BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Infeksi saluran pernafasan bawah akut (ISNBA) menimbulkan angka

kesakitan dan kematian yang tinggi serta kerugian produktivitas kerja.

ISNBA dapat di jumpai dalam berbagai bentuk, tersering adalah dalam

bentuk Pneumonia.1 Pneumonia merupakan peradangan yang mengenai

parenkim paru, bronkiolus terminalis distal yang mencakup bronkiolus

respiratorius dan alveoli. Peradangan tersebut menyebabkan konsolidasi dan

gangguan pertukaran udara di paru. Pneumonia ini dapat terjadi secara primer

atau merupakan tahap lanjutan manifestasi ISNBA lainnya misalnya sebagai

perluasan bronkiektasis yang terinfeksi.2

Laporan WHO tahun 2001 menyebutkan bahwa penyebab kematian

tertinggi akibat penyakit infeksi di dunia adalah infeksi saluran napas akut

termasuk pneumonia dan influenza. Insidensi pneumonia komuniti di

Amerika adalah 12 kasus per 1000 orang per tahun dan merupakan penyebab

kematian utama akibat infeksi pada orang dewasa di negara itu. Angka

kematian akibat pneumonia di Amerika adalah 10 %.3

Hasil Survei Kesehatan Rumah Tangga Depkes tahun 2001, penyakit

infeksi saluran napas bawah menempati urutan ke-2 sebagai penyebab

kematian di Indonesia. Di SMF Paru RSUP Persahabatan tahun 2001 infeksi

juga merupakan penyakit paru utama, 58 % diantara penderita rawat jalan

adalah kasus infeksi dan 11,6 % diantaranya kasus nontuberkulosis, pada

penderita rawat inap 58,8 % kasus infeksi dan 14,6 % diantaranya kasus

nontuberkulosis. Di RSUP H. Adam Malik Medan 53,8 % kasus infeksi dan

28,6 % diantaranya infeksi nontuberkulosis. Di RSUD Dr. Soetomo Surabaya

didapatkan data sekitar 180 pneumonia komuniti dengan angka kematian

antara 20-35 %. Pneumonia komuniti menduduki peringkat keempat dan

sepuluh penyakit terbanyak yang dirawat pertahun.4,5

1

Di Amerika, penyebab pneumonia hanya ditemukan 50%. Penyebab

pneumonia sulit ditemukan dan memerlukan waktu beberapa hari untuk

mendapatkan hasilnya, sedangkan pneumonia dapat menyebabkan kematian

bila tidak segera diobati. 6 Oleh karena itu, penegakan diagnosis pneumonia

harus cepat dan tepat agar diberikan tatalaksana yang tepat pula, upaya

penegakan diagnosis mencakup anamnesis dari gejala dan riwayat,

pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang dari laboratorium dan modalitas

radiologi.

Gambaran pneumonia pada modalitas radiologi konvensional akan

memberikan gambaran yang beragam sesuai dengan agen penyebab, sehinnga

sangat membantu dalam penegakan diagnosis untuk menentukan tatalaksana

yang akan diberikan.

B. Tujuan Penulisan Referat

Referat ini disusun untuk melengkapi tugas kepaniteraan klinik bagian

radiologi di RSUD Arga Makmur dan diharapkan dapat menambah

pengetahuan penulis serta bahan informasi bagi para pembaca mengenai

Pneumonia.

C. Manfaat Penulisan Referat

1. Referat ini diharapkan menjadi sumber rujukan dalam memahami kasus

penumonia dari sudut radiologi konvensional.

2. Referat yang ditulis diharapkan bia menjadi contoh penulisan ilmiah

yang berikutnya.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi Paru7,8

Paru-paru merupakan organ yang lunak, spongious dan elastis,

berbentuk kerucut atau konus, terletak dalam rongga toraks dan di atas

diafragma, diselubungi oleh membran pleura. Paru-paru terbagi menjadi dua

yaitu, paru kanan dan paru kiri. Paru-paru kanan dan kiri dipisahkan oleh

ruang yang disebut mediastinum. Setiap paru mempunyai apeks (bagian atas

paru) yang tumpul di kranial dan basis (dasar) yang melekuk mengikuti

lengkung diphragma di kaudal. Pembuluh darah paru, bronkus, saraf dan

pembuluh limfe memasuki tiap paru pada bagian hilus.

Paru-paru kanan mempunyai tiga lobus sedangkan paru-paru kiri

mempunyai dua lobus. Lobus paru-paru tersebut dibatasi oleh fissura

interlobaris. Paru-paru kanan dan kiri mempunyai fissura oblik. Lobus bawah

kanan terletak di bawah fissura oblik kanan, lobus atas dan tengah kanan

terletak di atas fissura oblik kanan. Lobus bawah kiri terletak di bawah fissura

oblik kiri, lobus atas kiri terletak di atas fissure oblik kiri. Fissura horizontal

hanya ada di bagian kanan dan memisahkan lobus atas kanan dan lobus

tengah kanan. Pada paru-paru kiri ada bagian yang menonjol seperti lidah

yang disebut lingula.

Setiap paru-paru terbagi lagi menjadi beberapa subbagian yang disebut

bronchopulmonary segments. Jumlah segmen pada paru-paru sesuai dengan

jumlah bronchus segmentalis, biasanya 10 di kiri dan 8-9 yang kanan. Sejalan

dengan percabangan bronchi segmentales menjadi cabang-cabang yg lebih

kecil, segment paru-paru dibagi lagi menjadi subsegmen-subsegmen.

Paru-paru dibungkus oleh selaput tipis yaitu pleura. Pleura terbagi

menjadi pleura viseralis dan pleura pariental. Pleura viseralis yaitu selaput

yang langsung membungkus paru, sedangkan pleura parietal yaitu selaput

yang menempel pada rongga dada. Diantara kedua pleura terdapat rongga

yang disebut kavum pleura.

3

Gambar 1. Anatomi paru-paru

Sistem pernafasan dapat dibagi ke dalam sitem pernafasan bagian atas

dan pernafasan bagian bawah.

1. Pernafasan bagian atas meliputi, hidung, rongga hidung, sinus paranasal,

dan faring.

2. Pernafasan bagian bawah meliputi, laring, trakea, bronkus, bronkiolus

dan alveolus paru.

B. Definisi Pneumonia

Pneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkim paru, distal

dari bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius, dan

alveoli, serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan

pertukaran gas setempat yang disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri,

virus, jamur, protozoa).9

Secara kinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan paru

yang disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri, virus, jamur, parasit).

Pneumonia yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis tidak

termasuk. Sedangkan peradangan paru yang disebabkan oleh

nonmikroorganisme (bahan kimia, radiasi, aspirasi bahan toksik, obat-obatan

dan lain-lain) disebut pneumonitis.10

4

Gambar 2. Pneumonia

C. Epidemiologi Pneumonia

Pneumonia dapat dijumpai di seluruh dunia dan bersifat endemik.

Prevalensi kasus yang paling banyak dijumpai biasanya pada musim panas

sampai ke awal musim gugur yang dapat berlangsung satu sampai dua tahun.

Infeksi tersebar luas dari satu orang ke orang lain dengan percikan air liur

(droplet) sewaktu batuk. Itulah sebabnya infeksi kelihatan menyebar lebih

mudah antara populasi yang padat manusianya misalnya di sekolah, asrama,

pemukiman yang padat dan camp militer.11

Mortalitas biasanya diakibatkan oleh bakteremia oleh karena

Streptococcus pneumoniae dan Staphylococcus aureus, tetapi di negara

berkembang juga berkaitan dengan malnutrisi dan kurangnya akses

perawatan.4

WHO memperkirakan bahwa hingga 1 juta kematian disebabkan oleh

bakteri Streptococcus pneumoniae, dan lebih dari 90% dari kematian ini

terjadi di negara-negara berkembang. Kematian akibat pneumonia umumnya

menurun dengan usia sampai dewasa akhir. Lansia juga berada pada risiko

tertentu untuk pneumonia dan kematian terkait penyakit lainnya.

Di Inggris, kejadian tahunan dari pneumonia adalah sekitar 6 kasus

untuk setiap 1000 orang untuk kelompok usia 18-39. Bagi mereka 75 tahun

lebih dari usia, ini meningkat menjadi 75 kasus untuk setiap 1000 orang.

