AbstrakVirus hepatitis A menyebabkan penyakit radang akut hati. Hal ini ditularkan melalui jalur fekal-oral dan memiliki masa inkubasi 15 sampai 50 hari (periode rata-rata, 28 hari).1 Mayoritas penduduk dunia masih di moderat-untuk-risiko tinggi untuk hepatitis A infeksi virus.2 Wabah Diakui hepatitis A biasanya bawaan makanan terjadi ketika makanan terkontaminasi oleh petugas pelayanan makanan yang terinfeksi pada titik penjualan atau layanan. 3 Oleh karena itu hyegiene sanitasi makanan dan minuman sangat penting agar tidak mudah di hinggapi oleh virus penyebab penyakit hepatitis A, disamping perilaku masyarakat maupun sarana dan prasarana kesehatan lingkungan seperti kesediaan jamban, air bersih serta perilaku masyarakat dan ini merupakan suatu tugas dari kalangan kesehatan untuk membenahi serta menggalakkan semangat agar bisa membangun dirinya sendiri untuk hidup sehat secara mandiri yang sesuai dengan cita cita bangsa Indonesia.Kata kunci: virus hepatitis A, mengkonsumsi makanan dan air yang terkontaminasi, hepatitis A

AbstractThe hepatitis A virus causes an acute inflammatory disease of the liver. It is transmitted by the fecaloral route and has an incubation period of 15 to 50 days (average period, 28 days). 1 The majority of the world's population is still at moderate-to-high risk for hepatitis A virus infection.2 Recognized outbreaks of foodborne hepatitis A typically occur when food is contaminated by an infected food-service worker at the point of sale or service.3 Therefore hyegiene sanitation of food and drink is very important, so is not easily affected by hepatitis A virus causes disease, as well as the behavior of the public and environmental health infrastructure such as the willingness of latrines, water supply and people's behavior and it is a duty of the health to reorganize and promoting the spirit to be able to build itself to healthy living independently in accordance with the ideals of ideals of the Indonesian nation.Key word: hepatitis A virus, consuming contaminated food and water, hepatitis A

PendahuluanHepatitis virus akut merupakan infeksi sistemik yang dominan menyerang hati. Hampir semua kasus hepatitis virus disebabkan oleh salah satu dari lima jenis virus yaitu: virus hepatitis A (HAV), virus hepatitis B (HBV), virus hepatitis C (HCV), virus hepatitis D (HDV), dan virus hepatitiis E (HEV).Hepatitis virus merupakan urutan pertama dari berbagai penyakit hati di seluruh dunia. Penyakit tersebut ataupun gejala sisanya bertanggung jawab atas 1-2 juta kematian setiap tahunnya. Banyak episode hepatitis merupakan penyebab utama viremia yang persisten. Di Indonesia, berdasarkan data yang berasal dari Rumah Sakit hepatitis A masih masih merupakan bagian terbesar dari kasus-kasus hepatitis akut yang dirawat yaitu berkisar 39,8%-68,3%. Hepatitis virus akut merupakan sindrom klinis akibat infeksi virus hepatototropik.Manifestasi klinis dapat tampak jelas, tidak jelas/sublkinis, atau secara cepat mengalami progesi dan terjadi kegagalan faal hati yang fatal. Tergantung pada penyebabnya, apakah terjadi infeksi secara bersamaan dengan virus yang berbeda, dan apakah terdapat manifestasi ekstrahepatik, virus hepatitis akut berbagai derajat morbiditas dan dapat berkembang menjadi hepatitis kronis, sirosis hati bahkan karsinoma hepatoseluler, kecuali hepatitis virus A dan E (self limiting disease). Di negara bekembang dengan kondisi sanitasi yang buruk, 90% anak-anak terinfeksi hepatitis A sebelum usia 10 tahun. Kebanyakan anak-anak yang terinfeksi ini tidak menunjukkan gejala klinis.Pada umunya anak-anak yang lebih tua dan dewasa sudah memiliki kekebalan yang baik da tidak sampai menimbulkan kejadian luar biasa (KLB).Penyakit peradangan hati atau lebih dikenal dengan hepatitis merupakan penyakit endemik di Indonesia.Sulit untuk mengetahui insiden pasti penyakit hepatitis karena pada sebagian kasus penyakit tersebut tidak menunjukkan gejala.Hepatitis akut berlangsung kurang dari enam bulan, sedangkan hepatitis kronis berlangsung lebih dari enam bulan.Hepatitis umumnya disebabkan oleh virus hepatitis, namun belakangan ini perlemakan hati merupakanpenyebab penyakit hati kronik yang semakin dominan

