POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PADANG ......Menurut World Healt Organitation dari 56.400.000 kematian...

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PADANG

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN MOBILITAS FISIK PADA PASIEN STROKE NON HEMORAGIK DI IRNA C

RSSN BUKIT TINGGI

KARYA TULIS ILMIAH

SUCY APRILLIA ADHA NIM : 143110191

JURUSAN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN PADANG TAHUN 2017

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PADANG

ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN MOBILITAS FISIK PADA PASIEN STROKE NON HEMORAGIK DI IRNA C

RSSN BUKIT TINGGI

KARYA TULIS ILMIAH

Diajukan ke Program Studi DIII Keperawatan Politeknik Kesehatan Kemenkes Padang Sebagai Salah Satu Syarat Untuk

Memperoleh Gelar Ahli Madya Keperawatan

SUCY APRILLIA ADHA NIM : 143110191

JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN PADANG

TAHUN 2017

KATA PENGANTAR

Puji syukur peneliti ucapkan kepada Allah SWT yang telah memberikan rahmat

dan karunia-Nya, sehingga peneliti dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini

dengan judul “Asuhan Keperawatan Gangguan Mobilitas Fisik Pada Pasien

Stroke Non Hemoragik Tahun 2017”. Peneliti menyadari bahwa, karna bantuan dan

bimbingan Bapak Ns. Suhaimi, S. Kep, M. Kep selaku pembimbing I dan Bapak H.

Sunardi, SKM. M. Kes selaku pembimbing II yang telah menyediakan waktu,

tenaga, dan pikiran untuk mengarahkan peneliti dalam penyusunan Karya Tulis

Ilmiah ini.Tidak lupa juga peneliti ucapkan terima kasih kepada:

1. Bapak H. Sunardi, SKM, M. Kes selaku Direktur Politeknik Kesehatan

Kemenkes RI padang

2. Ibu Hj. Murniati Muchtar, SKM, M. Biomed selaku Ka. Jurusan Keperawatan

Politeknik Kesehatan Kemenkes RI padang.

3. Ibu Ns. Idrawati Bahar, S. Kep., M. Kep selaku ketua prodi Poltekkes

Kemenkes RI Padang

4. Bapak dan Ibu Dosen dan Staf Politeknik Kesehatan Kemenkes RI Padang.

5. Bapak Direktur beserta Staf Rumah Sakit RSSN Bukit Tinggi yang telah

banyak membantu dalam usaha memperoleh data yang peneliti perlukan.

6. Kepada “Kedua Orang Tua” tersayang yang telah memberikan dorongan,

semangat, doa restu dan kasih sayang yang tiada terhingga. Tiada kata yang

dapat Ananda utarakan selain terima kasih dan doa semoga Allah SWT selalu

memberikan kesehatan, rahmat dan karunia-Nya kepada kita semua.

7. Teman-temanku yang senasib dan seperjuangan Mahasiswa Politeknik

Kesehatan Padang Program Studi D-III Keperawatan Padang Tahun 2014.

Terima kasih atas dukungan dan bantuan yang telah diberikan.

8. Terima kasih juga untuk sahabat – sahabatku, kakak atau abang dan adik –

adikku yang selalu memberikan semngat dan motivasi untukku.

Akhir kata peneliti berharap Karya Tulis Ilmiah ini bermanfaat khususnya bagi

peneliti sendiri dan pihak yang telah membacanya, serta peneliti mendoakan semoga

segala bantuan dan masukan yang telah diberikan mendapatkan balasan kebaikan dari

Allah SWT. Amin. Penelti menyadari karya tulis ilmiah ini masih terdapat

kekurangan. Oleh karena itu, peneliti mengharapkan tanggapan, kritikan, dan saran

yang membangun dari semua pihak untuk kesempurnaan karya tulis ilmiah ini.

Padang, Juni 2017

Peneliti

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PADANG JURUSAN KEPERAWATAN Karya Tulis Ilmiah, Juni 2016 SUCY APRILLIA ADHA Asuhan Keperawatan Gangguan Mobilitas Fisik Pada Pasien Stroke Non Hemoragik Di IRNA C RSSN BUKIT TINGGI Tahun 2017 XI + 95 halaman, 4 tabel, 7 lampiran

ABSTRAK

Gangguan mobilitas fisik adalah keadaan dimana seseorang tidak dapat bergerak secara bebas, dampak gangguan mobilisasi pada pasien stroke yaitu seperti disfungsi neurologi berupa kelemahan pada anggota gerak. Pasien stroke yang mengalami kelemahan anggota gerak yaitu sebayak 25 orang. Tujuan penelitian ini untuk mendeskripsikan asuhan keperawatan gangguan mobilitas fisik pada pasien stroke non hemoragik di IRNA C RSSN Bukit Tinggi Pada tahun 2017. Jenis penelitian yang digunakan adalah Deskriptif, Desain penelitian dengan pendekatan studi kasus, dilakukan di IRNA C RSSN Bukit Tinggi dari bulan Januari - bulan Juni tahun 2017. Populasi pasien stroke pada saat studi kasus yang mengalami gangguan mobilitas fisik sebanyak 8 orang dan sampel 2 orang. Teknik pengumpulan data diperoleh dari data primer dengan cara observasi, wawancara dan pengukuran. Rencana analisis yang dilakukan pada penelitian ini adalah menganalisis semua temuan pada tahapan proses keperawatan dengan menggunakan konsep dan teori keperawatan pada gangguan mobilitas fisik. Hasil penelitian didapatkan pada 2 kasus mengeluh lemah anggota gerak sebelah kanan dan aktivitas dibantu keluarga. Diagnosa yang diangkat adalah gangguan mobilitas fisik, defisit perawatan diri:mandi, resiko kerusakan integritas kulit dan resiko jatuh. Rencana keperawatan pada kedua kasus sesuai dengan NIC. Evaluasi yang didapatkan selama 5 hari pada 2 kasus dimana gangguan mobilitas fisik teratasi sebagian, diagnosa defisit perawatan diri:mandi belum teratasi, diagnosa resiko kerusakan integritas kulit teratasi sebagian dan diagnosa resiko jatuh teratasi sebagian. Disarankan melalui Direktur Rumah Sakit diharapkan perawat ruangan dapat mempertahankan dan memaksimalkan dalam memberikan asuhan keperawatan secara profesional dan komprehensif khususnya pada mobilisasi pasien dan mengajarkan kepada keluarga tentang latihan ROM aktif dan pasif untuk mengurangi kekauan pada otot pasien yang mengalami kelemahan.

Kata Kunci : Asuhan Keperawatan, Mobilisasi, Stroke Non Hemoragik Daftar Pustaka : 27 (2007-2015)

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ........................................................................................ i HALAMAN PENGESAHAN .......................................................................... ii KATA PENGANTAR .................................................................................... iii LEMBAR ORISINALITAS ............................................................................ v LEMBAR PERSETUJUAN............................................................................. vi ABSTRAK ....................................................................................................... vii DAFTAR ISI ................................................................................................... viii DAFTAR TABEL ........................................................................................... x DAFTAR LAMPIRAN ................................................................................... xi BAB I PENDAHULUAN ............................................................................. 1

A. Latar Belakang .................................................................................... 1 B. Rumusan Masalah ............................................................................... 6 C. Tujuan Penelitian ................................................................................. 6 D. Manfaat Penelitian ............................................................................... 7

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ................................................................... 8

A. Konsep Mobilitas dan Imobilitas Fisik Pada Stroke Non Hemoragik . 8 1. Pengertian Mobilisasi ...................................................................... 8 2. Jenis Mobilitas ................................................................................. 8 3. Tujuan Mobilitas ............................................................................. 9 4. Faktor yang mempengaruhi mobilitas ............................................. 9 5. Pengertian gangguan mobilitas ........................................................ 11 6. Penyebab hambatan mobilitas fisik ................................................. 11 7. Faktor -Faktor Yang Berpengaruh Pada Mobilitas Fisik ................ 12 8. Jenis Imobilitas ................................................................................ 15 9. Perubahan Sistem Tubuh Akibat Imobilitas .................................... 15 10. Penatalaksanaan Gangguan Mobilisasi Secara Umum .................... 19 11. Hubungan stroke non hemoragik dengan gangguan mobilitas fisik 27

B. Konsep Asuhan Keperawatan Gangguan Mobilitas Fisik

Pada Pasien Stroke Non Hemoragik .................................................... 29 1. Pengkajian Keperawatan ................................................................. 29 2. Diagnosa Keperawatan .................................................................... 33 3. Intervensi Keperawatan ................................................................... 34

BAB III METODE PENELITIAN .............................................................. 38

A. Desain Penelitian ................................................................................. 38 B. Tempat dan Waktu Penelitian ............................................................. 38

C. Populasi dan Sampel ........................................................................... 38 D. Instrumen Pengumpulan Data ............................................................. 39 E. Teknik Pengumpulan Data ................................................................... 40 F. Jenis – jenis Data .................................................................................. 42 G. Rencana Analisis ................................................................................. 42

BAB 1V DESKRIPSI KASUS DAN PEMBAHASAN ................................ 43

A. Deskripsi Tempat ................................................................................. 43 B. Deskripsi Kasus .................................................................................... 43 C. Pembahasan .......................................................................................... 79

1. Pengkajian Keperawatan ................................................................ 79 2. Diagnosa Keperawatan................................................................... 83 3. Intervensi Keperawatan .................................................................. 86 4. Implementasi Keperawatan ............................................................ 88 5. Evaluasi Keperawatan .................................................................... 91

BAB V PENUTUP

A. Kesimpulan .......................................................................................... 94 B. Saran ..................................................................................................... 95

DAFTAR PUSTAKA

DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 Kategori tingkat kemampuan aktivitas ................................. 29

Tabel 2.2 Derajat kekuatan otot ............................................................ 32

Tabel 2.3 Intervensi Keperawatan.................................................. ...... 32

Tabel 4.1 Asuhan Keperawatan Pada Kasus 1 dan kasus 2 ................. 42

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Lembar Persetujuan (Informed Consent)

Lampiran 2 Surat Izin Penelitian

Lampiran 3 Format Asuhan Keperawatan

Lampiran 4 Surat Telah Selesai Penelitian

Lampiran 5 Absen Daftar Hadir Penelitian

Lampiran 6 Gancath

Lampiran 7 Lembar Konsultasi Bimbingan 1 dan 2 Karya Tulis Ilmiah

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama : Sucy Aprillia Adha

NIM : 143110191 Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta/ 29 Maret 1996 Status Perkawinan : Belum Menikah Agama : Islam Orang Tua : Ayah : Alm

Ibu : Agus Malina Alamat : Ombilin, Kecamatan Rambatan, Kabupaten

Tanah Datar, Provinsi Sumatra Barat Riwayat Pendidikan

No Pendidikan Tahun Ajaran

1 SDN 32 Ombilin 2002-2008

2 MTSN Tsanawiyah Negri Batu Tebal 2008-2011

3 SMAN 1 Batipuah 2011-2014

4 Prodi Keperawatan Padang, Jurusan Keperawatan, Poltekkes Kemenkes RI Padang

2014-2017

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Kebutuhan dasar manusia merupakan unsur – unsur yang dibutuhkan oleh

manusia dalam mempertahankan keseimbangan fisiologis maupun psikologis

yang tentunya bertujuan untuk mempertahankan kehidupan dan kesehatan

(Ernawati, 2012). Teori Handerson mempunyai 14 kebutuhan dasar manusia

yaitu : bernafas secara normal, makan dan minum cukup, eliminasi, bergerak

dan mempertahankan posisi yang dikehendaki (mobilisasi), istirahat dan tidur,

memilih cara berpakaian, mempertahankan temperatur suhu tubuh dalam

rentang normal, menjaga tubuh tetap bersih dan rapi, menghindari bahaya dari

lingkungan, berkomunikasi dengan orang lain, beribidah menurut keyakinan,

menggali dan memuaskan rasa keingintahuan yang mengacu pada

perkembangan dan kesehatan normal (Hidayat, 2009).

Kebutuhan dasar menurut Handerson salah satunya adalah bergerak dan

mempertahankan posisi yang dikehendaki (mobilisasi). Mobilisasi merupakan

kemampuan seseorang untuk bergerak bebas, mudah, teratur, dan mempunyai

tujuan untuk memenuhi kebutuhan hidup sehat. Kehilangan kemampuan

untuk bergerak menyebabkan ketergantungan dan ini membutuhkan tindakan

keperawatan (Ambarwati, 2014). Sedangkan gangguan mobilitas fisik adalah

keadaan dimana seseorang tidak dapat bergerak secara bebas karena kondisi

yang mengganggu pergerakan (aktivitas), misalnya mengalami trauma tulang

belakang, cedera otak berat disertai fraktur pada ekstremitas dan faktor yang

berhubungan dengan hambatan mobilitas (Heriana, 2014).

Faktor yang mempengaruhi mobilisasi yaitu gaya hidup. Mobilitas seseorang

dipengaruhi oleh latar belakang budaya, nilai – nilai yang dianut, serta

lingkungan tempat tinggal. Selanjutnya ketidakmampuan, kelemahan fisik dan

mental akan menghalangi seseorang untuk melakukan aktivitas hidup sehari –

hari. Adapun faktor yang dapat mempengaruhi mobilisasi yaitu tingkat energi

dan usia. Energi dibutuhkan untuk banyak hal, salah satunya mobilisasi dan

usia juga berbengaruh terhadap kemampuan seseorang dalam melakukan

mobilisasi pada individu lansia, kemampuan untuk melakukan aktivitas atau

mobilisasi menurun sejalan dengan penuaan (Ambarwati, 2014).

Dampak dari imobilitas dalam tubuh dapat mempengaruhi sistem tubuh,

seperti perubahan pada metabolisme tubuh, ketidakseimbngan cairan dan

elektrolit, gangguan dalam kebutuhan nutrisi, gangguan fungsi

gastrointestinal, perubahan sistem pernapasan, perubahan sistem

muskuloskletal, perubahan kulit, perubahan eliminasi (buang air besar dan

kecil), dan perubahan prilaku (Hidayat, 2009).

Salah satu dampak imobilitas yang mempengaruhi tubuh yaitu perubahan

pada sistem muskuloskletal adalah osteoporosis (tulang menjadi rapuh dan

mudah rusak), dan penurunan kekuatan otot, karena otot tidak dipergunakan

dalam waktu yang lama. Penurunan kekuatan otot merupakan manifestasi dari

hemiparesis (kelemahan pada salah satu sisi tubuh), (Hidayat, 2009). Penyakit

– penyakit tertentu dan cidera yang berpanguh terhadap mobilitas dan

aktivitas adalah penyaki multiple aklerosis, fraktur, atau cidera pada urat saraf

tulang belakang dan penyakit stroke (Atoilah, 2013).

Stroke merupakan penyakit neurologi yang dapat menyebabkan gangguan

fungsi gerak sehingga seseorang mengalami kelumpuhan (Junaidi, 2011).

Stroke umumnya diklasifikasikan menjadi dua macam, yaitu iskemik dan

hemoragik (perdarahan). Stroke iskemik terjadi akibat adanya sumbatan pada

lumen pembuluh darah yang memunculkan berbagai manifistasi klinis seperti

kesulitan berbicara, kesulitan berjalan dan mengkoordinasikan bagian –

bagian tubuh, sakit kepala, kelemahan otot wajah, gangguan penglihatan,

gangguan sensori, gangguan pada proses berpikir dan hilangnya kontrol

terhadap gerakan motorik yang secara umum dapat dimanifistasikan dengan

disfungsi motorik seperti hemiplegi (paralisis pada salah satu sisi tubuh) atau

hemiparesis (kelemahan yang terjadi pada satu sisi tubuh) (Widagdo, dkk,

2008).

Dampak gangguan mobilisasi pada pasien stroke yaitu seperti disfungsi

neurologi berupa hilangnya seluruh fungsi sensori dan motorik (kelemahan

pada anggota gerak), dan adanya defisit fokal seperti, kelemahan kontralateral

wajah, tangan, lengan dan tungkai, penurunan penglihatan, pelo, disfasia

sementara dan beberapa gangguan sensorik dan juga dapat menyebabkan sakit

kepala (Widagdo, 2008).

Berdasarkan hasil penelitian Sari, dkk (2015) yang berjudul Batasan

Karakteristik Dan Faktor Yang Berhubungan (Etiologi) Diagnosa

Keperawatan: Hambatan Mobilitas Fisik Pada Pasien Stroke bahwa pada 121

pasien stroke, didapatkan hasil 90% atau 109 orang pasien stroke

menunjukkan masalah keperawatan hambatan mobilitas fisik . Diagnosis ini

didefinisikan sebagai keterbatasan dalam melakukan pergerakan fisik pada

satu atau lebih ekstremitas secara mandiri dan terarah.

Menurut Saputra, 2013 untuk mencegah hilangnya kemampuan keseimbangan

tubuh dan postur dalam melakukan pergerakan fisik, dapat diterapkan latihan

ROM, dan mengubah posisi pada pasien yang memiliki mobilitas sendi yang

terbatas. Latihan ini dilakukan untuk menjaga fungsi sendi serta memelihara

dan mempertahankan kekuatan otot. Latihan mobilisasi tersebut harus

dilakukan pada pasien dengan hambatan mobilitas, karena jika tidak

dilakukan akan mengakibatkan beberapa otot mengalami atrofi, kehilangan

tonus otot, dan kekakuan sendi (Potter & Perry, 2012).

Berdasarkan peneletian Mawarti dan Farid, 2012 yang berjudul Pengaruh

Latihan Rom (Range Of Motion) Pasif Terhadap Peningkatan Kekuatan Otot

Pada Pasien Stroke Dengan Hemiparase bahwa ada pengaruh latihan ROM

pasif 2x sehari terhadap peningkatan kekuatan otot pada pasien stroke dengan

hemiparise di paviliun flamboyan RSUD Jombang. Dan peneliti

menganjurkan untuk pemberian latihan ROM pasif 2x karena terbukti efektif

pada masa rehabilitasi. Perlu dilnjutkan untuk penelian selanjutnya dengan

latihan aktif asistif dimana peran kemandirian pasien lebih bagus terutama

dalam meransang koordinasi saraf, otot dan tulang.

Peran perawat pada pasien stroke dengan ganggguan mobilitas fisik adalah

melakukan asuhan keperawatan dilakukan dengan menggunakan proses

keperawatan yang meliputi pengkajian, menegakkan diagnosis keperawatan

berdasarkan analisis data, merencanakan intervensi keperawatan berdasarkan

analisis data, merencanakan intervensi keperawatan, melaksanakan tindakan

keperawatan sesuai intervensi atau rencana yang ada, dan melakukan evaluasi

berdasarkan respon klien terhadap tindakan keperawatan yang dilakukan

(Vaughans, 2011).

Menurut World Healt Organitation dari 56.400.000 kematian di seluruh dunia

pada tahun 2015, lebih dari setengah (54 %) adalah karena 10 penyakit

didunia. Penyakit stroke ada pada tingkat yang paling tinggi membunuh 15

juta orang pada tahun 2015 - penyakit ini tetap pembunuh terbesar secara

global dalam 15 tahun terakhir. Dengan penderita stroke iskemik yang

meninggal dunia adalah 7,2 juta jiwa (11,1) (WHO, 2015).

Menurut Riskesdas (2013), prevalensi stroke di Indonesia berdasarkan

diagnosis tenaga kesehatan sebesar 7 per mil dan yang terdiagnosis tenaga

kesehatan atau gejala sebesar 12,1 per mil. Prevalensi stroke berdasarkan

diagnosis nakes tertinggi di Sulawesi Utara (10,8%), diikuti DI Yogyakarta

(10,3%), Bangka Belitung dan DKI Jakarta masing-masing 9,7 per mil.

Prevalensi stroke berdasarkan terdiagnosis nakes dan gejala tertinggi terdapat

di Sulawesi Selatan (17,9%), DI Yogayakarta (16,9%), Sulawesi Tengah

(16,6%), diikuti Jawa Timur sebesar (16,0%) sedangkan Sumatra Barat

(12,2%).

Menurut Riskesdas Provinsi Sumatera Barat (2013), prevalensi stroke

berdasarkan diagnosis tenaga kesehatan sebesar 7,4 per mil dan yang

terdiagnosis tenaga kesehatan dan gejala sebesar 12,2 per mil. Prevalensi

stroke berdasarkan diagnosis nakes tertinggi di Agam (14,9%), diikuti Kota

Solok (12,7%), Kota Bukittinggi (10,9%) dan Tanah Datar (10,5%).

Prevalensi stroke berdasarkan terdiagnosis nakes dan gejala tertinggi terdapat

di Padang Pariaman (21,0%), diikuti Agam (18,1%), Tanah Datar (16,2%),

dan Sijunjung sebesar 16,1 per mil. Sedangkan untuk Kota Padang prevalensi

stroke berdasarkan diagnosis nakes (5,0%) dan prevalensi stroke berdasarkan

terdiagnosis nakes dan gejala (8,4%).

Sumatera Barat memiliki Rumah Sakit Stroke Nasional (RSSN) sebagai

Rumah sakit rujukan bagi penderita Stroke. Rumah sakit ini terletak di kota

Bukittinggi. Berdasarkan data yang diperoleh dari Sub Bagian Rekam Medik

di Rumah Sakit Stroke Nasional (RSSN) Bukittinggi Tahun 2016 dari bulan

januari – desember dengan kunjungan 3.747 orang, jumlah pasien meninggal

362 orang dengan stroke iskemik sebanyak 3079 orang, meninggal 138 orang,

dan stroke hemoragik 668 orang, meninggal 224 orang. Data ini menunjukkan

bahwa angka stroke di Rumah Sakit Stroke Nasional (RSSN) Bukittinggi

sangat tinggi.

Berdasarkan survey awal pada saat pengumpulan data yang dilakukan pada

tanggal 20 februari 2017 didapatkan pasien di IRNA C RSSN Bukit Tinggi

dengan jumlah pasien 31 orang yaitu terdapat pasien stroke non hemoragik

sebanyak 25 orang dan stroke hemoragik sebanyak 6 orang dengan keluhan

awal masuk mengeluh anggota gerak lemah sebelah. Berdasarkan pengamatan

yang peneliti lakukan terhadap 4 orang perawat ruangan dan dokumentasi

keperawatan yang dibuat, perawat sudah melakukan pengkajian terhadap

identitas klien, keluhan, riwayat kesehatan pasien, pemeriksaan fisik serta

sudah menegakkan diagnosa keperawatan yaitu hambatan mobilitas fisik

terhadap pasien yang mengalami hambatan mobilitas fisik dan sudah sesuai

dengan dokumentasi yang dibuat oleh perawat.

Tindakan yang sudah diberikan perawat ruangan dengan hambatan mobilitas

fisik pasien sesuai dengan dokumentasi perawat diantaranya pengaturan

posisi kiri dan kanan. Hasil wawancara yang dilakukan kepada responden

dalam pengaturan posisi pasien perawat tidak meletakkan bantal sebagai

pengganjal dibagian tangan, punggung dan kaki, pada pengubahan posisi

pasien setiap 2 jam tidak dilakukan oleh perawat, perawat hanya

mengingatkan kepada keluarga dan mengajarkan sekali kepada keluarga cara

merubah posisi pasien dan peneliti tidak melihat perawat yang melakukan

atau mengajarkan klien mobilisasi dan melatih gerakan seperti ROM pada

pasien yang mengalami hambatan mobilitas fisik, latihan gerakan tersebut

hanya dilakukan oleh bagian fisioterapis yang datang keruangan rawat.

Berdasarkan latar belakang diatas , maka peneliti telah melakukan asuhan

keperawatan gangguan mobilitas fisik pada pasien stroke non hemoragik di

IRNA C RSSN Bukit Tinggi tahun 2017.

B. Rumusan Masalah

Rumusan masalah yang akan diangkat peneliti adalah “ Bagaimana asuhan

keperawatan gangguan mobilitas fisik pada pasien stroke non hemoragik di

IRNA C RSSN Bukit Tinggi Pada tahun 2017?”

C. Tujuan

1. Tujuan Umum

Mendeskripsikan asuhan keperawatan gangguan mobilitas fisik pada

pasien stroke non hemoragik di IRNA C RSSN Bukit Tinggi Pada tahun

2017

2. Tujuan Khusus

a. Dideskripsikan hasil pengkajian asuhan keperawatan gangguan

mobilitas fisik pada pasien stroke non hemoragik di IRNA C RSSN

Bukit Tinggi Pada tahun 2017

b. Dideskripsikan hasil diagnosa asuhan keperawatan gangguan mobilitas

fisik pada pasien stroke non hemoragik di IRNA C RSSN Bukit

Tinggi Pada tahun 2017

c. Dideskripsikan hasil perencanaan asuhan keperawatan gangguan



d. Dideskripsikan hasil tindakan asuhan keperawatan gangguan mobilitas

fisik pada pasien stroke non hemoragik di IRNA C RSSN Bukit

Tinggi Pada tahun 2017

e. Dideskripsikan hasil ipsikan hasil evaluasi asuhan keperawatan

gangguan mobilitas fisik pada pasien stroke non hemoragik di IRNA C

RSSN Bukit Tinggi Pada tahun 2017

f. Dideskripsikan hasil pendokumentasian asuhan keperawatan gangguan



D. Manfaat Penelitian

1. Bagi Penulis

Penulisan karya tulis ilmiah (KTI) dapat menambah wawasan dan

pengalaman nyata dalam memberikan asuhan keperawatan gangguan

mobilitas fisik pada pasien stroke non hemoragik di IRNA C RSSN Bukit

Tinggi Tahun 2017

2. Bagi Rumah Sakit

Sebagai masukan bagi petugas kesehatan dalam meningkatkan pelayanan

asuhan keperawatan, terutama dalam asuhan keperawatan gangguan

mobilitas fisik pada pasien stroke non hemoragik di IRNA C RSSN Bukit

Tinggi Tahun 2017

3. Institusi Pendidikan

Penulisan karya tulis ilmiah (KTI) diharapkan dapat memberikan

sumbangan pikiran untuk pengembangan dalam penerapan asuhan

keperawatan gangguan mobilitas fisik pada pasien stroke non hemoragik.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep mobilisasi dan imobilitas pada pasien stroke non hemoragik

1. Pengertian Mobilisasi

Mobilisasi merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak bebas, mudah,

teratur, dan mempunyai tujuan untuk memenuhi kebutuhan hidup sehat.

Kehilangan kemampuan untuk bergerak menyebabkan ketergantungan dan ini

membutuhkan tindakan keperawatan (Ambarwati, 2014).

Menurut Hidayat, (2009) Mobilisasi atau mobilitas merupakan kemampuan

individu untuk bergerak secara bebas, mudah, dan teratur dengan tujuan untuk

memenuhi kebutuhan aktivitas guna mempertahankan kesehatannya.

2. Jenis Mobilitas

Menurut Hidayat (2009), ada 2 jenis mobilitas yaitu :

a. Mobilitas Penuh

Merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak secara penuh dan bebas

sehingga dapat melakukan interaksi sosial dan menjalankan peran sehari –

hari. Mobilitas penuh ini merupakan fungsi saraf motorik volunter dan

sensorik untuk dapat mengontrol seluruh area tubuh seseorang.

b. Mobilitas sebagian

Merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak dengan batasan jelas dan

tidak mampu bergerak secara bebas karena dipengaruhi oleh gangguan

saraf motorik dan sensorik pada area tubuhnya. Hal ini dapat dijumpai pada

kasus cedera atau patah tulang dengan pemasangan traksi. Pasien para plegi

dapat mengalami mobilitas sebagian pada ekstremitas bawah karena

kehilangan kontrol motorik dan sensorik. Mobilitas sebagian ini dibagi

menjadi dua jenis, yaitu :

a) Mobilitas sebagian temporer

Merupakan kemampuan individu untuk bergerak dengan batasan yang

sifatnya sementara. Hal tersebut dapat disebabkan oleh trauma

reversibel pada sistem muskuloskletal, contohnya adalah adanya sendi

dan tulang.

b) Mobilitas sebagian permanen

Merupakan kemampuan individu untuk bergerak dengan batasan yang

sifatnya menetap. Hal tersebut disebabkan oleh rusaknya sistem saraf

yang reversibel, contohnya terjadinya hemiplegia karena stroke,

paraplegi karena cedera tulang belakang, poliomielitis karena

terganggunya sistem saraf motorik dan sensorik.