Sekitar 20-40% individu yang menderita pneumonia masuk rumah sakit, 5-

5

10% di antaranya dirawat di unit perawatan kritis. Demikian pula, angka

kematian di Inggris adalah sekitar 5-10%. Individu-individu ini juga lebih

cenderung memiliki episode berulang dari pneumonia. Orang-orang yang

dirawat di rumah sakit untuk alasan apapun juga beresiko tinggi untuk

pneumonia.6

Insidensi pneumonia komuniti di Amerika adalah 12 kasus per 1000

orang per tahun dan merupakan penyebab kematian utama akibat infeksi pada

orang dewasa di negara itu. Angka kematian akibat pneumonia di Amerika

adalah 10 %.3

Hasil Survei Kesehatan Rumah Tangga Depkes tahun 2001, penyakit

infeksi saluran napas bawah menempati urutan ke-2 sebagai penyebab

kematian di Indonesia. Di SMF Paru RSUP Persahabatan tahun 2001 infeksi

juga merupakan penyakit paru utama, 58 % diantara penderita rawat jalan

adalah kasus infeksi dan 11,6 % diantaranya kasus nontuberkulosis, pada

penderita rawat inap 58,8 % kasus infeksi dan 14,6 % diantaranya kasus

nontuberkulosis. Di RSUP H. Adam Malik Medan 53,8 % kasus infeksi dan

28,6 % diantaranya infeksi nontuberkulosis. Di RSUD Dr. Soetomo Surabaya

didapatkan data sekitar 180 pneumonia komuniti dengan angka kematian

antara 20-35%. Pneumonia komuniti menduduki peringkat keempat dari

sepuluh penyakit terbanyak yang dirawat pertahun.4,5

D. Etiologi Pneumonia

Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme,

yaitu bakteri, virus, jamur dan protozoa. Pneumonia komuniti yang diderita

oleh masyarakat luar negeri banyak disebabkan bakteri Gram positif,

sedangkan pneumonia di rumah sakit banyak disebabkan bakteri Gram

negatif sedangkan pneumonia aspirasi banyak disebabkan oleh bakteri

anaerob. Akhir-akhir ini laporan dari beberapa kota di Indonesia

menunjukkan bahwa bakteri yang ditemukan dari pemeriksaan dahak

penderita pneumonia komuniti adalah bakteri Gram negatif.3

Bakteri penyebab pneumonia dibagi menjadi organisme Gram positif

6

atau Gram negatif seperti: Streptococcus pneumoniae (pnemokokus),

Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Klebsiela pneumonia,

Legionella, Haemophilus influenza. Bakteri penyebab tersering pneumonia

adalah bakteri Gram positif, Streptococcus pneumonia. Kuman penyebab

pneumonia biasanya berbeda sesuai dengan distribusi umur pasien, dan

keadaan klinis terjadinya infeksi.10

Pneumonia oleh virus sering terjadi pada anak-anak, tersering adalah

virus influenza tipe A, B dan adenovirus. Gejala atau tanda yang khas pada

pneumonia jenis ini adalah sakit kepala, demam, nyeri otot menyeluruh, letih

luar biasa, dan batuk kering. Kebanyakan pneumonia ini ringan, tidak

membutuhkan perawatan di rumah sakit, dan tidak menyebabkan kerusakan

paru yang menetap. Virus lain yang dapat menyebabkan pneumonia adalah

respiratory syncytial virus (RSV), Parainfluenza virus, chicken-pox (cacar

air), Rhinovirus, Sitomegalovirus, Virus herpes simpleks, Hanta virus.10

Pneumonia juga dapat di sebabkan oleh protozoa parasit. Pnemocystis

carinii adalah penyebab dari PCP (Pneumonia P.carinii). PCP merupakan

infeksi oportunistik dan dapat juga terjadi pada pejamu dengan gangguan

imunitas seperti pasien yang mendapat terapi imunosupresif untuk

pengobatan kanker atau transplantasi organ. PCP yang berulang menyerang

lebih dari separuh penderita AIDS dan sering menjadi penyebab kematian.10

Pneumonia yang disebabkan oleh aspirasi dibedakan menjadi tiga

sindrom berdasarkan sifat bahan yang diaspirasi, tanda dan gejala serta

patofisiologinya. Aspirasi mikroorganisme patologik yang berkoloni pada

orofaring adalah cara infeksi yang menyebabkan pneumonia bakteri.

Kebanyakan individu mengaspirasi sedikit sekret orofaringeal selama tidur,

dan sekret tersebut akan dibersihkan secara normal tanpa gejala sisa melalui

mekanisme pertahanan secara normal. Sindrom aspirasi tipe kedua yang

disebut sindrom Mendelson berkaitan dengan regurgitasi dan aspirasi isi asam

lambung. Jenis sindrom ketiga aspirasi berkaiatan dengan bahan yang

diaspirasi (biasanya makanan) atau cairan bukan asam (misal tenggelam)

menyebabkan obstruksi mekanik.9

7

Fungus juga menyebabkan pneumonia, walaupun tidak sesering bakteri,

misalnya histoplasmosis, koksidiomikosis, dan blastomikosis. Spora fungus

ini di temukan dalam tanah dan terinhalasi. Spora yang masuk ke dalam

bagian paru-paru yang lebih dalam difagositosis dan dapat menimbulkan

alergi. Sesudah timbul alergi, terjadi reaksi peradangan yang disertai

pembentukan tuberkel, jaringan parut pekapuran, dan bahkan pembentukan

kavitas. Hal ini seringkali disalah tafsirkan sebagai tuberkulosis, sehingga

dibutuhkan pembiakan jamur di jaringan paru. Pneumonia oleh fungus tidak

jarang menjadi komplikasi dari tahap akhir penyakit-penyakit terminal seperti

kanker atau leukemia. Candida albicans merupakan jamur yang sering

ditemukan pada sputum orang sehat dapat juga menyerang jaringan paru.

Infeksi oleh candida disebut Candidiasis.9,11

Tabel 1. Penyebab Paling Sering Pneumonia10

Lokasi Sumber PenyebabMasyarakat (community-acquired)

Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus pneumoniaeChlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila, Anaerob oral (aspirasi), Adenovirus

Rumah Sakit (hospital-acquired)

Basil usus Gram negatif (misal, Escherchia coli, Klebisiella pneumonia), Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Anaerob oral (aspirasi)

8

Tabel 2. Etiologi Penumonia pada Anak sesuai dengan Kelompok Usia10

Kelompok usia PenyebabLahir -20 hari E.colli, Streptococcus group B, Listeria monocytogenes

Streptococcus group D, Haemophillus influenzae, Ureaplasma urealyticum, Streptococcus pneumoniae, , Sitomegalivirus, Herpes Simplek Virus

3 minggu-3 bulan Chlamydia trachomatis, Streptococcus pneumoniae, Respiratory syncytial virus, Influenza virus, Parainfluenza virus 1,2 and 3, Adenovirus

Haemophillus influenzae type B, Bordetella pertusis, Moxarella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Ureaplasma urealyticum, Cytomegalovirus

4 bulan- 5 tahun Streptococcus pneumoniae, Clamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Respiratory syncytial virus, Influenza virus, Parainfluenza virus, Rhinovirus, Adenovirus, Measles

Haemophillus influenza type B, Moxarella catarrhalis, Neisseria meningitis, Staphylococcus aureus, Varicella zoster virus

5 tahun-dewasa Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Streptococcus pneumoniae

Haemophillus influenzae, Legionella sp, Staphylococcus aureus, Adenovirus, Epstein barr virus, Influenza virus, Parainfluenza virus, Rhinovirus, Respiratory syncytial virus, Varicella zoster virus

Etiologi pneumonia sulit dipastikan karena kultur sekret bronkus

merupakan tindakan yang sangat invasif sehingga tidak dilakukan. Hasil

penelitian 44-85% CAP disebabkan oleh bakteri dan virus, dan 25-40%

diantaranya disebabkan lebih dari satu patogen. Patogen penyebab pneumonia

bervariasi tergantung:12

1. Usia

2. Status lingkungan

3. Kondisi lingkungan (epidemiologi setempat, polusi udara)

4. Status imunisasi

5. Faktor pejamu (penyakit penyerta, malnutrisi)

E. Faktor Risiko12

Adapun faktor-faktor resiko pneumonia yakni:

9

- Usia diatas 65 tahun

- Merokok

- Malnutrisi

- Penyakit pernapsan kronik (COPD, asma kistik fibrosis)

- Sakit yang menyebabkan imunodefisiensi seperti (diabetes mellitus)

- Pengobatan dengan imunosupresif

- AIDS

- Kelompok dengan ketidakmampuan untuk batuk karena stroke, obat-

obatan sedatif atau alkohol, atau mobilitas yang terbatas

- Aspirasi sekret orofaringeal

- Infeksi pernapasan oleh virus

- Kanker (terutama kanker paru)

- Trakeostomi atau pemakaian endotrakeal

- Bedah abdominal atau toraks

- Fraktur tulang iga

F. Patofisiologi 3,10,12,13

Dalam keadaan normal, tidak terjadi pertumbuhan mikroorganisme di

paru, keadaan ini disebabkan oleh mekanisme pertahanan paru. Apabila

terjadi ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh, mikroorganisme dapat

berkembang biak dan menimbulkan penyakit. Resiko infeksi di paru sangat

tergantung pada kemampuan mikroorganisme untuk sampai dan merusak

permukaan epitel saluran napas.

