POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama: Tn. Bibit

umur

: 59 thAlamat

: Jl. Dr. Sahardjo III/05 Campurejo - Mojoroto KediriPekerjaan: Pensiunan Agama

: IslamDATA BASECLUE&CUEPROBLEM LISTINITIAL DXPLANNING

DIAGNOSISTHERAPYMONITORINGEDUCATION

Nama: Tn. Bibit

Umur : 59 thAlamat: Jl. Dr. Sahardjo III/05 Campurejo - Mojoroto KediriPekerjaan: Pensiunan

Agama: Islam Anamnesis

Keluhan utama : nyeri kepalaRPS:- Pasien datang ke poli syaraf RSUD Gambiran Kediri dengan keluhan nyeri kepala terutama saat membuka mulut.- Nyeri dirasakan di bagian pelipis, pipi, bagian atas bibir dan bawah bibir sebelah kiri serta telinga kiri.- Nyeri dirasakan di daerah itu saja, tidak berpindah-pindah.

- Nyeri terakhir dirasakan sudah 1 minggu ini, sebelumnya pasien mengeluh nyeri kumat-kumatan sudah 1 tahun ini, kontrol rutin ke poli syaraf.

- Nyeri hilang timbul, tidak tentu, tapi sering dalam beberapa menit.

- Nyeri timbul saat berbicara, membuka mulut atau mengunyah makanan. Pasien mengatakan tidak kuat dan sampai menangis. Saat disentuh pipinya sebelah kiri kadang juga nyeri.- Pasien mengatakan sulit untuk makan.

- Pasien merasa nyerinya sangat berat, seperti tersayat dan terkena listrik. Saat terkena angin tidak nyeri. Saat telinga kiri ditarik, terasa nyeri. Kalau sudah nyeri tidak ada yang meringankan gejala (seperti tidur, atau perubahan posisi). Mual (-), Muntah (-), gangguan pendengaran (-). RPD:

HT (-), DM (-), Riwayat nyeri kepala sebelumnya (-)

RPK:

HT (-), DM (-)

RSos: (-)

Pemeriksaan Fisik

KU : tampak sakit berat Kesadaran: kompos mentis TD: 110/90 mmHg Nadi: 84x menit RR: 20x/menit suhu: 36,2 CKepala/Leher : a/i/c/d: -/-/-/-, pembesaran KGB -/-.Thorax:

Paru : Pergerakan dada simetris , retraksi (-), rh (-/-), wh (-/-)

cor : s1 s2 tunggal, mur mur (-), gallop(-) Abdomen : simetris, flat, supel, nyeri tekan (-), Hepar lien tidak teraba, timpani, bising usus normal.

Status Neurologis

GCS 456

Fungsi Luhur: dbn N. cranialis:PBI 3mm/3mm, RC langsung, tak langsung +/+NIII, IV, VI : pergerakan bola mata dbn

NV :sensorik: hipoestesi sin, hiperalgesia sin, alodinia sin. (sebatas pipi kiri, bawah dan atas bibir)motorik:kelumpuhan (-)NVII: dbn. N XII : sde. pasien tidak bisa membuka mulut. Motorik : 5 5 5 5 Tonus: dbn Sensoris : dbn Reflek fisiologis : BPR: +2/+2 TPR: +2/+2 KPR: +2/+2APR: +2/+2 Reflek patologis: Hof-Trom: (-/-), Babinski (-/-), Chadok (-/-). Meningeal sign: kaku kuduk (-), Kernig (-), Brudzinski I-II (-) Koordinasi: dbn

ANS: dbn

Pemeriksaan Laboratorium

DL:

WBC 5110

RBC 4180000

HB 13,2

HCT 38,7

PLT 188000

GDA 80

SGOT 23

SGPT 31

Albumin 35

Cholestrol 140

LDL 54

HDL 21

TG 325

BUN 7

Creat 1

Uric acid 4,5

Na 135

K 3,5

Cl 110

Cephalgia Hilang timbul Saat berbicara, membuka mulut, mengunyah. Hipoestesi didaerah pipi kiri, atas dan bawah bibir kiri Hiperalgesia Alodinia Hipertrigliseridemia CephalgiaDiagnosis klinis Chepalgia Cabang N V.2 dan V.3 Hiperalgesia AlodiniaDiagnosis topis

N. V cabang maksilaris dan mandibularis.Diagnosa etilogi

Trigeminal Neuralgia

MRS Non medikamentosa Bed rest Medikamentosa ( - infus RL 15 tts/menit- Tegretol 200 mg 3 x 1,5 tab- Inj Kalmeco 2 x 1 ampul. Konsul dr spesialis saraf Vital sign

Keluhan nyeri, subjektif pasien. Efek samping obat Menjelaskan pada pasien dan keluarganya ttg penyakitnya dan etiologinya

Menjelaskan pada pasien dan keluarganya faktor resiko

Menjelaskan pada pasien dan keluarganya prognosis

Menjelaskan Efek terapi

Menjelaskan Tindakan yang akan dilakukan