µl
Hb: 12 g / dl
Leukosit: 6500 / mm
GDA : 124 mg%
LFTSGOT : 24
SGPT : 11
RFTBUN : 19,78%
Creatinin: 0,5 mg%
3
BOF
Hasil pemeriksaan fisik dan laboratorium pasien mendukung kemungkinan diagnosis
Ileus Obstruksi. Pada kasus ini diagnosis ditegakkan berdasarkan :
- Gejala klinis yaitu : perut kembung dan muntah selama kurang lebih selama 3 hari
SMRS, perut dirasa nyeri, BAB tidak lancar
- Pemeriksaan fisik ditemukan abdomen distended, tidak simetris, nyeri tekan seluruh
regio abdomen,hypertimpani, BU (-)
- Dari foto BOF ditemukan adanya gambaran coffee bean shape dan dilatasi usus.
3. ASESSMENT : Susp. Ileus Obstruksi + observ. Melena
Perut yang membesar, semakin membesar, dan nyeri pada pasien dikarenakan adanya
suatu proses obstruksi pada usus yang mengakibatkan terganggunya proses pencernaan
sehingga feses tidak dapat dikeluarkan dan bila pasien makan dan minum, maka isi usus
semakin penuh dan terdesak ke atas sehingga juga mengakibatkan muntah.
4.PENATALAKSANAAN Ileus Obstruksi
─ Resusitasi cairan untuk mengembalikan intake cairan dan elektrolit yang terakumulasi di
ruang peritoneum.
4
─ Pemasangan NGT untuk dekompresi isi lambung sehingga mengurangi distensi
didnding usus.
─ Pemberian antibiotik spektrum luas untuk mencegah perkembangbiakan kuman dan
penyebaran kuman ke seluruh tubuh karena pada obstruksi usus dapat mengakibatkan
terjadinya proliferasi bakteri ke peritoneum dan seluruh tubuh.
─ Terapi konservatif dengan operasi.
PLANNING
Planning Diagnosa :
Darah Lengkap, SGOT – SGPT, BUN - Cr, BOF, thorax
Planning Terapi :
Infus RL 1000 cc / 24 jam
Inj. Cefoperazone 2x1 amp
Inj. Ranitidine 2x1 amp
Pasang NGT
Pasang katheter
Planning Monitoring :
Follow up:
1. Tanggal 7-7-2015
S: nyeri +
O: Vs: TD: 130 / 80 mmHg, N: 84x/men, RR:20 x/men
Kepala: A/I/C/D: -/-/-/-
Leher: simetris, (-) pembesaran KGB
Thorax: I: gerak nafas simetris
P: fremitus raba simetris
P: sonor-sonor
A: Vesikular-vesikular, wh: -/-, Rh: -/-
Abdomen: I: cembung tidak simetris
P: distended, nyeri tekan (+), hepar/spleen: SDE
A: BU (-)
Ext: AH: +, oedem: (-)
A: Susp. Ileus Obstruksi + observ. melena
P: inf. Aminofluid : RD5 = 2:2
Inj. Omeprazole 2x1 amp
5
Inj. Imipenem 2x1 amp
Observ. Nyeri + TTV
Puasa
Cek albumin : 3,8 g%
2. Tanggal 8-7-2015
S: nyeri +
O: Kepala: A/I/C/D: -/-/-/-
Leher: (-) pembesaran KGB
Thorax: I: gerak nafas simetris
P: fremitus raba simetris
P: sonor-sonor
A: Vesikular-vesikular, wh: -/-, Rh: -/-
Abdomen: I: cembung tidak simetris
P: distended, nyeri tekan (+), hepar/spleen: SDE
A: BU (-)
Ext: AH: +, odem: (-)
A: Susp. Ileus Obstruksi + observ. melena
P: inf. Aminofluid : RD5 = 2:2
Inj. Cefoperazone 2x1
Inj. Ranitidine 2x1 amp
Observ. Nyeri + TTV
Puasa
3. Tanggal 9-7-2015
S: nyeri +
O: Kepala: A/I/C/D: -/-/-/-
Leher: simetris, (-) pembesaran KGB
Thorax: I: gerak nafas simetris
P: fremitus raba simetris
P: sonor-sonor
A: Vesikular-vesikular, wh: -/-, Rh: -/-
Abdomen: I: cembung tidak simetris
6
P: distended, nyeri tekan (+), hepar/spleen: SDE
A: BU (-)
Ext: AH: +, odem: (-)
A: Susp. Ileus Obstruksi + observ.melena
P: inf. Aminofluid : RD5 = 2:2
Inj. Omeprazole 2x1 amp
Inj. Imipenem 2x1 amp
Puasa
4. Tanggal 10-7-2015 (pagi)S: nyeri +
O:
KU: lemah
TD: 120/80 mmHg
N: 98x/min
T: 37°C
RR: 22x/min
GDA: 447
Kepala: A/I/C/D: -/-/-/-
Leher: (-) pembesaran KGB
(-) faring hyperemia
Thorax: I: gerak nafas simetris
P: fremitus raba simetris
P: sonor-sonor
A: Vesikular-vesikular, wh: -/-, Rh: -/-
Abdomen: I: cembung tidak simetris
P: distended, nyeri tekan (+), hepar/spleen: SDE
A: BU (-)
Ext: AH: +, odem: (-)
A: Susp. Ileus Obstruksi = observ. melena
P: O2 nasal 5 lpm
Infus 2 line
