8/19/2019 Pomr Obgyn Kirim Anak Etls Gel 1

1/7

Problem Oriented Medical Record (POMR)

Identitas pasien Nama : Ny. Tutik Nama suami : Tn. WicaksonoUmur : ! ta"un Umur : # ta"un$enis kelamin : Perempuan $enis kelamin : laki lakiPeker%aan : IRT Peker%aan : Wiras&astaPendidikan : 'M Pendidikan : 'Mlamat : anaran* kediri +ama menika" : ,- ta"un

'ummary o database/lue and cue Problem list Initial dia0nosis

Plannin01ia0nosis Terapi Monitorin0 2dukasi

− 3* ! ta"unnamnesa:KU: 4e%an0 ke%an0RPS:

Pasien datan0 den0an memba&a pen0antar dari dokter 'PO5 den0an5III P,--, --- U4 !-6!, min00uT78* pasien datan0 ke I51 den0ankelu"an ke%an06ke%an0 diper%alanmenu%u R'. Merasa diba0ian

ten0kuk se%ak , "ari yan0 lalu*nyeri"ilan0 timbul. Tidak bisa tidur , "ariini* disertai den0an ben0kak di keduakaki se%ak "amil 9 bulan. Tidak merasa pandan0an kabur* tidak adanyeri ulu "ati* tidak keluar cairan pada kemaluan* tidak kencen0  kencen0* tidak keluar lendir dandara" dari kemaluan. Tidak men0elu" 0an00uan 4 dan .

HPHT : ,; $uli ,-;#TP : ,< pril ,-;=

UK  : !- !; min00uRPD: 1M (6) 8T (6)* $antun0(elum perna" periksa)RPK : tidak ada yan0 sakit seperti inidi keluar0a* 1M (6)* 8T (6)

Riwayat Haid :Menarc"e : ;! ta"un'iklus :teratur

8/19/2019 Pomr Obgyn Kirim Anak Etls Gel 1

2/7

+ama :9 "ari1isminore : (>)?luor lbus : (6)

Riwayat Pernikahan :;@* ,- ta"un

Riwayat Persalinan :

I. term7PA7!!--7;Bt"n7idan

II. term7PA7!;--7;,t"n7idan

III. 8amil iniRiwayat ANC :

; bulan sekali ke puskesmas* terak"ir ke dokter 'PO5 dan ternyata tensitin00i.RiwayatKB  :  4 suntik ! bulan setela" anak  pertama sampai "amil anak ke ,.

Pemeriksaan fisik:

-

4U: /omposmentis- 5/': #=- T1: ;=-7;-- mm80-  N:

8/19/2019 Pomr Obgyn Kirim Anak Etls Gel 1

3/7

meteorismus (6)* nyeri tekan

• 2kstremitas: akral "an0at > >

  > >  Oedem 6 6

> >  /RT D , sStatus Ostetri :

-

+eopold I : teraba tidakmelentin0* kesan bokon0 diundus uteri* T?U : ,B cm

- +eopold II : pun00un0 kiri ba0ian kecil kecil kanan1$$ : ;,

- +eopold III : teraba bulat*keras melentin0 ba0ian ba&a" belum masuk kedalam PP

- +eopold IA : kepala belummasuk PP.

- 8is : (6)

-AT obs tidak dilakukan.

Pemeriksaan la!rat!rium :

 51 : ;,-+ab 1+:8b:; 07d+8ct: =*; EWbc: B.-- (;-!7u+)Plt: ,#-8bs0 : (6)'5OT: ,;'5PT: ;=Urin len0kap :Protein : (>>>>)5lukosa : normal4eton : (6)ilirubin : (6)+eko : ;-6;,

8/19/2019 Pomr Obgyn Kirim Anak Etls Gel 1

4/7

Pr!lem Oriented "edi#al Re#!rd

 Nama : Ny I 'tatus : menika"Umur : !# ta"un lamat : alo&ertti 50 , 4ota 4ediriPeker%aan : Ibu ruma" tan00a 0ama : IslamPendidikan : '1 Tan00al MR' : Rabu* ,6-!6,-;=

 Nama 'uami : Tn NUmur : !B ta"unPeker%aan : s&astaPendidikan : 'MP

'ummary o database /lue and cue Problem list Initial dia0nosisPlannin0

1ia0nosis Terapi Monitorin0 2dukasi4elu"an utama:

1atan0 kiriman bidan den0an

 perdara"an pasca salin.

