Skenario 3

Kelompok 1

Skenario 3 Modul ElektifSeorang wanita 50 tahun, pekerjaan seorang kepala sekolah SMA, dengan pendidikan terkhir sarjana pendidikan S1, tinggal di Medan. Datang berobat ke dokter dengan keluhan lemas, nafsu makan berkurang, tidur terganggu, sakit kepala, perasaan cemas, takut, bingung, dengan nyeri di daerah ulu hati disertai mual. Sudah dialami ± 1 tahun ini sejak Os menjabat sebagai kepala sekolah. Sejak 3 bulan terakhir keluhan dirasakan semakin memberat sehingg Os menjadi tidak bisa tidur, nafsu makan berkurang dan perasaan takut mati. Keluhan yang memberat ini dirasakan sejak Os mendengar kabar bahwa Os akan dipindah tugas menjadi kepala sekolah diluar kota, karena selama ini Os telah berhasil memajukan sekolah yang dipimpinnya. Akhir-akhir ini Os mudah lupa. Pada pemeriksaan fisik tidak dijumpai kelainan.

Anamnese lanjutan : Os merupakan anak ke-5 dari 5 bersaudara, 4 lelaki, 1 wanita, manja terutama pada bapak, dengan saudara-saudara akur, dengan suami akur, anak 2 orang, 1 lelaki, 1 perempuan, ke-2nya sudah menikah dan tidak mengganggu pemikian os

Identifikasi Masalah

1. Apa yang menyebabkan keluhan-keluhan pada OS sedangkan pada pemeriksaan fisik tidak dijumpai kelainan?

2. Apakah ada hubungan keluhan OS dengan kabar yang didengar OS bahwa akan dipindah tugaskan di luar kota?

3. Apakah ada hubungan riwayat keluarga dengan keluhan yang di derita Os?

4. Apa DD pada Os?5. Apa pemeriksaan penunjang yang harus dilakukan?6. Apa Dx pada Os?7. Bagaimana penatalaksanaan pada Os?

Analisa Masalah

1. Apa yang menyebabkan keluhan-keluhan pada OS sedangkan pada pemeriksaan fisik tidak dijumpai kelainan?Jawab :Kemungkinan karena terjadinya gangguan pada psikologis (takut yang berlebihan akan dipindah tugaskan keluar kota) yang dapat berpengaruh pada organ yang terkait.

2. Apakah ada hubungan keluhan OS dengan kabar yang didengar OS bahwa akan dipindah tugaskan di luar kota?Jawab: ada, karena OS mendengar kabar tersebut menyebabkan stress pada OS.

3. Apakah ada hubungan riwayat keluarga dengan keluhan yang di derita Os?Jawab: ada, karena OS sudah terbiasa dekat dengan keluarga dan manja. Sehingga OS sudah berada pada zona nyamannya. Dan ketika OS menemui suatu masalah OS sulit untuk menghadapi masalahnya sendiri.

4. Apa DD pada Os?Jawab :

– Psikosomatik– Anxietas– Depresi– Dispepsia– GERD (Gastro Esophageal Reflux Disease)

5. Apa pemeriksaan penunjang yang harus dilakukan?Jawab: darah rutin, urin rutin, feses rutin, endoskopi, foto polos abdomen, USG abdomen, enzim amilase lipase, pemeriksaan DSM IV, BDI (Back Depression Inventory)

6. Apa Dx pada Os?Jawab :Gangguan Psikosomatik

7. Bagaimana penatalaksanaan pada Os?Jawab:• Farmakologi : roboransia (vitamin), ranitidine (antagonis H2), antidepresan, antianxietas• Psikoterapi • Spritual therapy

os

lemas, nafsu makan berkurang, tidur terganggu, sakit kepala, perasaan

cemas, takut, bingung, dengan nyeri di daerah ulu hati disertai mual

Pemeriksaan fisik:Tidak ada kelainan

Gangguan psikosomatik

penatalaksanaan

Learning objective

• Gangguan psikosomatik• Faktor pencetus, faktor pemberat dan faktor

predisposisi• Terapi gangguan psikosomatik (farmakologis,

psikoterapi dan spritual terapi)

Gangguan Psikosomatik ialah gangguan atau penyakit dengan gejala-gejala yg menyerupai penyakit fisik dan diyakini adanya hub erat antara satu peristiwa psikososial dgn timbulnya gejala-gejala tersebut.