Skenario Laki-laki usia 29 tahun, mual muntah, tidak bisa makan sejak 3 hari smrs. 1 minggu smrs OS demam ringan selama 3 hari. 1 hari smrs BAK seperti the pekat. 3 minggu smrs OS makan di tempat yang kurang bersihI. Identifikasi istilah Tidak adaII. Rumusan masalah Laki-laki usia 29 tahun, mual muntah, tidak bisa makan sejak 3 hari smrs.III. Analisis masalah

PrognosisEpidemiologi

PFEtiologi& PatogenesisRumusan MasalahAnamnesis

WD & DDPenatalaksanaan

PPIV. Sasaran PembelajaranV. Belajar Mandiri (Self learning)

.

Isi1. AnamnesisPada anamnesis ditanyakan:1.1. Identitas pasien Jenis kelamin: laki-laki Umur: 29 tahun1.2. Keluhan utama Laki-laki usia 29 tahun, mual muntah, tidak bisa makan sejak 3 hari smrs.1.3. Keluhan penyerta 1 minggu smrs OS demam ringan selama 3 hari. 1 hari smrs BAK seperti the pekat.1.4. Riwayat penyakit sekarang Mual muntah, tidak bisa makan sejak 3 hari smrs 1 minggu smrs OS demam ringan selama 3 hari. 1 hari smrs BAK seperti the pekat.1.5. Riwayat penyakit dahulu Apakah sebelumnya pasien pernah mengalami hal yang serupa sebelumnya? Apakah sembuh total?1.6. Riwayat penyakit keluarga Apakah di keluarga anda terdapat yang terkena hepatitis A, B, ataupun C?1.7. Riwayat sosial Apakah di lingkungan keluarga, ataupun tempat kerja, apakah ada yang memiliki riwayat penyakit hati seperti hepatitis?1.8. Riwayat obat Apakah saat ini pasien menggunakan obat tertentu dalam jangka waktu lama?2. Pemeriksaan FisikPada pemeriksaan fisik yang seharusnya didapatkan dari penderita hepatitis A adalah adanya demam mendada, badan lemas, perut mual dan mintah, nyeri ulu hati, nafsu makan yang menurun, urin yang berwarna gelap dan feses yang berubah warna. Sedangkan di dalam skenario didapatkan hasil SGPT dan SGOTyang meningkat, compos mentis dan TTV normal, kulit dan sclera ikterik, abdomen hati 1 jari dibawah arcus costae serta 2 jari dibawah processus xyphoideus, untuk hasil perabaan tajam, nyeri tekan, lunak, dan untuk murphy sign -.Pemeriksaan darah lengkap hasilnya : Hb = 12,5 (12,0-14,0 = wanita , 13,0-16,0 = pria) Ht = 37 (40-50 = wanita, 45-55 = pria) Trombosit = 263.000 (150-400) Leukosit = 6400 (4000-10.000)

Pemeriksaan SGOT dan SGPT hasilnya : AST: 692/mL ALT: 1800/mL

Pemeriksaan bilirubin direk dan bilirubin indirek hasilnya : Bilirubin direk = 4,25 (0.00 - 0,25) Bilirubin indirek = 4,1 (0,25 1,0)

