BAB III TINJAUAN KASUS -...

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN

1. Identitas Klien

Nama : An. M

Umur : 7 tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Alamat : Jln Kalimas waru,Demak

Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia

No. Reg : 5503246

Tanggal masuk : 20 April 2007

Tanggal pengkajian : 7 Mei 2007

Dx Medik : AML

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn.K

Umur : 30 tahun

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Demak

Hubungan dengan Klien : Ayah

29

3. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan utama

Badan klien panas.

b. Riwayat penyakit sekarang

Ayah klien mengatakan kurang lebih 1 minggu sebelum dirawat di

RSDK anak tampak pucat, lemah, panas tinggi (39o C) kemudian

keluarga membawa ke dokter umum, diberi obat turun panas dan

vitamin tetapi tidak ada perubahan.pendengaran anak sedikit

berkurang, akhirnya keluarga memutuskan agar anak di rawat di

RSDK dan saat pengkajian tanggal 7 mei 2007 klien sudah dirawat di

RSDK selama 18 hari dengan keadaan badannya panas dan lemas.

c. Riwayat penyakit dahulu

Ayah pasien mengatakan waktu kecil pasien sangat sehat dan jarang

sekali sakit sampai pasien berumur 7 tahun, pasien mulai sering sakit.

d. Riwayat penyakit keluarga

Ayah pasien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita

Akut Myelogeneus Leukemia dan tidak ada yang menderita penyakit

keturunan

e. riwayat kehamilan dan persalinan

- Prenatal

Ayah pasien mengatakan, selama kehamilan istrinya teratur

memeriksakan ke bidan lebih dari 7 kali dan tidak pernah

30

menderita sakit yang berarti selama kehamilan dan mendapatkan

imunisasi TT 2 kali.

- Natal

Klien lahir pada umur kehamilan 9 bulan, spontan dan ditolong

oleh bidan terdekat dengan BB = 2900 gram dan panjang badan

50 cm

- Post natal

Keadaan ibu setelah melahirkan baik, tidak ada komplikasi setelah

melahirkan. Anak lahir sehat dan tidak ada kelainan bawaan. Klien

minum ASI sampai berumur 5 bulan dan memperoleh imunisasi

lengkap. Saat ini klien berumur 7 tahun.

f. Riwayat tumbuh kembang sekarang

1.Perkembangan motorik kasar

Dalam perkembangan motorik kasar, klien lebih menyertai kegiatan

di luar rumah, misalnya bermain sepeda bersama teman-temannya.

2.Perkembangan motorik halus

Klien adalah anak pendiam, tetapi komunikasi dengan orang lain

baik.

3..Perkembangan kognitif

Klien suka membaca dan menulis,tetapi dalam membaca masih

kurang lancar.

31

4.Perkembangan bahasa

Klien mampu berkomunikasi dengan perawat menggunakan bahasa

jawa dan indonesia sebagai alat pertukaran verbal.

5.Perkembangan psikoseksual (tahap laten)

Klien tahu kalau dirinya laki-laki dan lebih senang bermain dengan

teman laki-laki.

6.Perkembangan Psikisosial

Klien mempunyai hubungan yang baik dengan keluarga, teman di

rumah dan teman di sekolahnya.

32

f. Genogram

Keterangan :

: Laki-laki : Klien

: Perempuan

: Meninggal

: Garis pernikahan

: Tinggal satu rumah

33

4. Pola Kesehatan Fungsional menurut Gordon

a. Pola persepsi dan manajemen kesehatan

Ayah pasien mengatakan bahwa menjaga kesehatan sangat penting.

Kalau anaknya sakit, ayahnya langsung membawanya ke pelayanan

kesehatan untuk mendapatkan pengobatan.

b. Pola nutrisi dan cairan

Sebelum sakit pasien mau makan 3x sehari dengan nasi, lauk, sayur

dan buah habis 1 porsi, dan 4-5 gelas air@ 200 cc, ditambah 1 gelas

susu.