Psikosomatik menurut wittkower :usaha utk mempelajari interalasi aspek-aspek psikologis dan fisik semua faal jasmani yg normal maupun abnormal.

Gangguan psikosomatik (Johann Christian Heinroth, 1818) adalah gangguan psikis dan somatik yang menonjol, tumpang tindih yg dapat merupakan kelainan fungsional suatu organ dgn ataupun tanpa gejala objektif dan dapat pula bersamaan dengan kelainan organik dengan stresor atau peristiwa psikososial.

David Cheek M.D., dan Leslie LeCron menulis dalam buku mereka, Clinical Hypotherapy (1968), terdapat 7 hal yang bisa mengakibatkan penyakit psikosomatis

yaitu :

a. Internal Conflict : konflik diri yang melibatkan minimal 2 Part atau Ego State.

b. Organ Language : bahasa yang digunakan oleh seseorang dalam mengungkapkan perasaannya. Misalnya, “Ia bagaikan duri dalam daging yang membuat tubuh saya sakit sekali.” Bila pernyataan ini sering diulang maka pikiran bawah sadar akan membuat bagian tubuh tertentu menjadi sakit sesuai dengan semantik yang digunakan oleh klien.

c. Motivation / Secondary Gain: keuntungan yang bisa didapat seseorang dengan sakit yang dideritanya, misalnya perhatian dari orangtua, suami, istri, atau lingkungannya, atau menghindar dari beban tanggung jawab tertentu.

d. Past Experience : pengalaman di masa lalu yang bersifat traumatik yang mengkibatkan munculnya emosi negatif yang intens dalam diri seseorang.

e.Identification : penyakit muncul karena klien mengidentifikasi dengan seseorang atau figur otoritas yang ia kagumi atau hormati. Klien akan mengalami sakit seperti yang dialami oleh figur otoritas itu.

f. Self Punishment : pikiran bawah sadar membuat klien sakit karena klien punya perasaan bersalah akibat dari melakukan suatu tindakan yang bertentangan dengan nilai hidup yang klien pegang.

g. Imprint : program pikiran yang masuk ke pikiran bawah sadar saat seseorang mengalami emosi yang intens. Salah satu contohnya adalah orangtua menanam program ke pikiran bawah sadar anak dengan berkata, “Jangan sampai kehujanan, nanti bisa flu, pilek, dan demam.”

GANGGUAN PSIKIS/KONFLIK EMOSI

GANGGUAN SYSTEM SARAF OTONOM VEGETATIF, GANGGUAN SYSTEM ENDOKRIN DAN GGN SYSTEM IMUN.

PERUBAHAN-PERUBAHAN FISIOLOGIS DAN BIOKIMIA

TUBUH

GGN PSIKOSOMATIK

Menegakkan diagnosa pasien gangguan psikosomatik dgn : 1. Anamnesis yg rinci 2. Pemeriksaan fisik yg teliti 3. Pemeriksaan laboratorium/ penunjang bila diperlukan.

Utk membedakan ggn psikiatri, dari psikosomatik memiliki kriteria klinis sebagai berikut : > Kriteria negatif (biasanya tidak ada) I. Tidak ada kelainan organik.Bila ada kelainan, keluhan tidak seimbang dengan gangguan organik gangguan psikosomatik 2. Tidak didapatkan kelainan psikiatri (distorsi realita dan adanya waham).

> Kriteria positif (biasanya ada)

1. Keluhan pasien ada hubungan dengan emosi tertentu.2. Keluhan pasien berganti-ganti dari satu sistem ke sistem

yang lain.3. Adanya perasaan yang negatif yangg menjadi titik tolak

keluhannya.4. Adanya faktor predisposisi.5. Adanya faktor pencetus.

