Borang Portofolio Kasus InternaTopik : Hematemesis Melena ec susp Gastritis Erosif

Tanggal (kasus) :Presenter :

Tanggal Presentasi :Pendamping :

Tempat Presentasi :

Objektif Presentasi :

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi : Laki-laki, usia 41 tahun, dengan keluhan BAB hitam sejak 1 hari SMRS

Tujuan :Penegakan diagnosis dan pengobatan segera, serta mencegah komplikasi

Bahan Bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara Membahas : Diskusi Presentasi dan Diskusi E-mail Pos

Data Pasien :Nama : Tn. M , , 41 tahunNo. Registrasi : -

Nama Klinik : IGD RSUD DamanhuriTelp : Terdaftar sejak : 31 Mei 2014

Data Utama untuk Bahan Diskusi :

1. Diagnosis / Gambaran Klinis : BAB hitam sejak 1 hari SMRS. Mual +, muntah hitam +, pusing +, lemas +, nyeri uluhati +.

2. Riwayat Pengobatan : pasien belum mengkonsumsi obat-obatan

3. Riwayat Kesehatan/Penyakit: Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya, alergi (-), asma(-)

4. Riwayat Keluarga : Tidak ada keluarga pasien memiliki keluhan serupa

5. Riwayat Pekerjaan : -

6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik :Kondisi rumah dan lingkungan sosial sekitar tidak diketahui

7. Riwayat Imunisasi : -

8. Lain-lain : pasien sering mengkonsumsi minuman/jamu kebugaran

Daftar Pustaka :

1. Adi P. Pengelolaan perdarahan saluran cerna bagian atas. Dalam: Buku ajar ilmu penyakit dalam Jilid I, Ed.IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2006:289-97 2. Kahan S and Smith EG. Sign and symptoms. In: Gastrointestinal hematemesis. 2004. 3. Laine L. Gastrointestinal bleding. In: Harrisons Principle of Internal Medicine 16th Ed, Volume II, Part VIII. Newyork: Mc Graw-Hill Companies, Inc. 2004, Chapter 226:235-38

Hasil Pembelajaran :

1. Penegakan diagnosis hematemesis melena dan gastritis erosif

2. Pengobatan hematemesis melena dan gastritis erosif yang tepat

3. Mencegah dan mengobati komplikasi dari hematemesis melena dan gastritis erosif

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subjektif :

KeluhanUtama: BAB hitam sejak 1 hari SMRS BAB hitam 5x Nyeri uluhati sejak 1 hari SMRS

Mual dan nafsu makan berkurang sejak 2 hari SMRS Muntah >5x berwarna hitam di IGD. Pusing dan lemas + Riwayat maag +, HT + Riwayat transfusi darah sebelumnya Riwayat mengkonsumsi jamu/minuman penambah stamina/kebugaran kurang lebih 2 tahun

2. Objektif :

PemeriksaanFisik Keadaan umum : tampak sakit sedang Kesadaran : CM TekananDarah : 110/70 Nadi : 92x/menit

Frekuensi Nafas : 24 x/ menit

Suhu : 36,50 CStatus Internus Kepala : Normochepali Mata : Konjungtiva anemis +/+, sclera ikterik -/- Leher : Kgb tidak teraba membesar Thoraks

Paru

Inspeksi : Simetris kiri dan kananPalpasi : -Perkusi : sonorAuskultasi : suara nafas vesikuler, Rhonki -/-, wheezing -/- Jantung

Inspeksi : iktus cordis tidak tampak Palpasi : -Perkusi : -Auskultasi : Murmur (-), Gallop (-), bunyi jantung tambahan (-) Abdomen

Inspeksi : DatarPalpasi : Hepar dan lien tidak teraba membesar. NT + epigastriumPerkusi : timpaniAuskultasi : Bising usus (+) normal Ekstremitas : Akral hangat +, Udem (-), petechiae (-)Laboratorium:Tanggal 31 Mei 2014 Hb : 8,9 gr/dl Leukosit : 12.400/mm3 Eritrosit : 3,45 juta / mm3 Trombosit : 243.000/mm3 Hematokrit : 28% LED : 64 mm/jam MCV : 80 fL MCH : 26 pg MCHC : 32 mg/dl GDS : 266 mg/dl Ureum : 88 mg/dl Creatinin : 1,1 mg/dl SGOT : 27 mg/dl SGPT : 16 mg/dl Gol darah : O