Selama sakit pasien sangat susah untuk makan. Pasien makan 2 x

sehari dengan nasi, sayur, lauk habis ± 6 sendok kecil. Pasien

mengatakan tidak mau makan karena kalau makan terlalu banyak

perutnya terasa mual. Pasien minum 4-5 gelas air putih @ 200 cc,

ditambah dengan susu dan kadang-kadang tidak habis.

c. Pola eliminasi

Sebelum sakit : pasien biasanya BAB 1 kali sehari dengan

konsistensi lembek dan BAK ± 4-5 kali sehari berwarna kuning jernih.

Selama sakit : pasien teratur BAB 1 kali sehari dengan konsistensi

lembek dan BAK ± 4-5 kali sehari.

d. Pola aktivitas dan latihan

Sebelum sakit : pasien biasanya sekolah dan bermain.

34

Setelah sakit : ayah pasien mengatakan pasien tidak bisa berangkat

sekolah dan bermain, pasien hanya bisa berbaring di tempat tidur

karena badannya lemas.

e. Pola istirahat tidur

Sebelum sakit : pasien tidur ± 10-11 jam perhari, pasien biasanya

tidur siang jam 2 sampai jam 4 dan tidur malam mulai jam 9 sampai

jam 6 pagi.

Setelah sakit : pasien banyak istirahat dan tidur karena pasien merasa

lemas

f. Pola kognitif dan persepsi

Ayah pasien mengatakan untuk memakai baju dan mandi pasien masih

harus dibantu.

g. Pola persepsi dan konsep diri

Sebelum sakit : pasien tidak mengalami gangguan panca indra

Setelah sakit : pendengaran pasien sedikit berkurang.

h. Pola psikososial

Pasien adalah anak yang pemalu dan lebih banyak diam, pasien adalah

anak pertama di keluarganya sehingga keluarga pasien sangat

menyayanginya.

i. Pola seksual

Pasien tau kalau dia laki-laki, pasien lebih banyak bergaul dengan

teman laki-laki.

35

j. Mekanisme koping

Pasien biasanya menangis bila merasakan ada sesuatu yang tidak

nyaman atau sakit .

k. Nilai kepercayaan

Pasien sering ikut sholat walaupun hanya menirukan. Keluarga pasien

senantiasa berdoa untuk kesembuhan pasien.

5. Pemeriksaan Fisik

a. keadaan umum: lemah dan kurang aktif

b. kesadaran: composmentis

c. tanda-tanda vital: S : 39o C

N : 110 x / menit

RR : 28 x / menit

Antopomerti BB : 13,4 Kg

TB : 108 cm

d. Kepala : betuk mesochepal, wajah pucat

Rambut : bersih, warna hitam, tidak rontok

Mata : konjungtiva, tidak anemis, sclera

tidak ikterik

Hidung : bersih , simetris, tidak ada secret.

Mulut : mukosa bibir kering, pecah-pecah.

Telinga : tidak ada gangguan pendengaran

e. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

36

f. Dada : simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak

ada bunyi gallop, tidak ada

wheezing.

g. Abdomen : kembung,tidak ada nyeri tekan.

h. Genetalia : bersih, tidak ada kelainan.

i. Ekstremitas atas : aktif,terdapat ekimosis, kapileri refill

kurang dari 2 detik, terpasang infus

D5 ½ n 15 tetes / menit pada tangan

kanan.

j. Ekstremitas bawah : aktif, tidak ada kelainan.