D40 1 flash stop
(sore)
7
KU: lemah
Kesadaran: somnolen
TD: 110/80 mmHg
N: 89x/min
RR: 22x/min
P: tetap
(malam)
KU: lemah
GCS: 2-2-2
TD: 80/palpasi
N: 90x/min
RR: 26x/min
T: 35°C
Akral dingin
Sesak +
Abdomen : distended +
P: O2 masker 10 lpm
Drip dopamin 14 tpm
Rujuk
5. Tanggal 11-7-2015 (pagi)Keluarga pasien menolak dirujuk
O:
KU: lemah
GCS: 1-1-1
Kepala: A/I/C/D: -/-/-/-
TD: 90/palpasi
N: 76x/min
Leher: (-) pembesaran KGB
Thorax: I: gerak nafas simetris
P: fremitus raba simetris
P: sonor-sonor
A: Vesikular-vesikular, wh: -/-, Rh: -/-
Abdomen: I: cembung tidak simetris
P: distended, nyeri tekan (+), hepar/spleen: SDE
8
A: BU (-)
Ext: AH: -, odem: (-)
A: Susp. Ileus Obstruksi + observ. melena
P: O2 10 tpm
(siang)TD: tidak teraba
N: lemah
Reflek midriasis –
P: RJP
9
EMBRIOLOGI, ANATOMI DAN FISIOLOGI
1. Embriologi
Embriologi dari GI tract dimulai sejak minggu keempat kehamilan. Primitive gut dari GI
tract ini berasal dari endoderm, yang kemudian akan membagi menjadi 3 segmen, yaitu foregut,
midgut, dan hindgut. Midgut dan hindgut berperan dalam pembentukan colon, rectum, dan
anus. (2)
Midgut akan berkembang menjadi small intestine, colon ascenden, dan colon tranversus
proximal. Bagian-bagian tersebut mendapat suplai darah dari arteri mesenterika superior. Pada
minggu keenam kehamilan, midgut akan mengalami herniasi keluar dari cavum abdomen, dan
kemudian mengalami rotasi 270 derajat berlawanan arah jarum jam di sekitar arteri mesenterika
superior untuk kembali ke posisi akhir di dalam cavum abdomen pada minggu kesepuluh. (2)
Hindgut berkembang menjadi colon tranversus distal, colon descenden, rectum, dan
anus proximal, yang semuanya mendapat suplai darah dari arteri mesenterika inferior. Pada
minggu keenam kehamilan, bagian paling distal dari hindgut, kloaka, akan terbagi oleh septum
urorectal menjadi sinus urogenital dan rectum.(2)
Gambar menunjukkan perkembangan rotasi dari usus:
10
A. Selama minggu ke 5 kehamilan, usus mengalami penonjolan keluar dan mulai
memutar berlawanan arah jarum jam dengan sumbu arteri mesenterika superior.
B. Dan C : rotasi usus berlanjut, berkembang menjadi colon transversum, kemudian
berkembang ke arah anterior menjadi duodenum.
D. Posisi ahir dari usus halus dan colon, merupakan hasil dari rotasi 2700
berlawanan arah jarum jam, dan kembali ke dalam rongga abdomen.Gambar dikutip
dari Schwartz’s Principle of Surgery(2)
11
2. Anatomi
2.1 Dinding Usus
Usus halus adalah suatu sistem berbentuk tubular yang memanjang dari
pylorus sampai caecum. Panjang usus halus sekitar 4-6 m. usus halus terdiri dari 3
segmen, yaitu duodenum, jejunum, dan ileum. Duodenum merupakan bagian yang
paling proksimal. Duodenum dibatasi dari lambung oleh pylorus dan dibatasi dari
jejunum oleh ligamen treitz. Jejunum dan ileum terletak dalam cavum peritoneum dan
ditambatkan ke retroperitoneum oleh mesenterium.(2)
Dinding usus terdiri dari dua lapisan otot polos. Lapisan terluar tersusun dari
sel-sel yang memanjang sepanjang usus membentuk susunan lapisan otot polos
longitudinal. Lapisan sel-sel yang lebih tebal, yang berada di dalam otot longitudinal
membentuk lapisan otot polos sirkular. Di antara dua lapisan otot tersebut terdapat
Pleksus Myenterikus, yaitu suatu pleksus ganglion sel saraf yang telah berkembang
baik. Pada sisi luminal dari lapisan otot polos sirkular adalah lapisan submukosa, yang
mengandung jaringan penghubung, kelenjar, pembuluh darah kecil, serta ganglion
pleksus yang kedua yaitu Pleksus Submukosa. Lapisan otot tipis memisahkan lapisan
submukosa dengan mukosa. Mukosa dipersarafi oleh serabut saraf sensorik dari sel-