Patogenesis pneumonia mencakup interaksi antara mikroorganisme

penyebab yang masuk melalui berbagai jalan, dengan daya tahan tubuh

pasien, mikroorganisme penyebab pneumonia memiliki empat bentuk

transmisi primer :

1. Aspirasi sekret yang berisi mikroorganisme patogen yang telah

berkolonisasi di orofaring.

2. Inhalasi aerosol yang infeksius.

3. Penyebaran hematogen dari bagian ekstrapulmonar.

10

4. Inokulasi langsung.

Dari keempat cara tersebut diatas yang terbanyak adalah secara

Kolonisasi. Secara inhalasi terjadi pada infeksi virus, mikroorganisme

atipikal, mikrobakteria atau jamur. Kebanyakan bakteri dengan ukuran 0,5-

2,0 m melalui udara dapat mencapai bronkus terminal atau alveol dan

selanjutnya terjadi proses infeksi. Bila terjadi kolonisasi pada saluran napas

atas (hidung, orofaring) kemudian terjadi aspirasi ke saluran napas bawah dan

terjadi inokulasi mikroorganisme, hal ini merupakan permulaan infeksi dari

sebagian besar infeksi paru. Aspirasi dari sebagian kecil sekret orofaring

terjadi pada orang normal waktu tidur (50 %) juga pada keadaan penurunan

kesadaran, peminum alkohol dan pemakai obat (drug abuse). Sekresi

orofaring mengandung konsentrasi bakteri yang tinggi 10 8-10/ml, sehingga

aspirasi dari sebagian kecil sekret (0,001-1,1 ml) dapat memberikan titer

inokulum bakteri yang tinggi dan terjadi pneumonia.

Pada pneumonia mikroorganisme biasanya masuk secara inhalasi atau

aspirasi. Umumnya mikroorganisme yang terdapat disaluran napas bagian

atas sama dengan di saluran napas bagian bawah, akan tetapi pada beberapa

penelitian tidak ditemukan jenis mikroorganisme yang sama.

Terjadinya pneumonia tergantung kepada virulensi MO, tingkatan

kemudahan dan luasnya daerah paru yang terkena serta penurunan daya tahan

tubuh. Pneumonia dapat terjadi pada orang normal tanpa kelainan imunitas

yang jelas. Namun pada kebanyakan pasien dewasa yang menderita

pneumonia didapati adanya satu atau lebih penyakit dasar yang mengganggu

daya tahan tubuh.

Respon yang di timbulkan juga bergantung dari agen penyebabnya.

Streptococcus pneumonia (Pneumococcus), adalah penyebab yang paling

sering dari pneumonia bakteri, baik yang didapat di masyarakat maupun dari

semua kasus rumah sakit. Di antara semua pneumonia bakteri, pneumonia

pneumokokus merupakan yang paling banyak diselidiki. Pneumokokus

umumnya mencapai alveoli lewat percikan mukus atau saliva. Lobus bagian

bawah paling sering terkena karena efek gravitasi. Setelah mencapai alveoli,

11

maka pneumokokus menimbulkan respon khas yang terdiri dari 4 tahap

berurutan.

1. Stadium I (4 – 12 jam pertama/ kongesti)

Disebut hiperemia, mengacu pada respon peradangan permulaan

yang berlangsung pada daerah baru yang terinfeksi. Hal ini ditandai

dengan peningkatan aliran darah dan permeabilitas kapiler di tempat

infeksi. Hiperemia ini terjadi akibat pelepasan mediator-mediator

peradangan dari sel-sel mast setelah pengaktifan sel imun dan cedera

jaringan. Mediator-mediator tersebut mencakup histamin dan

prostaglandin. Degranulasi sel mast juga mengaktifkan jalur komplemen.

Komplemen bekerja sama dengan histamin dan prostaglandin untuk

melemaskan otot polos vaskuler paru dan peningkatan permeabilitas

kapiler paru. Hal ini mengakibatkan perpindahan eksudat plasma ke

dalam ruang interstisium sehingga terjadi pembengkakan dan edema

antar kapiler dan alveolus. Penimbunan cairan di antara kapiler dan

alveolus meningkatkan jarak yang harus ditempuh oleh oksigen dan

karbondioksida maka perpindahan gas ini dalam darah paling

berpengaruh dan sering mengakibatkan penurunan saturasi oksigen

hemoglobin.

2. Stadium II (48 jam berikutnya)

Disebut hepatisasi merah, terjadi sewaktu alveolus terisi oleh sel

darah merah, eksudat dan fibrin yang dihasilkan oleh penjamu (host)

sebagai bagian dari reaksi peradangan. Lobus yang terkena menjadi padat

oleh karena adanya penumpukan leukosit, eritrosit dan cairan, sehingga

warna paru menjadi merah dan pada perabaan seperti hepar, pada

stadium ini udara alveoli tidak ada atau sangat minimal sehingga anak

akan bertambah sesak, stadium ini berlangsung sangat singkat, yaitu

selama 48 jam.

3. Stadium III (3 – 8 hari)

12

Disebut hepatisasi kelabu yang terjadi sewaktu sel-sel darah putih

mengkolonisasi daerah paru yang terinfeksi. Pada saat ini endapan fibrin

terakumulasi di seluruh daerah yang cedera dan terjadi fagositosis sisa-

sisa sel. Pada stadium ini eritrosit di alveoli mulai diresorbsi, lobus masih

tetap padat karena berisi fibrin dan leukosit, warna merah menjadi pucat

kelabu dan kapiler darah tidak lagi mengalami kongesti.

4. Stadium IV (7 – 11 hari)

Disebut juga stadium resolusi yang terjadi sewaktu respon imun

dan peradangan mereda, sisa-sisa sel fibrin dan eksudat lisis dan

diabsorsi oleh makrofag sehingga jaringan kembali ke strukturnya

semula.

Awitan pneumonia pneumokokus bersifat mendadak disertai menggigil,

demam, nyeri pleuritik, batuk dan sputum yang berwarna seperti karat. Ronki

basah dan gesekan pleura dapat terdengar di atas jaringan yang terserang oleh

karena eksudat dan fibrin dalam alveolus dan dapat pula dalam permukaan

pleura. Hampir selalu terdapat hipoksemia dalam tingkat tertentu, akibat pirau

darah melalui daerah paru yang tak mengalami ventilasi dan konsilodasi.

Untuk membantu dalam menegakkan diagnosis dan mengikuti perjalanan

pneumonia dapat dilakukan radiogram dada, hitung leukosit dan pemeriksaan

sputum terdiri dari pemeriksaan dengan mata telanjang dan mikroskopik serta

biakan.

Pneumonia diharapkan sembuh setelah terapi mencapai 2-3 minggu.

Bila lebih lama perlu di curigai adanya infeksi kronik oleh bakteri anaerob

atau non bakteri seperti oleh jamur, mikobacterium atau parasit. Karena itu

perlu penyelidikan lebih lanjut terhadap MO penyebab pneumonia Pada

umumnya pasien dengan gangguan imunitas yang berat mempunyai

prognosis yang lebih buruk dan kemungkinan rekurensi yang lebih besar.

G. Klasifikasi Pneumonia 2,3,9,13,14,15,16,17,18

1. Berdasarkan klinis dan epidemiologis:

a. Pneumonia komunitas (community-acquired pneumonia)

13

b. Pneumonia nosokomial (hospital-acqiured pneumonia/nosocomial)

c. Pneumonia aspirasi

d. Pneumonia pada penderita immunocompromised

Dari beberapa bagian diatas, hanya pneumonia komunitas dan

nosokomial yang lazim dipakai. Mengingat gambaran pneumonia

nosokomial yang khas berbeda dari pneumonia komunitas, maka diagnosis

pneumonia jenis ini menggunakan kriteria Centre for Disease and

Preventoin, USA.