6. Data Penunjang

Laboratorium tanggal 21 April 2007

- Hematologi

Hemoglobin 7,2 gr/dl

Hematokrit 28,8 %

Eritrosit 3,53 juta / mmk

Leukosit 7,03 ribu/ mmk

- Hitung jenis + darah

tepi

Normal Keterangan

Eosinofil

Basofil

0 %

0 %

1 – 5

0 – 0

L

-

37

Batang

Segmen

Limfosit

Monosit

0 %

6 %

65 %

0 %

2 – 5

25 – 70

30 – 40

4 – 8

L

L

H

L

- Kimia klinik Normal Keterangan

LDH 531 120 – 240 H

Laboratorium tanggal 7 Mei 2007

- Hematologi

Hemoglobin 9 gr/dl

Hematokrit 34,5 %

Eritrosit 4,03 juta / mmk

Leukosit 2100/ mmk

Trombosit 15000/ mmk

- Terapy

Terapy tanggal 7 Mei 2007

Infus D5 ½ n 15 tetes/menit

Injeksi Meropenem 2 x 500 mg

Po: Paracetamol 1 sendok teh

Asam folat 1 x 1 mg

Vit B, C 3 x 1 tab

Mineral mix 2 sendok teh

38

Diit

3 x ½ porsi nasi 1100 kal

4 x 200 cc F100

7. Pengelompokan Data

a. data subjektif

- Klien mengatakan badannya panas dan merasa lemas

- Klien mengatakan perutnya terasa mual

- Klien mengatakan malas bermain karena lemas

- Ayah klien mengatakan klien susah makan dan susu dari rumah

sakit tidak pernah dihabiskan

- Ayah klien mengatakan selama sakit klien sering demam

b. Data objektif

- Pasien tampak lemas dan kurang aktif, hanya berbaring di tempat

tidur.

- Pasien makan hanya 1-2 kali sehari dengan menghabiskan ± 6

sendok kecil.

- Wajah pasien tampak pucat, mukosa bibir kering

- Ekstremitas tampak memar-memar di kulit (ekimosis)

- TTV: S : 39o C

N : 100 x /menit

RR : 28 x / menit

- BB : 13,4 kg

39

- TB : 108 cm

- Hb : 9 gr/dl

- Leukosit : 2100/ mmk

- Trombosit : 15000 /mmk

8. Analisa Data

No Data Fokus (DS + D0) Etiologi Problem

1. DS = klien mengatakan

badannya panas

= Ayah klien mengatakan

selama sakit pasien sering

demam.

D0 = 5 = 39o C

Leukosit 2100 mm3

Pertahanan

sekunder yang

tidak adekuat

Resiko tinggi

infeksi

2. DS = -

D0 = - wajah pasien tampak

pucat

- pada ekstremitas atas

tampak memar-memar

pada kulit (Ekimosis)

- hematokrit 34,5 %

- trombosit 15000 mm3

Penurunan jumlah

trombosit

(trombositopeni)

Resiko tinggi

pendarahan.

40

3. DS = - pasien mengatakan lemas

sehingga malas bermain

- Ayah pasien

mengatakan setiap

harinya pasien selalu di

tempat tidur

D0 = - pasien tampak lemah dan

kurang aktif

- Wajah pasien tampak

pucat

- Nadi 100 x/menit

- RR 28 x/menit

- Aktivitas dibantu oleh

keluarga.

- Hb 9 gr/dl

Anemia Intoleransi aktiitas

4. DS = - Ayah pasien mengatakan

kalau pasien susah

makan dan susu dari

rumah sakit sering tidak

dihabiskan.

- pasien mengatakan

perutnya terasa mual

DO = - pasien makan 1 – 2 x/

Anoreksia Gangguan nutrisi

kurang dari

kebutuhan tubuh.

41

hari habis ± 6 sendok

kecil

- BB 13,4 kg

- Hb 9 gr/dl

- Mukosa bibir kering

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Berdasarkan analisa data yang berasal dari pengkajian maka dapat dirumuskan

prioritas diagnosa keperawatan sebagai berikut:

1. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pertahanan sekunder yang tidak

adekuat ditandai dengan pasien mengatakan badannya panas dan ayah

pasien mengatakan selama sakit pasien dering demam, suhu = 39o C dan

leukosit 2100 mm3.