3. Assesment (penalaran klinis)

HEMATEMESIS MELENA

Hematemesis adalah muntah darah berwarna merah kehitaman menyerupai endapan bubuk air kopi. Melena adalah buang air besar dengan kotoran seperti ter atau aspal, lengket bercampur dengan darah. Keduanya ini sebagai akibat perdarahan saluran cerna bagian atas. Lokasi hematemesis dimulai dari faring sampai intestine di tempat pelekatan ligamentum treitz.

1. Kelainan Esofagus

a. Varises esofagus Penderita dengan hematemesis melena yang disebabkan pecahnya varises esofagus, tidak pernah mengeluh rasa nyeri atau pedih di epigastrum. Pada umumnya sifat perdarahan timbul spontan dan masif. Darah yang dimuntahkan berwarna kehitam-hitaman dan tidak membeku karena sudah bercampur dengan asam lambung.

b. Karsinoma esofagus

Karsinoma esofagus sering memberikan keluhan melena daripada hematemesis. Disamping mengeluh disfagia, badan mengurus dan anemis, hanya sesekali penderita muntah darah dan itupun tidak masif. Pada pemeriksaan endoskopi jelas terlihat gambaran karsinoma yang hampir menutup esofagus dan mudah berdarah yang terletak di sepertiga bawah esofagus.

c. Sindroma Mallory-Weiss Sebelum timbul hematemesis didahului muntahmuntah hebat yang pada akhirnya baru timbul perdarahan, misalnya pada peminum alkohol atau pada hamil muda. Biasanya disebabkan oleh karena terlalu sering muntah-muntah hebat dan terus menerus. Bila penderita mengalami disfagia kemungkinan disebabkan oleh karsinoma esofagus.

d. Esofagitis korosiva Pada sebuah penelitian ditemukan seorang penderita wanita dan seorang pria muntah darah setelah minum air keras. Dari hasil analisis air keras tersebut ternyata mengandung asam sitrat dan asam HCI, yang bersifat korosif untuk mukosa mulut, esofagus dan lambung. Disamping muntah darah penderita juga mengeluh rasa nyeri dan panas seperti terbakar di mulut, dada dan epigastrum.e. Esofagitis dan tukak esofagus Esofagitis bila sampai menimbulkan perdarahan lebih sering bersifat intermiten atau kronis dan biasanya ringan, sehingga lebih sering timbul melena daripada hematemesis. Tukak di esofagus jarang sekali mengakibatkan perdarahan jika dibandingkan dengan tukak lambung dan duodenum.

2. Kelainan di lambung

a. Gastritis erisova hemoragika Hematemesis bersifat tidak masif dan timbul setelah penderita minum obat-obatan yang menyebabkan iritasi lambung. Sebelum muntah penderita mengeluh nyeri ulu hati. Perlu ditanyakan juga apakah penderita sedang atau sering menggunakan obat rematik (NSAID + steroid) ataukah sering minum alkohol atau jamu-jamuan.

b. Tukak lambung Penderita mengalami dispepsi berupa mual, muntah, nyeri ulu hati dan sebelum hematemesis didahului rasa nyeri atau pedih di epigastrum yang berhubungan dengan makanan. Sesaat sebelum timbul hematemesis karena rasa nyeri dan pedih dirasakan semakin hebat. Setelah muntah darah rasa nyeri dan pedih berkurang. Sifat hematemesis tidak begitu masif dan melena lebih dominan dari hematemesis.

c. Karsinoma lambung Insidensi karsinoma lambung di negara kita tergolong sangat jarang dan pada umumnya datang berobat sudah dalam fase lanjut, dan sering mengeluh rasa pedih, nyeri di daerah ulu hati sering mengeluh merasa lekas kenyang dan badan menjadi lemah. Lebih sering mengeluh karena melena.