2. Klasifikasi berdasarkan predileksi infeksi:

a. Pneumonia alveolar/lobaris. Misalnya Pneumonia pneumococal.

Eksudat pada alveolar memberi gambaran konsolidasi homogen pada

perifer yang terbentang menuju hilus dan cenderung memotong garis

segmental, air-bronkogram biasanya di temukan pada pneumonia jenis

ini.

b. Pneumonia lobular (bronkopneumonia) sering ditemukan pada

pneumonia yang disebabkan oleh infeksi stapilococus pada paru,

terlihat gambaran konsolidasi berdensitas tinggi pada satu segmen

atau lobus atau bercak yang mengikut sertakan alveoli yang tersebar

c. Pneumonia interstisial yang dapat ditemukan pada infeksi virus dan

mycoplasma. Terjadi edema dinding bronkioli dan juga edema

jaringan interstisial peribronkial, kadang-kadang alveoli terisi eksudat.

d. Pneumonia campuran, merupakan gabungan ketiganya.

3. Klasifikasi berdasarkan ciri radiologis dan gejala klinis, dibagi atas:

a. Pneumonia Tipikal yang bercirikan tanda-tanda pneumonia lobaris

klasik. Gambaran radiologisnya berupa opasitas lobus atau lobaris

yang disebabkan oleh kuman tipikal terutama S.pneumonia,

K.pneumonia, atau H.Influenza

b. Pneumonia Atipikal, ditandai oleh gangguan respirasi yang lambat

dengan gambaran infiltrate paru bilateral yang difus. Penyebabnya

adalah Mycoplasma pneumonia, virus Legionella pneumophila dan

Clamydia psittae. Klasifikasi ini sudah tidak digunakan lagi karena

14

ditemukan bahwa gambaran radiologis atau laboratorium saling

tumpang tindih dan tidak mencakup pneumonia gambaran yang khas.

H. Diagnosis Pneumonia 1,2,3,6,8,9

1. Anamnesis

Gejala-gejala pneumonia serupa untuk semua jenis pneumonia.

Gejalanya meliputi:

Gejala Mayor: 1. Membutuhkan ventilasi mekanik

2. Infiltrat bertambah > 50%

3. Membutuhkan vasopresor > 4 jam (septik syok)

4. Kreatinin serum > 2 mg/dl atau peningkatan > 2

mg/dI, pada penderita riwayat penyakit ginjal

atau gagal ginjal yang membutuhkan dialisis

Gejala Minor: 1. Frekuensi napas > 30/menit

2. Pa02/FiO2 kurang dari 250 mmHg

3. Foto toraks paru menunjukkan kelainan bilateral

4. Foto toraks paru melibatkan > 2 lobus

5. Tekanan sistolik < 90 mmHg

6. Tekanan diastolik < 60 mmHg

Gambaran klinis biasanya didahului oleh infeksi saluran napas akut

bagian atas selama beberapa hari, kemudian diikuti dengan demam,

menggigil, suhu tubuh kadang-kadang melebihi 40º C, sakit tenggorokan,

nyeri otot dan sendi. Juga disertai batuk, dengan sputum mukoid atau

purulen, kadang-kadang berdarah.

Bisa juga ditujukan untuk mengetahui kemungkinan kuman penyebab

yang berhubungan dengan faktor infeksi:

c. Evaluasi faktor predisposisi :

PPOK : H. Influenza

Penyakit kronik : lebih dari satu kuman

Kejang / tidak sadar : aspirasi Gram negatif, anaerob

Penurunan imunitas : Gram negatif

15

Kecanduan obat bius : Staphylococcus

d. Bedakan lokasi infeksi

PK : S. Pneumoniae, H. Influenza, M. Pneumoniae

Rumah jompo

PN : Staphylococcus aureus

e. Usia pasien

Bayi : virus

Muda : M. Pneumoniae

Dewasa : S. Pneumoniae

f. Awitan

Cepat, akut, dengan rusty coloured sputum : S. Pneumoniae

Perlahan, batuk dengan dahak sedikit : M. Pneumoniae

7. Pemeriksaan Fisis

Pada pemeriksaan fisik dada terlihat bagian yang sakit tertinggal

waktu bernafas, pada palpasi fremitus dapat mengeras, pada perkusi redup,

pada auskultasi terdengar suara napas bronkovesikuler sampai bronchial

yang kadang-kadang melemah. Mungkin disertai ronkhi halus, yang

kemudian menjadi ronkhi basah kasar pada stadium resolusi. Berikut

beberapa gejala klinis yang mengarah pada tipe kuman

penyebab/patogenitas kuman.

a. Gejala yang tiba-tiba muncul dan langsung berat (Streptococcus

pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus,

Yersinia pestis)

b. Gejala yang timbulnya lambat (pneuomonia atipikal, Klebsiella

pneumonia, Pseudomonas aeruginosa, Enterobactericiae)

c. Gejala yang dialami pasien, misal nyeri pleuritik difus (Mycoplasma

pneumoniae), nyeri pleuritik tusuk (Streptococcus pneumoniae),

coryza (virus), red current jelly seperti batu bata (Klebsiella

pneumonia), sputum berbau busuk (pneumonia aspirasi, infeksi

anaerob)

16

d. Gejala intestinal, mual, muntah, diare, nyeri abdomen (Legionella

pneumoniae)

8. Pemeriksaan Laboratorium :

a. Leukosit

Leukositosis menunjukkan adanya infeksi bakteri; leukosit

normal/rendah dapat disebabkan oleh infeksi virus/mikoplasma atau

pada infeksi yang berat sehingga tidak terjadi respons leukosit, orang

tua atau lemah. Leukositopenia menunujukan depresi imunitas,

misalnya neutropenia pada infeksi kuman Gram negatif atau S.aureus

pada pasien dengan keganasan dan gangguan kekebalan. Faal hati

mungkin terganggu.

b. Pemeriksaan bakteriologis

Bahan berasal dari sputum, darah, aspirasi nasotrakea/transtrakeal,

aspirasi jarum transtorakal, torakosintesis, bronkoskopi, atau biopsi,

untuk tujuan terapi empiris dilakukan pemeriksaan apus gram, Burri

Gin, Quellung test dan Z.Nielsen. kuman yang predominan pada

sputum yang disertai PMN yang kemungkinan merupakan penyebab

infeksi. Kultur kuman merupakan pemeriksaan utama praterapi dan

bermanfaat untuk evaluasi terapi selanjutnya. Kultur darah dapat positif

pada 20- 25% penderita yang tidak diobati.

c. Pemeriksaan khusus : titer antibodi terhadap virus, Legionella dan

Micoplasma. Nilai diagnostik bila titer tinggi atau ada kenaikan titer 4

kali. Analisis gas darah dilakukan untuk menilai tingakat hipoksia dan

kebutuhan oksigen

9. Pemeriksaan Radiologi

Pemeriksaan radiologi foto toraks pada pneumonia merupakan salah

satu pemeriksaan penunjang yang penting. Foto thoraks dapat membantu

penegakan diagnosis, menentukan agen penyebab, dan menyingkirkan

kemungkinan penyakit lainnya. Namun foto thoraks tidak dapat dijadikan

gold standar, harus didukung oleh pemeriksaan yang lainnya, seperti

17

anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium, dan atau

pemeriksaan radiologi lainnya.

Posisi pada Foto Thorax Normal

a. Posisi PA (Postero Anterior)

- Pasien diposisikan tegak menghadap bucky stand, dagu di angkat

- Tangan di pinggang, telapak tangan keluar, dan siku ditekan ke

depan

Shoulder dirotasikan ke depan agar scapula menjauh dari bidang paru-paru posisi obyek

- Film di depan tubuh.

b. Posisi AP (Antero Posterior)

- Pasien diposisikan setengah duduk atau supine di atas meja

pemeriksaan/brandcar.

- Kedua lengan lurus disamping tubuh.

- Kaset di belakang tubuh.

c. Posisi Lateral Dextra & Sinistra

- Pasien diposisikan erect

- Kedua lengan dilipat di atas kepala

- Film di kiri atau dikanan tergantung posisi lateral yang diinginkan.

