1

MAKALAH PRESENTASI KASUS DIPERSIAPKAN

BELLS PALSY

Disusun oleh:

Izkar Ramadhan

110103000008

Pembimbing :

dr. Fitri, Sp.S

KEPANITRAAN KLINIK

SMF NEUROLOGI RSUP FATMAWATI

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UIN SYARIF HIDAYATULLAH

JAKARTA

2015

2

ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. MK

Jenis kelamin : Perempuan

Tempat tanggal lahir : Jakarta, 5-4-1952

Umur : 61 tahun

Agama : Islam

Pendidikan : Tamat SD

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Status Perkawinan : Janda

Alamat : Pamulang, Jakarta Selatan

ANAMNESIS

Keluhan Utama

Wajah sebelah kiri tidak dapat digerakan sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan wajah sebelah kiri tidak dapat digerakan sejak

3 hari SMRS. Keluhan dirasakan tiba-tiba saat pasien bangun tidur. Awalnya kelopak

mata kiri pasien tidak bisa tertutup rapat lalu ketika pasien tersenyum sudut bibir kiri

tidak terangkat, alis kiri pasien tidak bisa diangkat, wajah pasien tampak tidak

simetris saat tersenyum & saat diam, sulit mengunyah makanan apabila

menggunakan mulut bagian kiri, dahi susah dikerutkan. Saat menggosok gigi, pasien

merasa sulit untuk berkumur. Mata kiri pasien terasa perih saat terkena angin yang

disertai dengan keluarnya air mata. Pasien tiap malam selalu menggunakan kipas

angin yang diarahkan ke pasien. Keluhan seperti baal dan kesemutan pada wajah

atau sekitar mulut, gangguan pendengaran, keluar cairan dari telinga, kelemahan

pada sisi tubuh, gangguan pada pengecapan dan pendengaran, bicara pelo, sulit

menelan, demam atau nyeri pada belakang telinga, riwayat trauma kepala dan

telinga disangkal pasien. Sebelum wajah susah digerakan, pasien tidak

mengeluhkan demam, batuk, pilek atau radang tenggorokan, tidak mengalami sakit

cacar atau herpes

3

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien sebelumnya belum pernah mengalami keluhan yang sama, pasien tidak

memiliki riwayat darah tinggi. Riwayat kencing manis, riwayat kolesterol dan alergi

disangkal oleh pasien

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang menderita keluhan yang serupa dengan pasien.

Penyakit hipertensi, jantung, diabetes melitus, kolesterol, dan alergi pada keluarga

disangkal.

Riwayat Sosial, Ekonomi, Kejiwaan, dan Kebiasaan

Riwayat minum alkohol, merokok disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal 2 Mei 2014

Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Kompos Mentis

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 84 x/menit

Penapasan : 18 x/menit

Suhu : 36,7C

BB : 60 kg

Status Generalis

Kepala : tidak ada deformitas

Mata : konjungtiva pucat -/-, sklera tidak ikterik

Telinga kanan&kiri : serumen (+), sekret (-), tidak terdapat vesikel di Meatus

akustikus eksternus

Leher : KGB tidak teraba

Paru : vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : lemas, hati dan limpa tidak teraba, bising usus (+) normal

Ekstremitas : akral hangat, edema -/-

Status Neurologi

GCS : E4M6V5 = 15

Pupil : bulat, isokor, kanan 3 mm / kiri 3 mm, RCL kanan (+) / kiri (+).

4

RCTL kanan (+) / kiri (+)

TRM : kaku kuduk (-), Kernig kanan > 135 / kiri > 135.

Lasegue kanan > 70/ kiri > 70 brudzinski I II (-)

Nervus kranialis

N.I : Dalam Batas Normal

N.II : RCL kanan (+) / kiri (+).

RCTL kanan (+) / kiri (+)

Funduskopi tidak dilakukan

Pemeriksaan lapang pandang dan visus dalam batas normal

N.III, IV, VI : Sikap bola mata simetris

Ptosis: mata kanan (-), mata kiri (-)

Diplopia (-), nistagmus (-), eksoftalmus (-), enoftalmus (-)

N.V : Sensibilitas baik.

Kekuatan dan kontus m.maseter dan temporalis baik

Pemeriksaan refleks kornea (+)

N.VII : M. Orbikularis Okuli : Kelopak mata kiri tidak dapat menutup

M. Orbikularis Frontalis : Pasien tidak dapat mengangkat alis kiri

dan mengerutkan dahi

M. Orbikularis Oris : Pada saat tersenyum, sudut bibir kiri tidak

terangkat

M. Bucal : Gerakan menggembungkan pipi bocor ke kiri.

N.VIII : gangguan pendengaran (-), vestibuler: tidak dilakukan

N.IX, X : arkus faring simetris, uvula terletak di tengah

N. XI : gerakan menoleh baik

Kekuatan m.sternocleidomastoideus baik

Kekuatan m.trapezius baik

N.XII : posisi lidah di dalam mulut terletak di tengah

Posisi lidah dijulurkan terletak di tengah

Atrofi papil lidah (-), fasikulasi (-)

Kesan parese N. VII perifer sinistra

Motorik : 5555 I 5555 5555 I 5555

5

Refleks fisiologis:

Biseps Kanan ++, Kiri ++

Triseps Kanan ++, Kiri ++

Patella Kanan ++, Kiri ++

Achilles Kanan ++, Kiri ++

Refleks patologis:

Refleks patologis Kanan Kiri

Babinsky (-) (-)

Chaddock (-) (-)

Oppenheim (-) (-)

Gordon (-) (-)

Tonus : eutonus

Trofi : eutrofi

Klonus : Patella - / -, Achilles - / -

Sensorik : kesan hipestesi (-)

Otonom : inkontinensia urine et alvi (-)