3. Working Diagnosis : Hepatitis AHepatitis A yang kita diagnosis dari pemeriksaan-pemeriksaan yang telah kita dapati. Hepatitis A bertransisi secara enteric, yang sama dengan virus hepatitis E. virus ini tahan terhadap cairan empedu, ditemukan di tinja, tidak dihubungkan dengan penyakit kronik. Hepatitis A digolongkan dalam piconavirus, diameter 27-28 nm dengan bentuk kubus simetrik, merupakan single stranded, molekul RNA. Replikasi di sitoplasma hepatosit yang terinfeksi tidak terdapat bukti yang nyata adanya replikasi di usus. 5,6,7

4. Differential Diagnosis4.1. Hepatitis B akutHepatitis B adalah virus yang sering dipelajari karena dapat diuji, prevalensi dari penyakit. Morbiditas dan mortalitas berhubungan dengan penyakit.Infeksi hepatitis B terdapat diseluruh dunia, menyebabkan 250.000 kematian per tahun. Sejak 1982, vaksin efektif dari hepatitis B tersedia dan adanya kampanye penurunan penyakit akan memungkinkan penurunan dampak penyakit ini di masa depan.4.1.1. PenularanDaerah dimana penyakit ini endemik ( Kutub, Afrika, Cina, Asia Selatan dan Amazon ), bentuk penularan yang sering adalah secara perinatal dari ibu terinfeksi pada bayinya. Di Negara berkembang dengan prevalensi penyakit lebih rendah, rute utama penularan adalah seksual dan parenteral. Di Amerika Serikat, populasi risiko tinggi meliputi laki laki homoseksual, pengguna obat intravena, petugas perawatan kesehatan dan mereka yang mendapat transfusi darah.4.1.2. PatofisiologiVirus harus dapat masuk ke aliran darah dengan inokulasi langsung, melalui mebran mukosa atau merusak kulit untuk mencapai hati. Di hati, replikasi perlu inkubasi 6 minggu sampai 6 bulan sebelum penjamu mengalami gejala. Beberapa infeksi tidak terlihat untukmereka yang mengalami gejala, tingkat kerusakan hati, dan hubungannya dengan demam yang diikuti ruam, kekuningan, arthritis, nyari perut, dan mual. Pada kasus yang ekstrem, dapat terjadi kegagalan hati yang diikuti dengan ensefalopati. Mortalitas dikaitkan dengan keparahan mendekati 50%..4.1.3. PenatalaksanaanVaksin hepatiis B dihasilkan dengan menggunakan antigen hepatitis B untuk menstimulasi produksi antibodi dan untuk memberikan perlindungan terhadap infeksi, keamanan, dan keefektifannya mendekati 90% dari vaksinasi. Karena virus hepatitis B mudah ditularkan dengan jarum suntik di area perawatan kesehatan. Penurunan infeksi perinatal dan risiko penularan terjadi setelah kelahiran, vaksin hepatitis B diberikan secara rutin pada bayi setelah lahir. Vaksinasi individual ( yang sebelumnya tidak terinfeksi ) akan memiliki serologi hepetitis B yang positif hanya pada HBsab. Ini menjamin kekebalan yang dihasilkan olah vaksin yang dapat dibedakan dari produksi alami, saat inti antbodi juga ada.

4.2. Hepatitis EHepatitis E adalah infeksi virus yang menyebar melalui kontaminasi makanan dan air melalui jalur fekal oral. Sampai dengan saat ini, infeksi disebut dengan hepatitis enteric Non- A Non- B. Diagnosa dibuat dengan menyingkirkan hepatitis A, B, dan C dan menentukan yang paling mungkin dari sumber makanan atau air yang terkontaminasi. Sekarang tes untuk antibodi untuk hepatitis E telah tersedia, studi epidemologi akan sangat terfasilitasiHepatitis E telah jarang ditemukan di Amerika Serikat, tetapi berhubungan dengan epidemic dari air yang terkontaminasi di Asia, Afrika, dan Republik Soviet. Di Amerika Serikat, hepatitis E harus dipertimbangkan pada beberapa orang yang telah melakukan perjalanan keluar negeri dan mempunyai gejala virus hepatitis tetapi serologic negative untuk virus hepatitis lain.