2. Resiko tinggi cedera: perdarahan berhubungan dengan penurunan jumlah

trombosit (trombositopeni) ditandai dengan wajah pasien tampak pucat ,

pada ekstremitas atas tampak ada memar-memar pada kulit (ekimosis)

hematokrit 34,5 % dan trombosit 15.000 mm3.

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Anemia ditandai dengan pasien

mengatakan lemas sehingga malas bermain, ayah pasien mengatakan

setiap harinya pasien hanya di tempat tidur, pasien tampak lemah dan

42

kurang aktif, wajah pasien tampak pucat, nadi 100 x/menit, RR 28 x/menit,

dan aktivitas pasien dibantu oleh keluarga , Hb 9 gr/dl.

4. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

anoreksia ditandai dengan ayah pasien mengatakan kalau pasien susah

makan dan susu dari rumah sakit tidak pernah habis, pasien mengatakan

perutnya mual, pasien makan 1-2 kali sehari habis ± 6 sendok kecil. BB

13,4 kg, Hb9 gr/d , mukosa bibir kering.

43

C. Pathway Keperawatan Kasus

Faktor yang menyebabkan AML 1. Terpapar radiasi 2. Kelainan kromosom 3. Terpapar terkimia 4. Keturunan 5. Virus

Akut mielogenus leukemia (AML)

Proliferasi sel darah putih

Infiltrasi

Sel normal digantikan sel kanker

Penumpukan di sumsum tulang

Kegagalan sumsum tulang

Sel leukemi menekan hematoposis

Depresi sumsum tulang

Trombositopeni

Gg pembekuan darah

2 Resiko injuri: pendarahan

Neutropenia

Penurunan respon inflamasi

1 Resiko tinggi infeksi

Poliferasi sel dalam limfa

Eritropenia

Hb menurun

Sirkulasi O2 dalam darah

menurun

Metabolisme anaerob naik

Penumpukan asam laktat

Kelemahan, kelelahan

3 Intoleransi aktivitas

Hipersplanisme

Splenomegali

Menekan pembuluh darah dan pembuluh getah bening

abdomen

Edema lokal

Mual, cepat kenyang

Anoreksia

4 Nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuh

44

D. INTERVENSI KEPERAWATAN

Setelah memperoleh prioritas diagnosa, maka dapat ditetapkan intervensi

sesuai dengan urutan prioritas sebagai berikut:

Tgl/waktu Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

7 Mei

2007

07.20

I Tujuan: setelah dilakukan

tindakan keperawatan

infeksi tidak terjadi.

Kriteria hasil:

- suhu tubuh normal (36o

– 37o C)

- tidak ada tanda-tanda

infeksi

- hasil leukosit normal.

- monitor suhu badan

- observasi demam

sehubungan dengan takikardi.

- Kaji tanda-tanda infeksi

(rubar, color, dolor, tumor,

fungsi, latio)

- Batasi prosedur invasif

(seperti tusukan jarum dan

injeksi) bila mungkin

- Beri kompres hangat.

- Kolaborasi:

- Beri antibiotik sesuai

indikasi

- Beri antipiretik sesuai

indikasi

- Awasi pemeriksaan lab.

8 Mei

2007

07.30

II Tujuan: setelah dilakukan


perdarahan tidak terjadi.

- observasi tanda-tanda

perdarahan

- menganjurkan untuk

45

Kriteria hasil:

- tidak terjadi perdarahan

- nilai trombosit dalam

batas normal

menghindari aktivitas yang

menyebabkan cidera fisik.

- Jangan memberikan mainan

pada anak dengan permukaan

yang tajam.

- Jika terjadi perdarahan

tinggikan bagian yang sakit

dan berikan kompres dingin

dan tekan perlahan.

- Beri bantalan tempat tidur

untuk mencegah trauma.

- Pantau nilai trombosit,

pantau Ht dan Hb terhadap

nilai perdarahan.

- Kolaborasi

Beri tranfusi trombosit sesuai

program.

7 Mei

2007

07.30

III Tujuan: setelah dilakukan


terjadi peningkatan

intoleransi terhadap

aktifitas.