3. Tujuan Mobilisasi

Menurut Ambarwati, 2014 mobilisasi diperlukan untuk meningkatkan

kemandirian diri, meningkatkan kesehatan, memperlambat proses penyakit

khususnya penyakit degeneratif, dan untuk aktualisasi diri (harga diri dan citra

tubuh).

4. Faktor Yang Mempengaruhi Mobilitas

Menurut Hidayat (2009), mobilitas seseorang dapat dipengaruhi oleh beberapa

faktor, diantaranya :

a. Gaya Hidup

Perubahan gaya hidup dapat memengaruhi kemampuan mobilitas

seseorang karena gaya hidup berdampak pada perilaku atau kebiasaan

sehari – hari.

Hal ini terjadi karena adanya perubahan gaya hidup terutama orang muda

perkotaan modern, seperti mengkonsumsi makanan siap saji (fast food)

yang mengandung kadar lemak tinggi, kebiasaan merokok, minuman

beralkohol, kerja berlebihan, kurang berolahraga dan stres (Junaidi,

2011).

b. Proses penyakit / cedera

Proses penyakit dapat memengaruhi kemampuan mobilitas karena dapat

memengaruhi fungsi sistem tubuh.

c. Kebudayaan

Kemampuan melakukan mobilitas dapat juga dipengaruhi kebudayaan.

Sebagai contoh, orang yang memiliki budaya sering berjalan jauh

memiliki kemampuan mobilitas yang kuat, sebaliknya ada orang yang

mengalami gangguan mobilitas (sakit) karena adat dan budaya tertentu

dilarang untuk beraktivitas.

d. Tingkat energi

Energi adalah sumber untuk melakukan mobilitas. Agar seseorang dapat

melakukan mobilitas dengan baik, dibutuhkan energi yang cukup.

e. Usia dan Status Perkembangan

Terdapat perbedaan kemampuan mobilitas pada tingkat usia yang

berbeda. Hal ini dikarenakan kemampuan atau kematangan fungsi alat

gerak sejalan dengan perkembangan usia.

Semakin bertambahnya usia, semakin besar pula risiko terjadinya stroke.

Hal ini terkait dengan proses degenerasi (penuaan) yang terjadi secara

alamiah. Pada orang orang-orang lanjut usia, pembuluh darah lebih kaku

karena banyak penimbunan plak. Penimbunan plak yang berlebih akan

mengakibatkan berkurangnya aliran darah ke tubuh termasuk otak

(Ambarwati, 2014).

Sedangkan menurut Vaughans, 2011 faktor – faktor yang memengaruhi

mobilitas yaitu :

a. Tahap pertumbuhan

b. Jenis pekerjaan

c. Lingkungan rumah

d. Status kesehatan secara keseluruhan (gizi, olah raga, status mental)

e. Intervensi terapeutik

f. Luka traumatis

g. Penyakit atau cacat (muskuloskletal, neurologis, kardiovaskuler,

pernapasan).

5. Pengertian Gangguan Mobilitas Fisik

Hambatan mobilitas fisik adalah keadaan dimana seseorang tidak dapat

bergerak secara bebas karena kondisi yang mengganggu pergerakan

(aktivitas), misalnya mengalami trauma tulang belakang, cedera otak berat

disertai fraktur pada ekstremitas dan faktor yang berhubungan dengan

hambatan mobilitas (Heriana, 2014).

Hambatan mobilitas fisik adalah keterbatasan pada pergerakan fisik tubuh satu

atau lebih ekstremitas secara mandiri dan terarah (Nurafif & Hardi, 2015).

Menurut Nanda, 2011 hambatan mobilitas fisik merupakan keterbatasan pada

pergerakan fisik tubuh atau satu atau lebih ekstremitas secara mandiri dan

terarah.

Menurut Atoilah, 2013, secara umum ada beberapa macam keadaan imobilitas

antara lain :

a. Imobilitas fisik, yaitu suatu keadaan dimana seseorang mengalami

pembatasan fisik yang disebabkan oleh faktor lingkungan maupun oleh

keadaan orang tersebut.

b. Imobilitas intelektual, disebabkan kurang pengetahuan untuk dapat

berfungsi sebagaimana mestinya. Ini terjadi misalnya pada kerusakan otak

karena proses penyakit atau kecelakaan serta pada pasien tradisi mental.

c. Imobilitas emosional, yang dapat terjadi akibat pembedahan atau

kehilangan seseorang yang dicintai.

d. Imobilitas sosial, yang dapat menyebabkan perubahan interaksi sosial

yang sering terjadi akibat penyakit.

6. Penyebab Hambatan Mobilitas Fisik

Keletihan dan kelemahan menjadi penyebab paling umum yang sering terjadi

dan menjadi keluhan bagi lanjut usia. Sekitar 43% lanjut usia telah

diidentifikasi memiliki gaya hidup kurang gerak yang turut berperan terhadap

intoleransi akivitas fisik dan penyakit, sekitar 50% penurunan fungsional pada

lanjut usia dikaitkan dengan kejadian penyakit sehingga mengakibatkan

mereka menjadi ketergantungan kepada orang lain (Stanley dan Beare, 2007).

Berdasarkan Nursing Outcome Classification and Nursing Intervension

Classification (NOC & NIC) 2015 adalah pasien mengalami kesulitan dalam

membolak-balik posisi, keterbatasan dalam kemampuan melakukan

keterampilan motorik dan keterbatasan rentang pergerakan sendi.

Menurut Mubarak (2014) kehilangan kemampuan untuk bergerak

menyebabkan ketergantungan dan ini membutuhkan tindakan keperawatan

7. Faktor -Faktor Yang Berpengaruh Pada Mobilitas Fisik

Berbagai penyebab dari imobilitasi fisik dapat dihubungkan dengan

lingkungan internal dan eksternal (Stanley dan Beare, 2007)

1) Faktor Internal

Faktor internal yang dapat menyebabkan imobilitas atau gangguan

aktivitas adalah:

a) Penurunan fungsi muskuloskeletal: Otot (adanya atrofi, distrofi, atau

cedera), tulang (adanya infeksi, fraktur, tumor, osteoporosis, atau

osteomalaisa, Sendi (adanya artritis dan tumor)

b) Perubahan fungsi neurologis: misalnya adanya infeksi atau ensefalitis,

tumor, trauma, obat-obatan, penyakit vaskuler seperti stroke, penyakit

demielinasi seperti sklerosis multiple, penyakit degeneratif, terpajan

produk racun, gangguan metabolik atau gangguan nutrisi.

c) Nyeri: dengan penyebab yang multiple dan bervariasi seperti penyakit

kronis dan trauma.

d) Defisit perseptual: berkurangnya kemampuan kognitif

e) Jatuh

f) Perubahan fungsi sosial

g) Aspek psikologis

2) Faktor Eksternal

Banyak faktor eksternal yang mengubah mobilitas pada lansia. Faktor tersebut

adalah:

a) Program terapeutik: Program penanganan medis memiliki pengaruh yang

kuat terhadap kualitas dan kuantitas pergerakan pasien. Misalnya pada

program pembatasan yang meliputi faktor-faktor mekanis dan

farmakologis, tirah baring, dan restrain.

1) Faktor-faktor mekanis dapat mencegah atau pergerakan tubuh atau

bagian tubuh dengan penggunaan peralatan eksternal (misalnya gips

dan traksi) atau alat-alat (misalnya yang dihubungkan dengan

pemberian cairan intravena, pengisapan gaster, kateter urine, dan

pemberian oksigen).

2) Agens farmakologik seperti sedatif, analgesik, transquilizer, dan

anastesi yang digunakan untuk mengubah tingkat kesadaran pasien

dapat mengurangi pergerakan atau menghilangkannya secara

keseluruhan.

3) Tirah baring dapat dianjurkan atau merupakan akibat dari penanganan

penyakit cedera. Sebagai intervensi yang dianjurkan, istirahat dapat

menurunkan kebutuhan metabolik, kebutuhan oksigen, dan beban kerja

jantung. Selain itu, istirahat dapat memberikan kesempatan pada

sistem muskuloskeletal untuk relaksasi menghilangkan nyeri,

mencegah iritasi yang berlebihan dari jaringan yang cedera, dan

meminimalkan efek gravitasi. Tirah baring dapat juga merupakan

akibat dari faktor-faktor fisiologis atau psikologis.

4) Restrain fisik dan pengamanan tempat tidur biasanya digunakan pada

lansia yang diinstitusionalisasi. Alat-alat ini turut berperan secara

langsung terhadap imobilitas dengan membatasi pergerakan ditempat

tidur dan secara tidak langsung terhadap peningkatan resiko cedera

ketika seseorang berusaha untuk memperoleh kebebasan dan

mobilitasnya.

b) Karakteristik tempat tinggal: tingkat mobilitas dan pola perilaku dari

kelompok teman sebaya klien dapat mempengaruhi pola mobilitas dan

perilakunya. Dalam suatu studi tentang status mobilitas pada penghuni

panti jompo, mereka yang dapat berjalan dianjurkan untuk menggunakan

kursi roda karena anggapan para staf untuk penghuni yang pasif.

c) karakteristik staf: Karakteristik dari staf keperawatan yang mempengaruhi

pola mobilitas adalah pengetahuan, komitmen, dan jumlah. Pengetahuan

dan pemahaman tentang konsekuensi fisiologis dari imobilitas dan

tindakan-tindakan keperawatan untuk mencegah atau melawan pengaruh

imobilitas penting untuk mengimplementasikan perawatan untuk

memaksimalkan mobilitas. Jumlah anggota staf yang adekuat dengan

suatu komitmen untuk menolong lansia mempertahankan kemandiriannya

harus tersedia untuk mencegah komplikasi imobilitas.

d) Sistem pemberian asuhan keperawatan: jenis sitem pemberian asuhan

keperawatan yang digunakan dalam institusi dapat mempengaruhi status

mobilitas penghuninya. Alokasi praktik fungsional atau tugas telah

menunjukkan dapat meningkatkan ketergantungan dan komplikasi dari

imobilitas.

e) Hambatan – hambatan: Hambatan fisik dan arsitektur dapat mengganggu

mobilitas. Hambatan fisik termasuk kurangnya alat bantu yang tersedia

untuk mobilitas, pengetahuan dalam menggunakan alat bantu mobilitas

tidak adekuat, lantai yang licin, dan tidak adekuatnya sandaran untuk

kaki. Sering kali, rancangan arsitektur rumah sakit atau panti jompo tidak

memfasilitasi atau memotivasi klien untuk aktif dan tetap dapat bergerak.

f) Kebijakan - kebijakan institusional: faktor lingkungan lain yang penting

untuk lansia adalah kebijakan-kebijakan dan prosedur-prosedur institusi.

Praktik pengaturan yang formal dan informal ini mengendalikan

keseimbangan antara perintah institusional dan kebebasan individu.

Semakin ketat kebijakan, semakin besar efeknya pada mobilitas.

Menurut NANDA (2015) kriteria hasil yang diharapkan setelah

melakukan tindakan keperawatan untuk diagnosa mobilitas fisik

berhubungan dengan penurunan kekuatan otot adalah klien meningkat

dalam aktivitas fisik, mengerti tujuan dari peningkatan mobilisasi,

memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan

kemampuan berpindah, memperagakan penggunaan alat bantu untuk

mobilisasi (walker).

8. Jenis Imobilitas

Menurut Hidayat (2009), ada beberapa jenis imobilitas diantaranya, yaitu :

1. Imobilitas fisik

Merupakan pembatasan untuk bergerak secara fisik dengan tujuan

mencegah terjadinya gangguan komplikasi pergerakan, seperti pada

pasien dengan hemiplegia yang tidak mampu mempertahankan tekanan

didaerah paralisis sehingga tidak dapat mengubah posisi tubuhnya untuk

mengurangi tekanan.

2. Imobilitas intelektual

Merupakan keadaan ketika seseorang mengalami keterbatasan daya pikir,

seperti pada pasien yang mengalami kerusakan otak akibat suatu

penyakit.

3. Imobilitas emosional

Keadaan ketika seseorang mengalami pembatasan secara emosional

karena adanya perubahan secara tiba – tiba dalam menyesuaikan diri.

Sebagai contoh, keadaan stres berat dapat disebabkan karena bedah

amputasi ketika seseorang mengalami kehilangan bagian anggota tubuh

atau kehilangan sesuatu yang paling dicintai

4. Imobilitas sosial

Keadaan individu yang mengalami hambatan dalam melakukan interaksi

sosial karena keadaan penyakitnya sehingga dapat memengaruhi

perannya dalam kehidupan sosial.

9. Perubahan Sistem Tubuh Akibat Imobilitas

Dampak dari imobilitas dalam tubuh dapat memengaruhi sistem tubuh, seperti

perubahan pada metabolisme tubuh, ketidakseimbangan cairan dan elektrolit,

gangguan dalam kebutuhan nutrisi, gangguan fungsi gastrointestinal,

perubahan sistem pernapasan, perubahan kardiovaskuler, perubahan sistem

muskuloskletal, perubahan kulit, perubahan eliminasi (buang air besar dan

kecil), perubahan perilaku (Hidayat, 2009).

a. Perubahan Metabolisme

Secara umum imobilitas dapat mengganggu metabolisme secara normal,

mengingat imobilitas dapat menyebabkan turunnya kecepatan

metabolisme dalam tubuh. Hal tersebut dapat dijumpai pada menurunnya

basal metabolism rate (BMR) yang menyebabkan berkurangnya energi

untuk perbaikan sel – sel tubuh, sehingga dapat memengaruhi gangguan

oksigenasi sel. Perubahan metabolisme imobilitas dapat mengakibatkan

proses anabolisme menurun dan katabolisme meningkat. Keadaan ini

dapat beresiko meningkatkan gangguan metabolisme. Proses imobilitas

dapat juga menyebabkan penurunan eksresi urine dan peningkatan

nitrogen. Hal tersebut dapat ditemukan pada pasien yang mengalami

imobilitas pada hari kelima atau keenam. Beberapa dampak perubahan

metabolisme, diantaranya adalah pengurangan jumlah metabolisme, atropi

kelenjer dan katabolisme protein, ketidakseimbangan cairan dan elektrolit,

demineralisasi tulang, gangguan dalam mengubah zat gizi, dan gangguan

gastrointestinal.

b. Ketidakseimbangan Cairan dan Elektrolit

Terjadinya ketidakseimbangan cairan dan elektrolit sebagai dampak dari

imobilitas akan mengakibatkan persendian protein menurun dan

konsentrasi protein serum berkurang sehingga dapat mengganggu

kebutuhan cairan tubuh. Disamping itu, berkurangnya perpindahan cairan

dari intravaskuler ke interstisial dapat menyebabkan edema sehingga

terjadi ketidakseimbngan cairan dan elektrolit. Imobilitas juga dapat

menyebabkan demineralisasi tulang akibat menurunnya aktivitas otot,

sedangkan meningkatnya demineralisasi tulang dapat mengakibatkan

reabsorbsi kalium.

c. Gangguan Pengubahan Zat Gizi

Terjadinya gangguan zat gizi yang disebabkan oleh menurunnya

pemasukan protein dan kalori dapat mengakibatkan pengubahan zat – zat

makanan pada tingkat sel menurun, dimana sel tidak lagi menerima

glukosa, asam amino, lemak, dan oksigen dalam jumlah yang cukup untuk

melaksanakan aktivitas metabolisme.

d. Gangguan Fungsi Gastrointestinal

Imobilitas dapat menyebabkan gangguan fungsi gastrointestinal. Hal ini

disebabkan karena imobilitas dapat menurunkan hasil makanan yang

dicerna, sehingga penurunan jumlah masukan yang cukup dapat

menyebabkan gangguan proses eliminasi.

e. Perubahan Sistem Pernapasan

Imobilitas menyebabkan terjadinya perubahan sistem pernapasan. Akibat

imobilitas, kadar haemoglobin menurun, ekspansi paru menurun, dan

terjadinya lemah otot yang dapat menyebabkan proses metabolisme

terganggu. Terjadinya penurunan kadar haemoglobin dapat menyebabkan

penurunan aliran oksigen dari alveoli ke jaringan, sehingga

mengakibatkan anemia. Penurunan ekspansi paru dapat terjadi karena

tekanan yang meningkat oleh permukaan paru.

f. Perubahan kardiovaskular

Perubahan sistem kardiovaskular akibat imobilitas antara lain dapat

berupa hipotensi ortostatik, meningkatnya kerja jantung, dan terjadinya

pembentukan trombus. Terjadinya hipotensi ortostatik dapat disebabkan

oleh menurunnya kemampuan saraf otonom. Pada posisi yang tetap dan

lama, refleks neurovaskular akan menurun dan menyebabkan

vasokonstriksi, kemudian darah terkumpul pada vena bagian bawah

sehingga aliran darah ke sistem sirkulasi pusat terhambat. Meningktanya

kerja jantung dapat disebabkan karena imobilitas dengan posisi horizontal.

Dalam keadaan normal, darah yang terkumpul pada ekstremitas bawah

bergerak dan meningkatkan aliran vena kembali kejantung dan akhirnya

jantung akan meningkatkan kerjanya. Terjadinya trombus juga disebabkan

oleh meningktanya vena statis yang merupakan hasil penurunan kontraksi

muskular sehingga meningkatkan arus balik vena.

g. Perubahan Sistem Muskuloskletal

Perubahan yang terjadi dalam sistem muskuloskletal sebagai dampak dari

imobilitas adalah sebagai berikut :

1. Gangguan muskular. Menurunnya massa otot sebagai dampak

imobilitas dapat menyebabkan turunnya kekuatan otot secara

lansung. Menurunnya fungsi kapasitas otot ditandai dengan

menurunnya stabilitas. Kondisi berkurangnya massa otot dapat

menyebabkan atropi pada otot. Sebagai conoh, otot betis seseorang

yang telah dirawat lebih dari enam minggu ukurannya akan lebih

kecil selain menunjukkan tanda lemah atau lesu.

2. Gangguan skletal. Adanya imobilitas juga dapat menyebabkan

gangguan skletal, misalnya akan mudah terjadinya kontraktur sendi

dan osteoporosis. Kontraktur merupakan kondisi yang abnormal

dengan kriteria adanya fleksi dan fiksasi yang disebabkan atropi dan

memendeknya otot. Terjadinya kontraktur dapat menyebabkan sendi

dalam kedudukan yang tidak berfungsi. Osteoporosis terjadi karena

reabsobsi tulang semakin besar, sehingga yang menyebabkan jumlah

kalsium kedalam darah menurun dan jumlah kalsium yang

dikeluarkan melalui urine semakin besar.

h. Perubahan Sistem Integumen

Perubahan sistem integumen yang terjadi berupa penurunan elastisitas

kulit karena menurunnya sirkulasi darah akibat imobilitas dan terjadinya

iskemia serta nekrosis jaringan superfisial dengan adanya luka dekubitus

sebagai akibat tekanan kulit yang kuat dan sirkulasi yang menurun ke

jaringan.

Menurut Asmadi (2008), imobilisasi yang lama dapat menyebabkan

kerusakan integritas kulit

i. Perubahan Eliminasi

Perubahan dalam eliminasi misalnya penurunan jumlah urine yang

mungkin disebabkan oleh kurangnya asupan dan penurunan curah jantung

sehingga aliran darah renal dan urine berkurang.

j. Perubahan Prilaku

Perubahan perilaku sebagai akibat imobilitas, antara lain timbulnya rasa

bermusuhan, bingung, cemas, emosional tinggi, depresi, perubahan siklus

tidur, dan menurunnya koping mekanisme. Terjadinya perubahan perilaku

tersebut merupakan dampak imobilitas karena selama proses imobilitas

seseorang akan mengalami perubahan peran, konsep diri, kecemasan, dan

lain – lain.

Menurut Tarwoto (2011) pasien dengan gangguan mobilisasi akan

mengalami defisit perawatan diri yang ditandai dengan gangguan

neuromuskular, menurunnya kekuatan otot, menurunnya kontrol otot dan

koordinasi serta gangguan fisik

10. Penatalaksanaan Gangguan Mobilisasi Secara Umum

Menurut Saputra (2013), ada beberapa penatalaksanaan gangguan mobilisasi

secara umum diantaranya, yaitu :

1) Pengaturan Posisi Tubuh sesuai Kebutuhan Pasien

Pengaturan posisi dalam mengatasi masalah kebutuhan mobilitas dapat

disesuaikan dengan tingkat gangguan, seperti posisi fowler, sim,

trendelenburg, dorsal recumbent, lithotomi, dan genu pectoral.

a. Posisi Fowler

Posisi fowler adalah posisi setengah duduk atau duduk, di mana

bagian kepala tempat tidur lebih tinggi atau dinaikkan. Posisi ini

dilakukan untuk mempertahankan kenyamanan dan memfasilitasi

fungsi pernapasan pasien.

Cara :

a) Jelaskan prosedur yang akan dilakukan

b) Dudukkan pasien

c) Berikan sandaran / bantal pada tempat tidur pasien atau atur tempat

tidur, untuk posisi semifowler (30-45 derajat) dan untuk fowler (90

derajat).

d) Anjurkan pasien untuk tetap berbaring setengah duduk.

b. Posisi Sim

Posisi sim adalah posisi miring ke kanan atau ke kiri. Posisi ini

dilakukan untuk memberi kenyamanan dan memberikan obat per anus

(supositoria).

Cara :


b) Pasien dalam keadaan berbaring, kemudian miringkan ke kiri

dengan posisi badan setengah telungkup dan kaki kiri lurus lutut.

Paha kanan ditekuk kearah ke dada.

c) Tangan kiri diatas kepala atau dibelakang punggung dan tangan

kanan diatas tempat tidur.

d) Bila pasien miring ke kanan dengan posisi badan setengah

telungkup dan kaki kanan lurus, lutut dan paha kiri ditekuk

diarahkan ke dada.

e) Tangan kanan diatas kepala atau dibelakang punggung dan tangan

kiri diatas tempat tidur.

c. Posisi Trendelenburg

Pada posisi ini pasien berbaring di tempat tidur dengan bagian kepala

lebih rendah daripada bagian kaki. Posisi ini dilakukan untuk

melancarkan peredaran darah ke otak.

Cara:


b) Pasien dalam keadaan berbaring telentang, letakkan bantal diantara

kepala dan ujung tempat tidur pasien, dan berikan bantal di bawah

lipatan lutut.

c) Berikan balok penopang pada bagian kaki tempat tidur atau atur

tempat tidur khusus dengan meninggalkan bagian kaki pasien.

d. Posisi Dorsal Recumbent

Pada posisi ini pasien berbaring telentang dengan kedua lutut fleksi

(ditarik atau direnggangkan) di atas tempat tidur. Posisi ini dilakukan

untuk merawat dan memeriksa genitalia serta pada proses persalinan.

Cara:


b) Pasien dalam keadaan berbaring telentang, pakai bawah dibuka.

c) Tekuk lutut, renggangkan paha, telapak kaki menghadap ke tempat

tidur, dan renggangkan kedua kaki

d) Pasang selimut

e. Posisi Lithotomi

Pada posisi ini pasien berbaring telentang dengan mengangkat kedua

kaki dan menariknya ke atas bagian perut. Posisi ini dilakukan untuk

memeriksa genitalia pada proses persalinan, dan memasang alat

kontrasepsi.

Cara:


b) Pasien dalam keadaan berbaring, telentang, kemudian angkat

kedua pahanya dan tarik ke arah perut.

c) Tungkai bawah membentuk sudut 90 derajat terhadap paha

d) Letakkan bagian lutut/kaki pada tempat tidur khusus untuk posisi

lithotomi

e) Pasang selimut

f. Posisi Genu Pectoral

Pada posisi ini pasien menungging dengan kedua kki ditekuk dan dada

menempel pada bagian alas tempat tidur. Posisi ini dilakukan untuk

memeriksa daerah rektum dan sigmoid.

Cara:


b) Anjurkan pasien untuk posisi menungging dengan kedua kaki

ditekuk dan dada menempel pada kasur tempat tidur.

c) Pasang selimut pada pasien

2) Latihan ROM Pasif dan Aktif

Pasien yang mobilitas sendinya terbatas karena penyakit, diabilitas, atau

trauma memerlukan latihan sendi untuk mengurangi bahaya imobilitas.

Menurut Junaidi (2011) setelah keadaan pasien membaik dan kondisinya

telah stabil baru diperbolehkan dilakukannya mobilisasi.

