POMR (Problem Oriented Medical Record)

POMR (Problem Oriented Medical Record)Nama

: Sinta Prasastianausia

: 19 thDATA BASECLUE AND CUEPROBLEM LISTINITIAL DXPLANNING

DIAGNOSISTHERAPYMONITORINGEDUCATION

Perempuan, 19 thKeluhan utama : nyeri perutAnamnese : RPS:

- nyeri perut sebelah kanan bawah sejak 2 hari yll

- nyeri perut pada saat berjalan

- mual (+)

- muntah (+), demam (-)RPD: -RPK: -

RPS: -.Physical examination :

KU: kompos mentis, grimace (+)- TD = 130/90 mmHg; N= 108x/m; RR= 20x/m; t= 36,6 C

- Kepala : anemis -/-; ict -/-

- Leher : dbN

- Thorax : dbN- Abdomen : defans muscular, nyeri tekan (+), nyeri tekan lepas (+), psoas sign (+), bising usus (N)

-Ekstrimitas : dbN

Laboratory finding : -

Leukosit : 13.300

Trombosit : 253.000

USG : tidak jelas tanda-tanda apendicitis, tidak gravid Perempuan, 19 th

Nyeri perut pada region iliaca dextra

Nausea (+)

Vomit (+)

TD = 130/90 mmHg; N= 108x/m Abdomen : defans muscular, nyeri tekan (+), nyeri tekan lepas (+), psoas sign (+) Leukositosis USG : tidak jelas tanda-tanda apendicitis, tidak gravid.

1. Kolik Abdomen

1.1 Acute Appendicitis1.2 Kista Ovarium

- MRS- IVFD NS 500 mL- Ketoprofen supp 100 mg

- Ranitidin 50 mg 2x1 (iv)

- Metoclopramid 10 mg 3x1 (iv)

- Cefotaxim 1g 3x1 (iv)

- Ketorolac 10 mg 3x1 (iv)

Vital sign (TD, nadi. RR, suhu) Keluhan nyeri perut Tanda-tanda perforasi

- Kondisi pasien

- Kemungkinan dapat terjadinya perforasi.

- Menjelaskan kemungkinan akan dilakukan operasi appendictomy.