5. Pemeriksaan penunjang5.1. Pemeriksaan Lab5.1.1. AST/ALTSerum aminotransferases aspartate aminotransferase (AST) dan ALT (sebelumnya dikenal sebagai SGOT and SGPT)menunjukan peningkatan yang beragam selama fase prodromal dari masa akut infeksi virus hepatitis, dan cenderung meningkat bersamaan dengan peningkatan bilirubin. Level peningkatan enzim tidak selalu berhubungan dengan derajat kerusakan sel liver. Diagnosis hepatitis tanpa jaundice bisa ditegakan berdasarkan gejala klinis dan peningkatan serum aminotransferase.85.1.2. BilirubinJaundice biasanya Nampak pada sclera atau kulit apabila serum bilirubin >43 mol/L (2.5 mg/dL), dan biasanya puncaknya pada 85340 mol/L (520 mg/dL).Bilirubin serum bisa meningkat lebih lanjut walaupun sudah ada penurunan serum.85.1.3. LimfositPada kondisi infeksi hepatitis bisa terjadi Neutropenia dan lymphopenia sementara dan diikuti oleh limfositosis yang relative.Limfositosis biasanya meningkat antara 2-20% pada fase akut.Pengukuran Protrombin time (PT) sangat penting pada pasien dengan infeksi hepatitis, karena menjadi refleksi derajat kerusakan hepar, nekrosis hepatoselular dan mengindikasikan prognosis yang buruk.Pemanjangan PT bisa saja terjadi walaupun hanya ada sedikit peningkatan serum bilirubin dan aminotransferase. 85.1.4. Glukosa DarahMual dan muntah yang berkepanjangan, intakekarbohidrat yang tidak adekuat, serta cadangan glikogen hepar yang turun bisa menyebabkan kondisi hipoglikemia pada pasien dengan inveksi virus hepatitis yang parah.Namun tidak semua kondisi hipoglikemi adalah penyakit hepatitis.85.1.5. IgG/IgM anti-HAVPeningkatan globulin umumnya ditemukan pada fase akut infeksi virus hepatitis,disertai peningkatan IgM dan IgG serum, namun peningktaan IgM lebih merepresentasikan keberadaan infeksi akut pada hepatitis A.8

6. Patofisiologi6.1. Transmisi HAVHAV umumnya ditularkan melalui rute fekal-oral baik dari kontak orang-ke-orang atau menelan makanan atau air yang terkontaminasi. Hepatitis A adalah infeksi enterik yang disebarkan oleh ekskresi yang terkontaminasi. Konsentrasi virus akan meningkat dalam kotoran pasien selama 3 - 10 hari sebelum onset penyakit sampai 1 2 minggu setelah ikterus muncul atau ketika 3 6 minggu masa inkubasi. Oleh karena itu, tingginya prevalensi infeksi pada suatu daerah dengan standard sanitasi yang rendah dapat menyebabkan mudahnya transmisi HAV. HAV stabil pada suhu tertentu dan pH rendah, sehingga HAV dapat bertahan di lingkungan, ditransmisikan melalui makanan yang terkontaminasi, dan melewati barrier asam lambung.9,10 Ekskresi feses HAV berlangsung lama pada anak-anak dan orang dengan immunocompromised (sampai dengan 4 - 5 bulan setelah infeksi) dibandingkan pada orang dewasa yang sehat.9