Gangguan Psikosomatik Reaksi Neuromuskuler

> Keluhan tentang otot dan tulang diantaranya arthritis rematoid, mialgia dan artralgia, dpt berupa primer somatogenik atau primer psikogenik yg dibedakan dgn ada / tidaknya tanda-tanda inflamasi.

· Mialgia (nyeri otot) Akibat tekanan psikologis tonus otot ↑ → nyeri kepala, nyeri kuduk, dan nyeri punggung. · Atralgia (nyeri sendi) Stres psikologik → otot sekitar sendi tegang → nyeri sendi

Gangguan Psikosomatik Reaksi Respiratory Ggn psikosomatik reaksi respiratorius berupa syndrome hiperventilasi dan asma bronkiale.

·Syndrome hiperventilasiKeadaan ventilasi berlebihan yg menyebabkan perubahan hemodinamik dan biokimia →berbagai gejala

Emosi rasa takut dan kegelisahan Bernafas panjang dan agak cepat kebiasaan

Asthma Bronkiale Kecemasan bisa mengganggu ritme pernafasan dan stress dpt menimbulkan serangan asthma

Emosi

system saraf vegetatif tdk stabil

konstriksi bronkiale

Kesulitan bernapas

sesak napas

Gangguan Psikosomatik Reaksi Cardio VasculerGangguan psikis (jiwa) ggn sistem CV yaitu menyebabkan gangguan jantung fungsional juga dpt menyebabkan gangguan jantung organik

Gangguan jantung fungsional Terjadinya stress psikis stimulasi saraf simpatis kontraksi miokard ↑ HR↑ komsumsi O2 ↑. Aliran darah koroner ↓ akibat vasokontriksi arteri koroner Untuk mempertahankan aliran darah koroner yangg cukup akan diimbangi oleh vasokonstriksi arteriole sistemik.

Melalui hormonal stress psikis saraf otonom merangsang medulla dan korteks adrenal katekolamin dan kortisol. Kedua hormon ini menyebabkan: TD↑, HR↑, konsumsi O2↑, lemak bebas↑, kolesterol↑, TG↑, KGD↑, retensi Na+ dan air

Gangguan jantung psikosomatik fungsional dapat menyerupai penyakit jantung organik, sedangkan penyakit jantung organik sering disertai gangguan psikis. Untuk dpt memberikan hasil pengobatan yg baik kedua diagnosa tersebut harus dapat dibedakan dimana pada penyakit jantung organik akan dijumpai kelainan-kelainan jantung.

Gangguan Psikosomatik Reaksi Gastro Intestinal Penyakit Gastro Intestinal merupakan kondisi medis yg menunjukkan perubahan-perubahan pada patofisiologi sedangkan fungsional menunjukkan distress gejala yg berhubungan dengan Gastro Intestinal

PsikofisiologiRangsangan psikis/emosi mempengaruhi lambung dgn 2 cara : 1. Jalur neurogen :

Konflik emosi pd korteks serebri mempengaruhi hypothalamus anterior nukleus vagus nervus vagus lambung.

2. Jalur neuro humoral : Konflik emosi pd korteks serebri mempengaruhi hypothalamus anterior hipofisis

anterior keluar kortikotropin merangsang korteks adrenal hormon adrenal

keluar Produksi asam lambung .

> Gejala • Perubahan selera makan (/) • Mual / Muntah • Sakit perut, panas, gembung, perih • Diare / obstipasi> Dijumpai penyakit : gastritis

Benzodiazepin (BZD)• Semua BZD mempunyai efek anxiolitik, hipnotik, relaksasi otot

dan antikonvulsan.

• Indikasi utama adalah mengurangi anxietas (cemas) dan

insomnia jika pendek.

• Efektif untuk mengatasi insomnia jangka pendek.

• Penggunaan untuk pasien anxietas harus dinilai setiap 4 – 6

bulan.

• Kurang efektif untuk mengatasi depresi bahkan dapat

mencetuskan atau memperberat depresi.