GASTRITIS Gastritis adalah peradangan pada lapisan lambung. Lapisan lambung menahan iritasi dan biasanya tahan terhadap asam yang kuat. Tetapi lapisan lambung dapat mengalami iritasi dan peradangan karena beberapa penyebab, diantaranya:

1. Gastritis bakterialis

Biasanya merupakan akibat dari infeksi oleh Helicobacter pylori (bakteri yang tumbuh di dalam sel penghasil lendir di lapisan lambung). Tidak ada bakteri lainnya yang dalam keadaan normal tumbuh di dalam lambung yang bersifat asam, tetapi jika lambung tidak menghasilkan asam, berbagai bakteri bisa tumbuh di lambung. Bakteri ini bisa menyebabkan gastritis menetap atau gastritis sementara.

2. Gastritis karena stres akut

Merupakan jenis gastritis yang paling berat, yang disebabkan oleh penyakit berat atau trauma (cedera) yang terjadi secara tiba-tiba. Cederanya sendiri mungkin tidak mengenai lambung, seperti yang terjadi pada luka bakar yang luas atau cedera yang menyebabkan perdarahan hebat.

3. Gastritis erosif kronis

Bisa merupakan akibat dari:

- bahan iritan seperti obat-obatan, terutama aspirin dan obat anti peradangan non-steroid lainnya

- penyakit Crohn

- infeksi virus dan bakteri.

Gastritis ini terjadi secara perlahan pada orang-orang yang sehat, bisa disertai dengan perdarahan atau pembentukan ulkus (borok, luka terbuka). Paling sering terjadi pada alkoholik.

4. Gastritis karena virus atau jamur

Bisa terjadi pada penderita penyakit menahun atau penderita yang mengalami gangguan sistem kekebalan.

5. Gastritis eosinofilik bisa terjadi sebagai akibat dari reaksi alergi terhadap infestasi cacing gelang. Eosinofil (sel darah putih) terkumpul di dinding lambung.

6. Gastritis atrofik

Terjadi jika antibodi menyerang lapisan lambung, sehingga lapisan lambung menjadi sangat tipis dan kehilangan sebagian atau seluruh selnya yang menghasilkan asam dan enzim. Keadaan ini biasanya terjadi pada usia lanjut. Gastritis ini juga cenderung terjadi pada orang-orang yang sebagian lambungnya telah diangkat (menjalani pembedahan gastrektomi parsial). Gastritis atrofik bisa menyebabkan anemia pernisiosa karena mempengaruhi penyerapan vitamin B12 dari makanan.Diagnosis Hematemesis Melena dan Gastritis erosifAnamnesis

BAB kehitaman

Muntah kehitaman

Nyeri/perih uluhati

Mual

Lemas

Pucat Sering mengkonsumsi jamu/nsaid/steroid/alcohol dlm jangka waktu lama

Pemeriksaan fisik Konjungtiva anemis Bising/murmur di keempat katup Nyeri tekan epigastrium Akral dingin dan pucat Bila dugaan penyebab perdarahan SCBA adalah pecahnya varises esofagus, perlu dicari tanda-tanda sirosis hati dengan hipertensi portal seperti: hepatosplenomegali, ikterus, asites, edema tungkai dan sakral, spider nevi, eritema palmarum, ginekomasti, venektasi dinding perut. Bila pada palpasi ditemukan massa yang padat di daerah epigastrium, perlu dipikirkan kemungkinan keganasan lambung atau keganasan hati lobus kiri.Pemeriksaan penunjang diagnosis Pemeriksaan laboratorikDisarankan pemeriksaan-pemeriksaan seperti golongan darah, Hb, hematokrit, jumlah eritrosit, lekosit, trombosit, MCV, MCH, MCHC

