POMR appendicitis.doc
3
POMR (Problem Oriented Medical Record) Nama : Sinta Prasastiana usia : 19 th DATA BASE CLUE AND CUE PROBLEM LIST INITIAL DX PLANNING DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUCATION Perempuan, 19 th Keluhan utama : nyeri perut Anamnese : RPS: - nyeri perut sebelah kanan bawah sejak 2 hari yll - nyeri perut pada saat berjalan - mual (+) - muntah (+), demam (-) RPD: - RPK: - RPS: -. Physical examination : KU: kompos mentis, grimace (+) - TD = 130/90 mmHg; N= 108x/m; RR= 20x/m; t= 36,6 C - Kepala : anemis -/-; ict -/- - Leher : dbN - Thorax : dbN - Abdomen : defans muscular, nyeri tekan (+), nyeri - Perempuan, 19 th - Nyeri perut pada region iliaca dextra - Nausea (+) - Vomit (+) - TD = 130/90 mmHg; N= 108x/m - Abdomen : defans muscular, nyeri tekan (+), nyeri tekan lepas (+), psoas sign (+) - Leukositosi s - USG : tidak jelas tanda-tanda apendicitis , tidak gravid. 1. Kolik Abdome n 1.1 Acute Appendici tis 1.2 Kista Ovarium - MRS - IVFD NS 500 mL - Ketoprofen supp 100 mg - Ranitidin 50 mg 2x1 (iv) - Metoclopramid 10 mg 3x1 (iv) - Cefotaxim 1g 3x1 (iv) - Ketorolac 10 mg 3x1 (iv) - Vital sign (TD, nadi. RR, suhu) - Keluhan nyeri perut - Tanda- tanda perforasi - Kondisi pasien - Kemungkinan dapat terjadinya perforasi. - Menjelaskan kemungkinan akan dilakukan operasi appendictomy.
-
Upload
anisa-wahyuniarti -
Category
Documents
-
view
47 -
download
21
description
kleerek kepanjen
Transcript of POMR appendicitis.doc
POMR (Problem Oriented Medical Record)
POMR (Problem Oriented Medical Record)Nama
: Sinta Prasastianausia
: 19 thDATA BASECLUE AND CUEPROBLEM LISTINITIAL DXPLANNING
DIAGNOSISTHERAPYMONITORINGEDUCATION
Perempuan, 19 thKeluhan utama : nyeri perutAnamnese : RPS:
- nyeri perut sebelah kanan bawah sejak 2 hari yll
- nyeri perut pada saat berjalan
- mual (+)
- muntah (+), demam (-)RPD: -RPK: -
RPS: -.Physical examination :
KU: kompos mentis, grimace (+)- TD = 130/90 mmHg; N= 108x/m; RR= 20x/m; t= 36,6 C
- Kepala : anemis -/-; ict -/-
- Leher : dbN
- Thorax : dbN- Abdomen : defans muscular, nyeri tekan (+), nyeri tekan lepas (+), psoas sign (+), bising usus (N)
-Ekstrimitas : dbN
Laboratory finding : -
Leukosit : 13.300
Trombosit : 253.000
USG : tidak jelas tanda-tanda apendicitis, tidak gravid Perempuan, 19 th
Nyeri perut pada region iliaca dextra
Nausea (+)
Vomit (+)
TD = 130/90 mmHg; N= 108x/m Abdomen : defans muscular, nyeri tekan (+), nyeri tekan lepas (+), psoas sign (+) Leukositosis USG : tidak jelas tanda-tanda apendicitis, tidak gravid.
1. Kolik Abdomen
1.1 Acute Appendicitis1.2 Kista Ovarium
- MRS- IVFD NS 500 mL- Ketoprofen supp 100 mg
- Ranitidin 50 mg 2x1 (iv)
- Metoclopramid 10 mg 3x1 (iv)
- Cefotaxim 1g 3x1 (iv)
- Ketorolac 10 mg 3x1 (iv)
Vital sign (TD, nadi. RR, suhu) Keluhan nyeri perut Tanda-tanda perforasi
- Kondisi pasien
- Kemungkinan dapat terjadinya perforasi.
- Menjelaskan kemungkinan akan dilakukan operasi appendictomy.