Kriteria hasil:

- Kaji kemampuan aktivitas

pasien.

- Kaji tanda anemia.

- Bantu pasien dalam

beraktivitas.

- Libatkan keluarga untuk

46

- pasien dapat bermain /

beraktivitas

- N= 100-120 x/menit,

RR= 20-30 x/menit.

membantu aktivitas pasien.

- Implementasikan tehnik

penghematan energi.

- Beri lingkungan yang tenang

dan nyaman agar pasien bisa

beristirahat.

- Evaluasi laporan kelemahan.

7 Mei

2007

07.40

IV Tujuan: setelah dilakukan


kebutuhan turisi pasien

terpenuhi.

Kriteria hasil:

- Nafsu makan meningkat

- BB menigkat

- Observasi dan catat masukan

pasien.

- Motivasi pasien untuk

menghabiskan makanannya.

- Timbang BB sesuai indikasi.

- Berikan diet dalam porsi

sedikit tapi sering.

- Berikan makanan selagi

masih hangat.

- Kolaborasi:

- berikan vitamin dan

susu tambahan.

- Berikan antiemetik

47

E.IMPLEMENTASI

Tanggal/waktu No

Dx

Implementasi Respon TTD

Senin, 7 Mei

2007

07.10

07.20

07.35

07.40

1

3

4

2

Mengkaji pasien

Mengkaji tanda

anemia dan

kemampuan

aktivitas pasien

Mengkaji status

nutrisi pasien

Mengkaji adanya

perdarahan

S: Ayah pasien

mengatakan

badannya panas.

O: Pasien terbaring di

tempat tidur

S: Pasien mengatakan

lemas

O: Pasien terlihat pucat

dan kurang aktif

S: Ayah pasien

mengatakan pasien

susah untuk makan.

O: Pasien makan 1-2

kali sehari habisnya

hanya ± 6 sendok

kecil.

S: Ayah pasien

mengatakan pasien

tidak pernah

48

08.00

09.00

09.30

10.30

4

1,2,3

1,4

2,3

Menimbang BB dan

mengukur PB pasien

Mengukur TTV

pasien

Membantu

meminumkan obat

peroral:

- paracetamol 1

sendok teh

- Vit B,C 3x1

tablet

Mengajak pasien

bermain dan

membaca di tempat

tidur pasien

mimisan

O: Tidak tampak

perdarahan pada

gusi.

S: Pasien mau untuk di

timbang

O: BB= 13,4 Kg

PB= 108 cm

S: Pasien kooperatif

O: S= 39o C

N= 10 x/menit

RR= 28x/menit

S: Pasien mau minum

obat

O: Obat masuk dan

tidak muntah.


mau bermain.

O: Pasien dapat menulis

dan dapat mengeja

49

11.00

12.00

12.40

1

1,3,4

1

Memberikan injeksi

antibiotik

meropenem 2x500

mg

Membantu

memberikan

diet/menyuapi

pasien

Mengompres pasien

dengan air hangat

dan mengukur suhu

pasien

angka tetapi tidak

lancar.

S: Pasien menangis

melihat mau

disuntik.

O: Obat masuk

S: Ayah pasien

mengatakan pasien

susah untuk makan

O: Pasien mau makan,

habis ± 6 sendok.


mau di kompres

O: Suhu = 38o C

Selasa, 8 Mei

2007

07.30

1,2,3

Mengukur TTV

pasien


iya

O: N= 110 x/menit

S= 37,8o C

RR= 26 x/menit

50

07.45

08.00

08.20

09.00

09.30

3

1,3

3,4

1

1,3,4

Mengkaji aktivitas

pasien

Mengompres pasien

sambil mengukur

suhunya

Memberikan susu

200 cc dan air putih

½ gelas (100 cc)

Memberikan injeksi

antiniotik

meropenem 3 x 500

mg

Membantu

memberikan

diet/menyuapi

pasien dengan menu

yang disajikan dari

S: ayah pasien

mengatakan pasien

sudah mau makan

sendiri/ tanpa

dibantu

O: Pasien tampak lemas

dan kurang aktif


lebih merasa

nyaman

O: Suhu = 37,5 oC

S: Pasien mau minum

O: Pasien minum habis

dan tidak muntah

S: Pasien menangis

O: Obat masuk


mau disuapin

O: Pasien makan habis 7

sendok tidak muntah

51

10.00

11.00

11.30

1,4

3

4

rumah sakit dan

memotivasi pasien

untuk makan.