sel saraf pleksus. Sel-sel enteroendocrine terlibat dalam kontrol fungsi usus yang
umumnya ditemukan pada tepi mukosa.(5)
Gambar dari dinding usus halus yang terdiri dari 4 lapisan, yaitu mucosa,
submucosa, muscularis externa, dan serosa:
12
Diambil dari Schwartz’s Principles of Surgery 9th
2.2 Vaskularisasi
Sebagian besar dari duodenum mendapat suplai darah dari cabang arteri
coeliaca dan arteri mesenterica superior. Bagian distal dari duodenum, jejunum, dan
ileum mendapat suplai darah dari arteri mesenterica superior. Drainase vena terjadi
melalui arteri mesenterica superior.(2)
Pada usus besar, arteri mesenterica superior memperdarahi bagian kanan
yaitu caecum, colon ascenden, dan dua pertiga proximal colon transversum. Arteri
iliocoelica, colica dextra, colica media, dan arteri mesenterica inferior memperdarahi
bagian kiri yaitu sepertiga colon transversum, colon descenden dan sigmoid, dan
bagian proksimal rectum.(8)
Gambar vaskularisasi usus:
13
Diambil dari www.anatomi dan fisiologi.macrofag.blogspot.com
2.3 Sel Otot Polos
Sel otot polos merupakan sel panjang tipis dengan inti sel besar. Pada otot
polos usus, terbentuk dua lapisan otot, yaitu: otot longitudinal dan otot sirkular. Kedua
lapisan tersebut bersama menyebabkan gerak gelombang peristaltik. Kontraksi sirkular
menyebabkan segmentasi, sementara kontraksi lapisan longitudinal menyebakan
kontraksi seperti gelombang. (5)
2.4 Sistem Saraf Enterik (ENS)
ENS merupakan sistem neuron dan sel-sel pendukung yang terdapat dalam
dinding saluran pencernaan. ENS memiliki dua ganglion pleksus, yaitu: Plexus
Myenterikus (Auerbach) dan Plexus Submukosa (Meissner’s). Pleksus Myenterikus
(Auerbach) terletak di antara lapisan otot sirkular dan longitudinal saluran pencernaan,
yang terdapat pada lapisan muskularis propria. Sedangkan plexus Submukosa (plexus
meissner’s) terdapat pada lapisan submukosa. Pleksus submukosa tidak terdapat
pada esofagus dan lambung, hanya terdapat pada usus. Topografi ini memiliki
relevansi yaitu pleksus myenterikus utamanya mengatur fungsi motor sedangkan
14
pleksus submukosa utamanya terlibat dalam kontrol aliran darah, sekresi, dan
absorpsi. Densitas syaraf bervariasi antara ganglia myenterikus dan submukosa.
Umumnya, ganglia myenterikus lebih besar bila dibandingkan ganglia submukosa. (2)
3. Fisiologi
3.1. Cairan dan elektrolit
Epitel usus halus merupakan epitel yang berfungsi sebagai absorbsi dan sekresi. Terdiri
dari sel epitel luminal dan serosa yang dibatasi oleh intercelluler tight junction dan distribusi
asimetris dari transporter transmembran yang mendorong cairan melewati epitel. Cairan dapat
melewati epitel dengan cara aktif dan pasif. Transfer cairan secara pasif terjadi secara difusi
melalui gradien elektrokimia. Sedangkan transfer secara aktif dengan menggunakan energi
melawan gradien elektrokimia. Transfer cairan secara aktif terjadi melalui jalur transeluler
melalui membran sel yang terdiri dari protein membran.(2)
Sekitar 8-9 liter cairan masuk ke dalam usus halus setiap harinya. Cairan ini terdiri dari
sekresi saliva, gaster, empedu, pankreas, dan usus halus. Pada kondisi normal, usus halus
mengabsorbsi lebih dari 80% cairan, dan menyisakan 1,5 liter cairan yang memasuki usus
besar. Keluar masuknya cairan melalui sel ini terjadi dengan cara difusi, osmosis, atau di bawah
pengaruh tekanan hidrostatik.(2)
15
Gambar volume cairan yang masuk dan keluar dari lumen usus halus:
Diambil dari Schwartz Principles of Surgery 9th
3.2. Peristaltik, Digesti, dan Absorbsi
Fungsi usus halus terdiri dari transportasi dan pencernaan makanan, serta absorbsi
cairan, elektrolit, dan unsur makanan.