Latihan berikut dilakukan untuk memelihara dan mempertahankan

kekuatan otot serta memelihara mobilitas persendian.

a. Fleksi dan Ekstensi Pergelangan Tangan

Cara:


b) Atur posisi lengan pasin dengan menjauhi sisi tubuh dan siku

menekuk dengan lengan

c) Pegang tangan pasien dengan satu tangan dan tangan yang lain

memegang pergelangan tangan pasien

d) Tekuk tangan pasien ke depan sejauh mungkin

e) Catat perubahan yang terjadi

b. Fleksi dan Ekstensi Siku

Cara:


b) Atur posisi lengan pasien dengan menjauhi sisi tubuh dengan

telapak mengrah ke tubuhnya

c) Letakkan tangan diatas siku pasien dan pegang tangannya degan

tangan lainnya

d) Tekuk siku pasien sehingga tangannya mendekat bahu

e) Lakukan dan kembalikan ke posisi sebelumnya

f) Catat perubahan yang terjadi

c. Pronasi dan Supinasi Lengan Bawah

Cara:


b) Atur posisi lengan bawah menjauhi tubuh pasien dan pegang

tangan pasien dengan tangan lainnya.

c) Letakkan satu tangan perawat pada pergelangan pasien dan pegang

tangan pasien dengan tangan lainnya

d) Putar lengan bawah pasien sehingga telapaknya menjauhinya

e) Kembalikan ke posisi semula.

f) Putar lengan bawah pasien sehingga telapak tangannya menghadap

ke arahnya.

g) Kembalikan ke posisi semula

h) Catat perubahan yang terjadi

d. Pronasi Fleksi Bahu

Cara:


b) Atur posisi tangan pasien di sisi tubuhnya

c) Letakkan satu tangan perawat di atas siku pasien dan pegang


d) Angkat lengan pasien pada posisi semula

e) Catat perubahan yang terjadi

e. Abduksi dan Adduksi

Cara:


b) Atur posisi lengan pasien disamping badannya

c) Letakkan satu tangan perawat di atas siku pasien dan pegang


d) Gerakan lengan pasien menjauh dari tubuhnya ke arah perawat

e) Kembalikan ke posisi semula


f. Rotasi Bahu

Cara:


b) Atur posisi lengan pasien menjauhi tubuh dengan siku menekuk

c) Letakkan satu tangan perawat di lengan ats pasien dekat siku dan

pegang tangan pasien dengan tangan yang lain

d) Gerakkan lengan bawah ke bawah sampai menyentuh tempat tidur,

telapak tangan menghadap ke bawah


f) Gerakkan lengan bawah ke belakang sampai menyentuh tempat

tidur, telapak tangan menghadap ke atas

g) Kembalikan lengan ke posisi semula

h) Catat perubahan yang terjadi

g. Fleksi dan Ekstensi Jari – jari

Cara:


b) Pegang jari-jari kaki pasien dengan satu tangan sementara tangan

lain memegang kaki

c) Bengkokkan (tekuk) jari-jari kaki ke bawah

d) Luruskan jari-jari kemudian dorong kebelakang


f) Catat perubahan yang teradi

h. Infersi dan Efersi Kaki

Cara:


b) Pegang separuh bagian atas kaki pasien dengan satu jari dan

pegang pergelangan kaki dengn tangan satunya

c) Putar kaki ke dalam sehingga telapak kaki menghadap ke kaki

lainnya

d) Kembalikan ke posisi semula

e) Putar kaki keluar sehingga bagian telapak kaki menjauhi kaki yang

lain

f) Kembalikan ke posisi semula

g) Catat perubahan yang terjadi

i. Fleksi dan Ekstensi Pergelangan Kaki

Cara:


b) Letakkan satu tangan perawat pada telapak kaki pasien dan satu

tangan yang lain diatas pergelangan kaki. Jaga kaki lurus dan

rileks

c) Tekuk pergelangan kaki, arahkan jari – jari kaki ke arah dada

pasien

d) Kembalikan ke posisi semula

e) Tekuk pergelangan kaki menjauh dada pasien


j. Fleksi dan Ekstensi Lutut

Cara:


b) Letakkan atu tangan di bawah lutut pasien dan pegang tumit pasien

dengan tangan yang lain

c) Angkat kaki, tekuk pada lutut dan pangkal paha

d) Lanjutkan menekuk lutut ke arah dada sejauh mungkin

e) Ke bawahkan kaki dan luruskan lutut dengan mengangkat kaki ke

atas

f) Kembalikan ke posisi semula

g) Catat perubahan yang terjadi

k. Rotasi Pangkal Paha

Cara:


b) Letakkan satu tangan perawat pada pergelangan kaki dan satu

tangan yang lain di atas lutut

c) Putar kaki menjauhi perawat

d) Putar kaki ke arah perawat



l. Abduksi dan Adduksi Pangkal Paha

Cara:


b) Letakkan satu tangan perawat di bawah lutut pasien dan satu

tangan pada tumit

c) Jaga posisi kaki pasien lurus, angkat kaki kurang lebih 8 cm dari

tempat tidur, gerakkan kaki menjauhi badan pasien

d) Gerakkan kaki mendekati badan pasien



3) Latihan Ambulasi

a. Duduk diatas tempat tidur

Prosedur kerja :

a) Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan yang akan dilakukan kepada

pasien

b) Anjurkan pasien untuk meletakkan tangan disamping badannya

dengan telapak tangan menghadap kebawah

c) Berdirilah disamping tempat tidur dan letakkan tangan pada bahu

pasien

d) Bantu pasien untuk duduk dan beri penompang atau bantal

b. Turun dari tempat tidur, berdiri, kemudian duduk dikursi roda

Prosedur kerja :


pasien

b) Pasang kunci kursi roda

c) Berdirilah menghadap pasien dengan kadua kaki merenggang

d) Tekuk sedikit lutut dan pinggang anda

e) Anjurkan pasien untuk meletakkan kedua tangannya dibahu anda

f) Letakkan kedua tangan anda disamping kanan dan kiri pinggang

pasien

g) Ketika kaki pasien menapak dilantai, tahan lutut anda pada lutut

pasien

h) Bantu pasien duduk dikursi roda dan atur posisi agar nyaman

c. Membantu berjalan

Prosedur kerja :


pasien

b) Anjurkan pasien untuk meletakkan tangan disamping badan atau

memegang telapak tangan anda

c) Berdiri disamping pasien dan pegang telapak tangan dan lengan

bahu pasien

d) Bantu pasien berjalan

11. Hubungan stroke non hemoragik dengan gangguan mobilitas fisik

Stroke iskemik merupakan suatu penyakit yang diawali dengan terjadinya

serangkaian perubahan dalam otak yang terserang yang apabila tidak

ditangani dengan segera berakhir dengan kematian batang otak tersebut.

Stroke iskemik terjadi bila suplai darah ke otak terhambat atau terhenti.

Walaupun berat otak hanya sekitar 1400 gram, namun menuntut suplai darah

yang relatif sangat besar yaitu sekitar 20% dari seluruh curah jantung.

Kegagalan dalam memasok darah akan menyebabkan gangguan fungsi bagian

otak atau yang terserang atau terjadi kematian sel saraf (nekrosis) dan

kejadian inilah yang lazim disebut stroke (Junaidi, 2011).

Menurut Bararah, 2013 stroke iskemik merupakan aliran darah ke otak

terhenti karene arterosklerotik atau bekuan darah yang menyumbat pembuluh

darah.

Menurut Widagdo (2008), proses terjadinya hambatan mobilitas fisik pada

pasien stroke non hemoragik adalah sebagai berikut :

Stroke non hemoragic disebabkan oleh thrombosis akibat plak aterosklerosis

yang memberi vakularisasi pada otak atau oleh emboli dari pembuluh darah

diluar otak yang tersangkut diarteri otak yang secara perlahan akan

memperbesar ukuran plak sehingga terbentuk thrombus.

Trhombus dan emboli didalam darah akan terlepas dan terbawa hingga

terperangkap dalam pembuluh darah distal, lalu menyebabkan pengurangan

aliran darah yang menuju ke otak sehingga sel otak akan mengalami

kekurangan nutrisi dan juga oksigen, sel otak yang mengalami kekurangan

oksigen dan glukosa akan menyebabkan asidosis lalu asidosis akan

mengakibatkan natrium, klorida, dan air masuk kedalam sel otak dan kalium

meninggalkan sel otak sehingga terjadi edema setempat. Kemudian kalsium

akan masuk dan memicu serangkaian radikal bebas sehingga terjadi perusakan

membran sel lalu mengkerut dan tubuh mengalami defisit neurologis lalu

mati.

Ketidakefektifan perfusi jaringan yang disebabkan oleh thrombus dan emboli

akan menyebabkan iskemia pada jaringan yang tidak dialiri oleh darah, jika

hal ini berlanjut terus – menerus maka jaringan tersebut akan mengalami

infark. Dan kemudian akan mengganggu sistem persyarafan yang ada ditubuh

seperti : penurunan kontrol volunter yang akan menyebabkan hemiplagia atau

hemiparise sehingga tubuh akan mengalami hambatan mobilitas, karena

hambatan mobilitas fisik, klien hanya tidur ditempat tidur, dan jika tidak

dilakukan pengubahan posisi, lama kelamaan klien akan mengalami resiko

kerusakan integritas kulit, resiko jatuh juga bisa terjadi karena pasien

mengalami hambatan mobiltas fisik. Menurut Wilkinson (2013), resiko jatuh

merupakan peningkatan kerentanan terhadap jatuh yang dapat menyebabkan

bahaya fisik, defisit perawatan diri karena tidak bisa menggerakkan tubuh

untuk merawat diri sendiri. Defisit neurologis juga akan menyebabkan

gangguan pencernaan sehingga mengalami disfungsi kandung kemih dan

saluran pencernaan lalu akan mengalami gangguan eliminasi. Karena ada

penurunan konrol volunter maka kemampuan batuk juga akan berkurang dan

mengakibatkan penumukan sekret sehingga pasien akan mengalami gangguan

jalan napas dan pasien kemungkinan tidak mampu menggerakkan otot –otot

untuk bicara sehingga pasien mengalami gangguan komunikasi verbal berupa

disfungsi bahasa dan komunikasi.

B. Konsep asuhan keperawatan pada pasien stroke non hemoragik dengan

gangguan mobilitas fisik

Menurut Hidayat, 2009 konsep asuhan keperawatan pada pasien stroke non

hemoragik dengan gangguan mobilitas fisik adalah sebagai berikut :

1. Pengkajian Keperawatan

Pengkajian pada masalah pemenuhan kebutuhan mobilitas dan imobilitas

pada pasien stroke non hemoragik adalah sebagai berikut :

a. Identitas Klien

Identitas klien yang perlu dikaji meliputi nama, jenis kelamin, tanggal

lahir, nomor register, usia, agama, alamat, status perkawinan, pekerjaan,

dan tanggal masuk rumah sakit.

b. Identitas Penanggungjawab

Identitas penanggungjawab yang perlu dikaji meliputi nama, umur,

pekerjaan, alamat, dan hubungan dengan klien.

c. Riwayat kesehatan

1) Keluhan utama

Gejala yang menjadi keluhan utama pada pasien Stroke non

hemoragik adalah lemah sebelah anggota gerak yang timbul

mendadak, dan sakit kepala (Bararah & Jauhar, 2013).

2) Riwayat kesehatan sekarang

Keluhan yang muncul pada pasien Stroke non hemoragik dengan

masalah gangguan mobilitas fisik pada saat dikaji adalah adanya

lemah sebelah anggota gerak, bicara kurang jelas, dan nyeri dikepala.

3) Riwayat Kesehatan Dahulu

Biasanya klien dengan penyakit Stroke non hemoragik memiliki

kebiasan atau pola hidup yang kurang sehat seperti gaya hidup

merokok, memakan makanan yang mengandung garam, makan

makanan yang bersantan dan berminyak, adanya riwayat penyakit

hipertensi, diabetes melitus, anemia, riwayat trauma kepala, riwayat

jatuh, penyakit kardiovaskuler (Widagdo, dkk, 2008).

4) Riwayat Kesehatan Keluarga

Perlu dikaji adanya riwayat keluarga yang memiliki penyakit

keturunan seperti adanya riwayat jantung, hipertensi, DM.

Sesuai dengan etiologi yang dikemukakan dalam Padila (2012), yaitu

salah satu faktor pencetus timbulnya penyakit stroke yaitu faktor

genetik atau keturunan. Faktor pencetus tersebut merupakan faktor

yang tidak dapat diubah oleh pasien.

d. Pola pengkajian ADL menurut Potter & Perry, 2012 sebagai berikut

:

1) Pola Nutrisi

Biasanya mengalami penurunan nafsu makan, mual muntah,

kehilangan sensasi pada lidah

2) Pola aktivitas dan latihan

Biasanya tidak akan mampu melakukan aktivitas dan perawatan diri

secara mandiri karena kelemahan anggota gerak, kekuatan otot

berkurang, mengalami gangguan koordinasi, gangguan keseimbangan

mudah lelah.

Aktivitas fisik yang kurang dapat mempengaruhi frekuensi denyut

jantung menjadi lebih tinggi sehingga otot jantung harus bekerja lebih

keras pada setiap kontraksi. Otot jantung yang bekerja semakin keras

dan sering memompa, maka makin besar tekanan yang dibebankan

pada arteri sehingga dapat menyebabkan tekanan darah meningkat

(Potter & Perry, 2012).

3) Pola tidur dan istirahat

Biasanya lebih banyak tidur dan istirahan karena semua sistem

tubuhnya akan mengalami penurunan kerja dan penurunan kesadaran

sehingga lebih banyak diam.

4) Pola eliminasi

Biasanya terjadi retensi urin dan inkontinensia akibat kurang aktivitas

dan pengontrolan urinasi menurun, biasanya terjadi konstipasi dan

diare akibat impaksi fekal.

e. Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan umum : Biasanya pasien sadar, terkadang sedikit

gelisah

2) Tingkat kesadaran : Biasanya Composmentis (dengan GCS 14 –

15)

3) TTV

a) TD : Bisa terjadi hipotensi atau hipertensi

b) N : Biasanya terjadi perubahan denyut nadi

c) RR : Biasanya pasien bisa sesak

d) S : Bisa terjadi hipotermia atau hipertermia

4) Kepala : Normachepal

5) Wajah : Biasanya simetris, wajah pucat.

6) Mata : Biasanya sklera ikhterik, reflek pupil

negatif, konjungtiva anemis, penglihatan

berkurang.

7) Mulut dan bibir : Biasanya sianosis, mukosa bibir kering,

stomatitis, mengalami gangguan

pengecapan, reflek mengunyah dan menelan

buruk, dan bibir tidak simetris.

8) Hidung : Biasanya terjadi gangguan penciuman.

9) Telinga : Biasanya ada gangguan pendengaran.

10) Leher : Biasanya ada gangguan menelan.

11) Thoraks

a) Paru-paru

(1) Inspeksi : Biasanya simetris kiri dan kanan

(2) Palpasi : Biasanya fremitus kiri dan kanan

(3) Perkusi : Biasanya sonor

(4) Auskultasi : Suara napas bisa normal (vesikuler) atau

tidak normal (seperti ronkhi,).

b) Jantung

(1) Inspeksi : Biasanya iktus tidak terlihat

(2) Palpasi : Biasanya iktus teraba di Ric 4

(3) Perkusi : Biasanya batas jantung normal

(4) Auskultasi : biasanya suara vesikuler

12) Abdomen

a) Inspeksi : Biasanya simetris, tidak ada asites

b) Palpasi : biasanya tidak ada pembesaran hepar

c) Perkusi : Biasanya thympani

d) Auskultasi : Biasanya bising usus hiperaktif

13) Genitalia dan anus : Klien dengan Stroke non hemoragik

biasanya akan mengalami masalah dalam

proses eliminasi (BAB dan BAK) sehingga

pasien harus dipasang kateter.

14) Ekstremitas : Lemah anggota gerak dengan kekuatan otot

biasanya 2 sampai 3, akral teraba hangat,

CRT < 2 dtk

f. Pemeriksaan Diagnostik

Menurut Digiulio & Jackson, 2007 pemeriksaan diagnostik yang

dilakukan adalah :

1. CT scan mengidentifikasi area pendarahan

2. MRI (Magnetic Resonance Imaging) mengidentifikasi lokasi ischemic

(lebih lambat dari pada CT scan).

g. Pemeriksaan Laboratorium

a. Pemeriksaan darah lengkap

Pemeriksaan darah lengkap seperti Hb, Leukosit, Trombosit, Eritrosit.

Hal ini berguna untuk mengetahui apakah pasien menderita anemia.

Sedangkan leukosit untuk melihat sistem imun pasien. Bila kadar

leukosit diatas normal, berarti ada penyakit infeksi yang sedang

menyerang pasien.

b. Test kimia darah

Cek darah ini untuk melihat kandungan gula darah, kolesterol, asam

urat, dll. Apabila kadar gula darah atau kolesterol berlebih, bisa

menjadi pertanda pasien sudah menderita diabetes dan jantung. Kedua

penyakit ini termasuk ke dalam salah satu pemicu stroke

2. Diagnosa Keperawatan / kemungkinan masalah

Berdasarkan Nanda 2015 - 2017

a. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot

b. Defisit perawatan diri mandi berhubungan dengan kelemahan

c. Resiko kerusakan integritas kulit

d. Resiko Jatuh

3. Rencana Keperawatan

Tabel 2.3 : Intervensi Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Noc Nic Gangguan mobilitas fisik akibat penurunan tonus otot Definisi: Keterbatasan pada pergerakan fisik tubuh atau satu atau lebih ekstremitas secara mandiri dan terarah. Batasan Karakteristik: a. Kesulitan membolak-

balik posisi b. Melakukan aktivitas

lain sebagai pengganti pergerakan (mis.,meningkatkan perhatian pada aktivitas orang lain, mengendalikan perilaku)

c. Perubahan cara berjalan

d. Gerakan bergetar e. Keterbatasan

kemampuan melakukan keterampilan motorik halus

f. Keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik kasar

g. Keterbatasan rentang pergerakan sendi

h. Tremor akibat pergerakan

i. Ketidakstabilan postur j. Pergerakan lambat k. Pergerakan tidak

terkoordinasi Faktor yang Berhubungan:

Kriteria Hasil a. Meningkat dalam

aktivitas fisik b. Pasien mengerti

tujuan dari peningkatan mobilisasi

c. Pasien mampu memperagakan penggunaan alat bantu

Exercise therapy: ambulation a. Monitoring vital sign

sebelum/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan

b. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi

c. Ajarkan pasien tentang teknik mobilisasi

d. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan

e. Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs pasien

f. Ajarkan klien latihan ROM

g. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan

a. Kontraktur b. Fisik tidak bugar c. Penurunan ketahan

tubuh d. Penurunan kendali

otot e. Penurunan masa otot f. Gangguan

muskuloskleletal g. Gangguan

neuromuskular h. Penurunan kekuatan

otot i. Kurang pengetahuan

tentang aktivitas fisik j. Kaku sendi k. Kurang dukungan

lingkungan l. Keengganan memulai

pergerakan Defisit perawatan diri mandi akibat kelemahan Definisi: hambatan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan mandi/aktivitas perawatan diri untuk diri sendiri Batasan Karakteristik: a. Ketidakmampuan

mengakses kamar mandi

b. Ketidakmampuan mengambil perlengkapan mandi

c. Ketidakmampuan menjangkau sumber air

d. Ketidakmampuan mengatur air mandi

e. Ketidakmampuan membasuh tubuh

Faktor yang berhubungan:

Self care deficit hygiene a. Perawatan diri:

Aktivitas kehidupan sehari-hari (ADL) mampu untuk melakukan aktivitas perawatan fisik dan pribadi secara mandiri atau dengan alat bantu

b. Perawatan diri Mandi: mampu untuk membersihkan tubuh sendiri secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu

c. Perawatan diri hygiene: mampu untuk mempertahankan kebersihan dan penampilan yang rapi secara mandiri dengan atau tanpa

Self-Care Assistance: Bathing/Hygiene a. Menyediakan

lingkungan yang terapeutik dengan memastikan hangat, santai, pengalaman pribadi, dan personal.

b. Memfasilitasi pasien menyikat gigi

c. Memfasilitasi pasien mandi

d. Memantau pembersihan kuku pasien

e. Memantau integritas kulit pasien

f. Memberikan bantuan sampai pasien sepenuhnya mampu melakukan perawatan diri.

a. Penurunan motivasi b. Kendala lingkungan c. Ketidakmampuan

merasakan bagian tubuh

d. Gangguan muskoloskletal

e. Gangguan neuromuskular

f. kelemahan

alat bantu d. Perawatan diri

Higiene oral: mampu untuk merawat mulut dan gigi secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu

e. Mampu mempertahankan mobilitas yang diperlukan untuk ke kamar mandi dan menyediakan perlengkapan mandi

f. Mengungkapkan secara verbal kepuasan tentang kebersihan tubuh dan hygiene oral

Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilitas fisik Definisi: Perubahan/gangguan epidermis dan/ atau dermis Batasan karakteristik: a. Kerusakan lapisan

kulit (dermis) b. Gangguan permukaan

kulit (epidermis) c. kemerahan Faktor yang Berhubungan: a. Eksternal 1) Usia yang ekstrim 2) Kelembapan 3) Faktor mekanik 4) Medikasi 5) Lembab 6) Imobilitas fisik b. Internal 1) Tonjolan tulang 2) Gangguan sensasi

Kriteria hasil : a. Integritas kulit yang

baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)

b. Tidak ada luka/lesi pada kulit

c. Perfusi jaringan baik d. Menunjukkan

pemahan dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cedera berulang

e. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami

Pressure Management a. Anjurkan pasien untuk

menggunakan pakaian yang longgar

b. Hindari kerutan pada tempat tidur

c. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering

d. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)

e. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang tertekan

f. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien

g. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat

Resiko jatuh berhubungan dengan imobilitas fisik Definisi: Peningkatan kerentanan untuk jatuh yang dapat menyebabkan bahaya fisik. Faktor-faktor resiko: a) Dewasa 1. Dewasa

a. Usia 65 tahun atau lebih

b. Riwayat jatuh c. Prosthesis ekstremitas

bawah d. Penggunaan kursi roda

2. Kognitif a. Penurunan status

mental 3. Medikasi

a. Agens anti hipertensi b. Obat penenang

4. Fisiologis a. Penurunan kekuatan

ekstermitas bawah b. Kesulitan gaya

berjalan c. Kesulitan mendengar d. Masalah kaki e. Gangguan mobilitas

fisik

Kriteria hasil : a. Gerakan terkoordinasi

kemampuan otot untuk bekerja sama secara volunter untuk melakukan gerakan yang bertujuan

b. Gerakan terkoordinasi c. Pengetahuan:

pemahaman pencegahan jatuh

d. Pengetahuan: keamanan pribadi

Injury risk for a. Perilaku pencegahan

jatuh: tindakan individu atau pemberi asuhan untuk meminimalkan faktor resiko yang dapat memicu jatuh dilingkungan tidak ada kejadian jatuh

Fall Prevention a. Mengidentifikasi

perilaku dan faktor yang mempengaruhi risiko jatuh

b. Sarankan perubahan dalam gaya berjalan kepada pasien

c. Mendorong pasien untuk menggunakan tongkat atau alat bantu berjalan

d. Kunci roda dari kursi roda, tempat tidur, atau brankar selama transfer pasien

e. Gunakan teknik yang tepat untuk mentransfer pasien

f. Gunakan rel sisi panjang yang sesuai dan tinggi untuk mencegah jatuh dari tempat tidur

Sumber : Nursing Interventions Classification (NIC)., Nursing Outcomes Classification (NOC). , NANDA. 2016.

BAB III METODE PENELITIAN

A. Desain Penelitian

Desain penelitian yang digunakan adalah Deskriptif yaitu suatu metode

penelitian yang bertujuan untuk mendeskripsikan (memaparkan) peristiwa –

peristiwa penting yang terjadi atau suatu keadaan secara objektif dengan

pendekatan studi kasus. Studi kasus merupakan rancangan penelitian yang

mencakup pengkajian satu unit penelitian secara intensif (Nursalam, 2011).

Jenis penelitian yang digunakan adalah dengan pendekatan studi kasus

dimana penelitian untuk mendeskripsikan atau menggambarkan bagaimana

asuhan keperawatan pasien dengan masalah gangguan mobilitas fisik pada

pasien stroke non hemoragik di IRNA C RSSN Bukit Tinggi Tahun 2017.

B. Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian ini telah dilakukan di IRNA C RSSN Bukit Tinggi dari bulan

Januari sampai Juni dan telah dilaksanakan studi kasus dari tanggal 20 – 24

Mei tahun 2017 dengan hari rawatan pasien 5 hari rawatan.

C. Populasi dan Sampel

Populasi adalah keseluruhan objek penelitian (misalnya manusia; klien) yang

memenuhi kriteria yang telah ditetapkan (Nursalam, 2011). Populasi dalam

penelitian ini adalah seluruh pasien penyakit stroke non hemoragik yang

mengalami gangguan mobilitas fisik di IRNA C RSSN Bukit Tahun 2017.

Populasi pasien Stroke Non Hemoragik di IRNA C RSSN Bukit Tinggi pada

saat studi kasus tanggal 20 Mei 2017 sebanyak 8 orang dengan stroke non

hemoragik.

Sampel adalah bagian dari jumlah atau karakteristik tertentu yang diambil dari

suatu populasi yang akan diteliti (Nursalam, 2011). Teknik sampling adalah

cara – cara yang ditempuh dalam pengambilan sampel, agar memperoleh

sampel yang benar – benar sesuai dengan keseluruhan subjek penelitian

(Nursalam, 2011). Sampel penelitian ini adalah dua pasien dengan penyakit

stroke non hemoragik yang mengalami gangguan mobilitas fisik di ruangan

IRNA C RSSN Bukit Tinggi secara purpose sampling.

Porpose sampling merupakan suatu teknik penetapan sampel dengan cara

memilih sampel diantara populasi sesuai dengan yang dikehendaki peneliti

(tujuan/ masalah dalam penelitian), sehingga sampel tersebut dapat mewakili

karakteristik populasi yang telah dikenal sebelumnya (Nursalam, 2011).

Adapun kriteria sampel dalam penelitian ini adalah:

a. Kriteria inklusi

1. Klien bersedia menjadi responden

2. Klien penyakit stroke non hemoragik dengan gangguan mobilitas fisik

3. Klien gangguan mobilitas fisik yang sudah kooperatif dan sudah bisa

berkomunikasi verbal dengan cukup baik

b. Kriteria Eksklusi

1. Klien dengan gangguan mobilitas fisik pada kasus stroke non

hemoragik yang mengalami perubahan kondisi (penurunan kesadaran).

2. Klien dirawat kurang dari 5 hari

Pada saat dilakukan penelitian pasien berjumlah 8 orang, dari 8 orang pasien

tersebut diambil 2 orang yang dijadikan partisipan karena memenuhi kriteria

iklusi, sedangkan 6 orang lagi tidak bisa dijadikan partisipan karena 3 orang

pasien dirawat kurang dari 5 hari, dan 2 orang pasien bisa dijadikan partisipan

namun tidak kooperatif dan belum bisa berkomunikasi verbal dengan cukup

baik sedangkan 1 orang pasien lagi tidak bisa diambil karena tidak bersedia

dijadikan responden peneliti.

D. Instrumen Pengumpulan Data

Alat/ instrument pengumpulan data berupa format pengkajian keperawatan

mulai dari pengkajian sampai evaluasi. Instrumen pengumpulan data berupa

format tahapan proses keperawatan gangguan mobilitas fisik pada stroke non

hemoragik mulai dari pengkajian sampai evaluasi dan alat pemeriksaan fisik

yang terdiri dari tensimeter, stetoskop, termometer, pen light, dll.

Pengumpulan data dilakukan dengan cara anamnesa, pemeriksaan fisik,

observasi langsung, dan studi dokumentasi.

1. Format pengkajian keperawatan terdiri dari : identitas pasien, identitas

penanggung jawab, riwayat kesehatan, keluhan dasar, pemeriksaan fisik, data

psikologis, data ekonomi social, data spiritual, pemeriksaan laboratorium/

pemeriksaan penunjang, dan program pengobatan.

2. Format analisa data terdiri dari : nama pasien, nomor rekam medik, data,

masalah, dan etiologi.

3. Format diagnosa keperawatan terdiri dari : nama pasien, nomor rekam medic,

diagnose keperawatan, tanggal ditemukannya masalah dan paraf, serta tanggal

dan paraf dipecahkannya masalah.

4. Format rencana asuhan keperawatan terdiri dari : nama pasien, nomor rekam

medik, diagnosa keperawatan, intervensi NIC dan NOC.

5. Format catatan perkembangan keperawatan terdiri dari : nama pasien, nomor

rekam medik, hari dan tanggal, jam dan implementasi keperawatan serta paraf

yang melakukan implementasi keperawatan.

E. Cara pengumpulan data

Beberapa cara pengumpulan data

1. Observasi

Observasi adalah cara pengumpulan data penelitian melalui pengamatan

terhadap suatu objek atau proses, baik secara visual maupun alat.

Kelebihan observasi adalah mudah, murah dan langsung. Kekurangan

obeservasi adalah memerlukan pedoman pengamatan.

Dalam observasi ini, peneliti mengobservasi atau melihat kondisi dari

pasien, seperti keadaan umum pasien dan keadaan pasien selain itu juga

mengobservasi tindakan apa saja yang telah dilakukan pada pasien,

misalnya mobilisasi atau merubah posisi.

Pada saat melakukan penelitian, penulis telah melakukan observasi kepada

pasien dengan melihat bagaimana keadaan pasien dan melihat apa saja

yang bisa lakukan mandiri, seperti melihat atau menilai perkembangan

kekuatan otot pasien, apakah pasien sudah bisa melakukan mobilisasi

seperti miring kiri dan kanan.

2. Pengukuran

Pengukuran adalah pengumpulan data penelitian dengan mengukur objek

dengan menggunakan alat ukur tertentu, misalnya berat badan dengan

timbangan berat badan, tensi dengan tensi meter, dan sebagainya.

Dalam penelitian ini, peneliti mengukur menggunakan alat ukur

pemeriksaan, seperti melakukan pengukuran suhu, menghitung frekuensi

napas, dan menghitung frekuensi nadi, mengukur tanda-tanda vital dan

menilai kakuatan otot pasien.

3. Wawancara

Wawancara adalah cara pengumpulan data penelitian melalui pertanyaan

yang diajukan secara lisan kapada responden untuk menjawabnya.

Wawancara bisa dilakukan secara tatap muka antara peneliti dengan

responden atau cara lain.