Gambar 1. Transmisi fecal oral HAV

Transmisi melalui transfusi darah jarang terjadi. Donor harus dalam fase prodromal viremia pada saat donor darah. Oleh karena itu, stok darah saat ini tidak diskrining infeksi HAV aktif.Viremia yang bertahan selama beberapa minggu menunjukkan adanya kemungkinan transmisi melalui jarum suntik, terutama kalangan pengguna narkoba suntikan, meskipun konsentrasi HAV dalam darah bervariasi dan lebih rendah dibandingkan konsentrasi dalam feses 9HAV tidak menular dari ibu yang terinfeksi kepada bayi yang baru lahir.Anti-HAV IgG antibodi yang terbentuk saat tahap awal infeksi HAV melewati plasenta dan memberikan perlindungan kepada bayi setelah dilahirkan.Transmisi oleh paparan urin, sekresi nasofaring atau droplet dari orang yang terinfeksi tidak dapat terjadi.Penularan HAV melalui gigitan serangga dapat dimungkinkan.9

6.1.1. Infeksi GITSejumlah besar virus berada di feces pada 1 4 minggu setelah terinfeksi. Virus HAV dapat menyebabkan perubahan jaringan epitel gastrointestinal. Terjadi replikasi virus pada sel epitel kripta intestinal. Hal ini telah dibuktikan secara in vitro dengan menggunakan kultur sel epital usus (Caco-2) yang diperoleh dari sel kanker kolon. Sel tersebut terinfeksi dari arah permukaan apikal lumen. Virus yang terbentuk juga disekresikan keluar sel melalui permukaan apikal dengan mekanisme transport vesikel seluler.11Masih belum jelas bagaimana virus hepatitis A dapat mencapai liver melalui jalur oral. Kemungkinan virus menginfeksi sel dari traktus gastrointestinal dan menyebar ke liver. Reseptor permukaan sel HuHAVcr-1 diketahui dapat memfasilitasi ikatan pasif dan transport virus ke liver. Ekspresi antigen virus juga terdeteksi pada sel kripta dan sel lamina propria usus halus pada model hewan coba. Hal ini menunjukkan bahwa virus dapat menyebar melalui tempat primer infeksi ke liver.

6.1.2. Replikasi Intrahepatik dan Shedding Fecal Virus Hepatitis AInfeksi biasanya terjadi melalui konsumsi makanan atau cairan yang terkontaminasi HAV yang selanjutnya dapat menembus mukosa usus dan HAV dapat mulai bereplikasi dalam sel epitel kripta di usus. Selanjutnya, virus dapat mencapai hati melalui darah portal. HAV memiliki tropisme khusus untuk sel-sel hati, tetapi non-sitopatik. HAV masuk ke hepatosit dimediasi kemungkinan besar melalui musin-like glycoprotein reseptor. Hipotesis lain menunjukkan bahwa HAV memasuki sel hati sebagai kompleks virus-IgA melalui asialoglycoprotein receptor. Virus bereplikasi di hati dan kemudian masuk ke dalam empedu dan kotoran dan sedikit ke dalam aliran darah, seperti yang ditunjukkan pada gambar 3 berikut.12Hepatitis A memiliki masa inkubasi kurang lebih 4 minggu. Replikasi terbatas pada hati, tetapi virus terdapat dalam hati, empedu, tinja, dan darah selama masa inkubasi akhir dan fase preicteric akut. Ketika icterus terlihat, perkembangan virus di feses, viremia, dan infektivitasnya akan berkurang meskipun virusnya tetap berada dalam hepar.8

Gambar 2. Siklus HAV intraseluler (Martin dan Lemon, 2006)

