Strategi terapi PN berdasarkan keadaan klinik dan bekteriologik. Berdasarkan pertimbangan

ada/tidak adanya saat onset lambat >5 hari dan adanya factor resiko pathogen MDR diberikan

terapi empiric awal dengan terapi AB spectrum terbatas (tabel7). Atau spectrum luas AB untuk

pathogen MDR (Tabel8). Terapi segera diberikan karena keterlambatan terapi dapat

mengakibatkan peningkatan mortalitas. Pasien diberikan terapi empiric didasarkan kepada resiko

infeksi MDR dan gram negative dalam bentuk kombinasi dan monoterapi bila tidak ada resiko

MDR. Hal ini untuk mencegah terjadinya resistensi pathogen pada saat pada saat terapi terhadap

P. Aeruginosa dan pada saat memberikan sefalosporin generasi ke-3 terhadap enterobakter.

Diberikan terapi jangka pendek dalam 7 hari bila didapat respon yang baik dan penyebabnya

bukan P. Aeruginosa.

Pada umumnya spectrum aktivitas AB apapun tidak mencakup semua kuman penting yang biasa

menjadi penyebab PN, kecuali sefpiron dan carbapenem. Sefpiron merupakan sefalosporin

generasi ke-4 yang spektrumnya mencakup sebagian besar kuman penyebab infeksi nosokomial

dirunngan umum/ICU termasuk Staphylococcus aureus dan Staphylococcus coagulase negative.

Seperti halnya sefalosporin yang lain dan karbapenem, sefpirom kurang aktif Mehicilin Resistant

Staphylococcus aureus (MRSA). Untuk MRSA yang diperkirakan terjadi pada 20% dari infeksi

staphylococcus dapat dipergunakan vankomisin atau linezolid.

Pada PN dengan imunitas yang normal terapi AB biasanya diberikan selama 2 minggu, dapat

diperpanjang bila terdapat gangguan daya tahan tubuh. Pasien ini biasanya menyelesaikan terapi

AB parenteral di RS dan tidak ada kesempatan untuk dilakukan pengalihan obat ke bentuk oral

Modifikasi AB perlu dilakukan bila telah didapat hasil bakteriologik dari bahan sputum atau

darah. Respon terhadap AB di evaluasi dalam 1 jam. Kegagalan terapi dapat disebabkan

kesalahan diagnosis, kesalahan sangkaan pathogen atau komplikasi. Kesalahan diagnosis karena

terdapat penyakit lain berupa atelektasis , emboli paru, ARDS, penyakit dasar neoplasma.

Pathogen penyebab mungkin berupa MDR atau karena salah terapi misalnya dosis yang tidak

adekuat atau cara pemberian yang salah. Komplikasi yang mungkin terjadi misalnya empiema,

abses paru, superinfeksi atau demam akibat obat (drug fever). Dapat juga karena factor inang

berupa respon imun yang menurun, obstruksi saluran napas.

Bila telah ada hasil kultur, AB dimodifikasi bila didaptkan kuman resisten yang tidak tercakup

dalam spectrum AB yang sedang diberikan atau sebaliknya dipakai AB dengan spectrum yang

lebih sempit atau lebih ringan bila Ps. Aeruginosa dan Acinobachter tidak ditemukan.

Tabel7. Terapi empiric Antibiotik awal untuk pneumonia Nosokomial atau Pneumonia berhubungan dengan ventilator yang tidak disertai factor resiko untuk pathogen resisten jamak, onset dini pada semua tingkat berat sakitPatogen Potensial Antibiotik yang disarankanS. pneumoniaH. InfluenzaGram (-) sensitive antibiotic :Escherchia coli

K. Pneumoniae Enterobacter spp Serratia marcescens

CeftriaxoneAtauLevofloxasin, moksifloksasin atauCiprofloksasinAtauAmpisilin/sulbaktamErtapenem

Catatan : karena S. Pneumoniae yang resisten penisilin semakin sering terjadi maka

levofloksasin, Moksifloksasin lebih dianjurkan

Tabel8. Terapi empiric antibiotic awal untuk pneumonia nosokomial atau Pneumonia Berhubungan dengan ventilator yang tidak disertai factor resiko untuk pathogen resisten jamak, Onset dini pada semua tingkat berat sakitSuspek Patogen Antibiotik yang DisarankanPathogen seperti tabel b dan Pathogen Resisten AB jamak:Ps. AeruginosaK. pneumoniaAcinobachter sppMethicilin sensitive aureusGram negative sensitive antibiotic :Eserchia coli

K. penumoniae Enterobachter spp Proteus spp. Serratia marcescens Methicilin resisten staph. Aureus

Legionella (jika dicurigai)

Sefaloseporin antipseudomonas(cefeime, ceftazidime)AtauCarbapenem antipseudomonas(imipenem atau meropenem)AtauΒ-laktam/β-laktamase inhibitor (pipersilin atau levofloksasin)AtauAminoglikosida(amikasin, gentamisin atau tobramisin)PlusLinezolid atau VankomisinMakrolid (azitromisin) atau Flyuoroqunolone