Foto toraks (PA/lateral) merupakan pemeriksaan penunjang utama

untuk menegakkan diagnosis. Gambaran radiologis dapat berupa infiltrat

sampai konsolidasi dengan "air bronchogram", penyebab bronkogenik dan

interstisial serta gambaran kavitas. Foto toraks saja tidak dapat secara khas

menentukan penyebab pneumonia, hanya merupakan petunjuk ke arah

diagnosis etiologi, misalnya gambaran pneumonia lobaris tersering

disebabkan oleh Steptococcus pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa

sering memperlihatkan infiltrat bilateral atau gambaran bronkopneumonia

sedangkan Klebsiela pneumonia sering menunjukkan konsolidasi yang

terjadi pada lobus atas kanan meskipun dapat mengenai beberapa lobus.

Pada pasien yang mengalami perbaikan klinis ulangan foto toraks dapat

ditunda karena resolusi pneumonia berlangsung 4-12 minggu.

18

Adapun langkah membaca foto thoraks :

a. Identitas foto (nama, usia, dan jenis kelamin)

b. Membaca klinis

c. Kualitas foto

d. Simetris atau tidak simetris

a. Prosesus spinosus thoraks ditarik garis khayal (linea mediana)

kemudian tarik garis ke ujung medial clavicula, bila kiri dan kanan

sama maka foto simetris.

e. Cek inspirasi maksimal

a. Pemotretan dilakukan pada saat pasien menahan nafas saat setelah

inspirasi maksimal. Ditandai pada iga posterior IX-X dan pada costae

anterior VI, dan diafragma kanan lebih tinggi daripada kiri.

f. Trachea

a. Trachea harus terlihat lusen (berisi udara) dan terletak harus ditengah.

g. Jantung

Perhatikan besar, bentuk, dan posisi jantung. Dan menghitung CTR

(a+b)/c x 100%

h. Sinus costofrenikus

Bentuk sinus normal tajam. Pada superposisi dengan mammae ,

gambaran sinus dapat tertutup.

i. Diafragma

Normal diafragma kanan lebih tinggi daripada diafragma kiri.

Perbedaannya 2,5 cm. Bila > 3 cm terdapat kelainan.

j. Pulmo

Paru terdiri dari udara yang merupakan kontras negatif yang akan

terlihat sebagai bayangan radiolusen yang berwarna hitam. Batas paru

normal :

Apeks yaitu puncak paru (atas costae) sampai clavicula (batas

bawah)

Atas yaitu clavikula sampai costae II depan

Tengah yaitu costae II-costae IV

19

Bawah yaitu costae IV-diafragma

Hilus adalah tempat keluar masuknya pembuluh darah, bronkus dan

lymph. Pada hilus terdapat :

KGB berwarna putih besar dan kadang bulat

Arteri dan vena pulmonalis

Bronkus berwarna hitam (luscent) bulat.

Corakan paru atau corakan bronkovaskular tandanya yaitu menyebar

dari hilus, semakin kearah samping semakin terlihat kabur. Corakan

paru bertambah bila >2/3 dari lebar paru kanan dan 1/3 dari lebar paru

kiri.

a b

c

Gambar 3. Thoraks Normal

Adapun gambaran radiologis foto thoraks pada pneumonia secara

umum antara lain:

a. Perselubungan padat homogen atau inhomogen

b. Batas tidak tegas, kecuali jika mengenai 1 segmen lobus

c. Volume paru tidak berubah, tidak seperti atelektasis dimana paru

mengecil. Tidak tampak deviasi trachea/septum/fissure/seperti pada

atelektasis.

20

d. Air bronchogram sign, adalah bayangan udara yang terdapat di dalam

percabangan bronkus yang dikelilingi oleh bayangan opak rongga udara

yang akan tampak jelas jika udara tersebut tergantikan oleh

cairan/eksudat akibat proses inflamasi.

e. Sillhoute sign, adalah suatu tanda adanya dua bayangan benda (objek)

yang berada dalam satu bidang seakan tumpang tindih. Tanda ini

bermanfaat untuk menentukan letak lesi paru; jika batas lesi dengan

jantung hilang, berarti lesi tersebut berdampingan dengan jantung atau

di lobus medius kanan.

Foto thoraks dapat membantu menentukan penyebab pneumonia. Viral

pneumonia memberikan gambaran berupa infiltrat yang sedikit ataupun tidak ada,

namun jika ditemukan infiltrat biasanya bilateral, perihilar, simetris dan

interstitial. Pada bakterial pneumonia gambaran radiologi yang ditemukan

cenderung segmental atau lobar.

Berdasarkan predileksi infeksi, pneumonia dibagi menjadi 3 yaitu

pneumonia lobaris, pneumonia lobularis (bronchopneumonia) dan pneumonia

interstitialis (bronkiolitis).

1. Pneumonia Lobaris

Gambaran radiologi yang ditemukan pada pneumonia lobaris adalah :

Perselubungan homogen pada lobus paru

Batasnya tegas, walaupun pada mulanya kurang jelas

Volume paru tidak berubah, tidak seperti atelektasis dimana paru mengecil.

Tidak tampak deviasi trachea/septum/fissure/seperti pada atelektasis.

Seringkali terjadi komplikasi efusi pleura.

Bila terjadinya pada lobus inferior, maka sinus phrenicocostalis yang paling

akhir terkena.

Pada masa resolusi sering tampak Air Bronchogram Sign.

Gambaran pneumonia lobaris ditemukan pada pneumonia yang

disebabkan oleh S.pneumoniae, pneumonia aspirasi, K.pneumonia, dan

Legionella.

21

Gambar 4. Pneumonia lobaris

Gambar 5. Pneumonia Lobaris

22

Gambar 6. Pneumonia Lobaris

2. Bronkopneumonia/Pneumonia Lobularis

Gambaran radiologis bronkopneumonia berupa konsolidasi yang tidak

homogen, pola penyebaran bercak, teratur dalam satu atau lebih area

terlokalisasi di dalam bronki dan meluas ke parenkim paru yang berdekatan di

sekitarnya. Pada foto thoraks tampak infiltrat peribronkhial yang semiopak dan

tidak homogen di daerah hillus yang menyebabkan batas jantung menghilang,

penyebab paling sering oleh S.aureus, P.aeruginosa, dan organisme Gram

negatif.

Gambar 7. Bronkopneumonia

3. Pneumonia Interstitial

23

Pada pneumonia interstitial terjadi edema dinding bronkioli dan juga

edema jaringan interstitial prebronkial. Gambaran radiologis berupa bayangan

udara pada alveolus masih terlihat, diliputi oleh perselubungan yang tidak merata.

Gambaran pneumonia interstitial biasanya ditemukan pada pneumonia yang

disebabkan oleh virus.

Gambar 8. Pneumonia Interstisial

Pneumonia Aspirasi

Temuan yang didapatkan pada foto thoraks dari pasien pneumonia aspirasi

bergantung pada posisi pasien saat terjadi aspirasi. Lobus bawah paru-paru kanan

adalah daerah paling sering ditemukannya infiltrat, hal ini terjadi karena bronkus

utama kanan lebih besar dan lebih vertikal dibandingkan dengan yang kiri. Pasien

yang mengalami aspirasi pada posisi berdiri akan mendapatkan infiltrat pada

lobus bawah kedua sisi paru-paru, pasien dengan posisi left lateral decubitus

maka infiltratnya pada paru-paru kiri, sedangkan pada alkoholik infiltrat dapat

ditemukan pada lobur atas kanan karenaaspirasi terjadi pada posisi pronasi.

Pada pneumonia aspirasi yang disebabkan oleh bahan kimia gambaran

radiologi yang ditemukan berupa infiltrat alveolar pada lobus bawah kedua sisi

paru-paru, atau gambaran difus menyerupai edema paru. Sedangkan pada

pneumonia aspirasi yang disebabkan oleh bakteri, biasanya bakteri anaerob,

ditemukan adanya infiltrat dengan atau tanpa kavitas pada segmen paru. Adanya

24

gambara radiolusen di dalam infiltrat menandakan adanya necrotizing pneumonia.

Dapat pula ditemukan abses paru dan efusi pleura.

Gambar 9. Pneumonia Aspirasi

Gambar 10. Pneumonia Aspirasi

Gambar 11. Pneumonia Aspirasi

25

Pneumocystis jiroveci pneumonia (PJP)/Pneumocystis cranii pneumonia

(PCP)

PJP merupakan infeksi oportonistik yang paling sering ditemukan pada

penderita HIV. PJP juga ditemukan pada penderita yang mengalami

imunidefisiensi (malnutrisi), dan penderita yang mengalami imunisupresi.