Pada saat penelitian langkah dan cara penulis mengumpulkan data pada

pasien yaitu pertama penulis memperkenalkan diri dengan baik,

menjelaskan berasal dari institusi mana, setelah itu menjelaskan apa tujuan

melakukan penelitian, setelah selesai penulis menjelaskan semuanya

penulis meminta persetujuan kepada pasien, apakah pasien bersedia untuk

dijadikan responden atau tidak, pada saat itu pasien dan keluarga setuju

untuk dijadikan responden penulis, dan penulis memberikan lembar

persetujuan (inform consend) kepada pasien dan pasien mengisi dan

menandatangani lembar persetujuan tersebut. Setelah pasien dan keluarga

setuju untuk dijadikan responden, penulis meminta izin dan meminta

waktu kepada pasien untuk dilakukan pengkajian terhadap pasien.

4. Dokumentasi

Dokumentasi adalah salah satu teknik pengumpulan data untuk

memperoleh informasi melalui fakta yang tersimpan dalam bentuk data

sekunder, misalnya rekam medik, laporan bulanan, laporan tahunan,

catatan pasien, surat keterangan, arsip foto, hasil rapat, jurnal kegiatan dan

sebagainya.

F. Jenis-Jenis Data

a. Data Primer

Data primer adalah data yang dikumpulkan langsung dari pasien seperti

pengkajian kepada pasien, meliputi: Identitas pasien, riwayat kesehatan

pasien, pola aktifitas sehari-hari dirumah, dan pemeriksaan fisik terhadap

pasien.

b. Data Sekunder

Data sekunder adalah data yang telah tersedia hasil pengumpulan data

untuk keperluan tertentu, yang dapat digunakan sebagian atau seluruhnya

sebagai sumber data penelitian (Saryono, 2013).

Data sekunder dalam penelitian ini diperoleh langsung dari rekam medis

dan ruang IRNA C RSSN Bukit Tinggi. Data sekunder umumnya berupa

bukti, data penunjang, catatan atau laporan historis yang telah tersusun

dalam arsip yang tidak dipublikasikan.

G. Hasil Analisis

Hasil analisis yang dilakukan pada penelitian ini adalah menganalisis semua

temuan pada tahapan proses keperawatan dengan menggunakan konsep dan

teori keperawatan pada gangguan mobilitas fisik. Data yang telah didapat dari

hasil melakukan asuhan keperawatan mulai dari pengkajian, penegakkan

diagnosa, merencanakan tindakan, melakukan tindakan sampai mengevaluasi

hasil tindakan akan dinarasikan dan dibandingkan dengan teori asuhan

keperawatan gangguan mobilitas fisik pada pasien stroke non hemoragik.

Analisa yang dilakukan adalah untuk menentukan apakah ada kesesuaian

antara teori yang ada dengan kondisi pasrtisipan.

BAB IV DESKRIPSI KASUS DAN PEMBAHASAN

A. Deskripsi Tempat

Penelitian ini dilakukan di IRNA C Lantai 1 RSSN Bukit Tinggi pada tanggal 20 – 24 Mei 2017

B. Deskripsi Kasus

Penelitian telah dilakukan selama 5 hari dari tanggal 20 – 24 Mei 2017 dengan proses keperawatan yang dimulai

dari pengkajian, analisa dan menegakkan diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi, dan evaluasi

keperawatan.

Tabel 4.1 : Asuhan Keperawatan Pada Kasus 1 dan kasus 2

Asuhan Keperawatan Kasus 1 Kasus 2

1. Pengkajian

Identitas Pasien Ny. M berumur 47 tahun beragama islam, bekerja sebagai ibu rumah tangga, pendidikan terakhir SD, bertempat tinggal di Pasar bawah Bukit Tinggi, masuk rumah sakit RSSN Bukit Tinggi pada tanggal 19 Mei 2017 dengan diagnosa Stroke Non Hemoragik.

Ny. S berumur 77 tahun beragama islam, bekerja sebagai ibu rumah tangga, pendidikan terakhir SD, bertempat tinggal di Dhamasraya, masuk rumah sakit RSSN Bukit Tinggi pada tanggal 18 Mei 2017 dengan diagnosa Stroke Non Hemoragik

Riwayat Kesehatan Keluhan Utama Ny. M dibawa keluarganya ke RSSN Bukittinggi melalui IGD pada tanggal 19 Mei 2017 pukul 23.45 WIB dengan keluhan anggota gerak

Ny. S dibawa keluarganya ke RSSN Bukittinggi melalui IGD pada tanggal 18 Mei 2017 pukul 22.30 WIB rujukan dari rumah

tiba – tiba lemah sebelah kanan sejak 2 hari yang lalu , terasa berat dan kebas, kepala sakit

sakit dhamasraya dengan keluhan anggota gerak tiba – tiba lemah sebelah kanan setelah shalat sejak 9,5 jam sebelum masuk rumah sakit, kepala sakit

Riwayat Kesehatan

Sekarang

Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 20 Mei 2017 pukul 11.00 Ny. M mengatakan anggota gerak sebelah kanan masih lemah, terasa berat dan terasa kebas, kepala masih sakit dan aktivitas seperti mandi dibantu oleh keluarga dan keluarga juga mengatakan klien malas untuk miring kiri dan kanan.

Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 20 Mei 2017 pukul 08.30 WIB klien mengatakan anggota gerak sebelah kanan masih lemah, kepala masih sakit, aktifitas seperti mandi dibantu oleh keluarga dan perawat dan keluarga mengatakan klien sedikit gelisah.

Riwayat Kesehatan

Dahulu

Keluarga dan Ny. M mengatakan Ny. M pernah dirawat dirumah sakit RSAM 5 tahun yang lalu dengan diagnosa Diabetes Melitus dan Jantung, klien juga mengatakan juga sering mengkonsumsi makanan yang bersantan dan berminyak.

Keluarga dan Ny. S mengatakan Ny. S pernah menderita penyakit Diabetes melitus pada tahun 2012, dan hipertensi baru diketahui pada saat tes kesehatan naik haji, klien juga mengatakan sering memakan makanan yang berminyak dan bersantan.

Riwayat Kesehatan

Keluarga

Ny. M mengatakan orang tua yaitu ibu juga pernah menderita stroke sejak 6 tahun yang lalu

Ny. S dan keluarga mengatakan

tidak ada anggota keluarga yang

menderita penyakit seperti klien

Aktivitas Sehari - hari a. Makan

b. Minum

a. Makan : Klien mengatakan pada saat sehat klien hanya makan 1x dalam sehari dengan lauk,ayam dan klien mengatakan sering memakan makanan yang bersantan dan berminyak. Pada saat sakit klien diberi diit ML yaitu bubur putih tapi hanya habis ¼ porsi saja.

b. Minum : Jenis minum air putih

dan pada saat sehat klien malas minum hanya minum 5 gelas dalam sehari, pada saat sakit klien juga malas minum hanya 3 gelas air putih.

a. Makan : klien mengatakan pada saat sehat klien makan 3x sehari dengan nasi, lauk, gulai, sayur dan buah, namun juga suka memakan makanan yang bersantan dan berminyak. Pada saat sakit klien diberi diit ML yaitu nasi lunak, ikan,tahu, sayur tapi hanya habis ¼ porsi saja.

b. Minum : Pada saat sehat klien

banyak minum kurang lebih 6 gelas sehari, dan sekali kali minum teh, pada saat sakit klien minum hanya 3 gelas air putih.

Aktivitas Pola aktivitas Ny. M sehari sebagai seorang ibu rumah tangga dan tidak mau berolahraga. Kebutuhan pasien tampak dibantu oleh keluarga dan perawat, dan semua aktifitas pasien dilakukan ditempat tidur

Pola akitivitas pada saat sehat Ny. S jarang berolahraga, klien sebagai ibu rumah tangga, pada saat sakit aktivitas dibantu oleh keluarga. Kebutuhan pasien tampak dibantu oleh keluarga dan perawat, dan semua aktifitas pasien dilakukan ditempat tidur

Tidur Pola tidur pada saat sehat, Ny. M mengatakan bangun pada jam 05.00 subuh, jarang tidur siang, Ny. M

Pola tidur pada saat Ny. S tidur pada jam 21.00 WIB, dan bangun pada jam 04.00 WIB, Ny. S sekali

tidur dimalam hari pada pukul 21.00 WIB. Sedangkan waktu sakit klien sedikit susah tidur.

kali tidur siang, padaa saat sakit klien susah tidur, tidur hanya 5 jam dan sering terbangun.

Eliminasi (BAB dan

BAK)

Pola eliminasi pada saat sehat klien BAB 1x sehari tidak keras bewarna kuning, pada saat sakit klien BAB 2 kali dalam sehari namun berdarah tidak keras bewarna kuning. BAK pada saat sehat, klien BAK tidak terlalu banyak, pada waktu sakit klien hanya BAK sedikit, klien memakai Pempers, dalam sehari pempers diganti 3-4 kali.

Pola eliminasi pada saat sehat klien BAB 2x sehari tidak keras, bewarna kuning, pada saat sakit klien BAB 1 kali dalam sehari tidak keras bewarna kuning. Pada saat sehat klien sering BAK, warna kuning,tidak ada masalah. Pada saat sakit klien memakai pempers, dalam sehari ganti 3-4 kali, warna kuning tidak ada keluhan.

Pemeriksaan Fisik Keadaan umum pasien Compos Mentis (GCS : 14), hasil pengukuran, suhu 370C (normal 36,50C – 37,50C), nadi 99 kali permenit (normal 60-100 kali permenit), pernafasan 22 kali permenit (normal 12-20 kali permenit), tekanan darah 120/70 mmHg (normal sistol (120 – 139) dan diastolik normal (80 – 89),kepala Normal, rambut berwarna hitam , rambut berminyak dan kusam, wajah pucat, mata simetris kiri dan kanan,

Keadaan umum pasien Compos Mentis (GCS : 14), hasil pengukuran suhu 36,80C (normal 36,50C – 37,50C), nadi 63 kali permenit (normal 60-100 kali permenit), pernafasan 22 kali permenit (normal 12-20 kali permenit), tekanan darah 160/90 mmHg (normal sistol (120 – 139) dan diastolik normal (80 – 89),kepala Normal, rambut berwarna putih , beruban, rambut

konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, penglihatan masih baik, reflek pupil baik, mulut kurang bersih, ada plak di gigi, mukosa bibir sedikit kering, reflek menguyah baik, reflek menelan baik, bibir simetris kiri dan kanan, hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada pernapasan cuping hidung , penciuman baik bisa membedakan bau, telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen, pendengaran masih baik leher tidak ada pembengkakan kelenjer getah bening, reflek menelan baik. Pada pemeriksaan paru – paru, inspeksi : simetris kiri dan kanan, palpasi : fremitus kiri dan kanan, perkusi : terdengar sonor, auskultasi : vesikuler Pemeriksaan jantung, inspeksi : iktus tidak terlihat, palpasi : iktus teraba di RIC 4, perkusi : batas jantung normal, asukultasi : suara jantung

berminyak dan kusam, wajah pucat, mata simetris kiri dan kanan, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, penglihatan masih baik, reflek pupil baik, mulut kurang bersih, ada plak di gigi, mukosa bibir sedikit kering, reflek menguyah baik, reflek menelan baik, bibir simetris kiri dan kanan, hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada pernapasan cuping hidung , penciuman baik bisa membedakan bau, telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen, pendengaran masih baik leher tidak ada pembengkakan kelenjer getah bening, reflek menelan baik. Pada pemeriksaan paru – paru, inspeksi : simetris kiri dan kanan, palpasi : fremitus kiri dan kanan, perkusi : terdengar sonor, auskultasi : vesikuler Pemeriksaan jantung, inspeksi : iktus tidak terlihat, palpasi : iktus teraba di RIC 4, perkusi : batas jantung normal, asukultasi : suara

normal Pemeriksaan abdomen inspeksi : simetris kiri dan kanan, palpasi : tidak ada nyeri tekan, perkusi : thympani, auskultasi : bising usus normal. Pada pemeriksaan genitalia : tidak ada pemasangan kateter, klien memakai pempers Pemeriksaan ekstremitas atas : kekuatan otot anggota gerak sebelah kanan 1 sebelah kiri 5, CRT kembali cepat < 2 detik, teraba hangat, terpasang infus, ekstremitas bawah : kekuatan otot kaki sebelah kanan 1 sebelah kiri 5, CRT kembali cepat < 2 detik, teraba hangat, tidak ada edema.

jantung normal Pemeriksaan abdomen inspeksi : simetris kiri dan kanan, palpasi : tidak ada nyeri tekan, perkusi : thympani, auskultasi : bising usus normal. Pada pemeriksaan genitalia : tidak ada pemasangan kateter, klien memakai pempers Pemeriksaan ekstremitas atas : kekuatan otot anggota gerak sebelah kanan 1 sebelah kiri 5, CRT kembali cepat < 2 detik, teraba dingin, terasang infus, ekstremitas bawah : kekuatan otot kaki sebelah kanan 1 sebelah kiri 5, CRT kembali cepat < 2 detik, teraba dingin, tidak ada edema.

Data Penunjang Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan oleh pasien adalah pemeriksaan CT-Scan dan pemeriksaan laboratorium. Berdasarkan hasil CT-Scan yang dilakukan tanggal 23 Mei 2017 pasien di diagnosa menderita Stroke

Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan oleh pasien adalah pemeriksaan CT-Scan dan pemeriksaan laboratorium. Berdasarkan hasil CT-Scan yang dilakukan tanggal 23 Mei 2017 pasien di diagnosa menderita

Non Hemoragik. Hasil pemeriksaan kimia klinik pada tanggal 21 Mei 2017 menunjukkan nilai kolesterol 162 mg/dl (Normal <200), gula darah 143 mg/dl (Normal < 200), asam urat 5,9 mg/dl (2,4 – 5,7), Hb 13,5 mg/dl, leukosit 10,74 mg/dl, eritrosit 5.00 mg/dl.

Stroke Non Hemoragik. Hasil pemeriksaan kimia klinik pada tanggal 20 Mei 2017 menunjukkan nilai kolesterol 197 mg/dl (Normal <200), gula darah 170 mg/dl (Normal <200), asam urat 5,4 mg/dl (2,4 – 5,7), Hb 13,5 mg/dl, leukosit 6,95 mg/dl, eritrosit 4,59 mg/dl.

Program Pengobatan Ny. M mendapat terapi obat oleh dokter pada tanggal 19 Mei 2017 yaitu Oksigen nasal kanul 3 liter, IVFD Nacl 0,9% 10 tetes, Ranitidin 2x1, Paracetamol 2x1200, Neuridex 1x1, Simuastatin 1x20, capcam 2x1, cpg oral 1x1

Ny. S mendapat terapi obat oleh dokter pada tanggal 18 Mei 2017 yaitu Oksigen nasal kanul 3 liter, IVFD Nacl 0,9% 10 tetes, Ranitidin 2x1, Paracetamol 2x1200, Neuridex 1x1, Simuastatin 1x20, capcam 2x1

2. Analisa data dan

Diagnosa Keperawatan

Diagnosa 1 Gangguan mobilitas fisik berhubungan penurunan kekuatan otot. Data subjektif yang ditemukan yakni pasien mengatakan anggota geraknya lemah sebelah kanan, terasa berat dan terasa kebas. Data objektifnya dinilai dari kekuatan otot pada ekstermitas atas dekstra pasien 1, kekuatan otot ekstermitas bawah dekstra 1, kekuatan otot ekstermitas atas

Gangguan mobilitas fisik berhubungan penurunan kekuatan otot. Data subjektif yang ditemukan yakni pasien mengatakan anggota geraknya lemah sebelah kanan. Data objektifnya dinilai dari kekuatan otot pada ekstermitas atas dekstra pasien 1, kekuatan otot ekstermitas bawah dekstra 1, kekuatan otot ekstermitas atas

sinistra 5, kekuatan otot ekstermitas bawah sinistra 5, kebutuhan pasien tampak dibantu oleh keluarga dan perawat, dan semua aktifitas pasien dilakukan ditempat tidur

sinistra 5, kekuatan otot ekstermitas bawah sinistra 5, kebutuhan pasien tampak dibantu oleh keluarga dan perawat, dan semua aktifitas pasien dilakukan ditempat tidur

Diagnosa 2 Defisit perawatan diri : Mandi berhubungan kelemahan Data subjektif yaitu klien mengatakan aktivitas seperti mandi dan aktivitas lainnya dibantu oleh keluarga dan perawat dan klien mengatakan anggota gerak sebelah kanan masih lemah dan masih terasa berat Data objektif yang didapat yaitu aktivitas sehari hari termasuk mandi tampak dibantu oleh keluarga dan perawat, kekuatan otot pada ekstermitas atas dekstra pasien 1, kekuatan otot ekstermitas bawah dekstra 1, kekuatan otot ekstermitas atas sinistra 5, kekuatan otot ekstermitas bawah sinistra 5

Defisit perawatan diri : Mandi berhubungan kelemahan Data subjektif yaitu klien mengatakan aktivitas seperti mandi dan aktivitas lainnya dibantu oleh keluarga dan perawat dan klien mengatakan anggota gerak sebelah kanan masih lemah Data objektif yang didapat yaitu tampak aktivitas sehari hari termasuk mandi dibantu oleh keluarga dan perawat, kekuatan otot pada ekstermitas atas dekstra pasien 1, kekuatan otot ekstermitas bawah dekstra 1, kekuatan otot ekstermitas atas sinistra 5, kekuatan otot ekstermitas bawah sinistra 5

Diagnosa 3 Resiko kerusakan integritas kulit Data subjektif yaitu klien mengatakan anggota gerak sebelah kanan masih terasa lemah dan masih

Resiko jatuh Data subjektif yaitu klien mengatakan anggota gerak sebelah kanan masih terasa lemah,

terasa berat, keluarga juga mengatakan klien malas untuk miring kiri dan kanan. Data objektif didapatkan kekuatan otot pada ekstermitas atas dekstra pasien 1, kekuatan otot ekstermitas bawah dekstra 1, kekuatan otot ekstermitas atas sinistra 5, kekuatan otot ekstermitas bawah sinistra 5, klien tampak hanya terlentang, tampak merah – merah dipunggung pasien.

keluarga juga mengatakan klien sedikit gelisah. Data objektif didapatkan kekuatan otot pada ekstermitas atas dekstra pasien 1, kekuatan otot ekstermitas bawah dekstra 1, kekuatan otot ekstermitas atas sinistra 5, kekuatan otot ekstermitas bawah sinistra 5, klien tampak sedikit gelisah, tampak terpasang tanda resiko jatuh dibed klien dan terkadang tampak rel tempat tidur tidak terpasang.

3. Intervensi

Keperawatan

Diagnosa 1 Pada masalah utama gangguan mobilitas fisik Rencana tindakan yang akan dilakukan yaitu dengan monitoring vital sign sebelum/sesudah latihan, konsultasikan dengan terapi fisik sesuai dengan kebutuhan, bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cidera, kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi dan ajarkan pasien tentang teknik mobilisasi, latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan, dampingi dan bantu pasien saat

Pada masalah utama gangguan mobilitas fisik Rencana tindakan yang akan dilakukan yaitu dengan monitoring vital sign sebelum/sesudah latihan, konsultasikan dengan terapi fisik sesuai dengan kebutuhan, bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cidera, kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi dan ajarkan pasien tentang teknik mobilisasi, latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri

mobilisasi, bantu penuhi kebutuhan ADLs pasien, berikan alat bantu jika klien memerlukan, ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan dan ajarkan klien dan keluarga Latihan ROM.

sesuai kemampuan, dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi, bantu penuhi kebutuhan ADLs pasien, berikan alat bantu jika klien memerlukan, ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan dan ajarkan klien dan keluarga Latihan ROM.

Diagnosa 2 Pada diagnosa keperawatan kedua defisit perawatan diri: Rencana tindakan yang akan dilakukan yaitu dengan menentukan jumlah dan jenis bantuan yang dibutuhkan, menyediakan lingkungan yang terapeutik dengan memastikan hangat, santai, pengalaman pribadi, dan personal, memfasilitasi pasien menyikat gigi, memfasilitasi pasien mandi, memantau pembersihan kuku pasien, memantau integritas kulit pasien, memberikan bantuan sampai pasien sepenuhnya mampu melakukan perawatan diri.

Pada diagnosa keperawatan kedua defisit perawatan diri: Rencana tindakan yang akan dilakukan yaitu dengan menentukan jumlah dan jenis bantuan yang dibutuhkan, menyediakan lingkungan yang terapeutik dengan memastikan hangat, santai, pengalaman pribadi, dan personal, memfasilitasi pasien menyikat gigi, memfasilitasi pasien mandi, memantau pembersihan kuku pasien, memantau integritas kulit pasien, memberikan bantuan sampai pasien sepenuhnya mampu melakukan perawatan diri.

Diagnosa 3 Pada masalah ketiga yaitu resiko kerusakan integritas kulit Rencana tindakan yang akan

Pada diagnosa keperawatan ketiga resiko jatuh Rencana tindakan yang akan

dilakukan yaitu anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar, hindari kerutan pada tempat tidur, jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering, mobilisasi pasien (ubah posisi pasien setiap 2 jam), oleskan baby oli atau lotion pada daerah yang tertekan, memandikan pasien dengan sabun dan air hangat.

dilakukan yaitu dengan mengidentifikasi perilaku dan faktor yang mempengaruhi risiko jatuh, sarankan perubahan dalam gaya berjalan kepada pasien, mendorong pasien untuk menggunakan tongkat atau alat bantu berjalan, kunci roda dari kursi roda, tempat tidur, atau brankar selama transfer pasien, gunakan teknik yang tepat untuk mentransfer pasien, gunakan rel sisi panjang yang sesuai dan tinggi untuk mencegah jatuh dari tempat tidur.

4. Implementasi Keperawatan

Tanggal 20 Mei 2017 Diagnosa 1 Pada diagnosa Gangguan mobilitas fisik tindakan yang dilakukan adalah Mengukur tekanan darah pasien sebelum dilakukanya latihan mobilisasi pukul 11.30 WIB TD: 140/90 mmHg. Mengatur posisi pasien dalam keadaan semi fowler yaitu dengan cara meninggikan bagan kepala pasien 15 – 300 dan meletakkan bantal dibawah kepala, Melakukan ROM aktif dan pasif pada kedua anggota ekstermitas pasien yang lemah yaitu dengan cara

Pada diagnosa Gangguan mobilitas fisik tindakan dilakukan adalah Mengukur tekanan darah pasien sebelum dilakukanya latihan mobilisasi pukul 09.00 WIB TD: 120/80 mmHg. Mengatur posisi pasien dalam keadaan semi fowler yaitu dengan cara meninggikan bagan kepala pasien 15 – 300 dan meletakkan bantal dibawah kepala, Melakukan ROM aktif dan pasif pada kedua anggota

melatih dan menggerakkan anggota gerak yang lemah pertama pada tangan dengan menggerakkan jari – jari tangan dan pergelangan tangan serta mengangkat tangan pasien sejajar dengan kepala dengan hitungan 10 kali, Mengukur tekanan darah pasien setelah melakukan ROM TD: 140/90 mmHg, Mengatur posisi pasien sim kiri yaitu dengan cara memiringkan pasien tangan yang lemah tidak boleh terhimpit maka diletakkan bantal pada tangan sebagai pengganjal seperti memeluk bantal, lalu pada bagian kaki juga diletakkan bantal, serta pada punggung juga diletakkan batal agar pasien merasa nyaman, Mengajarkan kepada keluarga cara merubah posisi pasien setiap 2 jam.

ekstermitas pasien yang lemah yaitu dengan cara melatih dan menggerakkan anggota gerak yang lemah pertama pada tangan dengan menggerakkan jari – jari tangan dan pergelangan tangan serta mengangkat tangan pasien sejajar dengan kepala dengan hitungan 10 kali, Mengukur tekanan darah pasien setelah melakukan ROM TD: 120/80 mmHg, Mengatur posisi pasien sim kiri yaitu dengan cara memiringkan pasien tangan yang lemah tidak boleh terhimpit maka diletakkan bantal pada tangan sebagai pengganjal seperti memeluk bantal, lalu pada bagian kaki juga diletakkan bantal, serta pada punggung juga diletakkan batal agar pasien merasa nyaman, Mengajarkan kepada keluarga cara merubah posisi pasien setiap dua jam.

Diagnosa 2 Pada diagnosa Defisit perawatan diri: mandi tindakan yang dilakukan adalah Membantu pasien bersama keluarga dalam kebutuhan oral

Pada diagnosa Defisit perawatan diri: mandi tindakan yang dilakukan adalah Membantu pasien bersama keluarga dalam

hyigiene yaitu dengan cara membersihkan mulut dan gigi dengan kasa yang telah diberi cairan listerin pelan - pelan, Membantu pasien bersama keluarga dalam kebutuhan mandi pada pasien yaitu dengan menggunakan air hangat dan sabun yang dimulai dari wajah, badan, tangan serta punggung sambil mengoleskan baby oil setelah itu kaki dan genitalia pasien , Memantau integritas kulit pasien yaitu dengan melihat keadaan kulit pasien apakah pada daerah yang tertekan masih tampak kemerahan dan mengoleskan baby oil, Memantau kebersihan kuku pasien yaitu dengan melihat keadaan kuku pasien apakah kuku pasien bersih atau tidak.

kebutuhan oral hyigiene yaitu dengan cara membersihkan mulut dan gigi dengan kasa yang telah diberi cairan listerin pelan - pelan, Membantu pasien bersama keluarga dalam kebutuhan mandi pada pasien yaitu dengan menggunakan air hangat dan sabun yang dimulai dari wajah, badan, tangan serta punggung sambil mengoleskan baby oil setelah itu kaki dan genitalia pasien , Memantau integritas kulit pasien yaitu dengan melihat keadaan kulit pasien apakah pada daerah yang tertekan masih tampak kemerahan dan mengoleskan baby oil, Memantau kebersihan kuku pasien yaitu dengan melihat keadaan kuku pasien apakah kuku pasien bersih atau tidak.

Diagnosa 3 Pada diagnosa Resiko kerusakan integritas kulit tindakan yang dilakukan adalah Menganjurkan banyak minum, Membantu pasien merubah posisi yang nyaman, Membantu pasien miring kanan dan kiri, Mengingatkan pasien merubah

Pada diagnosa Resiko Jatuh tindakan yang dilakukan adalah mengkaji faktor yang dapat mempengaruhi risiko jatuh, gunakan rel sisi panjang (pengaman) untuk mencegah jatuh dari tempat tidur.

posisi miring setiap 2 jam , Melihat keadaan kulit setiap kali kunjugan, Monitor mobilisasi dan aktivitas pasien , Menjaga dan menginformasikan sprei tetap bersih, kering dan tidak kerut kerut, mengoleskan baby oil setiap setelah mandi pada punggung pasien.