Siklus replikasi HAV sebenarnya mirip dengan replikasi picornavirus yang lain seperti polio. Seperti yang terlihat pada gambar 2, HAV berikatan dengan molekul reseptor, HuHAVcr-1, pada permukaan sel. Mekanisme masuknya virus dimungkinkan secara endositosis, tetapi masih belum jelas (gambar 2a). Selanjutnya, terjadi penetrasi dan pelepasan kapsid virus. Setelah masuk sel hepatosit, RNA strand positif HAV terlepas dari kapsulnya (gambar 3b). HAV-RNA ini kemudian diterjemahkan ke dalam protein utama dari 2.225 asam amino. Vpg terpotong dari RNA dan translasi poliprotein virus terjadi. Translasi dimediasi oleh IRES-dependent dan 5-cap-independent, sehingga ribosom akan melewati ujung 5 RNA. Internal ribosome entry site bagian 5-nontranslated segmen pada genom HAV memediasi translasi cap-independent poliprotein virus (gambar 2c). Poliprotein virus yang terbentuk selanjutnya mengalami proses co- dan post-translasional proteolitik. Poliprotein dipotong oleh cysteine protease 3C virus/3Cpro (kecuali pada ikatan VP1-2A yang dipotong oleh protease hospes) (gambar 2d). Protein nonstruktural virus yang terbentuk bergabung menuju membrane-bound RNA replicase, berikatan dengan ujung 3 RNA dan mengawali sinthesis genom virus strand negative (gambar 2e). Strand negatif tersebut selanjutnya digunakan sebagai cetakan pada sinthesis RNA strand positif baru (gambar 2f). Sebagian dari RNA strand positif yang baru disinthesis juga berguna untuk sinthesis RNA atau proses translasi (gambar 2g). RNA strand positif lain diselubungi oleh partikel virus baru/protein struktural yang sudah terbentuk, diikuti dengan pemotongan VP1-2A oleh protease seluler (gambar 2h). Partikel HAV yang sudah berikatan disekresikan oleh sel melewati membran apical hepatosit ke dalam kanalikuli biliaris, sehingga akan melewati duktus biliaris dan intestinal (gambar 3i).10,12

6.1.3. Mekanisme Kerusakan HeparInkubasi HAV selama 2 4 minggu atau lebih lama dapat memberikan kesempatan pada virus untuk menyebar keseluruh populasi hepatosit.Walaupun virus sudah menyebar ke sebagian besar sel liver, tetapi pembersihan infeksi virus dilakukan tanpa menghancurkan sebagian besar sel liver. Pemeriksaan sampel liver ketika masa inkubasi dan fase klinis selanjutnya membuktikan memang terjadi kerusakan sel hepatosit yang signifikan ketika terjadi pembersihan virus.Kematian sel dimungkinkan bukan satu satunya mekanisme eliminasi virus, kecuali pada kasus langka seperti hepatitis fulminan.Mekanisme pembersihan HAV non-sitolitik mulai diamati pada studi in vivo. Pada 20% pasien, dapat terjadi relaps setelah resolusi fase simptomatik infeksi. Meskipun demikian, lamanya infeksi secara umum tidak lebih dari 6 bulan.Kerusakan hepar terjadi secara tiba tiba dan ditandai oleh peningkatan alanine aminotransferase (ALT), peningkatan kadar serum bilirubin, -glutamyl transpeptidase, dan hepatic alkaline phosphatase. Peningkatan ALT lebih tinggi dibandingkan dengan peningkatan aspartate aminotransferase (AST).11Mekanisme kerusakan hepar masih kurang dipahami, tetapi diketahui salah satunya adalah sel yang terinfeksi HAV beberapa mengalami apoptosis.Secara in vivo, kerusakan hepar disebabkan oleh respon imunopatologis terhadap antigen yang diekspresikan oleh sel hepatosit yang terinfeksi. NK cell dan sel T sitotoksik yang spesifik berada dalam hepar ketika periode akut hepatitis A. Eradikasi virus selain diperankan oleh kedua sel tersebut juga dibantu oleh sintesis interferon.Sel T CD8 sitotoksik yang spesifik terhadap HAV dapat menyekresikan interferon yang memiliki aktivitas antivirus dan rekrutmen sel inflamasi tambahan yang nonspesifik ke tempat replikasi virus .11Sebuah penelitian yang menggunakan mikroskop immunofluorescens membuktikan adanya inducible nitric oxide synthase (iNOS) dalam sitoplasma sel kupffer dan makrofag ketika infeksi HAV akut.Penemuan ini membuktikan bahwa nitric oxide dapat berkontribusi terhadap kerusakan liver.11 Eliminasi virus dimediasi oleh kombinasi dari sel T sitotoksik, aktivitas antivirus langsung dari sitokin seperti interferon, dan produksi antibodi untuk netralisasi virus. Komplemen C3c juga bisa menurun saat fase akut hepatitis.11Sitopatologi yang disebabkan oleh virus bukan merupakan penyebab perubahan patologis yang terjadi pada infeksi HAV, seperti kebanyakan penyakit hati disebabkan terutama dari mekanisme kekebalan tubuh. Antigen-spesifik T-limfosit menyebabkan kerusakan pada hepatosit. Peningkatan kadar interferon telah terdeteksi dalam serum pasien terinfeksi HAV dan mungkin bertanggung jawab atas penurunan jumlah virus yang terlihat pada pasien pada onset penyakit klinis dangan gejala yang timbul .9Kerusakan yang terjadi di hepar karena proses penyakit hepatitis A akut dapat diamati pada gambar 4 di bawah. Inflamasi terjadi pada sistem porta dan periporta dengan adanya infiltrasi limfosit (daerah kiri atas gambar 4) dan terjadi lobular disarray (daerah kanan bawah gambar 4). Didapatkan juga adanya degenerasi ballooning hepatoselular yang prominen (cytoplasmic vacuolization).10