Pada tahap ringan PJP gambaran radiologi yang ditemukan dapat terlihat

normal. Gambaran infiltrat difus bilateral pada perihilar sering ditemukan. Pada

kasus jarang, ditemukan bercak infiltrat asimetris dan pneumatocele.

Gambar 12. PJP

Gambar 13. PJP

26

Fungal Pneumonia

Pada foto thoraks pasien dengan fungal pneumonia dapat ditemukan bercak

infiltrat, nodul, perselubungan, kavitas, atau efusi pleura.

Gambar 14. Fungal Pneumonia

VZV (Varicella-zoster virus) Pneumonia

Gambaran radiologi yang ditemukan pada VZV pneumania berupa infiltrat

yang difus, halus, retikular atau nodular yang progresif. Dapat juga ditemukan

adanya efusi pleura dan penebalan hilus. Gambaran radiologi lebih sering

ditemukan pada saat puncak dari kelainan yang ditemukan pada kulit dan cepat

kembali seperti keadaan normal jika pasien mengalami kesembuhan.

Gambar 15. Viral Pneumonia

27

Berdasarkan gambaran radiologisnya, pneumonia dibagi menjadi

pneumonia tipikal dan pneumonia atipikal. Pneumonia tipikal memberikan

gambaran radiologis berupa pneumonia lobaris klasik, sedangkan pneumonia

atipikal memberikan gambaran yang bervariasi. Agen penyebab pneumonia klasik

adalah Legionella sp, Mycoplasma pneumoniae, dan Chlamydia pneumoniae.

1. Legionella sp

Legionella sp terlibat dalam 2-15% kasus community-acquired

pneumonia (CAP). Pada radiografi konvensional, pneumonia yang disebabkan

oleh spesies ini memberikan gambaran berupa bercak infiltrat yang terlikalisasi

pada lobus bawah paru-paru. Dapat pula terlihat adanya adenopati hilar. Pada

30% kasus dapat ditemukan efusi pleura. Pada kasus jarang dapat ditemukan

kavitas dan gambaran seperti massa.

Gambar 16. Legionellapneumonia

2. Mycoplasma pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae terlibat dalam 2-30% dari semua kasus CAP.

Pneumonia yang disebabkan oleh kuman ini biasanya ditemukan dalam

stadium yang ringan, namun pada penderita sickle cell anemia sering

ditemukan dalam keadaan yang berat. Pada radiografi konvensional,

pneumonia yang disebabkan oleh spesies ini memberikan gambaran berupa

infiltrat yang dapat ditemukan unilateral, multilobar, ataupun bilateral. Pada

20% kasus ditemukan efusi pleura atau adenopati hilar.

28

Gambar 17. Mycoplasma Pneumonia

3. Chlamydia pneumoniae

Pada radiografi konvensional, pneumonia yang disebabkan oleh spesies

ini memberikan gambaran berupa infiltrat subsegmental, jarang ditemukan

adanya efusi pleura.

Gambar 18. Chlamydia Pneumonia

Pada anak-anak, radiografi konvensional hanya 42-73% akurat dalam

memprediksi penyebab dari kasus pneumonia, sehingga untuk menegakkan

diagnosis dan menentukan penyebabnya dibutuhkan pemeriksaan lainnya berupa

anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium.

Hiperinflasi dengan bercak infiltrat menandakan adanya obstruksi parsial

saluran nafas oleh petikel atau debris inflamasi. Pneumatocele dan penumpukan

cairan pleura menandakan adanya proses infeksi.

Pada bayi yang terinfeksi pada saat dalam kandungan, ditemukan gambaran

ground-glass appearance dan air bronchogram. Gambaran bercak infiltrat dengan

29

densitas ireguler dan batas tidak tegas mengarah pada pneumonia antepartum atau

intrapartum atau aspirasi intrapartum. Bercak infiltrat yang jauh dari hilus dan

letaknya lebih banyak di sebelah kanan lebih condong pada postnatal aspirasi.

Efusi pleura lebih sering ditemukan pada pneumonia yang disebabkan oleh

bakteri, kecuali pada penderita sickle cell disease. Selain itu, pada bakterial

pneumonia ditemukan gambaran konsolidasi lobaris dengan air bronchogram

kadang-kadang disertai efusi pleura.

Gambar 19. Bakterial Pneumonia

Pneumatocele dan abses jarang ditemukan tetapi dapat mengidikasikan

adanya infeksi Staphylococcus aureus, Gram negatif, atau komplikasi pneumonia

pneumokokal. Round pneumonia yang tampak pada foto thoraks dicurigai akibat

infeksi bakteri Streptococcus pneumoniae atau Staphylococcus aureus.

Gambar 20. Round Pneumonia

Gambaran radiologis pneumonia yang disebabkan oleh infeksi Mycoplasma

30

bervariasi. Pada tahap awal, gambarannya retikular dan interstitial, seiring dengan

perkembangan penyakit gambarannya menjadi bercak dan konsolidasi segmental,

diikuti dengan adanya adenopati hilar dan efusi pleura.

Pada infeksi M.pneumonia, 3 ciri khas yang dapat ditemukan adalah infiltrat

interstitial, bercak konsolidasi, dan ground glass appearance. Lebih sering

ditemukan pada lobus bawah paru-paru.

Gambar 21. Bakterial Pneumonia disertai Efusi Pleura

Gambar 22. Viral Pneumonia

I. Diagnosis Banding 1,8,9

1. Tuberkulosis Paru (TB paru)

Tuberculosis Paru (TB) adalah suatu penyakit infeksi menular yang

disebabkan oleh M. tuberculosis. Jalan masuk untuk organism M.

tuberculosis adalah saluran pernafasan, saluran pencernaan. Gejala klinis

TB antara lain batuk lama yang produktif (durasi lebih dari 3 minggu),

31

nyeri dada, dan hemoptisis dan gejala sistemik meliputi demam,

menggigil, keringat malam, lemas, hilang nafsu makan dan penurunan

berat badan.

Gambaran radiologis yang ditemukan pada pada TB kadang

menyerupai pneumonia. Pada TB dapat ditemukan gambaran infiltrat,

kavitas, atelektasis, efusi pleura, penebalan hilus, kalsifikasi, fibrosis,

nodul, dan atau emfisema.

Gambar 23. Tuberkulosis paru

Gambar 24. Tuberkulosis paru

2. Efusi Pleura

Efusi pleura adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang

terletak diantara permukaan visceral dan parietal, proses penyakit primer

iarang terjadi tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap

32

penyakit lain. Secara normal, ruang pleural mengandung sejumlah kecil

cairan (5 sampai 15ml) berfungsi sebagai pelumas yang memungkinkan

permukaan pleural bergerak.

Efusi pleura memberi gambaran yang mirip dengan pneumonia,

tanpa air-bronkogram. Terdapat penambahan volume sehingga terjadi

pendorongan jantung, trakea dan mediastinum ke arah yang sehat.

Rongga toraks membesar. Pada efusi pleura sebagian akan tampak

meniscus sign, tanda khas pada efusi pleura.

Gambar 25. Efusi Pleura

Gambar 26. Efusi Pleura

33

Gambar 27. Efusi Pleura

3. Atelektasis

Atelektasis adalah istilah yang berarti pengembangan paru yang

tidak sempurna dan menyiratkan arti bahwa alveolus pada bagian paru

yang terserang tidak mengandung udara dan kolaps. Memberikan

gambaran yang mirip dengan pneumonia tanpa air bronchogram. Namun

terdapat penarikan jantung, trakea, dan mediastinum ke arah yang sakit

karena adanya pengurangan volume interkostal space menjadi lebih

sempit dan pengecilan dari seluruh atau sebagian paru-paru yang sakit.

Sehingga akan tampak thorax asimetris.

Gambar 28. Atelektasis

34

4. Tumor

Beberapa jenis tumor ganas paru memberi gambaran yang mirip

dengan pneumonia tanpa air bronkogram. Dapat menyebab penarikan

ataupun pendorongan jantung, trakea dan mediastinum akibat terjadinya

atelektasis dan efusi pleura yang disebabkan oleh tumor ataupun massa

tumor itu sendiri.