PSIKOFARMAKA

JENIS OBAT PEMBERIAN DOSIS MG/HARI

LEVEL MAKSIMUM DALAM PLASMA (JAM)

Alprazolam (Xanax) 0,75-4 1-2

Chlordiazepoxide (Librium)

15-100 0,5-4

Clonazepam 1,5-20 1-2

Clorazepate (Tranxene) 15-60 1-2

Diazepam (Valium) 4-40 0,5-2

Estazolam (esilgan) 1-2 2

Lorazepam (Ativan) 2-4 1-6

Triazolam (Halcion) 0,125-0,5 0,5-2

PSIKOFARMAKA (1) GAMBARAN OBAT BENZODIAZEPINE ORAL

Psikofarmaka (2)

Antidepresan • Efektif untuk gangguan depresi dan berbagai jenis

gangguan cemas

• Antidepresan digolongkan menjadi:– Trisiklik (TCA), contoh: amitriptyline, imipramin,

clomipramin

– SSRI, contoh: paroxetine, fluoxetine, fluvoxamine,

sertraline

– Golongan lain, contoh: mirtazapine, trazodone

• Merupakan anti depresan generasi pertama.• Reaksi klinik optimum: setelah 2-4 mg • Hati hati pada pasien usia lanjut, dan kondisi

medik lain khususnya jantung, karena sangat sensitif dengan efek samping yang berkaitan dengan reseptor kolinergik dan alpa adrenergik

Antidepresan Trisiklik (TCA)

Jenis Obat Dosis mg/hari

Anticholinergik Sedasi Hipotensi Orthostatik

Level Efek Dalam Plasma

Amitryptilin (Laroxyl)

50-300 ++++ ++++ ++ 110-250

Clomipramine (anafranil)

25-250 +++ +++ ++ 80-100

Imipramine (Tofranil)

30-300 ++ ++ +++ 200-350

Tetracyclic Maproptiline (Ludiomil)

50-225 ++ ++ + 200-300

ANTIDEPRESAN

• Efektif untuk depresi dan beberapa gangguan cemas• Efektif untuk komorbid depresi dengan gangguan fisik

(jantung, kejang, trauma kepala, stroke, dementia, parkinson, asma,glaukoma dan kanker

• Minggu I kadang menimbulkan gejala cemas, gelisah, insomnia, & gangguan pencernaan

• Pemberian BZD sementara dapat mengurangi lama dan beratnya gejala

• Fluoxetine dapat menyebabkan hipoglikemia, pasien yang mendapat terapi insulin harus ada penyesuaian

Antidepresan SSRI (Selective serotonin reuptake inhibitors)

JENIS OBAT DOSIS MG/HARI

ANTICHOLINERGIK SEDASI HIPOTENSI ORTHOSTATIK

PAROXETINE 20-50 0/+ 0/+ 0

FLUOXETINE 20-60 0 0 0

SERTRALINE 50-200 0 0/+ 0

FLUVOXAMINE 50-300 0 0/+ 0

GAMBARAN OBAT ANTIDEPRESAN SSRI

Definisi Psikoterapi

Sudiyanto,2007

“Cara pengobatan terhadap masalah emosional, dilakukan secara profesional oleh orang terlatih secara sukarela dengan cara mengubah atau menghambat gejala yang ada, mengoreksi perilaku terganggu, & mengembangkan pertumbuhan positif, dengan tujuan utama agar pasien dapat dewasa (mature), bahagia (happy), dan mandiri (independence)”

Fungsi utama :

• Mengembalikan individu ke keadaan yang tidak

begitu sensitif terhadap gejala yang diakibatkan

reaksi emosional

• Membantu mengubah struktur kepribadian dasar

sehingga individu tidak mudah terkena gangguan

psikosomatis

Psikoterapi pada Psikosomatik

Psikoterapi Suportif

Terapi, secara psikologis, memberi dorongan pasien mengatasi kejiwaannya

• Reassurance, meyakinkan pasien akan kemampuannya, misal memberi dukungan & umpan balik terhadap hal positif

• Sugesti, saran/dorongan untuk atasi masalah• Ventilasi, terapis bertindak sebagai pendengar yang

baik