Setiap hari beberapa liter cairan dan puluhan gram makanan yang terdiri dari
karbohidrat, lemak, dan protein akan melewati di usus halus, dan setelah dicerna, akan masuk
ke dalam aliran darah. Proses ini sangat efisien sebab hampir seluruh makanan terabsorbsi
kecuali bila terlindung oleh selulosa yang tidak dapat dicerna. Hampir semua bahan makanan
16
diabsorbsi dalam jejunum, kecuali vitamin B12 dan asam empedu yang diserap dalam ileum
terminale.(6)
Isi usus digerakkan oleh peristaltik yang terdiri atas dua jenis gerakan, yaitu segmental
dan longitudinal. Gerakan intestinal ini diatur oleh sistem saraf otonom dan hormon.(6)
17
ILEUS OBSTRUKSI
1. Definisi
Definisi dari ileus obstruksi adalah obstruksi usus akibat dari penghambatan lumen usus
baik sebagian atau total yang dapat ditimbulkan oleh banyak penyebab.(1,6)
2. Etiologi
Penyebab dari ileus obstruksi bermacam-macam, antara lain: (1)
Penyebab obstruksi usus halus: (1)
Ekstrinsik / luar usus : Adhesi
Hernia
Metastasis tumor
Volvulus
Abses intra abdomen
Hematoma intra abdomen
Pseudokista pankreas
Intrinsik / lumen usus : Tumor
Batu empedu
Benda asing
Cacing
Bezoar
Intramural / dinding usus : Tumor
Striktur
Hematoma
Intussusepsi
Enteritis regional
18
Enteritis radiasi
Penyebab obstruksi koln:(1)
Penyebab yang sering terjadi : Kanker
Volvulus
Divertikulitis
Pseudo obstruksi
Hernia
Anastomosis striktur
Penyebab yang jarang terjadi : Intussusepsi
Impaksi fecal
Striktur ( pada endometriosis, terapi radiasi, iskemia)
Benda asing
Kompresi ekstrinsik oleh suatu massa ( pseudokista pankreas,
hematoma, metastasis, tumor primer)
Penyebab obstruksi usus halus lainnya adalah:(2)
Adhesi
Neoplasma
Hernia
Volvulus
Intussusepsi
Striktur yang diinduksi radiasi
Striktur post iskemia
Benda asing
Batu empedu
Divertikulitis
Hematoma
19
Kelainan kongenital (malrotasi)
Penyebab obstruksi kolon:(2)
Kanker (primer, maupun metastatik)
Volvulus
Divertikulitis
Hernia
Instussusepsi
Striktur
Benda asing
Kompresi extrinsik oleh suau massa
Hematoma
Adhesi adalah pita fibrosa yang membentuk jaringan scarlike antara dua permukaan di
dalam tubuh. Ileus karena adhesi umumnya tidak disertai strangulasi. Adhesi umumnya berasal
dari rangsangan peritoneum akibat peritonitis setempat atau umum, atau pasca operasi. Adhesi
dapat berupa perlengketan mungkin dalam bentuk tunggal maupun multipel, dapat setempat
maupun luas. Sering juga ditemukan bentuk pita.(6)
Invaginasi atau intususepsi adalah bagian usus masuk ke dalam usus di bagian
belakangnya, terjadi jepitan usus, sehingga menyebabkan hambatan aliran usus dan
mengganggu aliran darah yang melalui bagian usus yang mengalami intususepsi. Atau bagian
proksimal masuk ke bagian distal.(3)
Invaginasi pada dewasa disebabkan oleh polip atau tumor. Penyebab lainnya adalah
Divertikulum Meckel yang terbalik masuk lumen usus. Penyebab terjadinya Divertikulum Meckel
ada 2 sebab, yaitu invaginasi dan hernia interna akibat kelok usus dibelakang divertikulum dan
pitanya ke umbilikus. Divertikulum Meckel tidak menunjukkan tanda atau gejala. Bila ada
divertikulitis, maka timbul keluhan dan tanda yang mirip sekali dengan appendicitis akut
walaupun letak nyeri dapat berbeda.(6)
20
Vulvulus merupakan suatu keadaan di mana terjadi pemuntiran usus yang abnormal
dari segmen usus sepanjang aksis longitudinal usus sendiri, maupun pemuntiran terhadap aksis
radik mesenteri sehingga pasase makanan terganggu. Kebanyakan didapat di bagian ileum
yang diperdarahi oleh A.iliosekalis dan mudah mengalami strangulasi. Gambaran klinisnya
merupakan gambaran ileus obstruksi tinggi dengan atau tanpa gejala dan tanda strangulasi.(6,8)
Sedangkan penyebab dari obstruksi kolon paling banyak adalah Ca colon, striktur, dan
divertikulitis. Kanker dan striktur harus ditangani dengan operasi, karena dapat menyebabkan
obstruksi lebih lanjut. Striktur dari iskemia atau endometriosis merupakan tindakan reseksi
elektif.(1)
Ca kolon terutama terjadi pada daerah rectosigmoid dan kolon kiri distal. Gejala yang
muncul adalah perubahan pola defekasi seperti konstipasi atau defekasi dengan tenesmus.
Disertai dengan darah atau lendir. Makin ke distal letak tumor, maka feces makin menipis atau
cair dan disertai dengan darah. Selain itu, didapatkan pula gejala umum seperti dispepsia,
kelemahan umum, penurunan berat badan, dan anemia.(6)
3. Patogenesis
Obstruksi ileus
Akumulasi gas dan cairan di dalam lumen sebelah proksimal dari letak obstruksi.