Pemeriksaan tes faal hati bilirubin, SGOT, SGPT, fosfatase alkali, gama GT kolinesterase, protein total, albumin, globulin, HBSAg, AntiHBs. Pemeriksaan radiologikpemeriksaan esofagus dengan menelan bubur barium, diikuti dengan pemeriksaan lambung dan doudenum, sebaiknya dengan kontras ganda. Pemeriksaan dilakukan dalam berbagai posisi dan diteliti ada tidaknya varises di daerah 1/3 distal esofagus, atau apakah terdapat ulkus, polip atau tumor di esofagus, lambung, doudenum. Pemeriksaan endoskopikPemeriksaan endoskopik sangat penting untuk menentukan dengan tepat sumber perdarahan SCBA. Endoskopi dapat dilakukan sebagai pemeriksaan darurat sewaktu perdarahan atau segera setelah hematemesis berhenti. Pada endoskopik darurat dapat ditentukan sifat dari perdarahan yang sedang berlangsung. Beberapa ahli langsung melakukan terapi sklerosis pada varises esofagus yang pecah, sedangkan ahli-ahli lain melakukan terapi dengan laser endoskopik pada perdarahan lambung dan esofagus. Keuntungan lain dari pemeriksaan endoskopik adalah dapat dilakukan pengambilan foto slide, film atau video untuk dokumentasi, juga dapat dilakukan aspirasi serta biopsi untuk pemeriksaan sitologi.

Pemeriksaan ultrasonografi dan scanning hati Pemeriksaan ultrasonografi dapat menunjang diagnosa hematemesis/melena bila diduga penyebabnya adalah pecahnya varises esofagus, karena secara tidak langsung memberi informasi tentang ada tidaknya hepatitis kronik, sirosis hati dengan hipertensi portal, keganasan hati dengan cara yang non invasif dan tak memerlukan persiapan sesudah perdarahan akut berhenti. Dengan alat endoskop ultrasonografi, suatu alat endoskop mutakhir dengan transducer ultrasonografi yang berputar di ujung endoskop, maka keganasan pada lambung dan pankreas juga dapat dideteksi. Pemeriksaan scanning hati hanya dapat dilakukan di rumah sakit besar yang mempunyai bagian kedokteran nuklir. Dengan pemeriksaan ini diagnosa sirosis hati dengan hipertensi portal atau suatu keganasan di hati dapat ditegakkan.Pengaruh Obat Anti inflamasi Nonsteroid terhadap Lambung

Umunya OAINs bekerja dengan menghambat enzim cyclooxigenase 1 dan cyclooxigenase 2. Enzim Cyclooxygenase berfungsi sebagai pemecah asam arakhidonat menjadi prostaglandin dan tromboksan. Prostaglandin adalah molekul perantara peradangan. Selain itu prostaglandin adalah molekul protektif untuk mukosa lambung. Pengaruh prostaglandin terhadap lambung adalah menurunkan sekresi asam lambung dan meningkatkan sekresi mukus pada mukosa lambung. Jika terjadi hambatan dalam produksi prostaglandin, maka memperbesar terjadinya kerusakan pada mukosa lambung. Karena mukus yang berkurang dan asam lambung yang banyak diproduksi. Dan hal ini terjadi pada pasien yang menggunakan obat-obatan anti inflamasi non steroid.