Tumor yang terdapat di apeks paru sulit untuk dideteksi. Petunjuk

diagnosis adalah adanya erosi atau destruksi tiga kosta pertama dan

adanya suatu penonjolan yang cembung di sebelah inferior tepi massa.

Proyeksi apeks atau lordotik sangat bermanfaat untuk memperlihatkan

daerah ini. Pasien mungkin mengeluhkan rasa nyeri yang menjalar ke

lengan akibat terkenanya pleksus brakialis dan atau terkenanya jaras

simpatik denga sindrom horner pada pemeriksaan klinisnya

Gambar 29. Tumor Pancoast

J. Terapi 2,3,6,9

Pengobatan terdiri atas antibiotik dan pengobatan suportif. Pemberian

antibiotik pada penderita pneumonia sebaiknya berdasarkan data

mikroorganisme dan hasil uji kepekaannya, akan tetapi karena beberapa

alasan yaitu :

Penyakit yang berat dapat mengancam jiwa

Bakteri patogen yang berhasil diisolasi belum tentu sebagai penyebab

pneumonia.

35

Hasil pembiakan bakteri memerlukan waktu.

Maka pada penderita pneumonia dapat diberikan terapi secara empiris.

Secara umum pemilihan antibiotik berdasarkan bakteri penyebab pneumonia

dapat dilihat sebagai berikut :

1. Pemberian Antibiotik

Penisilin sensitif Streptococcus pneumonia (PSSP)

- Golongan Penisilin

- TMP-SMZ

- Makrolid

Penisilin resisten Streptococcus pneumoniae (PRSP)

- Betalaktam oral dosis tinggi (untuk rawat jalan)

- Sefotaksim, Seftriakson dosis tinggi

- Marolid baru dosis tinggi

- Fluorokuinolon respirasi

Pseudomonas aeruginosa

- Aminoglikosid

- Seftazidim, Sefoperason, Sefepim

- Tikarsilin, Piperasilin

- Karbapenem : Meropenem, Imipenem

- Siprofloksasin, Levofloksasin

Methicillin resistent Staphylococcus aureus (MRSA)

- Vankomisin

- Teikoplanin

- Linezolid

Hemophilus influenzae

- TMP-SMZ

- Azitromisin

- Sefalosporin gen. 2 atau 3

- Fluorokuinolon respirasi

Legionella

- Makrolid

36

- Fluorokuinolon

- Rifampisin

Mycoplasma pneumoniae

- Doksisiklin

- Makrolid

- Fluorokuinolon

Chlamydia pneumoniae

- Doksisiklin

- Makrolid

- Fluorokuinolon

Tabel 3. Terapi antibiotik awal secara empirik untuk HAP atau VAP pada pasien tanpa faktor risiko patogen MDR, onset dini dan semua derajat penyakit (ATS / IDSA 2004)

Patogen potensial Antibiotik yang direkomendasikan Streptocoocus pneumoniae Haemophilus influenzae Metisilin-sensitif Staphylocoocus

aureus Antibiotik sensitif basil Gram

negatif enterik - Escherichia coli - Klebsiella pneumoniae - Enterobacter spp - Proteus spp - Serratia marcescens

Betalaktam + antibetalaktamase (Amoksisilin klavulanat) atau Sefalosporin G3 nonpseudomonal (Seftriakson, sefotaksim)atau Kuinolon respirasi (Levofloksasin, Moksifloksasin)

37

Tabel 4. Terapi antibiotik awal secara empirik untuk HAP atau VAP untuk semua derajat penyakit pada pasien dengan onset lanjut atau terdapat faktor risiko patogen MDR (ATS / IDSA 2004)

Patogen potensial Terapi Antibiotik kombinasi Patogen MDR tanpa

atau dengan patogen pada Tabel 3

Pseudomonas aeruginosa

Klebsiella pneumoniae (ESBL)

Acinetobacter sp

Methicillin resisten Staphylococcus

aureus (MRSA)

Sefalosporin antipseudomonal (Sefepim, seftasidim, sefpirom) atau Karbapenem antipseudomonal (Meropenem, imipenem) atau β-laktam / penghambat β laktamase (Piperasilin – tasobaktam) ditambah Fluorokuinolon antipseudomonal (Siprofloksasin atau levofloksasin) atau Aminoglikosida (Amikasin, gentamisin atau tobramisin) ditambah Linesolid atau vankomisin atau teikoplanin

Tabel 5. Dosis antibiotik intravena awal secara empirik untuk HAP dan VAP pada pasien dengan onset lanjut atau terdapat faktor risiko patogen MDR (mengacu pada ATS/IDSA 2004)

Antibiotik Dosis

Sefalosporin antipseudomonalSefepimSeftasidimSefpirom

Karbapenem Meropenem Imipenem

βlaktam/penghambat β laktamase Piperasilin-tasobaktam

Aminoglikosida Gentamisin Tobramisin Amikasin

Kuinolon antipseudomonal Levofloksasin Siprofloksasin

Vankomisin Linesolid Teikoplanin

1-2 gr setiap 8 – 12 jam2 gr setiap 8 jam 1 gr setiap 8 jam

1 gr setiap 8 jam 500 mg setiap 6 jam / 1 gr setiap 8 jam

4,5 gr setiap 6 jam

7 mg/kg BB/hr 7 mg/kg BB/hr 20 mg/kg BB/hr

750 mg setiap hari 400 mg setiap 8 jam15 mg/kg BB/12 jam600 mg setiap 12 jam 400 mg / hari

38

2. Terapi Suportif Umum

a. Terapi O2 untuk mencapai PaO2 80-100 mmHg atau saturasi 95-

96% berdasarkan pemeriksaan analisis gas darah.

b. Humidifikasi dengan nebulizer untuk pengenceran dahak yang

kental, dapat disertai nebulizer untuk pemberian bronkodilator bila

terdapat bronkospasme.

c. Fisioterapi dada untuk pengeluaran dahak, khususnya anjuran untuk

batuk dan napas dalam. Bila perlu dikerjakan fish mouth breathing

untuk melancarkan ekspirasi dan pengeluarn CO2. Posisi tidur

setengah duduk untuk melancarkan pernapasan.

d. Pengaturan cairan. Keutuhan kapiler paru sering terganggu pada

pneumonia, dan paru lebih sensitif terhadap pembebanan cairan

terutama bila terdapat pneumonia bilateral. Pemberian cairan pada

pasien harus diatur dengan baik, termasuk pada keadaan gangguan

sirkulasi dan gagal ginjal. Overhidrasi untuk maksud mengencerkan

dahak tidak diperkenankan.

e. Pemberian kortikosteroid pada fase sepsis berat perlu diberikan.

Terapi ini tidak bermanfaat pada keadaan renjatan septik.

f. Obat inotropik seperti dobutamin atau dopamin kadang-kadang

diperlukan bila terdapat komplikasi gangguan sirkulasi atau gagal

ginjal prerenal.

g. Ventilasi mekanis, indikasi intubasi dan pemasangan ventilator pada

pneumonia adalah.

Hipoksemia persisten meskipun telah diberikan O2 100%

dengan menggunakaan masker. Kosentrasi O2 yang tinggi

menyebabkan penurunan pulmonary compliance hingga tekanan

inflasi meninggi. Dalam hal ini perlu dipergunakan PEEP untuk

memperbaiki oksigenisasi dan menurunkan FiO2 menjadi 50%

atau lebih rendah.

Gagal napas yang ditandai oleh peningkatan respiratory

distress, dengan atau didapat asidosis respiratorik.

39

Respiratory arrest.

Retensi sputum yang sulit diatasi secara konservatif.

h. Drainase empiema bila ada.

i. Bila terdapat gagal napas, diberikan nutrisi dengan kalori yang

cukup yang didapatkan terutama dari lemak (>50%), hingga dapat

dihindari pembentukan CO2 yang berlebihan.

3. Terapi Sulih (Switch Therapy)

Masa perawatan di rumah sakit sebaiknya dipersingkat dengan

perubahan obat suntik ke oral dilanjutkan dengan berobat jalan, hal ini

untuk mengurangi biaya perawatan dan mencegah infeksi nosokomial.

Perubahan ini dapat diberikan secara sequential (obat sama, potensi

sama), switch over (obat berbeda, potensi sama) dan step down (obat

sama atau berbeda, potensi lebih rendah).

Contoh terapi sekuensial: levofioksasin, moksifloksasin,

gatifloksasin

Contoh switch over : seftasidin iv ke siprofloksasin oral

Contoh step down amoksisilin, sefuroksim, sefotaksim iv ke

cefiksim oral.

