Problem Oriented Medical RecordNama : An. XUsia : 8 bln/9 kgSummary of Data BaseClue and CueProblem ListInitial DiagnosisPlanning

DiagnosisTherapyMonitoringEducation

An.X//8 bln/9 kg Demam 5 hari Demam turun dengan pemberian obat Diare 3 hari3-5x/hari Diare cair kuning - gelastiap kali diare Lendir (-)darah (-) Muntah 2 hari sebelumnya 2-3x/hari1/4 gelastiap muntah dan rewel Nafsu makan BAK terakhir 8 jam yll 4-5 diapers/hari Riw. ASI ekslusif (+) MPASI mulai 6 bulan Saat iniASI+nasi tim saring 3x/hari Mulai belajar berdiri, bermain tepuk tangan, membuat suara tanpa arti Riw Imunisasi : BCG, DPT kombo Hep, polio oral sampai usia 6 bulan lengkapPemxFisik : Compos mentis T 38,50C RR 32x/menit Nadi 100x/menit TD 90/60 mmHg PB 72 cm LK 45 cm Mata cowong (+) Mukosa bibir kering UUB cekung Abdomen supel Nyeri tekan (-) Bising usus Massa (-) Turgor kulit kembali lambat Phimosis (-) Sekret pada preputium (-) Hipospadia (-)Pemx Lab Darah lengkap : Hb 11 g/dl;Leu 16.500 u/L;Trom 287.000 u/L; PCV 34% Urinalisis : BJ 1,065; pH 7.0; Keton (-); Protein +1; sedimen eritrosit 2-5/lpb; sedimen leukosit 15-25/lpb; nitrit (+), bakteri (-)An.X//8 bln/9 kg Hipertermia Leukositosis Proteinuria Nitrit (+) Diare Vomiting

An.X//8 bln/9 kg Mata cowong (+) Mukosa bibir kering UUB cekung Turgor kulit melambat Diare1. Suspect ISK

2. Diare akut dengan Dehidrasi ringan-sedang1.1 Suspect ISK atas

2.1 Diare akut dengan Dehidrasi ringan-sedang

Kultur urin USG Faal ginjal BUN kreatinin

Pmx Feses lengkapMRS Cefotaxim 2gr dilarutkan dalam 10 ml aquabidest diinjeksikan 1 vial

Maintenance 100cc/kgBB x 9 kg = 900 cc/hri Rehidrasi 9kg x 7 x 10 = 630cc/jam

Zinc syrup

Paracetamol drop 10 mg/kgBB x 9 kg = 90 mg/hari 3 dd 2 45 mg (prn)

Nutrisi-Pemberian ASI diteruskan-Pemberian makanan lumat disarankan yang mengandung banyak kalium (pisang)

Vital sign Kehilangancairan-elektrolit Status dehidrasi BAB, BAK Bising usus Urin output Elektrolit serum Menjelaskan mengenai penyakit penderita Menjelaskan mengenai terapi yang akan diberikan rehidrasi oral, jika gagal rehidrasi diganti dengan iv, tablet Zn selama 10 hari, parasetamol, antibiotik ES : syok anafilaktik Prognosis : baik, jika diagnosis dan penanganan secara cepat dan tepat Nasihat : tetap meneruskan pemberian ASI