Membantu

meminumkan obat

peroral pada pasien:

- paracetamol (1

sendok teh)

- mineral mix (1

sendok teh)

Menganjurkan

pasien untuk

istirahat

Mengganti cairan

infus pasien (habis)

D5 ½ n, 15

tetes/menit

S: Pasien mau minum

obat

O: Obat masuk dan

tidak muntah


ingin tidur

O: Pasien tampak

tenang

S: -

O: Pasien tertidur

Sabtu,9 Mei 2007

07.10

1

Memberikan

lingkungan yang

nyaman dan bersih


lebih nyaman

O: Tempat tidur tampak

52

08.00

08.10

09.00

10.00

1,2,3

1,3,4

1

4

(verbeden)

Mengukur TTV

pasien dan mengkaji

tanda-tanda

perdarahan

Membatu

memberikan diet

atau menyuapi

pasien dan memberi

motivasi pasien agar

mau makan banyak

Memberi injeksi IV

antibiotik =

meropenem 3 x 500

mg

Menimbang BB

pasien

rapih

S: Ayah pasien

mengatakan badan

pasien tidak panas

O: Nadi 100 x/menit

Suhu 37,5o C

RR = 25 x/ menit

Memar-memar pada

ekstremitas atas

mulai hilang


ingin makan

O: Pasien makan habis

½ porsi

S:-

O: Pasien tidak

menangis, obat

masuk


mau di timbang

O: BB pasien= 13,7 Kg

53

10.10

12.10

13.00

1,4

4

1,2,3

Membantu

meminumkan obat

per oral pada pasien:

- paracetamol

1sendok teh

- mineral mix 1

sendok teh

- Vit b, c 3x1

tablet

Mengganti cairan

infus

Melihat hasil

pemeriksaan


mau minum obat

O: Obat masuk dan

tidak muntah

S:-

O:Terpasang infus oleh

ekstremitas kanan

atas

S:-

O: Hb= 10,2 gr/dl

Leukosit= 4000/mm3

Trombosit=

150.000/mm3

54

F. EVALUASI

tanggal /

waktu

No

Dx

EVALUASI TTD

9 Mei 2007

13.10

1

2

3

S: Ayah pasien mengatakan badan pasien sudah

tidak panas

O: S= 37,5o C,Nadi:100x/mnt,RR:26x/mnt,

leukosit 4000/mm3

A: Masalah teratasi sebagian

P: - pertahankan intervensi

- mengukur suhu

- kolaborasi = antibiotik

S: Ayah pasien mengatakan pasien tidak pernah

mimisan dan gusi berdarah

O: trombosit 150000/mmk,ekimosis mulai

hilang

A: Masalah teratasi sebagian

P: Pertahankan intervensi

Pantau hasil pemeriksaan lab

S: ayah pasien mengatakan pasien lebih aktif

O: Nadi = 100 x/menit

RR = 28 x/menit

Hb = 10,2 gr/d

55

4

A: masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi

Menganjurkan aktivitas secara bertahap.

S: ayah pasien mengatakan pasien mau makan

tanpa disuapin

O: pasien makan habis ½ porsi

BB = 13,7 Kg, mukosa bibir tidak kering

A: masalah teratasi sebagian

P: pertahankan intervensi

- Pantau BB pasien

- Motivasi pasien untuk makan

56

BAB III TINJAUAN KASUS -...

Documents

Transcript of BAB III TINJAUAN KASUS -...