Catatan : Karena S. pneumonia yang resisten penisilin semakin sering terjadi maka levofloksasin,

moksifloksasin lebih dianjurkan

Tabel9. Dosis Intravena awal Antibiotika untuk Empirik. Terapi pada Pneumonia Nosokomial, Pneumonia yang berhubungan dengan Ventilator dan Penumonia pada perawatan kesehatan pada Pasien Onset lanjut atau dengan factor resiko pathogen resisten antibiotic Suspek Patogen Antibiotik yang DisarankanSefaloseforin antipeseudomonas

- Cefepime- Ceftadizime

Carbapenem- Imipenem- Meropenem

B Laktam/N Laktamase inhibitor :- Pipreasilin-tazobaktam

Aminoglikosida:- Gentamisin- Toramisin- Amikasin

Kuinolon antipesudomonas- Levofloksasin- Ciprofloksasin

VamnkomisinLinezolid

1-2 gram tiap 8-12 jam2 gram tiap 8 jam

0,5 gram tipa 6 jam atau 1 gram tiap 12 jam1 gram tiap 8 jam

4,5 gram tiap 6 jam

7mg/kg/hari7mg/kg/hari20mg/kg/hari

750mg/hari400g/8jam15mg/kg/12jam600mg/12jam

Community Acquired Pneumonia (CAP)

Pemberian Antibiotika

Pemberian antibiotic yang dianjurkan secara empiris untuk pengobatan CAP dapat dilihat pada

tabel 5-1. Guideline dari Amerika Serikat selalu ditujukan pada S. pneumonia dan kuman

pathogen atipik. Pnelitian sebelumnya pada penderita berusia >65 tahun menujukkan bahwa

dengan pendekatan ini dapat menurunkan angka kematian.

Penderita yang pada awalnya diberi antibiotika IV dapat diganti dengan obat oral jika penderita

tersebut dapat menelan dan mengabsorbsi obat, secara hemodinamik stabil dan memperlihatkan

perbaikan klinis. CAP secara khas diobati selama 10-14 hari, tetapi dengan pemberian

flurokuinolon selama lima hari cukup untuk kasus-kasus yang tidak ada komplikasi CAP.

Pemberian yang lebih lama diperlukan bagi penderita dengan bakteriemia, dengan pathogen

virulen tertentu dan pada kebanyakan kasus CAP yang berat.

Pasien berobat jalan

Pasien yang sebelumnya sehat dan tidak menggunakan antibiotika pada 3 bulan terakhir

Makrolid : Klaritromisin (500mg PO bid) atau azitromisin (500mg PO sekali kemudian 250mg od) atau

Doksisiklin (100mg PO bid)

Penyakit yang menyertainya atau antibiotika dalam 3 bulan terakhir: pilihlah alternative dari kelas yang berbeda

Fluorokuinolon respirasi: moksifloksasin (400mg PO od), gemifloksasin (320mg PO od), Levofloksasin (750mg PO od) atau

Β-laktam : lebih disukai amiksisilin dosis tinggi (1g tid) atau amoksisilin/klavunat (2g bid), sebagai alternative : seftriakson (1-2 g IV od), sefpodoksim (200mg PO bid) sefuroksim (500mg PO bid) plus suatu makrolid.

Di daerah dengan angka kejadian tinggi resistensi makrolid pneumococcus, pertimbangkan alternative tertera diatas untuk penderita dengan komorbid

Pasien dirawat, Non-ICU

Fluorokuinolon respirasi : moksifloksasin (400mg PO atau IV od) gemifloksasin (320mg PO od), Levofloksasin (750mg PO atau IV od)

Β-Laktam : sefotaksim (1-2 g IV q8h), seftriakson (1-2 g IV od), Ampisilin (1-2 g IV q4-6h), ertapenem (1 g IV od pada pasien tertentu) plus suatu makrolid (klaritromisin oral atau azitromisin (seperti tertera diatas untuk pasien yang sebelumnya sehat) atau azitromisin IV (1 g sekali, kemudian 500mg od).

Pasien dirawat, ICU

Β-laktam : sefotaksim (1-2 g IV q8h), seftriakson (2g IV od) ampisilin-sulbaktam (2g IV q8h) plus

Azitromisin atau suatu fluorokuinolon (seperti tertera diatas untuk pasien dirawat, non ICU)

Perhatian Khusus

Jika dipertimbangkan Pseudomona

Suatu antipneumokokkus, β-laktam antipseudomonas : piperasilin/tazobaktam (4,5 g IV q6h, sefepim (1-2 g IV q12h), imipenem (500mg IV q6h), meropenem (1 g IV q8h) plus baik siprofloksasin (400mg IV q12h) atau levofloksasin (750mg IV od)

Β-laktam diatas plus suatu aminoglikosida : amikacin (15mg/kg od) atau

tobramisin (1,7mg/kg od) dan azitromisin Β-laktam diatas plus aminoglikosida plus fluorokuinolon anti-pneumokokus

Jika CA-MRSA merupakan pertimbangan

Tambahkan linezolid (600mg IV q12h) atau vankomisin (1g IV q12h)