PENANGANAN PERDARAHAN SCBATindakan umum1. Resusitasi2. Lavas lambung3. Hemostatika4. Antasida dan simetidinTindakan khususMedik intensif1. Lavas air es dan vasopresor/trombin intragastrik2. Sterilisasi dan lavement usus3. Beta bloker4. Infus vasopresin5. Balon tamponade6. Sklerosis varises endoskopik7. Koagulasi laser endoskopik8. Embolisasi varises transhepatikTindakan bedah1. Tindakan bedah darurat2. Tindakan bedah elektifTindakan UmumRESUSITASIInfus/Transfusi darahPenderita dengan perdarahan 500-1000cc perlu diberi infus Dextrose 5%, Ringer laktat atau Nacl 0,9%. Pada penderita sirosis hati dengan asites/edema tungkai sebaiknya diberi infus Dextrose 5%. Penderita dengan perdarahan yang masif lebih dari 1000 cc dengan Hb kurang dari 8g%, perlu segera ditransfusi. Pada hipovolemik ringan diberi transfusi sebesar 25% dari volume normal, sebaiknya dalam bentuk darah segar. Pada hipovolemik berat/syok, kadangkala diperlukan transfusi sampai 40-50% dari volume normal. Kecepatan transfusi berkisar pada 80-100 tetes atau dapat lebih cepat bila perdarahan masih terus berlangsung, sebaiknya di bawah pengawasan tekanan vena sentral. Pada perdarahan yang tidak berhenti perlu dipikirkan adanya DIC, defisiensi faktor pembekuan path sirosis hati yang lanjut atau fibrinolisis primer. Bilamana darah belum tersedia, dapat diberi infus plasma ekspander maksimal 1000 cc, selang seling dengan Dextrose 5%, karena plasma ekspander dapat mempengaruhi agregasi trombosit. Setiap pemberian 1000 cc darah perlu diberi 10 cc kalsium glukonas i.v. untuk mencegah terjadinya keracunan asam sitrat.LAVAS LAMBUNG DENGAN AIR ESSetelah keadaan umum penderita stabil, dipasang pipa nasogastrik untuk aspirasi isi lambung dan lavas air es, mula-mula setiap 30 menit-1 jam. Bila air kurasan lambung tetap merah, penderita terus dipuasakan. Sesudah air kurasan menjadi merah muda atau jernih, maka disarankan dilakukan pemeriksaan endoskopi yang dapat menentukan lokasi perdarahannya. Pada perdarahan varises esofagus yang tidak berhenti setelah lavas air es, diperlukan tindakan medik intensif yang akan dibicarakan kemudian. Sedangkan pada perdarahan ulkus peptikum, gastritis hemoragika dan lainnya, setelah perdarahan berhenti dapat mulai diberi susu + aqua calcis 50-100 cc/jam, dan secara bertahap ditingkatkan pada diet makanan lunak/bubur saring dalam porsi kecil setiap 1-2 jam.HEMOSTATIKAYang dianjurkan adalah pemberian Vitamin K dalam dosis 10-40 mg sehari parenteral, karena bermanfaat untuk memperbaiki defisiensi kompleks protrombin. Pemberian asam traneksamat dan karbazokrom dapat pula diberikan.ANTASIDA DAN SIMETIDINPemberian antasida secara intensif 10-15 cc setiap jam disertai simetidin 200 mg tiap 4-6 jam i.v. berguna untuk menetralkan dan menekan sekresi asam lambung yang berlebihan, terutama pada penderita dengan ulkus peptikum dan gastritis hemoragika. Bila perdarahan berhenti, antasida diberikan dalam dosis lebih rendah setiap 3-4 jam 10 cc, demikian juga simetidin dapat diberi per oral 200 mg tiap 4-6 jam. Sebagai pengganti simetidin dapat diberikan : sucralfate sebanyak 1-2 gram tiap 6 jam melalui pipa nasogastrik, kemudian per oral. pirenzepin 20 mg tiap 8 jam i.v. atau 50 mg tablet tiap 12 jam. somatostatin dilarutkan dalam infus NaCl 0,9% dengan dosis 250 ug/jam.Tindakan khususMEDIK INTENSIFLavas air es dan vasopresor/trombin intragastrikBila perdarahan tetap berlangsung, dicoba lavas