Tanggal 21 Mei 2017 Diagnosa 1 Pada diagnosa Gangguan mobilitas fisik tindakan yang dilakukan adalah Mengukur tekanan darah pasien sebelum dilakukanya latihan mobilisasi pukul 11.30 WIB TD: 130/90 mmHg. Mengatur posisi pasien dalam keadaan semi fowler yaitu dengan cara meninggikan bagan kepala pasien 15 – 300 dan meletakkan bantal dibawah kepala, Melakukan ROM aktif dan pasif pada kedua anggota ekstermitas pasien yang lemah yaitu dengan cara melatih dan menggerakkan anggota gerak yang lemah pertama pada tangan dengan menggerakkan jari – jari tangan dan pergelangan tangan serta mengangkat tangan pasien sejajar dengan kepala dengan hitungan 10 kali, Mengukur tekanan

Pada diagnosa Gangguan mobilitas pasien tindakan yang dilakukan adalah Mengukur tekanan darah pasien sebelum dilakukanya latihan mobilisasi pukul 09.00 WIB TD: 140/90 mmHg. Mengatur posisi pasien dalam keadaan semi fowler yaitu dengan cara meninggikan bagan kepala pasien 15 – 300 dan meletakkan bantal dibawah kepala, Melakukan ROM aktif dan pasif pada kedua anggota ekstermitas pasien yang lemah yaitu dengan cara melatih dan menggerakkan anggota gerak yang lemah pertama pada tangan dengan menggerakkan jari – jari tangan dan pergelangan tangan serta mengangkat tangan pasien

darah pasien setelah melakukan ROM TD: 1300/90 mmHg, Mengatur posisi pasien sim kiri yaitu dengan cara memiringkan pasien tangan yang lemah tidak boleh terhimpit maka diletakkan bantal pada tangan sebagai pengganjal seperti memeluk bantal, lalu pada bagian kaki juga diletakkan bantal, serta pada punggung juga diletakkan batal agar pasien merasa nyaman, Mengajarkan kepada keluarga cara merubah posisi pasien setiap 2 jam.

sejajar dengan kepala dengan hitungan 10 kali, Mengukur tekanan darah pasien setelah melakukan ROM TD: 140/90 mmHg, Mengatur posisi pasien sim kiri yaitu dengan cara memiringkan pasien tangan yang lemah tidak boleh terhimpit maka diletakkan bantal pada tangan sebagai pengganjal seperti memeluk bantal, lalu pada bagian kaki juga diletakkan bantal, serta pada punggung juga diletakkan batal agar pasien merasa nyaman, Mengajarkan kepada keluarga cara merubah posisi pasien setiap 2 jam.

Diagnosa 2 Pada diagnosa Defisit Perawatan Diri : Mandi tindakan yang dilakukan adalah Membantu pasien bersama keluarga dalam kebutuhan oral hyigiene yaitu dengan cara membersihkan mulut dan gigi dengan kasa yang telah diberi cairan listerin pelan - pelan, Membantu pasien bersama keluarga dalam kebutuhan mandi pada pasien yaitu dengan menggunakan air hangat dan

Pada diagnosa Defisit Perawatan Diri : Mandi tindakan yang dilakukan adalah Membantu pasien bersama keluarga dalam kebutuhan oral hyigiene yaitu dengan cara membersihkan mulut dan gigi dengan kasa yang telah diberi cairan listerin pelan - pelan, Membantu pasien bersama keluarga dalam kebutuhan mandi pada pasien yaitu dengan

sabun yang dimulai dari wajah, badan, tangan serta punggung sambil mengoleskan baby oil setelah itu kaki dan genitalia pasien , Memantau integritas kulit pasien yaitu dengan melihat keadaan kulit pasien apakah pada daerah yang tertekan masih tampak kemerahan dan mengoleskan baby oil, Memantau kebersihan kuku pasien yaitu dengan melihat keadaan kuku pasien apakah kuku pasien bersih atau tidak.

menggunakan air hangat dan sabun yang dimulai dari wajah, badan, tangan serta punggung sambil mengoleskan baby oil setelah itu kaki dan genitalia pasien , Memantau integritas kulit pasien yaitu dengan melihat keadaan kulit pasien apakah pada daerah yang tertekan masih tampak kemerahan dan mengoleskan baby oil, Memantau kebersihan kuku pasien yaitu dengan melihat keadaan kuku pasien apakah kuku pasien bersih atau tidak.

Diagnosa 3 Pada diagnosa Resiko kerusakan integritas kulit tindakan yang dilakukan adalah Menganjurkan banyak minum, Membantu pasien merubah posisi yang nyaman, Membantu pasien miring kanan dan kiri, Mengingatkan pasien merubah posisi miring setiap 2 jam , Melihat keadaan kulit setiap kali kunjugan, Monitor mobilisasi dan aktivitas pasien , Menjaga dan menginformasikan sprei tetap bersih, kering dan tidak kerut kerut,


mengoleskan baby oil setiap setelah mandi pada punggung pasien.

Tanggal 22 Mei 2017 Diagnosa 1 Pada diagnosa Gangguan Mobilitas fisik tindakan yang dilakukan adalah Mengukur tekanan darah pasien sebelum dilakukanya latihan mobilisasi pukul 11.30 WIB TD: 140/80 mmHg. Mengatur posisi pasien dalam keadaan semi fowler yaitu dengan cara meninggikan bagan kepala pasien 15 – 300 dan meletakkan bantal dibawah kepala, Melakukan ROM aktif dan pasif pada kedua anggota ekstermitas pasien yang lemah yaitu dengan cara melatih dan menggerakkan anggota gerak yang lemah pertama pada tangan dengan menggerakkan jari – jari tangan dan pergelangan tangan serta mengangkat tangan pasien sejajar dengan kepala dengan hitungan 10 kali, Mengukur tekanan darah pasien setelah melakukan ROM TD: 140/90 mmHg, Mengatur posisi pasien sim kiri yaitu dengan cara memiringkan pasien tangan yang lemah tidak boleh terhimpit maka diletakkan bantal pada tangan

Pada diagnosa Gangguan Mobilitas fisik tindakan yang dilakukan adalah Mengukur tekanan darah pasien sebelum dilakukanya latihan mobilisasi pukul 09.00 WIB TD: 140/80 mmHg. Mengatur posisi pasien dalam keadaan semi fowler yaitu dengan cara meninggikan bagan kepala pasien 15 – 300 dan meletakkan bantal dibawah kepala, Melakukan ROM aktif dan pasif pada kedua anggota ekstermitas pasien yang lemah yaitu dengan cara melatih dan menggerakkan anggota gerak yang lemah pertama pada tangan dengan menggerakkan jari – jari tangan dan pergelangan tangan serta mengangkat tangan pasien sejajar dengan kepala dengan hitungan 10 kali, Mengukur tekanan darah pasien setelah melakukan ROM TD: 140/80 mmHg, Mengatur posisi pasien sim kiri yaitu dengan cara

sebagai pengganjal seperti memeluk bantal, lalu pada bagian kaki juga diletakkan bantal, serta pada punggung juga diletakkan batal agar pasien merasa nyaman, Mengajarkan kepada keluarga cara merubah posisi pasien setiap 2 jam.

memiringkan pasien tangan yang lemah tidak boleh terhimpit maka diletakkan bantal pada tangan sebagai pengganjal seperti memeluk bantal, lalu pada bagian kaki juga diletakkan bantal, serta pada punggung juga diletakkan batal agar pasien merasa nyaman, Mengajarkan kepada keluarga cara merubah posisi pasien setiap 2 jam.

Diagnosa 2 Pada diagnosa Defisit Perawatan Diri : Mandi tindakan yang dilakukan adalah Membantu pasien bersama keluarga dalam kebutuhan oral hyigiene yaitu dengan cara membersihkan mulut dan gigi dengan kasa yang telah diberi cairan listerin pelan - pelan, Membantu pasien bersama keluarga dalam kebutuhan mandi pada pasien yaitu dengan menggunakan air hangat dan sabun yang dimulai dari wajah, badan, tangan serta punggung sambil mengoleskan baby oil setelah itu kaki dan genitalia pasien , Memantau integritas kulit pasien yaitu dengan melihat keadaan kulit pasien apakah

Pada diagnosa Defisit Perawatan Diri : Mandi tindakan yang dilakukan adalah Membantu pasien bersama keluarga dalam kebutuhan oral hyigiene yaitu dengan cara membersihkan mulut dan gigi dengan kasa yang telah diberi cairan listerin pelan - pelan, Membantu pasien bersama keluarga dalam kebutuhan mandi pada pasien yaitu dengan menggunakan air hangat dan sabun yang dimulai dari wajah, badan, tangan serta punggung sambil mengoleskan baby oil setelah itu kaki dan genitalia pasien , Memantau integritas kulit

pada daerah yang tertekan masih tampak kemerahan dan mengoleskan baby oil, Memantau kebersihan kuku pasien yaitu dengan melihat keadaan kuku pasien apakah kuku pasien bersih atau tidak.

pasien yaitu dengan melihat keadaan kulit pasien apakah pada daerah yang tertekan masih tampak kemerahan dan mengoleskan baby oil, Memantau kebersihan kuku pasien yaitu dengan melihat keadaan kuku pasien apakah kuku pasien bersih atau tidak.

Diagnosa 3 Pada diagnosa Resiko kerusakan integritas kulit tindakan yang dilakukan adalah Menganjurkan banyak minum, Membantu pasien merubah posisi yang nyaman, Membantu pasien miring kanan dan kiri, Mengingatkan pasien merubah posisi miring setiap 2 jam , Melihat keadaan kulit setiap kali kunjugan, Monitor mobilisasi dan aktivitas pasien , Menjaga dan menginformasikan sprei tetap bersih, kering dan tidak kerut kerut, mengoleskan baby oil setiap setelah mandi pada punggung pasien.


Tanggal 23 Mei 2017 Diagnosa 1 Pada diagnosa Gangguan Mobilitas fisik tindakan yang dilakukan adalah Mengukur tekanan darah pasien

Pada diagnosa Gangguan Mobilitas fisik tindakan yang dilakukan adalah Mengukur

sebelum dilakukanya latihan mobilisasi pukul 11.30 WIB TD: 140/80 mmHg. Mengatur posisi pasien dalam keadaan semi fowler yaitu dengan cara meninggikan bagan kepala pasien 15 – 300 dan meletakkan bantal dibawah kepala, Melakukan ROM aktif dan pasif pada kedua anggota ekstermitas pasien yang lemah yaitu dengan cara melatih dan menggerakkan anggota gerak yang lemah pertama pada tangan dengan menggerakkan jari – jari tangan dan pergelangan tangan serta mengangkat tangan pasien sejajar dengan kepala dengan hitungan 10 kali, Mengukur tekanan darah pasien setelah melakukan ROM TD: 130/80 mmHg, Mengatur posisi pasien sim kiri yaitu dengan cara memiringkan pasien tangan yang lemah tidak boleh terhimpit maka diletakkan bantal pada tangan sebagai pengganjal seperti memeluk bantal, lalu pada bagian kaki juga diletakkan bantal, serta pada punggung juga diletakkan batal agar pasien merasa nyaman, Mengajarkan kepada keluarga cara merubah posisi

tekanan darah pasien sebelum dilakukanya latihan mobilisasi pukul 09.00 WIB TD: 130/80 mmHg. Mengatur posisi pasien dalam keadaan semi fowler yaitu dengan cara meninggikan bagan kepala pasien 15 – 300 dan meletakkan bantal dibawah kepala, Melakukan ROM aktif dan pasif pada kedua anggota ekstermitas pasien yang lemah yaitu dengan cara melatih dan menggerakkan anggota gerak yang lemah pertama pada tangan dengan menggerakkan jari – jari tangan dan pergelangan tangan serta mengangkat tangan pasien sejajar dengan kepala dengan hitungan 10 kali, Mengukur tekanan darah pasien setelah melakukan ROM TD: 130/80 mmHg, Mengatur posisi pasien sim kiri yaitu dengan cara memiringkan pasien tangan yang lemah tidak boleh terhimpit maka diletakkan bantal pada tangan sebagai pengganjal seperti memeluk bantal, lalu pada bagian kaki juga diletakkan bantal, serta

pasien setiap 2 jam.

pada punggung juga diletakkan batal agar pasien merasa nyaman, Mengajarkan kepada keluarga cara merubah posisi pasien setiap 2 jam.

Diagnosa 2 Pada diagnosa Defisit Perawatan Diri : Mandi tindakan yang dilakukan adalah Membantu pasien bersama keluarga dalam kebutuhan oral hyigiene yaitu dengan cara membersihkan mulut dan gigi dengan kasa yang telah diberi cairan listerin pelan - pelan, Membantu pasien bersama keluarga dalam kebutuhan mandi pada pasien yaitu dengan menggunakan air hangat dan sabun yang dimulai dari wajah, badan, tangan serta punggung sambil mengoleskan baby oil setelah itu kaki dan genitalia pasien , Memantau integritas kulit pasien yaitu dengan melihat keadaan kulit pasien apakah pada daerah yang tertekan masih tampak kemerahan dan mengoleskan baby oil, Memantau kebersihan kuku pasien yaitu dengan melihat keadaan kuku pasien apakah kuku pasien bersih atau tidak.

Pada diagnosa Defisit Perawatan Diri : Mandi tindakan yang dilakukan adalah Membantu pasien bersama keluarga dalam kebutuhan oral hyigiene yaitu dengan cara membersihkan mulut dan gigi dengan kasa yang telah diberi cairan listerin pelan - pelan, Membantu pasien bersama keluarga dalam kebutuhan mandi pada pasien yaitu dengan menggunakan air hangat dan sabun yang dimulai dari wajah, badan, tangan serta punggung sambil mengoleskan baby oil setelah itu kaki dan genitalia pasien , Memantau integritas kulit pasien yaitu dengan melihat keadaan kulit pasien apakah pada daerah yang tertekan masih tampak kemerahan dan mengoleskan baby oil, Memantau kebersihan kuku pasien yaitu

dengan melihat keadaan kuku pasien apakah kuku pasien bersih atau tidak.

Diagnosa 3 Pada diagnosa Resiko kerusakan integritas kulit tindakan yang dilakukan adalah Menganjurkan banyak minum, Membantu pasien merubah posisi yang nyaman, Membantu pasien miring kanan dan kiri, Mengingatkan pasien merubah posisi miring setiap 2 jam , Melihat keadaan kulit setiap kali kunjugan, Monitor mobilisasi dan aktivitas pasien , Menjaga dan menginformasikan sprei tetap bersih, kering dan tidak kerut kerut, mengoleskan baby oil setiap setelah mandi pada punggung pasien.


Tanggal 24 Mei 2017 Diagnosa 1 Pada diagnosa Gangguan mobilitas fisik tindakan yang dilakukan adalah Mengukur tekanan darah pasien sebelum dilakukanya latihan mobilisasi pukul 11.30 WIB TD: 130/80 mmHg. Mengatur posisi pasien dalam keadaan semi fowler yaitu dengan cara meninggikan bagan kepala pasien 15 – 300 dan

Pada diagnosa Gangguan Mobilitas fisik tindakan yang dialakukan adalah Mengukur tekanan darah pasien sebelum dilakukanya latihan mobilisasi pukul 09.00 WIB TD: 130/80 mmHg. Mengatur posisi pasien dalam keadaan semi fowler yaitu dengan cara meninggikan bagan

meletakkan bantal dibawah kepala, Melakukan ROM aktif dan pasif pada kedua anggota ekstermitas pasien yang lemah yaitu dengan cara melatih dan menggerakkan anggota gerak yang lemah pertama pada tangan dengan menggerakkan jari – jari tangan dan pergelangan tangan serta mengangkat tangan pasien sejajar dengan kepala dengan hitungan 10 kali, Mengukur tekanan darah pasien setelah melakukan ROM TD: 130/80 mmHg, Mengatur posisi pasien sim kiri yaitu dengan cara memiringkan pasien tangan yang lemah tidak boleh terhimpit maka diletakkan bantal pada tangan sebagai pengganjal seperti memeluk bantal, lalu pada bagian kaki juga diletakkan bantal, serta pada punggung juga diletakkan batal agar pasien merasa nyaman, Mengajarkan kepada keluarga cara merubah posisi pasien setiap 2 jam.

kepala pasien 15 – 300 dan meletakkan bantal dibawah kepala, Melakukan ROM aktif dan pasif pada kedua anggota ekstermitas pasien yang lemah yaitu dengan cara melatih dan menggerakkan anggota gerak yang lemah pertama pada tangan dengan menggerakkan jari – jari tangan dan pergelangan tangan serta mengangkat tangan pasien sejajar dengan kepala dengan hitungan 10 kali, Mengukur tekanan darah pasien setelah melakukan ROM TD: 130/80 mmHg, Mengatur posisi pasien sim kiri yaitu dengan cara memiringkan pasien tangan yang lemah tidak boleh terhimpit maka diletakkan bantal pada tangan sebagai pengganjal seperti memeluk bantal, lalu pada bagian kaki juga diletakkan bantal, serta pada punggung juga diletakkan batal agar pasien merasa nyaman, Mengajarkan kepada keluarga cara merubah posisi pasien setiap 2 jam.

Diagnosa 2 Pada diagnosa Defisit Perawatan Diri : Mandi tindakan yang dilakukan adalah Membantu pasien bersama keluarga dalam kebutuhan oral hyigiene yaitu dengan cara membersihkan mulut dan gigi dengan kasa yang telah diberi cairan listerin pelan - pelan, Membantu pasien bersama keluarga dalam kebutuhan mandi pada pasien yaitu dengan menggunakan air hangat dan sabun yang dimulai dari wajah, badan, tangan serta punggung sambil mengoleskan baby oil setelah itu kaki dan genitalia pasien , Memantau integritas kulit pasien yaitu dengan melihat keadaan kulit pasien apakah pada daerah yang tertekan masih tampak kemerahan dan mengoleskan baby oil, Memantau kebersihan kuku pasien yaitu dengan melihat keadaan kuku pasien apakah kuku pasien bersih atau tidak.

Pada diagnosa Defisit Perawatan Diri : Mandi tindakan yang dilakukan adalah Membantu pasien bersama keluarga dalam kebutuhan oral hyigiene yaitu dengan cara membersihkan mulut dan gigi dengan kasa yang telah diberi cairan listerin pelan - pelan, Membantu pasien bersama keluarga dalam kebutuhan mandi pada pasien yaitu dengan menggunakan air hangat dan sabun yang dimulai dari wajah, badan, tangan serta punggung sambil mengoleskan baby oil setelah itu kaki dan genitalia pasien , Memantau integritas kulit pasien yaitu dengan melihat keadaan kulit pasien apakah pada daerah yang tertekan masih tampak kemerahan dan mengoleskan baby oil, Memantau kebersihan kuku pasien yaitu dengan melihat keadaan kuku pasien apakah kuku pasien bersih atau tidak.

Diagnosa 3 Pada diagnosa Resiko kerusakan integritas kulit tindakan yang

Pada diagnosa Resiko Jatuh tindakan yang dilakukan adalah

dilakukan adalah Menganjurkan banyak minum, Membantu pasien merubah posisi yang nyaman, Membantu pasien miring kanan dan kiri, Mengingatkan pasien merubah posisi miring setiap 2 jam , Melihat keadaan kulit setiap kali kunjugan, Monitor mobilisasi dan aktivitas pasien , Menjaga dan menginformasikan sprei tetap bersih, kering dan tidak kerut kerut, mengoleskan baby oil setiap setelah mandi pada punggung pasien.

mengkaji faktor yang dapat mempengaruhi risiko jatuh, gunakan rel sisi panjang (pengaman) untuk mencegah jatuh dari tempat tidur.

5. Evaluasi Keperawatan

Tanggal 20 Mei 2017 Diagnosa 1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan kepada Ny. M dengan diagnosa gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot didapatkan anggota gerak sebelah kanan klien masih lemah, terasa berat dan kebas, semua aktivitas dilakukan diatas tempat tidur Dan Kekuataan otot sebelah kanan masih 1 Maka masalah belum teratasi yaitu terlihat pada kriteria hasil belum tercapai pada pasien belum

Setelah dilakukan tindakan keperawatan kepada Ny. S dengan diagnosa gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot didapatkan anggota gerak sebelah kanan klien masih lemah, semua aktivitas dilakukan diatas tempat tidur Dan Kekuataan otot sebelah kanan masih 1 Maka masalah belum teratasi yaitu terlihat pada kriteria hasil belum tercapai pada pasien belum

meningkat dalam aktivitas fisik dan kekuatan otot dan pasien belum mampu memperagakan penggunaan alat bantu intervensi dilnjutkan dengan mengajarkan pasien dalam melakukan aktivitas fisik seperti ROM dan mobilisasi dan penggunaan alat bantu

meningkat dalam aktivitas fisik dan kekuatan otot dan pasien belum mampu memperagakan penggunaan alat bantu intervensi dilnjutkan dengan mengajarkan pasien dalam melakukan aktivitas fisik seperti ROM dan mobilisasi dan penggunaan alat bantu

Diagnosa 2 Pada masalah Defisit perawatan diri : Mandi berhubungan dengan kelemahan didapatkan kegiatan mandi dan menggosok gigi masih dibantu oleh keluarga dan perawat, anggota gerak sebelah kanan masih lemah Maka masalah belum teratasi yaitu ditandai dengan belum tercapainya kriteria hasil pasien dalam melakukan aktivitas perawatan fisik secara mandi, belum mampu membersihkan tubuh secara mandiri, belum mampu membersihkan mulut dan gigi secara mandiri, belum mampu kekamar mandi dan menyediakan perlengkapan mandi secara mandiri intervensi dilanjutkan

Pada masalah Defisit perawatan diri : Mandi berhubungan dengan kelemahan didapatkan kegiatan mandi dan menggosok gigi masih dibantu oleh keluarga dan perawat, anggota gerak sebelah kanan masih lemah, maka masalah belum teratasi ditandai dengan belum tercapainya kriteria hasil pasien dalam melakukan aktivitas perawatan fisik secara mandi, belum mampu membersihkan tubuh secara mandiri, belum mampu membersihkan mulut dan gigi secara mandiri, belum mampu kekamar mandi dan menyediakan perlengkapan mandi secara

yaitu dengan mambantu dan mengajarkan pasien membersihkan tubuh secara mandiri, membersihkan mulut dan gigi secara mandiri dan melakukan aktivitas perawatan secara mandiri.

mandiri intervensi dilanjutkan yaitu dengan mambantu dan mengajarkan pasien membersihkan tubuh secara mandiri, membersihkan mulut dan gigi secara mandiri dan melakukan aktivitas perawatan secara mandiri.

Diagnosa 3 Pada masalah Resiko kerusakan integritas kulit didapatkan pasien masih malas untuk miring kiri dan kanan, anggota gerak masih lemah dan tampak merah dipunggung Maka masalah belum teratasi yaitu ditandai dengan belum tercapainya kriteria hasil yaitu integritas kulit belum bisa dipertahankan, masih ada kemerahan dan perfusi jaringan yang belum baik intervensi dilanjutkan dengan memantau integritas kulit apakah masih ada tampak kemerahan dan selalu memberikan atau mengoleskan baby oil pada daerah yang tertekan.

Pada masalah Resiko Jatuh didapatkan anggota gerak sebelah kanan masih lemah, pasien masih gelisah, keluarga terkadang masih lupa untuk memasang rel bed, tanda resiko jatuh masih terpasang dibed Maka masalah belum teratasi yaitu ditandai dengan belum tercapainya kriteria hasil pada gerakan belum terkoordinasi untuk bekerja sama secara volunter intervensi dilanjutkan dengan memantau keadaan pasien gelisah atau tidak, mengingatkan kepada keluarga untuk selalu memasang rel bed.

Tanggal 21 Mei 2017 Diagnosa 1 Pada diagnosa pertama didapatkan Pada diagnosa pertama didapatkan

anggota gerak sebelah kanan klien masih lemah, terasa berat dan kebas, semua aktivitas masih dilakukan diatas tempat tidur Dan Kekuataan otot sebelah kanan masih 1 Maka masalah belum teratasi yaitu terlihat pada kriteria hasil masih belum tercapai pada pasien belum ada peningkatan dalam aktivitas fisik dan kekuatan otot dan pasien belum mampu memperagakan penggunaan alat bantu intervensi dilnjutkan dengan mengajarkan pasien dalam melakukan aktivitas fisik seperti ROM dan mobilisasi dan penggunaan alat bantu

anggota gerak sebelah kanan klien masih lemah semua aktivitas masih dilakukan diatas tempat tidur Dan Kekuataan otot sebelah kanan masih 1 Maka masalah belum teratasi teratasi yaitu terlihat pada kriteria hasil masih belum tercapai pada pasien belum ada peningkatan dalam aktivitas fisik dan kekuatan otot dan pasien belum mampu memperagakan penggunaan alat bantu intervensi dilnjutkan dengan mengajarkan pasien dalam melakukan aktivitas fisik seperti ROM dan mobilisasi dan penggunaan alat bantu

Diagnosa 2 Pada masalah Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan didapatkan kegiatan mandi dan menggosok gigi masih dibantu oleh keluarga dan perawat, anggota gerak sebelah kanan masih lemah Maka masalah belum teratasi ditandai dengan belum tercapainya

Pada masalah Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan didapatkan kegiatan mandi dan menggosok gigi masih dibantu oleh keluarga dan perawat, anggota gerak sebelah kanan masih lemah Maka masalah belum teratasi ditandai dengan belum

kriteria hasil pasien dalam melakukan aktivitas perawatan fisik secara mandi, belum mampu membersihkan tubuh secara mandiri, belum mampu membersihkan mulut dan gigi secara mandiri, belum mampu kekamar mandi dan menyediakan perlengkapan mandi secara mandiri intervensi dilanjutkan yaitu dengan mambantu dan mengajarkan pasien membersihkan tubuh secara mandiri, membersihkan mulut dan gigi secara mandiri dan melakukan aktivitas perawatan secara mandiri.

tercapainya kriteria hasil pasien dalam melakukan aktivitas perawatan fisik secara mandi, belum mampu membersihkan tubuh secara mandiri, belum mampu membersihkan mulut dan gigi secara mandiri, belum mampu kekamar mandi dan menyediakan perlengkapan mandi secara mandiri intervensi dilanjutkan yaitu dengan mambantu dan mengajarkan pasien membersihkan tubuh secara mandiri, membersihkan mulut dan gigi secara mandiri dan melakukan aktivitas perawatan secara mandiri.

Diagnosa 3 Pada masalah Resiko kerusakan integritas kulit didapatakan pasien sudah mulai untuk miring kiri dan kanan, anggota gerak masih lemah dan tampak merah dipunggung Maka masalah belum teratasi yaitu ditandai dengan belum tercapainya kriteria hasil yaitu integritas kulit belum bisa dipertahankan, masih ada kemerahan dan perfusi jaringan yang belum baik

Pada masalah Resiko Jatuh didapatakan anggota gerak sebelah kanan masih lemah, pasien masih gelisah, keluarga terkadang masih lupa untuk memasang rel bed, tanda resiko jatuh masih terpasang dibed Maka masalah belum teratasi yaitu ditandai dengan belum tercapainya kriteria hasil pada gerakan belum terkoordinasi

intervensi dilanjutkan dengan memantau integritas kulit apakah masih ada tampak kemerahan dan selalu memberikan atau mengoleskan baby oil pada daerah yang tertekan.

untuk bekerja sama secara volunter intervensi dilanjutkan dengan memantau keadaan pasien gelisah atau tidak, mengingatkan kepada keluarga untuk selalu memasang rel bed.