Gambar 3. Potongan hepar dari pasien dengan hepatitis A akut dengan pengecatan Hematoxylin-eosin

Nekrosis hati yang konfluen dapat menyebabkan hepatitis fulminan dan kematian pada 30 -60% kasus. Kematian dapat terjadi ketika nekrosis terjadi 65 - 80% dari fraksi hepatosit total. Pada pasien yang bertahan dari gagal hati akut fulminan, terjadi sequele baik fungsional maupun patologis selain nekrosis hari itu sendiri.Selama tahap pemulihan, terjadi regenerasi sel dan jaringan hati yang rusak dapat dikembalikan dalam waktu 8 sampai 12 minggu.9

6.1.4. Respon Immunologis terhadap HAVSetelah infeksi virus pada intestinal, HAV bereplikasi pada hepar selama beberapa minggu ketika masa inkubasi. Pada akhir periode tersebut, terdapat titer virus yang tinggi pada jaringan hepar, biliaris, feces, dan lebih sedikit pada darah. Meskipun demikian, hanya terdapat sedikit kerusakan jaringan. Manifestasi klinis muncul pada minggu 4 5 infeksi bersamaan dengan bukti pertama adanya respon imun terhadap virus.10Periode manifestasi klinis dengan onset lambat dapat disebabkan oleh kemampuan virus untuk mengganggu dari mekanisme selular di mana infeksi virus dikenali dan menginduksi synthesis interferon-. Pada sel yang terinfeksi HAV, aktivasi Interferon Regulatory Factor -3 (IRF-3) yang dimediasi oleh dsDNA terhambat. IRF-3 adalah kunci faktor transkripsi yang diekspresikan di sitoplasma secara konstitutif. Pada saat terjadi infeksi virus, IRF-3 akan terfosforilasi, mengalami tranlokasi neklear, dan menginduksi synthesis interferon-. Dalam hepatosit, proses tersebut terjadi karena induksi dari 2 signal berbeda, yaitu: dsRNA yang dipengaruhi oleh TLR-3 dan interaksi antara dsRNA dengan novel pathogen-associated molecular pattern receptor, RNA helicase, retinoic acid-inducible gene I. Aktivasi IRF-3 melalui jalur retinoic acid-inducible gene I secara efektif dihambat pada sel hepatosit yang terinfeksi HAV. Signal melalui jalur TLR-3 juga terhambat secara parsial. Infeksi HCV juga menghambat aktivasi IRF-3 melalui kedua jalur tersebut. Hal ini diperkirakan memiliki peran dalam persistensi infeksi HCV. HCV juga dapat menghambat aktivasi nuclear factor-B (NF-B) yang merupakan faktor transkripsi penting yang mengontrol jalur apoptosis. Hal ini tidak tampak pada HAV yang mengindikasikan bahwa kedua virus hepatotropik tersebut memiliki cara yang berbeda dalam mengganggu mekanisme pertahanan antivirus. Sedikit penelitian membuktikan bahwa HAV cukup sensitive terhadap interferon tipe I. Akan tetapi, masih belum jelas apakah HAV dan HCV mengekspresikan protein yang melawan mekanisme efektor antivirus spesifik interferon.10