21
Distensi kehilangan air dan elektrolit
Tekanan intalumen proliferasi bakteri
yang berlangsung cepat
Iskemia dinding usus
Kehilangan cairan yang
menuju ruang peritoneum
Pelepasan bakteri dan toksin
dari usus yang nekrotik ke
dalam peritoneum dan sirkulasi sistemik.(1,3,4)
Obstruksi ileus merupakan penyumbatan usus mekanik yang terjadi karena adanya
daya mekanik yang bekerja atau mempengaruhi dinding usus sehingga menyebabkan
penyempitan / penyumbatan lumen usus. Hal tersebut menyebabkan aliran lumen usus
terganggu. Akan terjadi pengumpulan isi lumen usus yang berupa gas dan cairan pada
bagian proksimal tempat penyumbatan, yang menyebabkan pelebaran dinding usus
(distensi). Sumbatan usus dan distensi usus menyebabkan rangsangan terjadinya
hipersekresi kelenjar pencernaan. Dengan demikian akumulasi cairan dan gas semakin
bertambah menyebabkan distensi usus tidak hanya pada tempat sumbatan tetapi juga
dapat mengenai seluruh panjang usus sebelah proksimal sumbatan. Sumbatan ini
menyebabkan gerakan usus yang meningkat (hiperperistaltik) sebagai respon fisiologi
tubuh. Sebaliknya juga terjadi gerakan antiperistaltik. Hal ini menyebabkan serangan
kolik abdomen dan muntah. Pada obstruksi usus yang lanjut, peristaltik sudah hilang
oleh karena dinding usus kehilangan kontraksinya. (1,3,4)
22
4. Klasifikasi
Klasifikasi ileus obstruksi berdasarkan:
Kecepatan timbul (speed of onset) : akut dan kronik
Berdasarkan lokasi obstruksi: (6)
- Letak tinggi : usus halus
- Letak rendah : kolon (usus besar)
Sifat sumbatan : parsial, komplit, simple / sederhana (sumbatan tanpa disertai
gangguan aliran darah), dan strangulated (sumbatan disertai gangguan aliran
darah sehingga timbul nekrosis, gangren, dan perforasi). (1)
5. Gejala Klinis
Bila pasien datang dengan keluhan obstipasi akut, nyeri abdomen, distensi
abdomen, nausea, dan vomitting, maka obstruksi mekanik atau ileus sudah lanjut. (1)
Ileus obstruksi dapat dibedakan dengan ileus paralitik / pseudo-obstruksi
berdasarkan lokasi, karakter, dan derajat keparahan nyeri perut. Nyeri perut pada ileus
obstruksi biasanya terletak di tengah abdomen, sedangkan pada ileus paralitik nyeri
perut yang ditemukan merupakan nyeri perut difus. Nyeri pada ileus paralitik ringan,
sedangkan nyeri perut pada ileus obstruksi lebih berat. Secara umum, nyeri bertambah
dari waktu ke waktu selama proses obstruksi berlangsung. Periodisitas nyeri dapat
membantu menentukan level dari obstruksi, yaitu : nyeri pada obstruksi proksimal usus
halus sekitar 3-4 menit, sedangkan nyeri pada obstruksi distal usus halus lebih lama
dibanding proksimal, yaitu 15-20 menit diantara episode mual, kram, dan muntah.(1)
23
Distensi abdomen, nausea, dan muntah biasanya terjadi setelah nyeri perut
menetap selama beberapa waktu. Harus ditanyakan pada pasien tentang derajat dari
distensi abdomen, baik yang bertambah berat secara tiba-tiba ataupun bertambah
berat dalam waktu cepat. Distensi abdomen yang terjadi selama beberapa minggu
merupakan gejala dari obstruksi yang kronis atau proses obstruksi partial yang
progresif. Distensi abdomen masif dengan kejang perut, mual, dan muntah
menandakan adanya ileus obstruksi yang intermitten atau suatu ileus paralitik kronik.
Kombinasi antara perubahan kebiasaan buang air besar, distensi abdomen yang
progresif, rasa cepat haus, adanya kejang perut setelah makan, dan berat badan
berkurang menandakan adanya ileus obstruksi partial yang kronik. Pasien juga perlu
ditanyakan tentang riwayat kentut terahir, karena kegagalan kentut merupakan suatu
perubahan dari ileus obtruksi partial / sebagian menjadi ileus obstruksi komplit /
lengkap. (1)
Sedangkan pada obstruksi kolon, pengaruhnya tidak sehebat pada obstruksi
usus halus, karena pada obstruksi kolon, kecuali pada volvulus, hampir tidak pernah
terjadi strangulasi. Kolon merupakan alat penyimpanan feses sehingga fungsi kolon
sebagai alat penyerap sedikit sekali. Oleh karena itu, kehilangan cairan dan elektrolit
berjalan lambat pada obstruksi kolon distal. Obstruksi kolon yang berlarut-larut akan
menimbulkan distensi yang amat besar selama katup iliocaecal tetap utuh. Bila terjadi
insufisiensi katup, maka timbul refluks dari kolon ke dalam ileum terminal sehingga
ileum turut membesar. Karena itu gejala dan tanda obstruksi usus besar atau obstruksi
rendah tergantung kompetensi valvula Bauhin. Dinding kolon tipis, terutama pada
kolon bagian caecum, sehingga dapat terjadi ruptur bila terlalu teregang.(6)
Obstruksi sederhana / simple
24