Tanggal 22 Mei 2017 Diagnosa 1 Pada diagnosa pertama pasien masih mengatakan anggota gerak sebelah kanan klien masih lemah, terasa berat dan kebas, semua aktivitas masih dilakukan diatas tempat tidur Dan Kekuataan otot sebelah kanan masih 1 Maka masalah belum teratasi teratasi yaitu terlihat pada kriteria hasil masih belum tercapai pada pasien belum ada peningkatan dalam aktivitas fisik dan kekuatan otot dan pasien belum mampu memperagakan penggunaan alat bantu intervensi dilnjutkan dengan mengajarkan pasien dalam melakukan aktivitas fisik seperti ROM dan mobilisasi dan penggunaan alat bantu

Pada diagnosa pertama didapatkan anggota gerak sebelah kanan klien masih lemah semua aktivitas dilakukan diatas tempat tidur Dan Kekuataan otot sebelah kanan masih 1 Maka masalah belum teratasi teratasi yaitu terlihat pada kriteria hasil masih belum tercapai pada pasien belum ada peningkatan dalam aktivitas fisik dan kekuatan otot dan pasien belum mampu memperagakan penggunaan alat bantu intervensi dilnjutkan dengan mengajarkan pasien dalam melakukan aktivitas fisik seperti ROM dan mobilisasi dan penggunaan alat bantu

Diagnosa 2 Pada masalah Defisit perawatan Pada masalah Defisit perawatan

diri berhubungan dengan kelemahan didapatkan kegiatan mandi dan menggosok gigi masih dibantu oleh keluarga dan perawat, anggota gerak sebelah kanan masih lemah Maka masalah belum teratasi ditandai dengan belum tercapainya kriteria hasil pasien dalam melakukan aktivitas perawatan fisik secara mandi, belum mampu membersihkan tubuh secara mandiri, belum mampu membersihkan mulut dan gigi secara mandiri, belum mampu kekamar mandi dan menyediakan perlengkapan mandi secara mandiri intervensi dilanjutkan yaitu dengan mambantu dan mengajarkan pasien membersihkan tubuh secara mandiri, membersihkan mulut dan gigi secara mandiri dan melakukan aktivitas perawatan secara mandiri.

diri berhubungan dengan kelemahan didapatkan kegiatan mandi dan menggosok gigi masih dibantu oleh keluarga dan perawat, anggota gerak sebelah kanan masih lemah Maka masalah belum teratasi ditandai dengan belum tercapainya kriteria hasil pasien dalam melakukan aktivitas perawatan fisik secara mandi, belum mampu membersihkan tubuh secara mandiri, belum mampu membersihkan mulut dan gigi secara mandiri, belum mampu kekamar mandi dan menyediakan perlengkapan mandi secara mandiri intervensi dilanjutkan yaitu dengan mambantu dan mengajarkan pasien membersihkan tubuh secara mandiri, membersihkan mulut dan gigi secara mandiri dan melakukan aktivitas perawatan secara mandiri.

Diagnosa 3 Pada masalah Resiko kerusakan integritas kulit didapatkan pasien sudah mulai untuk miring kiri dan

Pada masalah Resiko Jatuh didapatkan anggota gerak sebelah kanan masih lemah, pasien tidak

kanan, anggota gerak masih lemah dan tampak merah dipunggung masih ada Maka masalah belum teratasi yaitu ditandai dengan belum tercapainya kriteria hasil yaitu integritas kulit belum bisa dipertahankan, masih ada kemerahan dan perfusi jaringan yang belum baik intervensi dilanjutkan dengan memantau integritas kulit apakah masih ada tampak kemerahan dan selalu memberikan atau mengoleskan baby oil pada daerah yang tertekan.

terlalu gelisah, keluarga terkadang masih lupa untuk memasang rel bed, tanda resiko jatuh masih terpasang dibed Maka masalah belum teratasi yaitu ditandai dengan belum tercapainya kriteria hasil pada gerakan belum terkoordinasi untuk bekerja sama secara volunter intervensi dilanjutkan dengan memantau keadaan pasien gelisah atau tidak, mengingatkan kepada keluarga untuk selalu memasang rel bed.

Tanggal 23 Mei 2017 Diagnosa 1 Pada diagnosa pertama didapatkan anggota gerak sebelah kanan klien masih lemah, namun sudah mulai digerakkan Dan Kekuataan otot sebelah kanan masih 1 Maka masalah belum teratasi teratasi yaitu terlihat pada kriteria hasil masih belum tercapai pada pasien belum ada peningkatan dalam aktivitas fisik dan kekuatan otot dan pasien belum mampu memperagakan penggunaan alat bantu

Pada diagnosa pertama didapatkan anggota gerak sebelah kanan klien masih lemah semua aktivitas dilakukan diatas tempat tidur Dan Kekuataan otot sebelah kanan masih 1 Maka masalah belum teratasi teratasi yaitu terlihat pada kriteria hasil masih belum tercapai pada pasien belum ada peningkatan dalam aktivitas fisik dan kekuatan otot dan pasien belum mampu memperagakan penggunaan alat

intervensi dilnjutkan dengan mengajarkan pasien dalam melakukan aktivitas fisik seperti ROM dan mobilisasi dan penggunaan alat bantu

bantu intervensi dilnjutkan dengan mengajarkan pasien dalam melakukan aktivitas fisik seperti ROM dan mobilisasi dan penggunaan alat bantu

Diagnosa 2 Pada masalah Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan didapatkan kegiatan mandi dan menggosok gigi masih dibantu oleh keluarga dan perawat, anggota gerak sebelah kanan masih lemah Maka masalah belum teratasi ditandai dengan belum tercapainya kriteria hasil pasien dalam melakukan aktivitas perawatan fisik secara mandi, belum mampu membersihkan tubuh secara mandiri, belum mampu membersihkan mulut dan gigi secara mandiri, belum mampu kekamar mandi dan menyediakan perlengkapan mandi secara mandiri intervensi dilanjutkan yaitu dengan mambantu dan mengajarkan pasien membersihkan tubuh secara mandiri, membersihkan mulut dan gigi secara mandiri dan

Pada masalah Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan didapatkan kegiatan mandi dan menggosok gigi masih dibantu oleh keluarga dan perawat, anggota gerak sebelah kanan masih lemah Maka masalah belum teratasi ditandai dengan belum tercapainya kriteria hasil pasien dalam melakukan aktivitas perawatan fisik secara mandi, belum mampu membersihkan tubuh secara mandiri, belum mampu membersihkan mulut dan gigi secara mandiri, belum mampu kekamar mandi dan menyediakan perlengkapan mandi secara mandiri intervensi dilanjutkan yaitu dengan mambantu dan mengajarkan pasien membersihkan tubuh

melakukan aktivitas perawatan secara mandiri.

secara mandiri, membersihkan mulut dan gigi secara mandiri dan melakukan aktivitas perawatan secara mandiri.

Diagnosa 3 Pada masalah Resiko kerusakan integritas kulit didapatkan pasien sudah mulai untuk miring kiri dan kanan, anggota gerak masih lemah dan tampak merah dipunggung masih ada tapi sudah mulai berkurang Maka masalah belum teratasi yaitu ditandai dengan belum tercapainya kriteria hasil yaitu integritas kulit belum bisa dipertahankan, masih ada kemerahan dan perfusi jaringan yang belum baik intervensi dilanjutkan dengan memantau integritas kulit apakah masih ada tampak kemerahan dan selalu memberikan atau mengoleskan baby oil pada daerah yang tertekan.

Pada masalah Resiko Jatuh didapatkan anggota gerak sebelah kanan masih lemah, pasien tidak lagi gelisah, keluarga sudah memasang rel bed ketika pasien sendiri, tanda resiko jatuh masih terpasang dibed Maka masalah teratasi sebagian yaitu ditandai dengan sudah mulai tercapainya kriteria hasil pada gerakan sudah mulai terkoordinasi untuk bekerja sama secara volunter intervensi dilanjutkan dengan memantau keadaan pasien gelisah atau tidak, mengingatkan kepada keluarga untuk selalu memasang rel bed.

Tanggal 24 Mei 2017 Diagnosa 1 Pada diagnosa pertama didapatkan anggota gerak sebelah kanan klien masih lemah, namun klien sudah mulai bisa mengangkat anggota gerak yang lemah

Pada diagnosa pertama didapatkan anggota gerak sebelah kanan klien masih lemah Dan Kekuataan otot sebelah kanan masih 1, klien tampak

Dan Kekuataan otot sebelah kanan sudah 2 Maka masalah teratasi sebagian teratasi yaitu terlihat pada kriteria hasil sudah mulai tercapai pada pasien sudah mulai ada peningkatan dalam aktivitas fisik dan kekuatan otot namun pasien belum mampu memperagakan penggunaan alat bantu karena belum bisa berdiri intervensi dilnjutkan dirumah yang dibantu keluarga dengan mengajarkan pasien dalam melakukan aktivitas fisik seperti ROM dan mobilisasi dan penggunaan alat bantu

bersemangat untuk terus latihan menggerakkan anggota gerak yang lemah. Maka masalah belum teratasi yaitu terlihat pada kriteria hasil masih belum tercapai pada pasien belum ada peningkatan dalam aktivitas fisik dan kekuatan otot dan pasien belum mampu memperagakan penggunaan alat bantu intervensi dilnjutkan dirumah dengan bantuan keluarga dengan mengajarkan pasien dalam melakukan aktivitas fisik seperti ROM dan mobilisasi dan penggunaan alat bantu

Diagnosa 2 Pada masalah diagnosa kedua didapatkan kegiatan mandi dan menggosok gigi masih dibantu oleh keluarga dan perawat, anggota gerak sebelah kanan masih lemah Maka masalah belum teratasi ditandai dengan belum tercapainya kriteria hasil pasien dalam melakukan aktivitas perawatan fisik secara mandi, belum mampu

Pada masalah diagnosa kedua didapatakan kegiatan mandi dan menggosok gigi masih dibantu oleh keluarga dan perawat, anggota gerak sebelah kanan masih lemah Maka masalah belum teratasi ditandai dengan belum tercapainya kriteria hasil pasien dalam melakukan aktivitas perawatan fisik secara mandi,

membersihkan tubuh secara mandiri, belum mampu membersihkan mulut dan gigi secara mandiri, belum mampu kekamar mandi dan menyediakan perlengkapan mandi secara mandiri intervensi dilanjutkan yaitu dengan mambantu dan mengajarkan pasien membersihkan tubuh secara mandiri, membersihkan mulut dan gigi secara mandiri dan melakukan aktivitas perawatan secara mandiri.

belum mampu membersihkan tubuh secara mandiri, belum mampu membersihkan mulut dan gigi secara mandiri, belum mampu kekamar mandi dan menyediakan perlengkapan mandi secara mandiri intervensi dilanjutkan yaitu dengan mambantu dan mengajarkan pasien membersihkan tubuh secara mandiri, membersihkan mulut dan gigi secara mandiri dan melakukan aktivitas perawatan secara mandiri.

Diagnosa 3 Pada masalah diagnosa ketiga didapatkan pasien sudah mulai untuk miring kiri dan kanan, anggota gerak masih lemah dan tampak merah dipunggung sudah mulai berkurang Maka masalah teratasi sebagian yaitu ditandai dengan sudah mulai tercapainya kriteria hasil yaitu integritas kulit sudah mulai bisa dipertahankan, kemerahan sudah mulai berkurang dan perfusi jaringan mulai baik intervensi dilanjutkan dirumah dan dibantu oleh keluarga dengan

Pada masalah diagnosa ketiga didapatkan anggota gerak sebelah kanan masih lemah, pasien tidak lagi gelisah, keluarga sudah memasang rel bed ketika pasien sendiri, tanda resiko jatuh masih terpasang dibed Maka masalah teratasi sebagian yaitu ditandai dengan sudah mulai tercapainya kriteria hasil pada gerakan sudah mulai terkoordinasi untuk bekerja sama secara volunter intervensi dilanjutkan dirumah

memantau integritas kulit apakah masih ada tampak kemerahan dan selalu memberikan atau mengoleskan baby oil pada daerah yang tertekan.

dan dibantu oleh keluarga dengan memantau keadaan pasien gelisah atau tidak, mengingatkan kepada keluarga untuk selalu memasang rel bed.

C. Pembahasan

1. Pengkajian

Pada pembahasan kasus ini peneliti akan membahas korelasi antara teori

dengan laporan kasus asuhan keperawatan gangguan mobilisasi pada dua

kasus yaitu pada Kasus 1 dan Kasus 2 yang mana kasus 1 yaitu Ny. M dan

Kasus 2 yaitu Ny. S dengan penyakit stroke non hemoragik yang telah

dilakukan sejak tanggal 20 - 24 Mei 2017 di IRNA C RSSN Bukittinggi.

Kegiatan yang dilakukan meliputi pengkajian, menegakkan diagnosa

keperawatan, membuat rencana intervensi keperawatan, melakukan

implementasi, dan melakukan evaluasi keperawatan.

Identitas Klien Pada pengkajian identitas klien yang meliputi nama, jenis kelamin, umur,

pekerjaan, pendidikan terakhir, agama, dan alamat tempat tinggal.

Dari identitas dua kasus diatas peneliti akan membahas antara perbedaan

umur dua kasus yaitu Kasus 1 dan Kasus 2, pertama yaitu pada kasus 1

berusia 47 tahun sedangkan pada kasus dua berusia 77 tahun.





mengakibatkan berkurangnya aliran darah ke tubuh termasuk otak

(Ambarwati, 2014).

Berdasarkan analisa peneliti, umur sangat mempengaruhi terjadinya

penyakit stroke, semakin tua usia pasien semakin rentan terjadi stroke.

Terlihat dari kedua kasus diatas, Kasus 1 dan Kasus 2 yang berusia 47

tahun dan 77 tahun sangat rentan untuk terjadinya stroke dari pada usia tua

ini dikarenakan karena proses penuaan atau degenerasi disamping itu

pembuluh darah pada orang usia lanjut juga kaku karena penimbunan plak

yang mengakibatkan aliran darah keotak berkurang.

Riwayat Kesehatan Klien

Pada pengkajian riwayat kesehatan yang meliputi keluhan utama, riwayat

kesehatan sekarang, riwayat kesehatan dahulu, dan riwayat kesehatan

keluarga, peneliti akan membahas dari keluhan utama antara dua Kasus 1

dan Kasus 2

Pada kasus 1 terjadi dengan keluhan utama begitu juga dengan keluhan

saat dikaji mengeluh anggota gerak tiba – tiba lemah sebelah kanan sejak

2 hari yang lalu , terasa berat dan kebas, kepala sakit. Pada riwayat

kesehatan dahulu kasus 1 pernah dirawat di rumah sakit 5 tahun yang lalu

dengan diagnose Diabetes Melitus dan Jantung. Pada riwayat kesehatan

keluarga, orang tua yaitu ibu kasus 1 juga pernah menderita stroke 6 tahun

yang lalu.

Pada kasus 2 juga terjadi kelemahan utama begitu juga keluhan saat dikaji

mengeluh anggota gerak tiba – tiba lemah sebelah kanan setelah shalat

sejak 9,5 jam sebelum masuk rumah sakit, kepala sakit. Pada riwayat

kesehatan dahulu kasus 2 pernah menderita Diabetes Melitus dan

Hipertensi pada tahun 2012. Namun pada riwayat kesehatan keluarga

kasus 2 tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti kasus

2.

Manifistasi klinis stroke non hemoragik menurut Bararah & Jauhar, 2013

diantaranya adalah lemah sebelah anggota gerak yang timbul secara

mendadak, dan kepala sakit.

Menurut Widagdo, dkk, (2008) bahwa penyakit stroke non hemoragik

dapat disebabkan karena adanya riwayat penyakit hipertensi, diabetes

melitus, dan penyakit kardiovaskuler (jantung). Sesuai dengan etiologi

yang dikemukakan dalam Padila (2012), yaitu salah satu faktor pencetus

timbulnya penyakit stroke yaitu faktor genetik atau keturunan. Faktor

pencetus tersebut merupakan faktor yang tidak dapat diubah oleh pasien.

Menurut analisa peneliti, gejala-gejala yang dirasakan oleh kedua kasus

yaitu Kasus 1 dan Kasus 2 terjadi karena terjadinya perubahan perfusi

pada otak yang dapat menimbulkan hipoksia. Hipoksia yang berlangsung

lama dapat menyebabkan iskemik otak. Otak yang mengalami kekurangan

oksigen dapat mengganggu fungsi dari otak tersebut dan juga fungsi organ

lainnya. Jadi berdasarkan analisa peneliti, gejala yang dirasakan oleh

Kasus 1 dan Kasus 2 sama dengan teori.

Aktivitas Sehari - hari Pada pengkajian Aktivitas sehari – hari dua kasus yaitu Kasus 1 dan Kasus

2 meliputi Makan dan minum, aktivitas, tidur dan eliminasi. Peneliti akan

membahas kebiasaan makan dan aktivitas sehari – pasien yang dapat

menimbulkan terjadinya stroke.

Pada kasus 1 suka sering memakan makanan yang bersantan dan

berminyak. Namun kasus 2 suka lauk, gulai, sayur dan buah, namun juga

suka memakan makanan yang bersantan dan berminyak.

Menurut widagdo, dkk (2008) bahwa penyakit stroke non hemoragik juga

dapat disebabkan karena memiliki kebiasaan atau pola hidup yang kurang

sehat seperti kebiasaan memakan makanan yang bersantan dan berminyak.

Hasil analisa peneliti bahwa Kasus 1 dan Kasus 2 mempunyai pola makan

yang tidak baik seperti mengkonsumsi makanan bersantan, berminyak

sehingga dapat mengakibatkan kejadian stroke, sebab makanan tersebut

mengandung lemak, yang jika sering dikomsumsi akan terjadi

arterosklerosis, sehingga aliran darah keotak berkurang.

Aktivitas sehari-hari kasus 1 sebagai ibu rumah tangga dan jarang berolah

raga begitu juga pada kasus 2 seorang ibu rumah tangga jarang melakukan

olah raga.

Aktivitas fisik yang kurang dapat mempengaruhi frekuensi denyut jantung

menjadi lebih tinggi sehingga otot jantung harus bekerja lebih keras pada

setiap kontraksi. Otot jantung yang bekerja semakin keras dan sering

memompa, maka makin besar tekanan yang dibebankan pada arteri

sehingga dapat menyebabkan tekanan darah meningkat (Potter & Perry,

2012).

Aktifitas Fisik yang teratur 3-5 kali dalam satu minggu dapat menaikkan

kadar kolesterol High Density Lipoprotein (HDL), sehingga mencegah

penimbunan lemak (atherosklerosis) pada pembuluh darah. Aterosklerosis

memiliki risiko terjadinya penyakit stroke dan serangan jantung.

Hasil analisis peneliti kebiasaan Kasus 1 dan Kasus 2 sama – sama jarang

melakukan aktivitas seperti olah raga atau aktivitas fisik yang dapat

membuat terjadinya penimbunan lemak pada pembuluh darah sehingga

menyebabkan risiko terjadinya penyakit stroke. Padahala jika aktivitas

fisik dilakukan 3-5 kali dalam satu minggu dapat menaikan kadar

kolesterol HDL dan dapat menurunkan tekanan darah.

Data Penunjang Pada data penunjang laboratorium antara dua kasus yaitu Kasus 1 dan

Kasus 2, peneliti akan membahas hasil labor Kasus 1 dan Kasus 2 yang

mana hasil labor tersebut merupakan data penunjang atau untuk

mengetahui penyakit dari dua kasus tersebut.

Pada kasus 1 hasil laboratorium tanggal 21 Mei 2017 kolesterol 162 mg/dl

(normal <220 mg/dl), gula darah 143 mg/dl, asam urat 5,9 mg/dl, Hb 13,5

mg/dl, leukosit 10,74 mg/dl, eritrosit 5.00 mg/dl. Namun pada kasus 2

kolesterol 197 mg/dl, gula darah 170 mg/dl, asam urat 5,4 mg/dl, Hb 13,5

mg/dl, leukosit 6,95 mg/dl, eritrosit 4,59 mg/dl.

Hal ini terjadi karena adanya perubahan gaya hidup terutama orang muda

perkotaan modern, seperti mengkonsumsi makanan siap saji (fast food)

yang mengandung kadar lemak tinggi, kebiasaan merokok, minuman

beralkohol, kerja berlebihan, kurang berolahraga dan stres (Junaidi, 2011).

Kolesterol merupakan zat di dalam aliran darah di mana semakin tinggi

kolesterol maka semakin besar pula kemungkinan dari kolesterol tersebut

tertimbun pada dinding pembuluh darah. Hal ini menyebabkan saluran

pembuluh darah menjadi lebih sempit sehingga mengganggu suplai darah

ke otak. Inilah yang dapat menyebabkan terjadinya stroke iskemik.

Kolesterol merupakan salah satu faktor risiko yang sangat besar

peranannya pada penyakit jantung dan strokeiskemik (Junaidi, 2011).

Berdasarkan analisa peneliti, stroke yang terjadi pada saat ini pada kasus 1

dapat disebabkan karena penumpukan lemak didalam pembuluh darah

arteri (arterosklerosis) yang menyebabkan terjadinya sumbatan di

pembuluh darah arteri sehingga darah menuju otak berkurang dan

menyebabkan otak kekurangan oksigen. Selain itu kasus 1 juga memiliki

factor resiko lain yaitu riwayat jantung dan riwayat diabetes melitus

dimasa lalu. Begitu juga dengan kasus 2 yang memiliki riwayat hipertensi

dan diabetes melitus.

Namun dari hasil laboratorium dua kasus tersebut menunjukkan hasil

laboratorium yang normal.

2. Diagnosa Keperawatan

Berdasarkan data pengkajian yang dilakukan pada kedua kasus,

didapatkan tiga diagnosa dari kedua kasus, di dapatkan dua diagnosa yang

sama antara kasus Kasus 1 dan Kasus 2 yaitu hambatan mobilitas fisik

berhubungan dengan penurunan kekuatan otot, Defisit perawatan diri

berhubungan dengan kelemahan dan satu diagnosa berbeda pada kasus 1

Resiko kerusakan integritas kulit sedangkan pada kasus 2 Resiko Jatuh.

Pada diagnosa pertama pada kasus Kasus 1 dan Kasus 2 yaitu Hambatan

mobilitas fisik adalah keterbatasan pada pergerakan fisik tubuh satu atau

lebih ekstremitas secara mandiri dan terarah (Nurafif & Hardi, 2015).

Batasan karakteristik diagnosa ini yang ditemukan pada pasien

berdasarkan Nursing Outcome Classification and Nursing Intervension

Classification (NOC & NIC) 2015 adalah pasien mengalami kesulitan

dalam membolak-balik posisi, keterbatasan dalam kemampuan melakukan

keterampilan motorik dan keterbatasan rentang pergerakan sendi. Menurut

Mubarak (2014) kehilangan kemampuan untuk bergerak menyebabkan

ketergantungan dan ini membutuhkan tindakan keperawatan. Berdasarkan

hal ini, peneliti mengangkat hambatan mobilitas fisik sebagai diagnosa

utama karena keterbatasan merupakan faktor utama yang membuat pasien

mengalami berbagai macam gangguan dalam melakukan aktifitas dalam

keadaan normal. Dan berdasarkan patofisiologi yang telah dijelaskan pada

teori bahwa stroke non hemoragik disebabkan oleh trombosis dan emboli

sehingga menyebabkan sumbatan pada pembuluh darah sehingga suplai

darah dan oksigen berkurang keotak terjadi iskemik otak dan

menyebabkan nekrosis dan defisit neurologi yang menyebabkan

penurunan fungsi motorik dan muskuluskeletal terjadi lelemahan pada

anggota gerak sehingga menyebabkan gangguan mobilitas fisik.

Pada diagnosa kedua pada kasus Kasus 1 dan Kasus 2 yaitu defisit

perawatan diri berhubungan dengan kelemahan. Defisit perawatan diri

adalah hambatan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan

mandi/aktivitas perawatan diri untuk diri sendiriterarah (Nurafif & Hardi,

2015).Batasan karakteristik defisit perawatan diri: mandi yang ditemukan

pada pasien berdasarkan NOC NIC 2015 antara lain ketidakmampuan

pasien mengakses kamar mandi, ketidakmampuan pasien mengambil

perlengkapan mandi, ketidakmampuan pasien menjangkau sumber air,

ketidakmampuan pasien mengatur air mandi, ketidakmampuan pasien

membasuh tubuh.

Menurut Tarwoto (2011) pasien dengan gangguan mobilisasi akan

mengalami defisit perawatan diri yang ditandai dengan gangguan

neuromuskular, menurunnya kekuatan otot, menurunnya kontrol otot dan

koordinasi serta gangguan fisik. Data yang di temukan adalah

ketidakmampuan pasien dalam melakukan aktifitas sehari-hari dengan

tujuan agar pasien mampu melakukan perawatan diri secara aman,

aktivitas seperti mandi dibantu oleh keluarga dan perawat. Sehingga

penulis mengangkat diagnosa ini sebagai diagnosa kedua karena dengan

keterbatasan/penurunan kekuatan otot yang di alami pasien, pasien akan

membutuhkan pertolongan orang lain dalam pemenuhan kebutuhan

perawatan dirinya.

Sedangkan untuk diagnosa ketiga pada kasus 1 yaitu resiko kerusakan

integritas kulit. Berdasarkan data yang didapatkan yaitu punggung pasien

tampak merah akibat baring terlalu lama dan tidak mau miring kiri dan

kanan. Menurut Asmadi (2008), imobilisasi yang lama dapat

menyebabkan kerusakan integritas kulit. Hal tersebut disebabkan karena

terjadinya gesekan atau tekanan pada area yang tertekan. Dampak lanjut

jika tidak segera ditangani bisa menyebabkan abrasi dan dekubitus.

Sebagaimana gambaran pada WOC, pasien yang mengalami hambatan

dalam mobilitas fisik akan berdampak pada sistem tubuh lain salah

satunya integumen. Dimana elastisitas kulit yang menurun dengan adanya

penekanan akan beresiko menimbulkan kerusakan pada sistem integumen

(Potter dan Perry, 2012).

Sedangkan diagnosa ketiga pada kasus 2 yaitu resiko jatuh. Data objektif

yang tampak pada pasien yaitu terpasangnya dibed pasien tanda resiko

jatuh yang berarti pasien beresiko untuk jatuh. Sesuai dengan teori yang

ada, menurut Wilkinson (2013), resiko jatuh merupakan peningkatan

kerentanan terhadap jatuh yang dapat menyebabkan bahaya fisik. Dan

faktor resiko yang sesuai yaitu adanya riwayat jatuh pada pasien.

Sedangkan dalam WOC yang telah dijabarkan juga ditemukan dengan

terjadinya penurunan kekuatan otot, menjadi salah satu faktor kerentanan

terjadinya resiko jatuh pada pasien (Junaidi, 2011).

Dari analisa penulis, dua diagnosa tersebut sama diangkat dengan ke dua

kasus karena batasan karkeristik dari diagnosa tersebut ada pada keluhan

pada kedua responden yaitu Kasus 1 dan Kasus 2.

Pada patofisiologi dan WOC terdapat 4 diagnosa, namun pada dua kasus

diatas ada beberapa diagnosa yang tidak diangkat, diantaranya pada kasus

1 tidak diangkat diagnosa resiko jatuh dan pada kasus 2 tidak diangkat

diagnosa resiko kerusakan integritas kulit.

Dari analisa penulis, berdasarkan teori tersebut, maka pada kasus Kasus 1

dan Kasus 2 tidak bisa diangkat diagnosa-diagnosa diatas karena tidak

memenuhi syarat pengangkatan diagnosa yang disebabkan oleh tidak

adanya data yang mendukung untuk pengangkatan diagnosa tersebut.

3. Intervensi Keperawatan

Perencanaan merupakan proses penyusunan berbagai intervensi

keperawatan yang dibutuhkan untuk mencegah, menurunkan atau

mengurangi masalah-masalah pasien. Dalam menentukan tahap

perencanaan bagi perawat diperlukan berbagai pengetahuan dan

keterampilan diantaranya pengetahuan tentang kekuatan dan kelemahan

klien, nilai dan kepercayaan klien, batasan praktek keperawatan, peran

dari tenaga kesehatan lainnya, kemampuan dalam memecahkan masalah,

mengambil keputusan, menulis tujuan, serta memilih dan membuat

strategi keperawatan yang aman dalam memenuhi tujuan, menulis

instruksi keperawatan serta kemampuan dalam melaksanakan kerjasama

dengan tingkat kesehatan lain. Kegiatan perencanaan ini meliputi

memprioritaskan masalah, merumuskan tujuan, kriteria hasil serta

tindakan. (Alimul,2009).

Rencana tindakan yang akan dilakukan pada diagnosa keperawatan 1.