lambung dengan air es ditambah 2 ampul Noradrenalin atau Aramine 2-4 mg dalam 50 cc air. Dapat pula diberikan bubuk trombin (Topostasin) misalnya 1 bungkus tiap 2 jam melalui pipa nasogastrik. Ada ahli yang menyemprotkan larutan trombin melalui saluran endoskop tepat di daerah perdarahan di lambung, sehingga di bawah pengawasan endoskopik dapat mengikuti langsung apakah perdarahannya berhenti dan apakahterbentuk gumpalan darah yang agak besar yang perlu aspirasi dengan endoskop.Sterilisasi usus dan lavement ususTerutama pada penderita sirosis hati dengan perdarahan varises esofagus perlu dilakukan tindakan pencegahan terjadinya koma hepatikum/ensefalopati hepatik yang disebabkan antara lain oleh peningkatan produksi amoniak pada pemecahan protein darah oleh bakteri usus. Hal ini dapat dilakukan dengan jalan : Sterilisasi usus dengan antibiotika yang tidak dapat diserap misalnya Neomisin 4 x 1 gram atau Kanamycin 4 x 1 gram/hari, sehingga pembuatan amoniak oleh bakteri usus berkurang. Dapat diberikan pula laktulosa atau sorbitol 200 gram/hari dalam bentuk larutan 400 cc yang bersifat laksansia ringan atau magnesiumsulfat 15g/400cc melalui pipa nasogastrik.Selain itu perlu dilakukan lavement usus dengan air biasa setiap 12-24 jam. Untuk pencegahan ensefalopati hepatik dapat diberi infus Aminofusin Hepar 1000-1500 cc per hari. Bila penderita telah berada dalam keadaan prekoma atau koma hepatikum, dianjurkan pemberian infus Comafusin Hepar 1000-1500 cc per hari.Beta BlokerPemberian obat-obat golongan beta bloker non selektif seperti propanolol, oksprenolol, alprenolol ternyata dapat menurunkan tekanan vena porta pada penderita sirosis hati, akibat penurunan curah jantung sehingga aliran darah ke hati dan gastrointestinal akan berkurang. Obat golongan beta bloker ini tidak dapat diberikan pada penderita syok atau payah jantung, juga pada penderita asma dan penderita gangguan irama jantung seperti bradikardi/AV Blok.Infus VasopresinVasopresin mempunyai efek kontraksi pada otot polos seluruh sistem vaskuler sehingga terjadi penurunan aliran darah di daerah splanknik, yang selanjutnya menyebabkan penurunan tekanan portal. Karena pembuluh darah arteri gastrika dan mesenterika ikut mengalami kontraksi, maka selain di esofagus, perdarahan dalam lambung dan doudenum juga ikut berhenti. Vasopresin terutama diberikan pada penderita perdarahan varises esofagus yang perdarahannya tetap berlangsung setelah lavas lambung dengan air es. Cara pemberian vasopresin ialah 20 unit dilarutkan dalam 100-200 cc Dextrose 5%, diberikan dalam 10-20 menit intravena. Efek samping pada pemberian secara cepat ini yang pernah dilaporkan adalah angina pektoris, infark miokard, fibrilasi ventrikel dan kardiak arest pada penderita-penderita jantung koroner dan usia lanjut, karena efek vaso kontriksi dari vasopresin pada arteri koroner. Selain itu juga ada penderita yang mengeluh tentang kolik abdomen, rasa mual, diare. Beberapa ahli lain menganjurkan pemberian infus vasopresin dengan dosis rendah, yaitu 0,2 unit vasopresin per menit untuk 16 jam pertama dan bila perdarahan berhenti setelah itu, dosis diturunkan 0,1 unit per menit untuk 8 jam berikutnya. Pada cara pemberian infus vasopresin dosis rendah lebih sedikit efek samping yang ditemukan. Efek vasopresin dalam menghentikan perdarahan SCBA berkisar antara 35-100%, perdarahan ulang timbul pada 21-100% dan mortalitas berkisar pada 21-80%.

