Pola Kesehatan Fungsional Pola Gordon

a. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan

Apakah kondisi sekarang menyebabkan perubahan persepsi?

Bagaimana pemeliharaan kesehatan klien setelah mengalami gangguan ini?

b. Nutrisi/ metabolic

Bagaimana asupan nutrisi klien sejak terkena gangguan?

Apakah klien mau memakan makanannya?

c. Pola eliminasi

Bagaimana frekuensi klien BAB?

Bagaimana frekuensi BAK klien?

d. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum

Mandi

Toileting

Berpakaian

Mobilisasi di tempat tidur

Berpindah

Ambulasi ROM

0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:

tergantung total.

e. Pola tidur dan istirahat

Klien kurang tidur, klien kurang istirahat karena faktor dan data yang disebutkan

atau didapatkan pada saat pemeriksaan

f. Pola kognitif-perseptual

Bagaimana perasaan klien terhadap panca indranya?

Apakah klien menggunakan alat bantu?

g. Pola persepsi diri/konsep diri

Bagaimana perasaan klien tentang kondisinya saat ini?

h. Pola seksual dan reproduksi

Apakah klien mengalami gangguan pada alat reproduksinya?

Apakah klien mengalami gangguan saat melakukan hubungan seksual?(jika

sudah menikah)

i. Pola peran-hubungan

Bagaimana hubungan klien dengan keluarga setelah terjadinya gangguan?

Apakah peran klien masih bisa dilakukan

j. Pola manajemen koping stress

Apakah klien merasa depresi dengan keadaannya saat ini?

k. Pola keyakinan-nilai

Apakah klien selalu rajin sembahyang?

Apakah hal tersebut dipengaruhi oleh gangguan ini?