Pasien beralih dari intravena ke oral terapi ketika hemodinamik

sudah stabil dan perbaikan terbukti secara secara klinis, dapat menelan

obat-obatan, dan memiliki saluran pencernaan berfungsi normal, tidak

demam ± 8 jam, leukosit menuju normal/normal.

K. Komplikasi Pneumonia1,8,9

Komplikasi biasanya sebagai hasil langsung dari penyebaran bakteri

dalam rongga thorax (seperti efusi pleura, empiema dan perikarditis) atau

penyebaran bakteremia dan hematologi. Meningitis, artritis supuratif, dan

osteomielitis adalah komplikasi yang jarang dari penyebaran infeksi

hematologi.

Pneumonia biasanya dapat obati dengan baik tanpa menimbulkan

komplikasi. Bagaimanapun, komplikasi dapat terjadi pada beberapa pasien

40

terutama penderita yang termasuk ke dalam kelompok resiko tinggi (faktor

risiko).

1. Efusi pleura dan empiema. Terjadi pada sekitar 45% kasus, terutama

pada infeksi bakterial akut berupa efusi parapneumonik gram negative

sebesar 60%, Staphylococcus aureus 50%. S. pneumoniae 40-60%,

kuman anaerob 35%. Sedangkan pada Mycoplasmapneumoniae sebesar

20%. Cairannya transudat dan steril. Terkadang pada infeksi bakterial

terjadi empiema dengan cairan eksudat.

2. Komplikasi sistemik. Dapat terjadi akibat invasi kuman atau bakteriemia

berupa meningitis. Dapat juga terjadi dehidrasi dan hiponatremia, anemia

pada infeksi kronik, peninggian ureum dan enzim hati. Kadang-kadang

terjadi peninggian fostase alkali dan bilirubin akibat adanya kolestasis

intrahepatik.

3. Hipoksemia akibat gangguan difusi.

4. Abses Paru terbentuk akibat eksudat di alveolus paru sehingga terjadi

infeksi oleh kuman anaerob dan bakteri Gram negatif.

5. Pneumonia kronik yang dapat terjadi bila pneumonia berlangsung lebih

dari 4-6 minggu akibat kuman anaerob S. aureus, dan kuman Gram (-)

seperti Pseudomonas aeruginosa.

6. Bronkiektasis. Biasanya terjadi karena pneunomia pada masa anak-anak

tetapi dapat juga oleh infeksi berulang di lokasi bronkus distal pada cystic

fibrosis atau hipogamaglobulinemia, tuberkulosis, atau pneumonia

nekrotikans.

L. Prognosis 8,9

Angka morbiditas dan mortalitas pneumonia menurun sejak

ditemukannya antibiotik. Faktor yang berperan adalah patogenitas kuman,

usia, penyakit dasar dan kondisi pasien. Secara umum angka kematian

pneumonia pneumokokus adalah sebesar 5%, namun dapat meningkat

menjadi 60% pada orang tua dengan kondisi yang buruk misalnya gangguan

imunologis, sirosis hepatis, penyakit paru obstruktif kronik, atau kanker.

41

Adanya leukopenia, ikterus, terkenanya 3 atau lebih lobus dan komplikasi

ekstraparu merupakan petanda prognosis yang buruk. Kuman gram negatif

menimbulkan prognosis yang lebih jelek.

Prognosis pada orang tua dan anak kurang baik, karena itu perlu

perawatan di RS kecuali bila penyakitnya ringan. Orang dewasa (<60 tahun)

dapat berobat jalan kecuali:

1. Bila terdapat penyakit paru kronik

2. PN Meliputi banyak lobus

3. Disertai gambaran klinis yang berkaitan dengan mortalitas yang tinggi

yaitu:

a. Usia > 60 tahun.

b. Dijumpai adanya gejala pada saat masuk perawatan RS: frekuensi

napas > 30 x/m, tekanan diastolik < 60 mmHg, leukosit abnormal

(<4.500->30.000).

M. Pencegahan 1,6,8

Untuk pneumonia komunitas (community-acquired), dapat dicegah

dengan pemberian vaksinasi pada penghuni rumah jompo atau rumah

penampungan penyakit kronik dan usia > 65 tahun, sedangkan pencegahan

pada pneumonia nosokomial (hospital-acquired) ditujukan kepada upaya

program pengawasan dan pengontrolan infeksi termasuk pendidikan staf

pelaksana, pelaksanaan teknik isolasi, dan praktek pengontrolan infeksi. Salah

satau contoh tindakan pencegahannya yaitu berupa pembatasan pemakaian

selang nasogastrik atau endotrakeal atau pemakaian obat sitoprotektif sebagai

pengganti antagonis H2 dan antacid.

42

BAB III

KESIMPULAN

Pneumonia adalah salah satu penyakit akibat infeksi parenkim paru yang

dapat menyerang segala usia. Pneumonia paling banyak disebabkan oleh infeksi

bakteri Streptococcus pneumonia dengan gejala yang muncul seperti demam,

batuk berdahak, sesak napas, dan terkadang disertai nyeri dada.

Pemeriksaan radiologi, dalam hal ini foto thorax konvensional menjadi

pemeriksaan yang sangat penting pada pneumonia. Gambaran khas pada

pneumonia adalah adanya konsolidasi dengan adanya gambaran air bronchogram.

Namun tidak semua pneumonia memberikan gambaran khas tersebut. Untuk

menentukan etiologi pneumonia tidak dapat hanya semata-mata menggunakan

foto thorax, melainkan harus dilihat dari riwayat penyakit, dan juga pemeriksaan

laboratorium.

Penatalaksanaan medis pada pneumonia adalah pemberian antibiotik yang

sesuai dengan kuman penyebab pneumonia disamping terapi supportif lainnya.

Prognosis pneumonia secara umum baik jika mendapat terapi antibiotik yang

adekuat, faktor predisposisi pasien dan ada tidaknya komplikasi yang menyertai.

43

DAFTAR PUSTAKA

1. Dahlan, Z. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Pulmonologi. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta.

2. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Pneumonia Nosokomial. Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia. 2003

3. PDPI. 2003. Pneumonia Komuniti-Pedoman Diagnosis Dan Penatalaksaan Di Indonesia, Perhimpunan Dokter Paru Indonesia

4. Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT). Badan Litbang Depkes RI, Jakarta 2002.

5. Laporan tahunan bagian Pulmonologi FKUI, Jakarta tahun 2002.

6. American Thoracic Society. 2001. Guidelines for management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit.Care Med; 163: 1730-54.

7. Ellis, Harold. Clinical Anatomy. USA. BlackWell Publishing. 2006

8. Fanz, Omar., Moffat, David. Anatomy at A Glance. UK. BlackWell Publishers Company. 2002

9. Soedarsono. 2004. Buku Ajar Ilmu Penyakit Paru. Bagian Ilmu Penyakit Paru FK UNAIR. Surabaya

10. Aru W, Bambang, Idrus A, Marcellus, Siti S, ed. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Edisi 4. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen IPD RSCM; 2007.

11. Helmi et all. 2005. Pnemonia Mikoplasma. http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/2033/1/anak-helmi3.pdf.

12. Price, Sylvia A., Wilson, Lorraine M. Patofisiologi Edisi 6 Volume 2. Jakarta. Penerbit EGC. 2003

13. Vinay, Kumar., Ramzi S, Cotran., Stanley, L, Robbins. Buku Ajar Patologi Edisi 7 Volume 2. Jakarta: EGC. 2007

14. Rasad, Sjahriar. Radiologi Diagnostik. Edisi Kedua Jakarta. Balai Penerbit FK UI. 2009

44

15. Ramadhani, Dian., Dwijayanthi, Linda., Dharmawan, Didiek. Mengenali Pola Foto-Foto Diagnostik (terjemahan dari Patterm Recognation in Diagnostic Imaging). Jakarta: Penerbit EGC. 2010

16. Patel, Pradip R. Radiologi Lecture Notes. Jakarta. EMS. 2009

17. Ahuja, A.T., Antonio, G.F., Yuen H.Y. Case Studies in Medical Imaging. NewYork. Cambridge University Press. 2006

18. Kasper L, Dennis et all. Pneumonia in Harrison’s Principles of Internal Medicine 17th Edition. United States of America: McGraww Hill Companies, Inc. 2008

45