Balon tamponadeTamponade dengan balon jenis Sengstaken Blakemore Tube atau Linton Nachlas Tube diperlukan pada penderita-penderita varises esofagus yang perdarahannya tetap berlangsung setelah lavas lambung dan pemberian infus vasopresin. Tindakan pemasangan balon ini merupakan pilihan pertama pada penderita jantung koroner dan usia lanjut, yang tidak dapat diberikan infus vasopresin. Prinsip bekerjanya SB atau LN Tube adalah mengembangkan balon di daerah kardia dan esofagus yang akan menekan, dan dengan demikian menghentikan perdarahan di esofagus dan kardia. SB Tube terdiri dari 2 balon, masing-masing untuk lambung dan esofagus, sedangkan LN Tube terdiri hanya dari 1 balon yang mengkompresi daerah distal esofagus dan kardia.Sklerosis varises endoskopikSejak 1970 ahli-ahli mencoba menghentikan perdarahan varises esofagus dengan penyuntikan bahan-bahan sklerotik seperti etanolamin, polidokanol, sodium morrhuate melalui esofagoskop kaku atau serat optik. Karena pemakaian esofagoskop kaku membutuhkan anestesi umum, dan sebagai komplikasi dapat terjadi ruptur esofagus, maka metoda ini telah ditinggalkan. Sekarang lebih banyak digunakan endoskop serat optik baik yang umum maupun yang khusus dengan 2 saluran, sehingga sewaktu penyuntikan dilakukan melalui saluran pertama, penghisapan perdarahan yang mungkin terjadi dapat dilakukan melalui saluran kedua. Teknik penyuntikan dapat paravasal atau intravasal. Terapi ini dapat dilakukan segera setelah hematemesis berhenti, tetapi tergantung dari keahlian dokternya dapat dilakukan juga pada penderita yang sedang mengalami perdarahan akut, bila tindakan medik intensif lainnya tidak berhasil. Di sini perdarahan dapat dihentikan pada 80-100%, perdarahan ulang terjadi pada 10-40% sedangkan mortalitas selama dirawat mencapai 30%. Bila perdarahan dapat dihentikan dengan SB Tube atau infus vasopresin, terapi sklerosis ini dilakukan beberapa hari kemudian. Varises yang luas umumnya membutuhkan 2-3 x terapi dengan jangka waktu 7-10 hari. Mortalitas penderita yang diterapi dalam stadium interval ini lebih rendah 4-14%. Komplikasi metoda ini yang pernah dilaporkan adalah nyeri retrosternal, ulserasi, nekrosis, striktur dan stenosis dari esofagus, effusi pleura, mediastinitis.Koagulasi laser endoskopikBila pemberian vasopresin, pemasangan SB Tube dan sklerosis varises endiskopik gagal dalam menghentikan perdarahan varises esofagus, mungkin dapat diterapkan terapi koagulasi dengan Argon/Neodym Yag Laser secara endoskopik. Ada ahli yang melaporkan keberhasilan sampai 91,3% (116 dari 127 penderita). Hanya alat ini sangat mahal. Demikian juga perdarahan SCBA lainnya seperti pada ulkus peptikum dan keganasan ternyata dapat dihentikan dengan koagulasi laser endoskopik.Embolisasi varises transhepatikCaranya, dengan tuntunan ultrasonografi dimasukkan jarum ke dalam hati sampai mencapai vena porta yang melebar, kemudian disorong kateter melalui mandrin tersebut sepanjang vena porta sampai mencapai vena koronaria gastrika dan disuntikkan kontras angiografin. Pada transhepatik portal-venografi ini akan terlihat vena-vena kolateral utama termasuk varises esofagus. Selanjutnya sebanyak 30-50 cc Dextrose 50% disuntikkan melalui kateter diikuti dengan suntikan trombin, ditambah gel foam atau otolein. Perdarahan varises esofagus umumnya segera berhenti. Metoda ini belum banyak laporannya dalam kepustakaan, karena tekniknya sukar dan sering mengalami kegagalan yang disebabkan trombosis vena porta atau adanya asites. Komplikasi yang membahayakan adalah perdarahan intraperitoneal dari bekas tusukan jarum tersebut. Seorang peneliti melaporkan bahwa 5 bulan sesudah embolisasi timbul varises esofagus yang baru.TINDAKAN BEDAHSetelah usaha-usaha medik intensif di atas mengalami kegagalan dan perdarahan masih berlangsung, maka perlu dilakukan tindakan bedah darurat, seperti pintasan portosistemik atau transeksi esofagus untuk perdarahan varises esofagus. Perdarahan dari ulkus peptikum ventrikuli atau duodeni serta keganasan SCBA yang tidak berhenti dalam 48 jam juga memerlukan tindakan bedah. Bila tidak diperlukan tindakan bedah darurat, setelah keadaan umum penderita membaik dan pemeriksaan diagnostik telah selesai dilakukan, dapat dilakukan tindakan bedah elektif setelah 6 minggu.

4. Plan :

DIAGNOSIS KERJAHematemesis melena ec susp gastritis erosiveTERAPI IVFD RL 20 tpm Inj Ranitidin 1amp/8jam Inj Ondansentron 1amp/8jam Inj Asam tranexamat 1amp/8jam Omeprazol 1x40mg Dexanta syr 3x1 C Sucralfat syr 3x1 C Pasang NGT terbuka (obs cairan darah dan cairan lambung)EDUKASI Puasa sampai NGT tidak ada darah Stop mengkonsumsi jamu2an/minuman kebugaranPROGNOSIS Ad vitam : ad bonam Ad fungsionam : ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

5