Obstruksi usus halus merupakan obstruksi saluran cerna tinggi, artinya disertai
dengan pengeluaran banyak cairan dan elektrolit oleh muntah. Keadaan umum akan
memburuk dalam waktu singkat.(6)
Pada anamnesa obstruksi tinggi sering dapat ditemukan penyebab misalnya
berupa adhesi dalam perut karena pernah dioperasi atau didapatkan hernia. Gejala
umum berupa syok, oligouri, dan gangguan elektrolit. Selanjutnya ditemukan
meteorismus dan kelebihan cairan di usus, hiperperistaltik berkala berupa kolik yang
disertai mual dan muntah. Kolik tersebut terlihat pada inspeksi perut sebagai gerakan
usus atau kejang usus, dan pada auskultasi sewaktu serangan kolik, hiperperistaltik
terdengar jelas sebagai bunyi nada tinggi. Pasien tampak gelisah dan menggeliat
sewaktu kolik dan setelah satu dua kali defekasi tidak ada lagi flatus atau defekasi.(6)
Obstruksi strangulasi
Pada strangulasi terdapat jepitan atau lilitan yang menyebabkan gangguan
peredaran darah sehingga terjadi iskemia, nekrosis, atau gangren. Gangren
menyebabkan tanda toksis seperti yang terjadi pada sepsis yaitu takikardia, syok
septik, dengan leukositosis.(6)
6. Diagnosis
Dari anamnesa perlu ditanyakan tentang riwayat episode obstruksi usus
sebelumnya, riwayat operasi pelvis atau abdomen, riwayat kanker abdomen, dan
riwayat inflamasi abdomen ( penyakit inflamasi usus, cholecystitis, pankreatitis, atau
trauma abdomen).(1)
Gejala :
- Kejang dibagian perut dan berulang kembali selang beberapa menit. Pola
timbulnya rasa sakit merupakan ciri yang khas. Obstruksi yang terjadi pada
usus proksimal (letak tinggi) akan menyebabkan berbagai jenis rasa tidak enak
25
dibagian perut sebelah atas. Rasa sakit yang terus menerus menandakan
adanya suatu strangulasi.(7)
- Muntah terjadi beberapa menit sampai beberapa jam setelah timbulnya rasa
sakit, tergantung dari seberapa jauh letak hambatan itu dari bagian distal usus.
Bahan yang dimuntahkan menyerupai feses (feculent) apabila terdapat
pertumbuhan bakteri secara berlebihan, terutama apabila disertai obstruksi
dibagian distal. Adanya darah dalam muntah menandakan adanya strangulasi.
(7)
- Obstipasi merupakan ciri khas suatu obstruksi total, meskipun gas dan feses
yang terdapat dalam kolon masih dapat dikeluarkan sesudah berlangsungnya
obstruksi tersebut.(7)
Pada pemeriksaan fisik :
Inspeksi : pasien diposisikan supinasi dengan tungkai flexi pada panggul untuk
mengurangi ketegangan muskulus rectus. Derajat distensi abdomen
bervariasi, tergantung pada level obstruksi, yaitu bila obstruksi terdapat pada
bagian proksimal maka distensi abdomen hanya sedikit atau bahkan tidak
terjadi distensi abdomen. Ada tidaknya asimetri abdomen yang menunjukkan
adanya massa berupa suatu keganasan ataupun abses. Memperhatikan ada
tidaknya gelombang peristaltik pada dinding abdomen yang mengindikasikan
adanya obstruksi usus halus.(1)
Palpasi : Teraba distensi abdomen dan adanya massa seperti tumor,
invaginasi, atau hernia.(8)
Perkusi : Hipertimpani.(8)
26
Auskultasi : dilakukan selama kurang lebih sekitar 3-4 menit untuk
menemukan ada tidaknya bising usus dan kualitas bising usus. Suara bising usus
yang tinggi dan cepat / hiperperistaltik (“metallic sound”) menandakan suatu
proses obstruksi, dan disertai adanya nyeri abdomen, nausea, atau vomit. Sedangkan
tidak adanya suara bising usus menandakan ileus paralitik, namun dapat juga
menandakan kelelahan usus akibat obstruksi kronis,atau pseudo-obstruksi.(1)
Diagnosis dari obstruksi usus halus ditegakkan dengan pemeriksaan Radiologi
yaitu foto polos abdomen. Pemeriksaan foto polos abdomen terdiri dari 3 posisi, yaitu :
foto polos abdomen dengan posisi supinasi, posisi berdiri / tegak lurus, dan foto polos
dada dengan posisi tegak lurus. Trias spesifik untuk obstruksi usus halus yaitu : dilatasi
usus (diameter > 3 cm), tampak air fluid level pada posisi tegak, dan tidak adanya
udara di dalam kolon.(2)
Gambar foto polos abdomen posisi supinasi dengan obstruksi usus halus komplit
(lengkap):
Gambar diambil dari ACS Surgery : Principles and Practice2006
27
Tampak distensi lengkung usus halus pada abdomen bagian tengah dengan
valvula conniventes yang menonjol (panah warna putih ). Dinding usus menebal dan
oedem (panah biru). Tidak tampak adanya udara pada kolon dan rectum. “herring bone
appearance”
28
Gambar ileus paralitik kolon akut :
Gambar diambil dari ACS Surgery : Principles and Practice 2006
Tampak adanya dilatasi kolon dengan haustra colli tipis (panah hijau) dan
oedema pada lengkung dinding usus halus (panah biru). Udara memanjang ke bawah ke
arah distal sigmoid.