Gambar 4. Respon Antibodi Anti-HAV

Antibodi terhadap HAV (anti-HAV) dapat terdeteksi selama fase akut penyakit ketika aktivitas aminotransferase serum tinggi dan perkembangan HAV fekal masih terjadi. Respon antibodi awal ini terutama respon IgM dan berlangsung selama beberapa bulan, terkadang selama 6-12 bulan. Selama pemulihan, IgG anti-HAV antibodi menjadi dominan. Oleh karena itu, diagnosis hepatitis A dibuat selama penyakit akut dengan menunjukkan IgM anti-HAV. Setelah fase akut, anti-HAV dari kelas IgG tetap terdeteksi tanpa batas dan pasien dengan serum anti-HAV kebal terhadap reinfeksi. Aktivitas antibodi seimbang dengan kadar anti-HAV, dan IgG anti-HAV terdapat dalam memori immunoglobulin untuk perlindungan terhadap infeksi HAV. Tidak seperti pada HCV, imunitas adaptif sebagai respon terhadap HAV bersifat kuat dan sangat efektif dalam mengeliminasi virus.10Paparan ulang terhadap individu dengan seropositif menyebabkan peningkatan titer anti-HAV, tetapi tidak berhubungan dengan penyakit hepar. Hal ini membuktikan tidak adanya perbedaan antigen di antara strain HAV yang dikumpulkan dari beberapa daerah di dunia. Imunoglobulin lain yang terbentuk adalah IgA sekretori baik serum maupun feces. Akan tetapi, peran imunitas sekretori tersebut dalam proteksi melawan HAV masih diketahui sangat terbatas. Sel T sitotoksik yang spesifik juga diidentifikasi pada hepar ketika infeksi HAV yang kemungkinan berperan dalam pembersihan virus dan bertanggung jawab terhadap kerusakan hepar.10

Tabel 1. Tanda klinis dan epidemiologis infeksi virus hepatitis

Tabel 2. Pola serologis pada infeksi hepatitis

7. EpidemiologiAgen ini ditularkan secara fecal-oral. Penyebaran HAV dari manusia ke manusia ditingkatkan oleh kebersihan diri yang buruk dan kepadatan penduduk.Wabah besar serta kasus sporadik disebabkan oleh makanan dan minuman yang tercemar. Pada negara maju, insiden hepatitis A telah menurun yang disebabkan karena peningkatan kebersihan sanitasi .8Berdasarkan penilaian WHO dari Global Burden Disease (GBD), hasil awal menunjukkan peningkatan global dari 117 juta infeksi pada 1990 sampai 121.000.000 infeksi pada tahun 2005. Menurut penilaian WHO, peningkatan kejadian diamati pada kelompok umur 2-14 tahun dan>30 tahun. Kematian meningkat dari 30.283 pada tahun 1990 menjadi 35.245 pada 2005.Prevalensi keseluruhan telah diklasifikasikan menjadi tinggi (>50% dari populasi), menengah (15-50%), dan rendahnya tingkat endemisitas (