3* !# ta"unKU: perdara"an setela" mela"irkan

RPS: Pasien datan0 ke I51 ru%ukandari bidan pada "ari sabtu* , Maret,-;= pukul -9.-- WI den0ankesadaran menurun. 4esadaranmenurun ter%adi sesaat setela"mela"irkan tali pusat. 'ebelumkesadaran menurun* menurut penuturan bidan setela" tali pusatkeluar* pasien men0eluarkan banyakdara" sekita F botol air mineral ;*#+ atau G;--- cc dan diikuti den0ankeluarnya setosel sekitar H 0elas airmineral. 'ebelum kesadaran

menurun* pasien merasakan pandan0an men%adi 0elap* badanlemas* dan sesak. 4arena kondisitersebut* pasien diru%uk ke R'U15MIRN. Pasien sempat munta",@ saat di per%alanan. Munta" berupa makanan dan air.RPD: Ri&ayat 1M* 8T 6. Ri&ayataler0i 6.borsi 6. Mempunyai

8/19/2019 Pomr Obgyn Kirim Anak Etls Gel 1

5/7

kelainan dara" tidak diketa"ui.RPK : Tidak ada yan0 menderita 8T*1M dan sakit %antun0 dalamkeluar0a. Ri&ayat mempunyaikelainan dara" tidak diketa"ui.Rs!s: Pasien menika" ,@.Pernika"an pertama tidak diketa"ui berapa lama. Pernika"an keduasuda" ;*# ta"un.Riwayat Ostetri:

nak pertama la"ir spontan di bidan* "idup* usia ;< ta"unnak kedua 3 la"ir spontan di bidan*"idup* usia - "ari* + !--- 0ramTidak perna" men0alami abortus.Riwayat $inek!l!$i:

4eputi"an setiap selesai "aid* tidak  banyak* tidak berbau* ber&arna %erni"* tidak 0atal. elum perna"operasi kandun0an sebelumnyaRiwayat "enstruasi:

'iklus "aid ,; "ari* lama = "ari* a&al"aid per "ari 0anti !6 pembalut*teratur* nyeri saat a&al "aid kadan06kadan0Riwayat KB:

Memakai 4 suntik ! bulan setela"mela"irkan anak pertama* lamamemakai tidak diketa"ui. 'aat pernika"an kedua* pasien tidak memakai alat kontrasepsi.Pemeriksaan %isik

4eadaan umum : 0elisa"4esadaran : somnolen5iJi : /ukup

4uantitati : 5/' : 2!AM#Tekanan dara"

: =- mm80 palpasi Nadi : ;, @7mntRespirasi : !- @7mnt'u"u : !#*# / (aksila)4epala dan +e"er 

4epala : entuk normal* tidakada tanda trauma

8/19/2019 Pomr Obgyn Kirim Anak Etls Gel 1

6/7

8/19/2019 Pomr Obgyn Kirim Anak Etls Gel 1

7/7

, %ari diatas pusat* kontraksi uterusmenurun* uterus teraba lembek Pemeriksaan plasenta: tidakdilakukan karena plasenta masi" diruma" bidan* menurut penuturan bidan plasenta la"ir len0kap2kplorasi kaKum uteri: tidakterdapat sisa plasenta yan0tertin00alMemeriksa laserasi pada %alanla"ir: tidak didapatkan laserasi pada %alan la"ir Pemeriksaan laboratorium

  8b