29
Gambar obstruksi usus halus lengkap posisi tegak :
Gambar diambil dari ACS Surgery : Principles and Practice2006
Tampak gambaran multiple air fluid levels dengan bermacam-macam ukuran
dan membentuk huruf U. Pada pelvis kanan bawah, tampak adanya obstruksi adhesive
( panah hijau).” Step ladder pattern”
Selain foto polos abdomen, dapat dilakukan pemeriksaan barium enema pada
usus. Namun barium enema ini mempunya keterbatasan dalam menggambarkan pasien
dengan ileus obstruksi. Walaupun pasien dengan intussusepsi iliosekal atau penyebab
lainnya dapat menggunakan kontras yang diminum. Pemeriksaan dengan menggunakan
barium enema dapat dilakukan terutama pada obstruksi kolon distal yang diagnosanya
tidak dapat disingkirkan dengan menggunakan foto polos abdomen. Pada anak-anak
30
dengan intussusepsi, pemeriksaan barium enema tidak saja untuk diagnostik namun juga
sebagai terapi.(9)
Gambar dari ileus obstruksi partial usus halus dan riwayat operasi Ca colon.
Gambar diambil dari:
http://emedicine.medscape.com/article/374962-overview
Tampak kontras menggambarkan dilatasi lengkung usus halus dengan
peregangan dari lipatan mukosa dan penyempitan separuh segmen ahir.(9)
31
Gambar ileus obstruksi:
Gambar diambil dari:
http://emedicine.medscape.com/article/374962-overview
Tampak gambaran “coiled spring appearance” pada caecum yang
menggambarkan adanya intussusepsi.(9)
32
Gambaran obstruksi kolon sigmoid:
Gambar diambil dari ACS Surgery : Principles and Practice2006
Tampak barium enema pada kolon terjebak obstruksi pada rectosigmoid
junction dengan gambaran “bird’s beak deformity”
Dapat juga digunakan CT scan yang merupakan evaluasi pada abdomen
secara menyeluruh, serta untuk menentukan penyebab dari obstruksi. Computed
Tomographic (CT) scan mempunyai sensitifitas 80-90% dan spesifikasi 70-90% dalam
mendeteksi obstruksi usus halus. Pada obstruksi usus halus, yang tampak adalah zona
transisional dengan dilatasi usus bagian proksimal, dekompresi usus bagian distal,
kontras intraluminal tidak dapat melewati zona transisional, dan kolon terdiri dari sedikit
33
gas dan cairan. Sedangkan gambaran pada obstruksi strangulasi adalah adanya
penebalan dari dinding usus, pneumatosis intestinal ( adanya udara di dalam dinding
usus), gas pada vena porta, dan IV kontras sulit masuk kedalam bagian usus yang
obstruksi. Ct scan dilakukan setelah pasien meminum kontras atau barium.(2)
Gambaran obstruksi usus halus:
Gambar diambil dari Schwarz Principles of Surgery 9th
Tampak gambaran lengkung usus halus yang mengalami distensi dengan
dekompresi ileum terminal (I) dan colon ascending (C), menandakan obstruksi usus halus
distal komplit (lengkap).
34
Gambaran intestinal pneumatosis:
Gambar diambil dari Schwarz Principles of Surgery 9th
Tampak gambaran intestinal pneumatosis (tanda panah). Penyebabnya adalah
iskmeia usus.
Laboratorium
Tes laboratorium mempunyai keterbatasan nilai dalam menegakkan diagnosis,
tetapi sangat membantu memberikan penilaian berat ringannya dan membantu dalam
resusitasi. Pada tahap awal, hasil laboratorium normal. Selanjutnya ditemukan adanya
leukositosis, peningkatan hematokrit, dan gangguan elektrolit. Leukositosis menunjukkan
35
adanya iskemia / strangulasi. Peningkatan hematokrit timbul pada dehidrasi.
Hiponatremi, hipokalemi, dan hipokloride menandakan adanya dehidrasi. Analisa gas
darah menunjukkan alkalosis metabolik bila muntah berat, dan metabolik asidosis bila
ada tanda-tanda syok dan dehidrasi.(8)
7. Diagnosa Banding
Ileus paralitik : nyeri yang timbul lebih ringan tetapi konstan dan difus, bising
usus tidak terdengar dan tidak terjadi ketegangan dinding perut. Bila ileus disebabkan
oleh proses inflamasi akut, akan ada tanda dan gejala dari penyebab primer tersebut.
Gastroenteritis akut, appendicitis akut juga dapat menyerupai obstruksi usus
sederhana. Dimana pada semua penyakit tersebut terdapat demam, nyeri perut difus
pada GEA dan nyeri perut yang terlokalisir dan dapat ditunjuk oleh pasien pada
appendicitis akut.(8)Pada pemeriksaan foto polos, ileus paralitik memperlihatkan adanya
gas, terutama daerah kolon.(7)
8. Komplikasi
Strangulasi menjadi penyebab dari kebanyakan kasus kematian akibat obstruksi usus.
Isi lumen merupakan campuran bakteri yang mematikan, hasil dari produksi bakteri, jaringan
nekrotik, dan darah. Usus yang mengalami strangulasi dapat mengalami perforasi dan
mengeluarkan materi tersebut ke dalam rongga peritoneal dan menyebabkan peritonitis.
Tetapi, meskipun usus tidak mengalami perforasi, bakteri dapat melintasi usus yang permeabel
tersebut dan masuk ke dalam sirkulasi tubuh melalui cairan getah bening dan mengakibatkan
syok septik.(7)
9. Terapi
Obstruksi usus halus biasanya dihubungkan dengan deplesi volume
intravaskular karena penurunan intake oral, muntah, dan sequestrasi cairan di lumen
usus dan dinding usus. Oleh karena itu, resusitasi cairan merupakan salah satu terapi.