Yaitu dengan monitoring vital sign sebelum atau sesudah latihan. Menurut

Junaidi (2011) setelah keadaan pasien membaik dan kondisinya telah

stabil baru diperbolehkan dilakukannya mobilisasi. Karena, jika dilakukan

mobilisasi pada keadaan pasien tidak stabil maka akan memperburuk

kondisi pasien. Tindakan ke 2. yaitu konsultasikan dengan terapi fisik

sesuai dengan kebutuhan. Hal ini diperlukan untuk memaksimalkan

latihan mobilisasi yang dilakukan pada pasien. Tindakan ke 3. bantu klien

untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cidera agar

perbaikan fungsi dapat diharapkan dengan lebih baik. Tindakan ke 4.

untuk diagosa utama adalah kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi dan

ajarkan pasien tentang teknik mobilisasi seperti miring kanan miring kiri,

latihan ROM untuk memelihara dan mempertahankan kekuatan otot serta

memelihara mobilitas persendian (Alimul, 2009). Tindakan ke 5. adalah

latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai

kemampuan agar pasien mampu memenuhi kebutuhan secara mandiri.

Tindakan ke 6. adalah dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi untuk

membantu pasien dalam mobilisasi. Tindakan ke 7. adalah bantu penuhi

kebutuhan ADLs pasien agar kebutuhan pasien terpenuhi. Tindakan ke 8.

adalah berikan alat bantu jika klien memerlukan hal ini untuk membantu

pasien dalam melakukan mobilisasi Tindakan terakhir adalah ajarkan

keluarga dalam melakukan mobilisasi kepada pasien.

Rencana tindakan yang akan dilakukan pada diagnosa keperawatan kedua

defisit perawatan diri: mandi yaitu 1. Dengan menentukan jumlah dan

jenis bantuan yang dibutuhkan dengan mengkaji kemampuan pasien untuk

perawatan diri yang mandiri, untuk menentukan sejauh mana bantuan

yang perlu diberikan kepada pasien. Tindakan ke 2. menyediakan

lingkungan yang terapeutik dengan memastikan hangat, santai,

pengalaman pribadi, dan personal agar pasien merasa nyaman ketika

beraktifitas. Tindakan ke 3. dan ke 4. yaitu memfasilitasi pasien menyikat

gigi dan memfasilitasi pasien mandi. Tindakan ke 5. memantau

pembersihan kuku pasien, tindakan ke 6. memantau integritas kulit pasien,

tindakan terakhir memberikan bantuan sampai pasien sepenuhnya mampu

melakukan perawatan diri. Intervensi ini dilakukan karena seseorang

dengan gangguan mobilisasi membutuhkan bantuan orang lain dalam

memenuhi kebutuhan aktifitasnya guna mempertahankan kesehatannya.

Menurut Alimul (2009) mobilisasi merupakan kemampuan individu untuk

bergerak secara bebas, untuk memenuhi kebutuhan aktivitas.

Rencana tindakan yang dilakukan pada diagnosa resiko kerusakan

integritas kulit kasus Ny. M yang ke 1. Anjurkan pasien untuk

menggunakan pakaian yang longgar, 2. Hindari kerutan pada tempat tidur,

3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering, 4. Mobilisasi pasien

(ubah posisi pasien setiap 2 jam), 5. Oleskan lotion atau baby oil pada

daerah yang tertekan, 6. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien, serta

monitor area kulit dari area kemerahan, 7. Monitor cairan / elektrolit

pasien.

Sedangkan rencana tindakan pada diagnosa ketiga yaitu resiko jatuh pada

kasus 2 adalah 1. mengidentifikasi perilaku dan faktor yang

mempengaruhi risiko jatuh. Rencana tindakan ke 2. yaitu sarankan

perubahan dalam gaya berjalan kepada pasien. Rencana tindakan ke 3.

mendorong pasien untuk menggunakan tongkat atau alat bantu berjalan.

Rencana tindakan ke 4. kunci roda dari kursi roda, tempat tidur, atau

brankar selama transfer pasien, gunakan teknik yang tepat untuk

mentransfer pasien. Rencana tindakan ke 5. gunakan rel sisi panjang yang

sesuai dan tinggi untuk mencegah jatuh dari tempat tidur. Umumnya

rencana tindakan ini dilakukan untuk mengurangi atau mencegah resiko

jatuh pasien dengan mobilisasi, karena pasien dengan gangguan mobilisasi

terkait kelemahan, penurunan kekuatan otot cenderung beresiko untuk

jatuh.

4. Implementasi Keperawatan

Penulis melakukan tindakan keperawatan sesuai dengan rencana yang

telah disusun sebelumnya. Hasil implementasi yang dilakukan pada pasien

dengan gangguan mobilisasi dilakukan dengan menyesuaikan dengan

kondisi pasien tanpa meninggalkan prinsip dan konsep keperawatan. Pada

diagnosa gangguan mobilitas fisik dan defisit perawatan diri pada Kasus 1

dan Kasus 2 dilakukan tindakan keperawatan yang sama sesuai dengan

kondisi pasien.

Pada rencana tindakan masalah hambatan mobilitas fisik tidak semua

dilakukan oleh penulis, tindakan yang dapat dilakukan adalah mengukur

vital sign sebelum dan sesudah latihan mobilisasi, kaji kemampuan pasien

dalam mobilisasi, ajarkan pasien tentang mobilisasi dengan latihan ROM

aktif dan ROM pasif, melatih pasien dalam pemenuhan kebutuhan secara

mandiri sesuai kemampuan pasien, menganjurkan kepada keluarga untuk

mendampingi pasien saat mobilisasi dan membantu dalam pemenuhan

kebutuhannya, mengajarkan pasien dan keluarga bagaimana merubah

posisi dan latihan ROM.

Menurut Saputra, 2013 untuk mencegah hilangnya kemampuan

keseimbangan tubuh dan postur dalam melakukan pergerakan fisik, dapat

diterapkan latihan ROM, dan mengubah posisi pada pasien yang memiliki

mobilitas sendi yang terbatas. Latihan ini dilakukan untuk menjaga fungsi

sendi serta memelihara dan mempertahankan kekuatan otot. Latihan

mobilisasi tersebut harus dilakukan pada pasien dengan hambatan

mobilitas, karena jika tidak dilakukan akan mengakibatkan beberapa otot

mengalami atrofi, kehilangan tonus otot, dan kekakuan sendi (Potter &

Perry, 2012).

Berdasarkan peneletian Mawarti dan Farid, 2012 yang berjudul Pengaruh

Latihan Rom (Range Of Motion) Pasif Terhadap Peningkatan Kekuatan

Otot Pada Pasien Stroke Dengan Hemiparase bahwa ada pengaruh latihan

ROM pasif 2x sehari terhadap peningkatan kekuatan otot pada pasien

stroke dengan hemiparise di paviliun flamboyan RSUD Jombang. Dan

peneliti menganjurkan untuk pemberian latihan ROM pasif 2x karena

terbukti efektif pada masa rehabilitasi. Perlu dilnjutkan untuk penelitian

selanjutnya dengan latihan yang aktif dimana peran kemandirian pasien

lebih bagus terutama dalam meransang koordinasi saraf, otot dan tulang.

Menurut analisa peneliti dengan mengajarkan klien mobilisasi seperti

latihan ROM bertujuan untuk mencegah terjadinya kekakuan pada sendi

dan otot, karena jika sendi dan otot yang lemah tersebut dibiarkan terus

menerus diam tidak digerakkan akan menyebabkan kekakuan dan sulit

untuk digerkkan kembali. Upaya yang dapat dilakukan perawat ruangan

untuk mengurangi kekakuan dan kelemahan pada sendi dan otot pada

pasien stroke non hemoragik yaitu dengan mengajarkan pasien dalam

mobilisasi seperti latihan ROM sehingga perawat dapat memberikan

asuhan keperawatan secara profesional dan komprehensif kepada pasien.

Tindakan yang tidak dapat dilakukan untuk diagnosa utama adalah

konsultasikan dengan terapi fisik sesuai dengan kebutuhan, membantu

pasien untuk menggunakan tongkat saat berjalan, berikan alat bantu jika

pasien memerlukan. Pada saat ditanyakan kepada perawat bahwa

konsultasi dengan terapi fisik tidak dapat dilakukan karena terapi fisik

dilakukan pada pasien apabila kondisi pasien sudah mulai membaik

Intervensi yang tidak dapat dilakukan pada hambtan mobilitas fisik

selanjutnya adalah bantu pasien untuk menggunakan tongkat saat berjalan

dan, berikan alat bantu jika pasien memerlukan. Penulis mengalami

hambatan dalam melakukan intervensi ini karena pasien hanya mampu

duduk di tempat tidur.

Implementasi yang dilakukan pada kedua kasus pasien dengan diagnosa

kedua yaitu defisit perawatan diri, namun tidak semua rencana tindakan

yang akan dilakukan, adapun implementasi yang dilakukan menentukan

jumlah dan jenis bantuan yang dibutuhkan dengan cara mengkaji

kemampuan klien untuk perawatan diri yang mandiri, memfasilitasi pasien

menyikat gigi, memfasilitasi pasien mandi, memantau pembersihan kuku

pasien, memantau integritas kulit pasien, memberikan bantuan sampai

pasien sepenuhnya mampu melakukan perawatan diri.

Tindakan yang tidak dapat dilakukan untuk diagnosa defisit perawatan

diri: mandi adalah menyediakan lingkungan yang terapeutik dengan

memastikan hangat, santai, pengalaman pribadi dan personal Tindakan ini

tidak dapat dilakukan karena keterbatasan penulis dalam membuat kondisi

rumah sakit yang nyaman.

Pada rencana tindakan resiko kerusakan integritas pasien semua tindakan

keperawatan dapat dilakukan oleh penulis yaitu menganjurkan pasien

untuk menggunakan pakaian yang longgar, Hindari kerutan pada tempat

tidur, Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering, Mobilisasi pasien

dan mengingatkan kepada keluarga untuk mengubah posisi pasien setiap 2

jam, mengoleskan lotion dan baby oil pada daerah yang tertekan, Melihat

aktivitas dan mobilisasi pasien, serta melihat area kulit dari area

kemerahan setiap , 7. Monitor cairan / elektrolit pasien.

Pada rencana tindakan resiko jatuh tidak semua dilakukan oleh penulis.

Implementasi yang dapat dilakukan adalah mengkaji faktor yang dapat

mempengaruhi risiko jatuh, gunakan rel sisi panjang (pengaman) untuk

mencegah jatuh dari tempat tidur. Penderita stroke khususnya stroke non

hemoragik akan mengalami kesulitan dalam bergerak sehingga pasien

harus selalu didampingi keluarga atau perawat. Jika tidak penderita bisa

saja jatuh karena kelemahan dari salah satu anggota geraknya yang

menyebabkan tidak maksimal dalam bergerak.

Tindakan yang tidak dapat dilakukan untuk diagnosa resiko jatuh adalah

sarankan perubahan dalam gaya berjalan kepada pasien, mendorong

pasien untuk menggunakan tongkat atau alat bantu berjalan, kunci roda

dari kursi roda, tempat tidur, atau brankar selama transfer pasien, gunakan

teknik yang tepat untuk mentransfer pasien. Tindakan ini tidak dapat

dilakukan penulis karena pasien hanya mampu duduk ditempat tidur.

Pasien belum mampu untuk duduk seperti di kursi, sehingga jika tindakan

ini dilakukan dikhawatirkan akan memperburuk kondisi pasien.

5. Evaluasi Keperawatan

Pada dua kasus yaitu Kasus 1 dan Kasus 2 telah dilakukan implementasi

untuk diagnosa hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan

kekuatan otot, hasilnya pada kasus 1 masih mengalami kelemahan pada

anggota gerak sebelah kanan, namun kekuatan otot pasien sudah sedikit

meningkat atau mengalami perubahan dari kekuatan otot 1 menjadi 2 pada

anggota gerak yang lemah, keadaan umum pasien baik, aktivitas klien

masih dibantu oleh keluarga dan perawat, klien juga sudah bisa miring kiri

dan kanan. Pada kasus 2 masih mengalami kelemahan pada anggota gerak

yang lemah, namun kondisi pasien sudah membaik, aktivitas masih

dibantu keluarga dan perawat, kekuatan otot masih 1 pada anggota gerak

yang lemah.


melakukan tindakan keperawatan untuk diagnosa mobilitas fisik

berhubungan dengan penurunan kekuatan otot adalah klien meningkat

dalam aktivitas fisik, mengerti tujuan dari peningkatan mobilisasi,

memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan

kemampuan berpindah, memperagakan penggunaan alat bantu untuk

mobilisasi (walker).

Pada dua kasus yaitu Kasus 1 dan Kasus 2 dengan diagnosa gangguan

mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot telah

dilakukan tindakan, dan tindakan yang dilakukan sama – sama dilakukan

dengan waktu yang berbeda, namun pada saat evaluasi terakhir hari

kelima pada kasus 1 sudah mulai mengalami peningkatan kekuatan otot

dari kekuatan otot 1 menjadi 2, pada kasus 2 tidak mengalami peningkatan

kekuatan otot.

Menurut Ambarwati (2014) usia juga berpengaruh terhadap kemampuan

seseorang dalam melakukan suatu kegiatan dalam mobilisasi pada

individu lansia, dimana ditemukan usia pada pasien yang memiliki usia

lanjut yaitu 77 tahun. Sehinggga kemampuan untuk melakukan aktivitas

dan mobilisasi menurun sejalan dengan penuaan.

Menurut analisa penulis adanya perbedaan dalam peningkatan otot antara

kasus Kasus 1 dan Kasus 2 disebabkan karena adanya perbedaan umur

yang mana kasus 1 berumur 47 tahun sedangkan pada kasus 2 berumur 77

tahun Sehinggga kemampuan untuk melakukan aktivitas dan mobilisasi

menurun sejalan dengan penuaan.





mengakibatkan berkurangnya aliran darah ke tubuh termasuk otak.

Pada diagnosa kedua defisit perawatan diri berhubungan dengan

kelemahan telah dilakukan implementasi pada kasus Kasus 1 dan Kasus 2

yang hasilnya sama yaitu pasien masih mengalami kelemahan anggota

gerak sebelah kanan, aktivitas mandi dan menggosok gigi masih dibantu

oleh keluarga dan perawat, pasien masih mengalami keterbatasan dalam

bergerak karenan penurunan kekuatan otot yang di alami pasien.


melakukan tindakan keperawatan untuk diagnosa defisit perawatan diri

berhubungan ketidakmampuan mengakses ke kamar mandi adalah

perawatan diri mandi : mampu untuk membersihkan tubuh sendiri secara

mandiri dengan atau tanpa alat bantu, perawatan diri hygiene oral :

mampu untuk merawat mulut dan gigi secara mandiri dengan atau tanpa

alat bantu, membersihkan dan mengeringkan tubuh, mengungkapkan

secara verbal kepuasan tentang kebersihan tubuh dan hygiene oral.

Dari analisa penulis, setelah dilakukan tindakan keperawatan masalah

pasien dapat teratasi dan pasien bisa terhindar dari stroke berulang.

Pada kasus 1 dengan diagnosa ketiga resiko kerusakan integritas kulit

telah dilakukan implementasi dan hasilnya tampak merah dipunggung

pasien sudah mulai berkurang, pasien sudah bisa miring kiri dan kanan.

Sedangkan pada kasus 2 dengan diagnosa resiko jatuh juga telah

dilakukan implementasi dan hasilnya anggota gerak sebelah kanan masih

lemah, pasien tidak lagi gelisah, keluarga sudah memasang rel bed ketika

pasien sendiri, tanda resiko jatuh masih terpasang dibed, selama dirawat

pasien tidak pernah jatuh, masalah keperawatan ini belum dapat teratasi

hingga hari kelima. Masalah keperawatan ini harus tetap ditegakkan untuk

mencegah resiko jatuh pada pasien.

BAB V PENUTUP

A. Kesimpulan

Berdasarkan hasil penelitian asuhan keperawatan gangguan mobilitas fisik

pada pasien stroke non hemoragik di IRNA C Lantai 1 RSSN Bukit Tinggi

tahun 2017, peneliti dapat mengambil kesimpulan sebagai berikut:

1. Hasil pengkajian yang didapatkan dari kedua kasus menunjukkan adanya

tanda gejala yang sama yang dirasakan oleh kedua kasus. Keluhan yang

dirasakan oleh kasus 1 juga dirasakan oleh kasus 2. Tanda dan gejala yang

muncul yang dirasakan oleh kedua kasus yaitu adanya anggota gerak

lemah sebelah secara tiba – tiba, kepala sakit. Hal ini menjukkan bahwa,

jika seseorang terdiagnosa Stroke Non Hemoragik memiliki kemungkinan

akan muncul masalah dan keluhan yang sama yang dirasakan oleh

penderita.

2. Diagnosa keperawatan yang muncul pada kedua kasus umumnya sama,

namun ada satu diagnosa yang berbeda antara dua kasus yaitu, ganngguan

mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot, defisit

perawatan diri : mandi berhubungan dengan kelemahan dan satu diagnosa

berbeda antara dua pasien yaitu pada kasus Ny. M resiko kerusakan

integritas kulit dan pada kasus Ny. S resiko jatuh. Diagnosa ini muncul

pada kedua kasus disebabkan karena adanya tanda dan gejala serta

keluhan yang sama yang dirasakan oleh kedua kasus, dan perbedaan satu

diagnosa pada kasus tersebut karena disebabkan tidak adanya data untuk

mendukung diangkatnya diagnosa tersebut.

3. Hasil yang diperoleh dari intervensi yang dilakukan oleh peneliti, baik

intervensi yang dilakukan secara mandiri maupun kolaborasi seperti

pengaturan posisi pasien semifowler, mengajarkan latihan ROM,

perubahan posisi setiap 2 jam dan terapi obat-obatan, bertujuan untuk

mengurangi kekakuan pada otot yang lemah. Hal ini bertujuan untuk

mengatasi terjadinya masalah kekakuan sendi dan otot agar aliran darah

lancar.

4. Implementasi keperawatan disesuaikan dengan rencana tindakan yang

telah peneliti susun. Implementasi keperawatan yang dilakukan pada

kasus seperti pengaturan posisi semi fowler, melatih dan mengajarakan

ROM, mengubah posisi setiap 2 jam. Dalam proses implementasi yang

dilakukan sesuai dengan rencana yang dibuat, dan peneliti tidak

menemukan adanya perbedaan antara intervensi yang dibuat dengan

implementasi yang dilakukan diruangan.

5. Hasil evaluasi yang dilakukan oleh peneliti pada kedua kasus dilakukan

selama 5 hari rawatan oleh peneliti. Hasil evaluasi yang dilakukan oleh

peneliti pada kasus 1 menunjukkan bahwa masalah keperawatan yang

dialami kasus 1 sudah mulai teratasi sebagian walaupun belum sembuh

total, namun dikarenakan kasus 1 harus pulang maka asuhan keperawatan

hanya dilakukan selama 5 hari rawatan dan tindakan yang telah diajarkan

akan terus dilakukan dirumah. Hasil evaluasi keperawatan pada kasus 2

juga menunjukkan perkembangan kesehatan dan masalah keperawatan

yang mulai teratasi sebagiann, namun belum mengalami peningktan

kekuatan otot, namun juga dikarenakan kasus 2 harus pulang maka asuhan

keperawatan juga hanya dilakukan 5 hari rawatan dan kondisi pasien

sudah mulai membaik, sama juga seperti halnya kasus 1 bahwa tindakan

akan tetap dilakukan dirumah oleh pasien dengan bantuan keluarga.

B. Saran

1. Bagi Direktur RSSN Bukit Tinggi

Melalui pimpinan rumah sakit diharapkan dapat memberikan training atau

pelatihan – pelatihan kepada perawat ruangan minimal satu kali dalam

setahun pada pasien stroke agar dapat memberikan asuhan keperawatan

secara optimal dan lebih meningkatkan mutu pelayanan di rumah sakit.

2. Bagi Perawat Ruangan

Studi kasus yang peneliti lakukan tentang asuhan keperawatan gangguan

mobilitas fisik pada pasien stroke non hemoragik di IRNA Lantai 1 RSSN

Bukit Tinggi diharapkan perawat ruangan dapat mempertahankan dan

memaksimalkan dalam memberikan asuhan keperawatan secara

profesional dan komprehensif khususnya pada mobilisasi pasien dan

mengajarkan kepada keluarga tentang latihan ROM aktif dan pasif untuk

mengurangi kekauan pada otot pasien yang mengalami kelemahan.

3. Bagi Mahasiswa dan Peneliti Selanjutnya

Hasil penelitian yang peneliti dapatkan diharapkan dapat menjadi acuan

dan menjadi bahan pembanding pada peneliti selanjutnya dalam

melakukan penelitian pada pasien dengan gangguan mobilitas fisik pada

pasien Stroke Non Hemoragik.

DAFTAR PUSTAKA

Ambawarti, Respati Fitri. 2014. Konsep Kebutuhan Dasar Manusia. Yogyakarta: Dua Satria Offset

Atoilah, Elang Mohamad & Engkus Kusnadi. 2013. Askep Pada Klien Dengan Gangguan Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta: In Media

Asmadi. 2008. Teknik Prosedural Keperawatan : Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta : Salemba Medika. Diakses pada 5 Juni 2017 https://books.google.co.id/books?id=IJ3P1qiHKMYC&printsec=frontcover&hl=id#v=onepage&q&f=false

Bararah, Taqiyyah & Mohammad Jauhar. 2013. Asuhan Keperawatan Panduan Lengkap Menjadi Perawat Profesional. Jakarta: Prestasi Pustakaraya

Digiulio, Mary & Jackson, Donna. 2007. Keperawatan Medikal Bedah. Yogyakarta: Rapha Publishing

Ernawati. 2012. Buku Ajar Konsep DAN Aplikasi Keperawatan Dalam Pemenuhan Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta: TIM, 2012

Heriana, Pelapina. 2014. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia. Tangerang Selatan: Bina Rupa Aksara Publisher

Hidayat A. Azis Alimul. 2009. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia Aplikasi Konsep Dan Proses Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika

Junaidi, Iskandar. 2011. STROKE, Waspadai Ancamannya. Yogyakarta: ANDI

Kementerian Kesehatan RI. 2013. Pokok-Pokok Hasil Riskesdas Provinsi Sumatera Barat 2013

Kementerian Kesehatan RI. 2013. Riset Kesehatan Dasar 2013. Tersedia pada http://www.depkes.go.id/resources/download/general/Hasil Riskesdas 2013.pdf. Diunduh pada tanggal 19 Januari 2017

http://www.depkes.go.id/resources/download/general/Hasil%20Riskesdas

http://www.depkes.go.id/resources/download/general/Hasil%20Riskesdas

http://www.depkes.go.id/resources/download/general/Hasil%20Riskesdas%202013.pdf

Mawarti, Herin dan Farid. 2012. Pengaruh Latihan Rom (Range Of Motion) Pasif Terhadap Peningkatan Kekuatan Otot Pada Pasien Stroke Dengan Hemiparase. http://id.portalgaruda.org/?ref=browse&mod=viewarticle&article=116526. Diakses pada tanggal 14 Maret 2017

NANDA International. 2015. NANDA International Inc. Diagnosa Keperawatan: Definisi & Klasifikasi 2015-2017 (Budi Anna Keliat, et al, Penerjemah). Jakarta: EGC

NANDA. 2011. Diagnosis Keperawatan Defenisi dan Klasifikasi 2012 – 2014 . Jakarta : EGC

Nursalam. 2011. Konsep dan Penerapan Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika

Nurarfif & Hardhi. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Jogjakarta: 2015

Padila. 2012. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Yogyakarta : Nuha Medika

Potter & Perry. 2012. Buku Ajar Fundamental Keperawatan Konsep, Proses, dan Praktik. Jakarta: EGC

Sari, Selia Harum, dkk. 2015. Batasan Karakteristik Dan Faktor Yang Berhubungan (Etiologi) Diagnosa Keperawatan: Hambatan Mobilitas Fisik Pada Pasien Stroke. http://. www. ppjp.unlam.ac.id journal index.php. Diakses tanggal 13 Maret 2017

Saputra, Lyndon. 2013. Kebutuhan Dasar Manusia. Tangerang Selatan: Binarupa Aksara

Stanley, M.& Beare, P. G. (2007). Buku ajar keperawatan gerontik. Jakarta: EGC

Tarwoto.Wartonah.2011. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan Edisi 4. Jakarta: Salemba Medika

Vaughans, Bennita W. 2011. Keperawatan Dasar. Yogyakarta: Rapha Publishing

Widagdo, Wahyu, dkk. 2008. Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: TIM

http://id.portalgaruda.org/?ref=browse&mod=viewarticle&article=116526

http://id.portalgaruda.org/?ref=browse&mod=viewarticle&article=116526

Wilkinson, Judith M., & Nancy R. Ahern. 2013. Buku Diagnosis Keperawatan : Diagnosis NANDA, Intervensi NIC, Kriteria hasil NOC. Jakarta : EGCc

World Healt Organitation. 2015. Prevalensi 10 Penyebab Kematian Tertinggi Didunia. Tersedia Pada ://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/GlobalCOD_method_2000_2015.pdf?ua=1 . Diunduh pada tanggal 14 Maret 2017

FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

A. PENGUMPULAN DATA 1. Identitas Pasien

a. Nama : Ny. M

b. Tempat/ Tanggal Lahir : 08 Juni 1970

c. Jenis Kelamin : Perempuan

d. Status Kawin : Sudah Menikah

e. Agama : Islam

f. Pendidikan : Sd

g. Pekerjaan : Ibu Rumah Tanggas

h. Tanggal Masuk : 19 Mei 2017

i. Alamat : Pasar bawah, Bukit Tinggi

j. Tanggal Pengkajian : 20 Mei 2017

k. Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragik

2. Identitas Penanggung Jawab

a. Nama : Nn. N

b. Pekerjaan : Mahasiswa

c. Alamat : Pasar Bawah, Bukit Tinggi

d. Hubungan : Anak

3. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat kesehatan sekarang

1) Keluhan utama :

Pasien dibawa keluarganya ke RSSN Bukit Tinggi melalui IGD

pada tanggal 19 Mei 2017 pukul 23.45 WIB dengan keluhan

anggota gerak tiba – tiba lemah sebelah kanan sejak 2 hari yang

lalu , terasa berat dan kebas, kepala sakit dengan tekanan darah

120/90 mmHg, nadi 99x/ menit, pernapasan 22x/menit, dan suhu

370c.

2) Keluhan saat dikaji :

Pada saat dikaji pada tanggal 20 Mei 2017 pukul 11.00, klien

mengatakan anggota gerak sebelah kanan masih lemah, terasa

berat dan terasa kebas, kepala masih sakit dan aktivitas seperti

mandi dibantu oleh keluarga dan keluarga juga mengatakan klien

malas untuk miring kiri dan kanan.

b. Riwayat kesehatan dahulu :

Keluarga dan klien mengatakan pernah dirawat dirumah sakit RSAM

5 tahun yang lalu dengan diagnosa Diabetes Melitus dan Jantung,

klien juga mengatakan juga sering mengkonsumsi makanan yang

bersantan dan berminyak.

c. Riwayat kesehatan keluarga :

Klien mengatakan orang tua yaitu ibu juga pernah menderita stroke

sejak 6 tahun yang lalu dan sampai sekarang masih belum sembuh.

4. Kebutuhan Dasar

a. Makan

Sehat :

Klien mengatakan pada saat sehat klien hanya makan 1x dalam sehari

dengan lauk,ayam dan klien mengatakan sering memakan makanan

yang bersantan dan berminyak

Sakit :

Pada saat sakit klien diberi diit ML yaitu bubur putih tapi hanya habis

¼ porsi saja.

b. Minum

Sehat :

Jenis minum air putih dan pada saat sehat klien malas minum hanya

minum 5 gelas dalam sehari

Sakit :

pada saat sakit klien juga malas minum hanya 3 gelas air putih.

c. Aktivitas pasien

Pola aktivitas klien sehari sebagai seorang ibu rumah tangga dan tidak

mau berolahraga.

d. Tidur

Sehat :

Pola tidur pada saat sehat, klien mengatakan bangun pada jam 05.00

subuh, jarang tidur siang, klien tidur dimalam hari pada pukul 21.00

WIB.

