POMR (Problem Oriented Medical Record)

POMR (Problem Oriented Medical Record)Nama: EdyUmur: 7 tahun

DATA BASECLUE AND CUEPROBLEM LISTINITIAL DXPLANNING

DIAGNOSISTHERAPYMONITORINGEDUCATION

An. , 7 th, BB = 22 kg

KU : Sesak

Anamnesis :1.RPS: Demam 4 hari yang lalu Batuk 3 hari yang lalu Sesak 1 hari yang lalu, terparah 1 jam sebelum masuk IRD Sesak dan batuk dirasakan bertambah parah pada malam hari, berjalan atau beraktifitas Siangnya sebelum batuk anak bermain sepak bola sampai sore dengan teman-temannya2.RPD: (-) 3.RPK: Ibu alergi ikan laut Nenek dari bapak alergi terhadap obat-obatan tertentu4.R sosial : (-)

PemFis : Vital sign RR : 40x/m HR : 130x/m T : 39C Status lokalis dada : retraksi interkostal (+) wheezing ekspirasi eksperium lebih panjang dari normal suara ronchi (+)

PemLab : Hemoglobin: 10,7 gr% Leukosit : 16.000/mm3, segmen >> Thrombosit : 205.000/mm3 Eritrosit : 4,5 juta /mm3 LED :10 HCT : 39%

1. An. , 7 th, BB : 22 kg2.Dispnea3. NocturnalMasih bisa bicara, berbaring, 3.Batuk5.Takipnea6.Takikardia7.Retraksi interkostal8.Wheezing (+)9. Prolonged expiration10.RPK alergi

1. An. , 7 th2.Dispnea 3.Batuk4.Hipertermia 5.Wheezing6.retraksi interkostal7.takipnea8.takikardia9.Leukositosis

1.ISPA-B

2.ISPA-B dengan leukositosis

1.Asma serangan ringan episodik jarang

2.1 Bronkhitis akut

2.2 Pneumonia

1.Foto thorax infeksi, corakan bronkovaskuler me , menegakkan diagnosis dn menyingkirkan diagnosis lain2.Uji faal paru pmx spirometri, dilakukan diluar serangan, menilai FEV1. Setelah fase sesak (-)3.Skin Prick Test lihat status alergi anak, menyuntikkan sedikit alergen di bawah kulit

1.Foto thorax corakan bronkhovaskuler me2.Pemeriksaan mikrobiologi : diambil dari sputum (etiologi)darahdominasi segmen bakteri atau virussesnsitivitas antibiotik

1.Foto thorax bercak infiltrat pada parenkim paru konsolidasi2.Pemeriksaan mikrobiologi mengetahui jenis bakteri penginfeksi

1.Oksigen 2-4L/mnt nasal kanul2.Salbutamol 2,2mg + Na Cl 0,9% 1cc diberikan secara nebulizer selama 20 menit bila masih sesak ulangi dengan dosis yg sama bila masih sesak salbutamol 2,2 mg + ipratoprium bromida 2,2 mg tidak membaik MRS MRS : D5 NS Makro :Mikro : Masih sesak Inj. Metyl Prednisolon IV 22mg tiap 4-6 jam bila masih sesak nebulisasi tiap 1-2 jam

3.GG (guafenesin guaicolat) 50mg/x minum ( tablet), 3 x/sehari 4.Paracetamol tab 220mg/x minum, 3 x 1/2 tab/sehariBila hasil uji sensitivitas bakteri (+) Syr

2.Amoksisilin 330mg/kali minum, 3 kali sehari, selama 5 hari1.Inspeksi keadaan umum anak2.Vital sign (RR, HR, T, inspeksi & auskultasi paru)3.Observasi kembali derajat serangan4. DL ulang (2 hari kemudian) 5. Saturasi Oksigen (pulse oxymetri)

1.Inspeksi keadaan umum anak2.Vital sign (RR, HR, T)3.inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi paru

1.Inspeksi keadaan umum anak2.Vital sign (RR, HR, T)3.inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi paru

1.Terapi yang diberikan merupakan terapi untuk mengurangi sesaknya, curiga asma bronkhiale yang disebabkan karena riwayat atopi yang dicetuskan kelelahan akibat bermain.2.Lebih baik melakukan tes alergi pada kulit, setelah tau alergen, hindari faktor pencetus (alergen)3.Olahraga anak senam, latihan pernapasan4.Prognosis penyakit asma5.edukasi sediaan obat, waktu minum obat

1.informasi penyakit anak terkena bronkhitis akut2.terapi obat yang diberikan untuk mengurangi sesak, mengeluarkan dahak dan meredakan panas, obat harus diminum teratur3.pencegahan menjaga kebersihan lingkungan rumah dan sekitarnya4.edukasi komplikasi

1.informasi penyakit anak terkena bronkhitis akut2.terapi obat yang diberikan untuk mengurangi sesak dan mengobati infeksi, obat antibiotik harus habis.3.pencegahan menjaga kebersihan lingkungan rumah dan sekitarnya4.edukasi komplikasi