36
Cairan isotonik diberikan secara intravena dan dipasang kateter untuk memonitor
pengeluaran urin. Diberikan antibiotik spektrum luas, karena translokasi bakteri dapat
terjadi pada obstruksi usus halus.(2)
Udara dan cairan pada lambung terus dievakuasi dengan menggunakan NG
tube. Dekompresi lambung yang efektif dapat mengurangi mual, distensi, dan resiko
muntah serta aspirasi.(2)
Terapi konservatif yang meliputi dekompresi menggunakan NG tube dan
resusitasi cairan merupakan terapi awal pada kasus : obstruksi partial usus halus,
obstruksi usus karena Chron’s disease, dan carsinomatosis. Namun bila dalam waktu
48 jam telah diberikan terapi konservatif dan kondisi tidak membaik, maka segera
dilakukan operasi.(2)
Dimana persiapan sebelum operasi meliputi:
- Nasogastric tube. Pasien harus dipasang NGT untuk mencegah agar pasien
tidak muntah dan jangan sampai usus terus meregang akibat tertelannya
udara. Tetapi selang usus yang panjang tidak berguna bila pasien hendak
langsung dioperasi.
- Resusitasi cairan dan elektrolit. Banyak cairan isotonis hilang ke dalam lumen
usus, dinding usus peritoneal dan juga karena dimuntahkan. Jenis obstruksi
yang tidak menimbulkan strangulasi dapat menimbulkan kematian akibat
hipovolemia. Dibutuhkan sampai beberapa jam untuk dapat mengganti apa
yang hilang tersebut dan mengembalikan keseimbangan asam-basa sebelum
operasi dilangsungkan.
- Antibiotika diberikan, terutama pada strangulasi.
37
- Operasi dimulai bila pasien telah direhidrasi kembali dan organ-organ yang vital
telah dapat berfungsi kembali secara normal. Bila obstruksi disebabkan karena
hernia skrotalis, maka daerah tersebut harus disayat. Perincian operasi
tergantung dari penyebab obstruksi tersebut. Adhesi atau perlengkatan
dilepaskan atau bagian yang mengalami obstruksi dibuang, dan usus yang
mengalami strangulasi dipotong.(7)
Pada umumnya dikenal 4 macam cara tindakan bedah yang dikerjakan pada
ileus obstruksi, yaitu(8)
Koreksi sederhana (simple correction). Hal ini merupakan tindakan bedah
sederhana untuk membebaskan usus dari jepitan, pada hernia incarcerata non
strangulasi, jepitan oleh adhesi atau pada volvulus.
Tindakan operatif by-pass. Membuat saluran usus baru yang melewati bagian
usus yang tersumbat, pada tumor intraluminal, Chron’s disease.
Melakukan pemotongan usus halus (iliostomi) atau pemotongan usus besar
(kolostomi) dan membuat fistula enterocutaneus (stoma) pada bagian proksimal
dari tempat obstruksi, yaitu pada Ca stadium lanjut.
Melakukan reseksi usus yang tersumbat dan membuat anastomosis ujung-ujung
usus untuk mempertahankan kontinuitas lumen usus, yaitu pada Ca colon,
invaginasi strangulata.
Hemikolektomi laparoskopi dextra
Indikasi : penyakit Crohn
Endoskopik polip adenoma
Malformasi arteriovena
Volvulus sekal
38
Iskemia
Karsinoma
Divertikulitis pada sisi kanan
Laparoskopik hemikolektomi kanan dilakukan dalam laparoskopik pembantu degan
memenuhi kebutuhan mobilisasi dari ileum, sekum, dan flexura hepar medial ke
level duodenum dan pembuluh darah colica media. Kemudian usus dikeluarkan
melalui usus halus bagian tengah untuk dipotong dan diperpanjang sampai 4 cm.
Bagian extrakorporeal dari mesenterium diikuti dengan pemotongan usus dan
pembentukan sisi ke sisi (side-to-side) secara fungsional dan ahir dengan ahir
(end-to-end) anastomosis iliokolik. Usus dikembalikan kedalam abdomen dan
insufflasi kembali diikuti dengan inspeksi ahir dari organ intraperitoneal.(10)
Gambar bagan penatalaksanaan obstruksi usus:
39
IVF : intravenous fluid; NG: nasogastric; NPO: nothing by mouth
Diambil dari Schwartz’s Principles of Surgery.9th
10. Prognosa
Prognosa tergantung dari penyebab obstruksi. Kemungkinan residif kecil pada
sebagian besar pasien dengan obstruksi usus halus yang disebabkan oleh ahesi yang
membaik dengan terapi konservatif. Angka mortalitas perioperative yang berhubungan
dengan pembedahan obstruksi usus halus non strangulasi adalah kurang dari 5%
dengan sebagian besar kematian terjadi pada pasien lanjut usia dengan komorbiditas
yang signifikan (terdapat komplikasi). Angka mortalitas yang berhubungan dengan
pembedahan obstruksi usus dengan strangulasi bervariasi, mulai dari 8-25%.(2)
40