Sakit :

Sedangkan waktu sakit klien sedikit susah tidur.

e. Eliminasi

Sehat :

Pola eliminasi pada saat sehat klien BAB 1x sehari tidak keras

bewarna kuning. BAK pada saat sehat, klien BAK tidak terlalu

banyak.

Sakit :

pada saat sakit klien BAB 2 kali dalam sehari namun berdarah tidak

keras bewarna kuning. Pada waktu sakit klien hanya BAK sedikit,

klien memakai Pempers, dalam sehari pempers diganti 3-4 kali

5. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum : Compos Mentis

b. Tingkat kesadaran : (GCS 14)

c. TTV :

TD : 120/70 mmHg

N : 99 x/menit

RR : 22 x/menit

S : 370c

d. kepala : Normal

e. rambut :

rambut berwarna hitam , rambut berminyak dan kusam

f. wajah : pucat

g. Mata :

Mata simetris kiri dan kanan, konjungtiva anemis, sklera tidak

ikterik, penglihatan masih baik, reflek pupil baik

h. Mulut / bibir :

Mulut kurang bersih, ada plak di gigi, mukosa bibir sedikit kering,

reflek menguyah baik, reflek menelan baik, bibir simetris kiri dan

kanan

i. Hidung :

Hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada pernapasan cuping hidung,

penciuman baik bisa membedakan bau

j. Telinga :

simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen, pendengaran masih baik

k. leher :

tidak ada pembengkakan kelenjer getah bening, reflek menelan

baik.

l. Thoraks

1) Paru – Paru

I : simetris kiri dan kanan

Pa : fremitus kiri dan kanan

Per : terdengar sonor

A : vesikuler

2) Jantung

I : iktus tidak terlihat

Pa : iktus teraba di RIC 4

Per : batas jantung normal

A : suara jantung normal

m. Abdomen

I : simetris kiri dan kanaN

Pa : tidak ada nyeri tekan

Pe : thympani

A : bising usus normal

n. Genitalia : tidak ada pemasangan kateter, klien

memakai pempers

o. Ekstremitas / kekuatan otot

1. Atas :

Kekuatan otot anggota gerak sebelah kanan 1 sebelah kiri 5, CRT

kembali cepat < 2 detik, teraba hangat, terpasang infus

2. Bawah :

Kekuatan otot kaki sebelah kanan 1 sebelah kiri 5, CRT kembali

cepat < 2 detik, teraba hangat, tidak ada edema.

6. Pemeriksaan Laboratorium/ Pemeriksaan Penunjang

Berdasarkan hasil CT-Scan yang dilakukan tanggal 23 Mei 2017 pasien di

diagnosa menderita Stroke Non Hemoragik

Hasil pemeriksaan kimia klinik pada tanggal 21 Mei 2017 menunjukkan

nilai kolesterol 162 mg/dl, gula darah 143 mg/dl, asam urat 5,9 mg/dl, Hb

13,5 mg/dl, leukosit 10,74 mg/dl, eritrosit 5.00 mg/dl.

7. Program Pengobatan

1. O2 nasal kanul 2 liter

2. IVFD Nacl 0,9 % 10 tetes

3. Ranitidin 2x1

4. Pct 2x1200

5. Neuridex 1x1

6. Simuastatin 1x20

7. Capcam 2x1

8. Cpg oral 1x1

ANALISA DATA

NAMA PASIEN :

NO. MR :

NO

DATA

PENYEBAB

MASALAH

1. 2.

DS : - pasien mengatakan anggota

geraknya lemah sebelah kanan, terasa berat dan terasa kebas

DO : - kekuatan otot pada ekstermitas

atas dekstra pasien 1, kekuatan otot ekstermitas bawah dekstra 1, kekuatan otot ekstermitas atas sinistra 5, kekuatan otot ekstermitas bawah sinistra 5

- kebutuhan pasien tampak dibantu oleh keluarga dan perawat

- semua aktifitas pasien dilakukan ditempat tidur

DS : - klien mengatakan aktivitas

seperti mandi dan aktivitas lainnya dibantu oleh keluarga dan perawat

- klien mengatakan anggota gerak sebelah kanan masih lemah dan masih terasa berat

DO : - aktivitas sehari hari termasuk

mandi tampak dibantu oleh keluarga dan perawat

- kekuatan otot pada ekstermitas atas dekstra pasien 1, kekuatan otot ekstermitas bawah dekstra 1, kekuatan otot ekstermitas atas sinistra 5, kekuatan otot ekstermitas bawah sinistra 5

DS :

Penurunan kekuatan otot Kelemahan

Gangguan mobilitas fisik Defisit Perawatan Diri : mandi

3.

- klien mengatakan anggota gerak sebelah kanan masih terasa lemah dan masih terasa berat

- keluarga juga mengatakan klien malas untuk miring kiri dan kanan

DO : - kekuatan otot pada ekstermitas

atas dekstra pasien 1, kekuatan otot ekstermitas bawah dekstra 1, kekuatan otot ekstermitas atas sinistra 5, kekuatan otot ekstermitas bawah sinistra 5

- klien tampak hanya terlentang - tampak merah – merah

dipunggung pasien.

Kelemahan

Resiko Kerusakan Integritas Kulit

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No DiagnosaKeperawatan

Ditemukan Dipecahkan

Tgl Paraf Tgl Paraf

1. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan

dengan penurunan kekuatan otot

20 Mei

2017

20 Mei

2017

2. Defisit Perawatan Diri berhubungan dengan

kelemahan

20 Mei

2017

20 Mei

2017

3. Resiko kerusakan integritas kulit 20 Mei

2017

20 Mei

2017

RENCANA KEPERAWATAN

NO Diagnosa keperawatan Intervensi NOC NIC

1.

Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot

Kriteria Hasil d. Meningkat dalam

aktivitas fisik e. Pasien mengerti


f. Pasien mampu memperagakan

Exercise therapy: ambulation h. Monitoring vital sign


i. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi

penggunaan alat bantu

j. Ajarkan pasien tentang teknik mobilisasi

k. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan

l. Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs pasien

m. Ajarkan klien latihan ROM

n. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan

2.

Defisit Perawatan Diri berhubungan dengan kelemahan



b. Perawatan diri Mandi: mampu untuk membersihkan tubuh sendiri secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu

c. Perawatan diri hygiene: mampu untuk mempertahankan kebersihan dan penampilan yang rapi secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu

d. Perawatan diri Higiene oral: mampu untuk merawat mulut dan gigi secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu

e. Mampu

Self-Care Assistance: Bathing/Hygiene a. Menyediakan

lingkungan yang terapeutik dengan memastikan hangat, santai, pengalaman pribadi, dan personal.





f. Memberikan bantuan sampai pasien sepenuhnya mampu melakukan perawatan diri.

mempertahankan mobilitas yang diperlukan untuk ke kamar mandi dan menyediakan perlengkapan mandi


3. Resiko kerusakan integritas kulit

Kriteria hasil : a. Integritas kulit

yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)

b. Tidak ada luka/lesi pada kulit

c. Perfusi jaringan baik

d. Menunjukkan pemahan dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cedera berulang

e. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami

Pressure Management a. Anjurkan pasien

untuk menggunakan pakaian yang longgar

b. Hindari kerutan pada tempat tidur

c. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering

d. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)

e. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang tertekan

f. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien

g. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal 20 Mei 2017

Diagnosa Keperawatan Tindakan keperawatan Paraf Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot

1. Mengukur tekanan darah pasien sebelum dilakukanya latihan mobilisasi pukul 11.30 WIB TD: 140/90 mmHg.

2. Mengatur posisi pasien dalam keadaan semi fowler

3. Melakukan ROM pada kedua anggota ekstermitas pasien yang lemah

4. Mengukur tekanan darah pasien setelah melakukan ROM TD: 140/90 mmHg

5. Mengatur posisi pasien sim kiri 6. Mengajarkan kepada keluarga cara

merubah posisi pasien.

Defisit Perawatan diri : mandi berhungan dengan kelemahan

1. Membantu pasien bersama keluarga dalam kebutuhan oral hyigiene

2. Membantu pasien bersama keluarga dalam kebutuhan mandi pasien

3. Memantau integritas kulit pasien 4. Memantau pemebersihan kuku pasien.

Resiko kerusakan integritas kulit

1. Menganjurkan banyak minum 2. Membantu pasien merubah posisi

yang nyaman 3. Membantu pasien miring kanan dan

kiri 4. Mengingatkan pasien merubah posisi

miring setiap 2 jam 5. Melihat keadaan kulit setiap kali

kunjugan 6. Monitor mobilisasi dan aktivitas

pasien 7. Menjaga dan menginformasikan sprei

tetap bersih, kering dan tidak kerut kerut

8. mengoleskan baby oil setiap setelah mandi pada punggung pasien

Tanggal 21 Mei 2017





















Tanggal 22 Mei 2017





















Tanggal 23 Mei 2017






5. Mengatur posisi pasien sim kiri 6. Mengajarkan kepada keluarga cara merubah

posisi pasien.


1. Membantu pasien bersama keluarga dalam kebutuhan oral hyigien




1. Menganjurkan banyak minum 2. Membantu pasien merubah posisi yang nyaman 3. Membantu pasien miring kanan dan kiri 4. Mengingatkan pasien merubah posisi miring

setiap 2 jam 5. Melihat keadaan kulit setiap kali kunjugan 6. Monitor mobilisasi dan aktivitas pasien 7. Menjaga dan menginformasikan sprei tetap

bersih, kering dan tidak kerut kerut 8. mengoleskan baby oil setiap setelah mandi pada

punggung pasien

Tanggal 24 Mei 2017



2. Mengatur posisi pasien dalam keadaan semi fowler 3. Melakukan ROM pada kedua anggota ekstermitas

pasien yang lemah 4. Mengukur tekanan darah pasien setelah melakukan

ROM TD: 140/90 mmHg 5. Mengatur posisi pasien sim kiri 6. Mengajarkan kepada keluarga cara merubah posisi

pasien.






1. Menganjurkan banyak minum 2. Membantu pasien merubah posisi yang nyaman 3. Membantu pasien miring kanan dan kiri 4. Mengingatkan pasien merubah posisi miring setiap

2 jam 5. Melihat keadaan kulit setiap kali kunjugan 6. Monitor mobilisasi dan aktivitas pasien 7. Menjaga dan menginformasikan sprei tetap bersih,

kering dan tidak kerut kerut 8. mengoleskan baby oil setiap setelah mandi pada

punggung pasien

EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal 20 Mei 2017


Evaluasi Keperawatan

Paraf

Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot

S : - Klien mengatakan anggota gerak sebelah kanan

klien masih lemah, terasa berat dan kebas, - semua aktivitas dilakukan diatas tempat tidur

O : - Kekuataan otot anggota gerak sebelah kanan

masih 1 A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dan implementasi di lanjutkan

Defisit Perawatan Diri berhubungan kelemahan

S : - Klien mengatakan kegiatan mandi dan menggosok

gigi masih dibantu oleh keluarga dan perawat - anggota gerak sebelah kanan masih lemah

O : - Pasien tampak dimandikan perawat dan keluarga

- Anggota gerak sebelah kanan masih lemah A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dan implementasi di lanjutkan

Resiko Kerusakan integritas kulit

S : - pasien mengatakan masih malas untuk miring kiri

dan kanan O :

- pasien tampak hanya terlentang - tampak masih ada merah dipunggung

A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dan implementasi di lanjutkan

Tanggal 21 Mei 2017



Paraf


S : - Klien mengatakan anggota gerak sebelah kanan

klien masih lemah, terasa berat dan kebas, - semua aktivitas dilakukan diatas tempat tidur


masih 1 A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dan implementasi di lanjutkan


S : - Klien mengatakan kegiatan mandi dan menggosok

gigi masih dibantu oleh keluarga dan perawat - anggota gerak sebelah kanan masih lemah

O : - Pasien tampak dimandikan perawat dan keluarga - Anggota gerak sebelah kanan masih lemah



S : - pasien mengatakan masih malas untuk miring kiri

dan kanan O :



Tanggal 22 Mei 2017



Paraf


S : - Klien mengatakan anggota gerak sebelah

kanan klien masih lemah, terasa berat dan kebas,

- semua aktivitas dilakukan diatas tempat tidur O :

- Kekuataan otot anggota gerak sebelah kanan masih 1



S : - Klien mengatakan kegiatan mandi dan

menggosok gigi masih dibantu oleh keluarga dan perawat

- anggota gerak sebelah kanan masih lemah O :

- Pasien tampak dimandikan perawat dan keluarga



S : - pasien mengatakan masih malas untuk

miring kiri dan kanan O :



Tanggal 23 Mei 2017



Paraf



kanan klien masih lemah, namun sudah mulai digerakkan

- semua aktivitas masih dilakukan diatas tempat tidur

O :


A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dan implementasi di lanjutkan












Tanggal 24 Mei 2017



Paraf



kanan masih lemah, namun klien sudah mulai bisa mengangkat anggota gerak yang lemah sedikit

- semua aktivitas masih dilakukan diatas tempat tidur


sudah 2 A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dan implementasi di lanjutkan












FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

A. PENGUMPULAN DATA 1. Identitas Pasien

a. Nama : Ny. S

b. Tempat/ Tanggal Lahir : 77 Tahun

c. Jenis Kelamin : Perempuan

d. Status Kawin : Sudah Menikah

e. Agama : Islam

f. Pendidikan : Sd

g. Pekerjaan : Ibu Rumah Tanggas

h. Tanggal Masuk : 18 Mei 2017

i. Alamat : Dhamasraya

j. Tanggal Pengkajian : 20 Mei 2017

k. Diagnosa Medis : Stroke Non Hemoragik

2. Identitas Penanggung Jawab

a. Nama : Tn. A

b. Pekerjaan : Wirasuasta

c. Alamat : Dhamasraya

d. Hubungan : Anak

3. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat kesehatan sekarang

1) Keluhan utama :

Pasien dibawa keluarganya ke RSSN Bukittinggi melalui IGD

pada tanggal 18 Mei 2017 pukul 22.30 WIB rujukan dari rumah

sakit dhamasraya dengan keluhan anggota gerak tiba – tiba lemah

sebelah kanan setelah shalat sejak 9,5 jam sebelum masuk rumah

sakit, kepala sakit dengan tekanan darah 160/80 mmHg, nadi 63x/

menit, pernapasan 22x/ menit dan suhu 370c.

2) Keluhan saat dikaji :

Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 20 Mei 2017 pukul

08.30 WIB klien mengatakan anggota gerak sebelah kanan masih

lemah, kepala masih sakit, aktifitas seperti mandi dibantu oleh

keluarga dan perawat dan keluarga mengatakan klien sedikit

gelisah.

3) Riwayat kesehatan dahulu :

Keluarga dan Ny. S mengatakan Ny. S pernah menderita penyakit

Diabetes melitus pada tahun 2012, dan hipertensi baru diketahui

pada saat tes kesehatan naik haji, klien juga mengatakan sering

memakan makanan yang berminyak dan bersantan.

4) Riwayat kesehatan keluarga :

Ny. S dan keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang

menderita penyakit seperti klien

4. Kebutuhan Dasar

a. Makan

Sehat :

klien mengatakan pada saat sehat klien makan 3x sehari dengan nasi,

lauk, gulai, sayur dan buah, namun juga suka memakan makanan yang

bersantan dan berminyak

Sakit :

Pada saat sakit klien diberi diit ML yaitu nasi lunak, ikan,tahu, sayur

tapi hanya habis ¼ porsi saja.

b. Minum

Sehat :

Pada saat sehat klien banyak minum kurang lebih 6 gelas sehari, dan

sekali kali minum teh

Sakit :

pada saat sakit klien minum hanya 3 gelas air putih.

c. Aktivitas pasien

Pola akitivitas pada saat sehat Ny. S jarang berolahraga, klien sebagai ibu rumah tangga, pada saat sakit aktivitas dibantu oleh keluarga.

d. Tidur

Sehat :

Pola tidur pada saat Ny. S sehat tidur pada jam 21.00 WIB, dan

bangun pada jam 04.00 WIB, Ny. S sekali kali tidur siang

Sakit :

Pada saat sakit klien susah tidur, tidur hanya 5 jam dan sering

terbangun.

e. Eliminasi

Sehat :

pada saat sehat klien BAB 2x sehari tidak keras, bewarna kuning, pada

saat sehat klien sering BAK, warna kuning,tidak ada masalah.

Sakit :

Pada saat sakit klien BAB 1 kali dalam sehari tidak keras bewarna

kuning, BAK saat sakit klien memakai pempers, dalam sehari ganti 3-

4 kali, warna kuning tidak ada keluhan.

5. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum : Compos Mentis

b. Tingkat kesadaran : (GCS 14)

c. TTV :

TD : 160/90 mmHg

N : 63 x/menit

RR : 22 x/menit

S : 36.80c

d. kepala : Normal

e. rambut :

Berwarna putih , beruban, rambut berminyak dan kusam

f. wajah : pucat

g. Mata :

mata simetris kiri dan kanan, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik,

penglihatan masih baik, reflek pupil baikh.

h. Mulut / bibir :

Mulut kurang bersih, ada plak di gigi, mukosa bibir sedikit kering,

reflek menguyah baik, reflek menelan baik, bibir simetris kiri dan

kanan

i. hidung :

Hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada pernapasan cuping hidung,

penciuman baik bisa membedakan bau

j. telinga :

Telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen, pendengaran

masih baik

k. leher :

leher tidak ada pembengkakan kelenjer getah bening, reflek menelan

baik.

l. Thoraks

1) Paru – Paru


Pa : fremitus kiri dan kanan

Per : terdengar sonor

A : vesikuler

2) Jantung

I : iktus tidak terlihat

Pa : iktus teraba di RIC 4

Per : batas jantung normaL

A : suara jantung normal

m. Abdomen


Pa : tidak ada nyeri tekan

Pe : thympani

A : bising usus normal

n. Genitalia :

Tidak ada pemasangan kateter, klien memakai pempers

o. Ekstremitas / kekuatan otot

1. Atas :

Kekuatan otot anggota gerak sebelah kanan 1 sebelah kiri 5, CRT

kembali cepat < 2 detik, teraba dingin, terasang infus

2. Bawah :

Kekuatan otot kaki sebelah kanan 1 sebelah kiri 5, CRT kembali

cepat < 2 detik, teraba dingin, tidak ada edema.

6. Pemeriksaan Laboratorium/ Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan oleh pasien adalah

pemeriksaan CT-Scan dan pemeriksaan laboratorium. Berdasarkan hasil

CT-Scan yang dilakukan tanggal 20 Mei 2017 pasien di diagnosa

menderita Stroke Non Hemoragik. Hasil pemeriksaan kimia klinik pada

tanggal 21 Mei 2017 menunjukkan nilai kolesterol 197 mg/dl, gula darah

170 mg/dl, asam urat 5,4 mg/dl, Hb 13,5 mg/dl, leukosit 6,95 mg/dl,

eritrosit 4,59 mg/dl.

7. Program Pengobatan

1. O2 nasal kanul 2 liter

2. IVFD Nacl 0,9 % 10 tetes

3. Ranitidin 2x1

4. Pct 2x1200

5. Neuridex 1x1

6. Simuastatin 1x20

7. Capcam 2x1

ANALISA DATA

NAMA PASIEN :

NO. MR :

NO

DATA

PENYEBAB

MASALAH

1. 2.

DS : - pasien mengatakan anggota

geraknya lemah sebelah kanan.

DO : - kekuatan otot pada

ekstermitas atas dekstra pasien 1, kekuatan otot ekstermitas bawah dekstra 1, kekuatan otot ekstermitas atas sinistra 5, kekuatan otot ekstermitas bawah sinistra 5

- kebutuhan pasien tampak dibantu oleh keluarga dan perawat

- semua aktifitas pasien dilakukan ditempat tidur

DS : - klien mengatakan aktivitas

seperti mandi dan aktivitas lainnya dibantu oleh keluarga dan perawat

- klien mengatakan anggota gerak sebelah kanan masih lemah

DO : - tampak aktivitas sehari hari

termasuk mandi dibantu oleh keluarga dan perawat

- kekuatan otot pada ekstermitas atas dekstra pasien 1, kekuatan otot

Penurunan kekuatan otot Kelemahan

Gangguan mobilitas fisik Defisit Perawatan Diri : mandi

3.

ekstermitas bawah dekstra 1, kekuatan otot ekstermitas atas sinistra 5, kekuatan otot ekstermitas bawah sinistra 5

DS : - klien mengatakan anggota

gerak sebelah kanan masih terasa lemah,

- keluarga juga mengatakan klien sedikit gelisah.

DO : - kekuatan otot pada

ekstermitas atas dekstra pasien 1, kekuatan otot ekstermitas bawah dekstra 1, kekuatan otot ekstermitas atas sinistra 5, kekuatan otot ekstermitas bawah sinistra 5

- klien tampak sedikit gelisah - tampak terpasang tanda

resiko jatuh dibed klien dan terkadang tampak rel tempat tidur tidak terpasang

Kelemahan

Resiko Jatuh

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No DiagnosaKeperawatan

Ditemukan Dipecahkan

Tgl Paraf Tgl Paraf

1. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan

dengan penurunan kekuatan otot

20 Mei

2017

20 Mei

2017

2. Defisit Perawatan Diri berhubungan

dengan kelemahan

20 Mei

2017

20 Mei

2017

3. Resiko Jatuh 20 Mei

2017

20 Mei

2017

RENCANA KEPERAWATAN

NO Diagnosa keperawatan

Intervensi NOC NIC

1.

Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot

Kriteria Hasil g. Meningkat dalam

aktivitas fisik h. Pasien mengerti


i. Pasien mampu memperagakan penggunaan alat bantu

Exercise therapy: ambulation a. Monitoring vital sign


b. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi

c. Ajarkan pasien tentang teknik mobilisasi

d. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan

e. Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs pasien

f. Ajarkan klien latihan ROM

g. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan

2.

Defisit Perawatan Diri berhubungan dengan kelemahan



b. Perawatan diri Mandi: mampu untuk

Self-Care Assistance: Bathing/Hygiene a. Menyediakan lingkungan

yang terapeutik dengan memastikan hangat, santai, pengalaman pribadi, dan personal.





f. Memberikan bantuan sampai pasien sepenuhnya mampu melakukan

membersihkan tubuh sendiri secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu

c. Perawatan diri hygiene: mampu untuk mempertahankan kebersihan dan penampilan yang rapi secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu

d. Perawatan diri Higiene oral: mampu untuk merawat mulut dan gigi secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu

e. Mampu mempertahankan mobilitas yang diperlukan untuk ke kamar mandi dan menyediakan perlengkapan mandi


perawatan diri.

3. Resiko Jatuh Kriteria hasil : e. Gerakan

terkoordinasi kemampuan otot untuk bekerja sama secara volunter untuk melakukan gerakan yang bertujuan

f. Gerakan terkoordinasi

g. Pengetahuan: pemahaman pencegahan jatuh

h. Pengetahuan: keamanan pribadi

Injury risk for b. Perilaku

pencegahan jatuh: tindakan individu atau pemberi asuhan untuk meminimalkan faktor resiko yang dapat memicu jatuh dilingkungan tidak ada kejadian jatuh

Fall Prevention g. mengidentifikasi perilaku

dan faktor yang mempengaruhi risiko jatuh

h. Sarankan perubahan dalam gaya berjalan kepada pasien

i. Mendorong pasien untuk menggunakan tongkat atau alat bantu berjalan

j. Kunci roda dari kursi roda, tempat tidur, atau brankar selama transfer pasien

k. Gunakan teknik yang tepat untuk mentransfer pasien

l. Gunakan rel sisi panjang yang sesuai dan tinggi untuk mencegah jatuh dari tempat tidur

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tanggal 20 Mei 2017


Tindakan keperawatan Paraf


1. Mengukur tekanan darah pasien sebelum dilakukanya latihan mobilisasi pukul 09.00 WIB TD: 120/80 mmHg

2. Mengatur posisi pasien dalam keadaan

semi fowler 3. Melakukan ROM pada kedua anggota

ekstermitas pasien yang lemah 4. Mengukur tekanan darah pasien

setelah melakukan ROM TD: 120/80 mmHg







Resiko Jatuh 1. mengkaji faktor yang dapat mempengaruhi risiko jatuh

2. gunakan rel sisi panjang (pengaman) untuk mencegah jatuh dari tempat tidur.

Tanggal 21 Mei 2017




1. Mengukur tekanan darah pasien sebelum dilakukanya latihan mobilisasi pukul 09:00 WIB, TD: 140/90 mmHg.








2. Membantu pasien bersama keluarga

dalam kebutuhan mandi pasien 3. Memantau integritas kulit pasien 4. Memantau pemebersihan kuku pasien.

Resiko Jatuh 1 mengkaji faktor yang dapat mempengaruhi risiko jatuh

2 gunakan rel sisi panjang (pengaman) untuk mencegah jatuh dari tempat tidur.

Tanggal 22 Mei 2017







4. Mengukur tekanan darah pasien setelah ROM, TD: 140/80 mmHg









Tanggal 23 Mei 2017







4. Mengukur tekanan darah pasien , TD: 130/80 mmHg




1. Membantu pasien bersama keluarga dalam kebutuhan oral hyigien





Tanggal 24 Mei 2017







4. Mengukur tekanan darah pasien , TD: 130/80 mmHg Mengatur posisi pasien

sim kiri 5. Mengajarkan kepada keluarga cara








EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal 20 Mei 2017



Paraf



kanan klien masih lemah - Klien mengatakan semua aktivitas masih

dilakukan diatas tempat tidur O :






- Klien mengatakan anggota gerak sebelah kanan masih lemah

O : - Pasien tampak dimandikan perawat dan

keluarga - Anggota gerak sebelah kanan masih lemah


Resiko Jatuh S : - anggota gerak sebelah kanan masih lemah

O : - pasien tampak masih gelisah - tampak masih ada tanda resiko jatuh dibed

pasien - keluarga terkadang masih lupa untuk

memasang rel bed A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dan implementasi di lanjutkan

Tanggal 21 Mei 2017



Paraf


S : - pasien mengatakan anggota gerak sebelah

kanan klien masih lemah - klien mengatakan semua aktivitas masih




Tanggal 22 Mei 2017



Paraf


S : - klien mengatakan anggota gerak sebelah

kanan klien masih lemah - klien mengatakan semua aktivitas dilakukan

diatas tempat tidur O :









Resiko Jatuh S : - Klien mengatakan anggota gerak sebelah

kanan masih lemah O :

- Klien tampak tidak terlalu gelisah - keluarga terkadang masih lupa untuk

memasang rel bed - tanda resiko jatuh masih terpasang dibed


Tanggal 23 Mei 2017



Paraf


S : - klien mengatakan anggota gerak sebelah

kanan klien masih lemah - klien mengatakan semua aktivitas masih



A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dan implementasi di lanjutkan




O : - Klien tampak dimandikan perawat dan



Tanggal 24 Mei 2017



Paraf



kanan masih lemah, namun klien sudah mulai menggerakkannya

- Klien mengatakan semua aktivitas masih dilakukan diatas tempat tidur


masih 1 - Klien tampak sudah mulai bisa

menggerakkan anggota gerak yang lemah A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dan implementasi di lanjutkan







Resiko Jatuh S : - Klien menngatakan anggota gerak sebelah

kanan masih lemah O :

- pasien tampak tidak lagi gelisah - keluarga sudah memasang rel bed ketika

pasien sendiri - tanda resiko jatuh masih terpasang dibed


POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PADANG ......Menurut World Healt Organitation dari 56.400.000 kematian...

Documents

Transcript of POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PADANG ......Menurut World Healt Organitation dari 56.400.000 kematian...