Koordinasi : disdiadokinesia (-), finger-finger test (-), percobaan tumit-lutut (-),

dismetria (-)

RESUME

Pasien Ny MK, 61 tahun datang dengan keluhan wajah sebelah kiri tidak dapat

digerakan sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan dirasakan tiba-tiba saat

pasien bangun tidur. Awalnya kelopak mata kiri pasien tidak bisa tertutup rapat lalu

ketika pasien tersenyum sudut bibir kiri tidak terangkat, alis kiri pasien tidak bisa

diangkat, wajah pasien tampak tidak simetris saat tersenyum & saat diam, sulit

mengunyah makanan apabila menggunakan mulut bagian kiri, dahi susah

dikerutkan. Saat menggosok gigi, pasien merasa sulit untuk berkumur. Mata kiri

pasien terasa perih saat terkena angin yang disertai dengan keluarnya air mata.

Pasien tiap malam selalu menggunakan kipas angin yang diarahkan ke pasien. Rasa

baal (-), kesemutan (-) pada wajah. Demam (-), radang tenggorokan (-), riwayat

trauma (-), riwayat sakit cacar (-). Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran

pasien kompos mentis, status generalis dalam batas normal. Pada pemeriksaan

neurologi didapatkan kesan parese N. VII perifer sinistra.

6

DIAGNOSIS

Diagnosis klinis : parese n.VII perifer sinistra

Diagnosis topis : nervus fasialis

Diagnosis etiologis : bells palsy Grade III

PEMERIKSAAN LANJUTAN

Memerlukan pemeriksaan penunjang berupa: Pemeriksaan EMG

RENCANA TERAPI

Rencana terapi:

1. Prednison 4 x 15 mg (4x3tab) tappering off < 2 minggu

2. Vitamin B complex 1x1 tab (2 minggu)

3. Acyclovir 5 x 400 mg (10 hari)

4. Konsul ke rehab medik untuk fisioterapi

Rencana Edukasi

1. Istirahat yang cukup

2. Menjelaskan kepada pasien agar menutup matanya dengan plester saat tidur

dan menggunakan helm atau kacamata saat mengendarai motor untuk

mencegah infeksi dan kekeringan pada bola mata.

PROGNOSIS

Quo ad vitam : bonam

Quo ad functionam : bonam

Quo ad sanactionam : bonam

7

TINJAUAN PUSTAKA

Bells Palsy

Pendahuluan

Bells Palsy adalah gangguan neurologis yang disebabkan oleh kerusakan nervus

fasialis, yang menyebabkan kelemahan atau paralisis pada satu sisi wajah. Paralisis

menyebabkan distorsi dari tampilan wajah dan mengganggu fungsi normal seperti

menutup mata dan makan.

Onset Bells palsy biasanya tiba-tiba. Kebanyakan orang bangun pada pagi hari dan

menemukan sebelah wajahnya paralisis. Pasien juga biasanya takut dirinya terkena

stroke, akan tetapi Bells palsy tidak terkait dengan stroke. Gejala yang lebih ringan

seperti kesemutan di sekitar bibir atau mata kering, dan biasanya progresif, dapat

mencapai keparahan maksimum dalam 48 jam atau kurang.

Anatomi

Nervus Fasialis mengandung empat macam serabut :

1. Serabut somatomotorik

Serabut ini mempersarafi otot-otot wajah (kecuali muskulus levator palpebrae

(N.III), otot platisma, stilohioid, digastricus bagian posterior dan stapedius di

telinga tengah.

2. Serabut viseromotorik (parasimpatis)

Serabut ini datang dari nukleus salivatorius superior. Serabut saraf ini mengurus

glandula dan mukosa faring, palatum, rongga hidung, sinus paranasal dan

glandula submaksiler serta sublingual dan maksilaris.

3. Serabut viserosensorik

Serabut ini menghantar implus dari alat pengecap di dua pertiga bagian depan

lidah.

4. Serabut somatosensorik

Serabut ini mengatur rasa nyeri dan mungkin juga rasa suhu dan rabadari bagian

daerah kulit dan mukosa yang dipersarafi nervus trigeminus. Daerah overlapping

disarafi oleh dari satu saraf ini terdapat pada lidah, platum, meatus acusticus

eksterna dan bagian luar dari gendang telinga.

8

Gambar. Bagan dan alur perjalanan nervus fasialis

Nervus facialis terutama merupakan saraf motorik, yang menginervasi otot-

otot ekspresi wajah. Disamping saraf ini membawa serabut parasimpatis ke kelenjar

ludah dan air mata dan ke selaput mukosa rongga hidung dan mulut dan juga

menghantar berbagai jenis sensasi termasuk sensasi eksteroseptif dari daerah gendang

telinga, sensasi pengecapan dari 2/3 bagian depan lidah, sensasi viseral umum dari

kelenjar ludah, mukosa hidung dan faring, dan sensasi proprioseptif dari otot-otot

yang disarafinya.

Secara anatomis bagian motorik saraf ini terpisah dari bagian yang

menghantar sensasi dan serabut parasimpatis, yang terakhir ini sering dinamai saraf

intermedius atau pars intermedius Wisberg. Sel sensoriknya terletak di ganglion

genikulatum, pada lekukan saraf fasialis di kanal fasialis. Sensasi pengecapan dari 2/3

bagian depan lidah dihantar melalui saraf lingual korda timpani dan kemudian ke

ganglion genikulatum. Serabut yang menghantar sensasi ekteroseptif mempunyai

badan sel di ganglion genikulatum dan berakhir pada akar desenden dan inti akar

decenden dari saraf trigeminus (N.V). Hubungan sentralnya identik dengan saraf

trigeminus.

Inti motorik nervus fasialis terletak pada bagian ventolateral tegmentum pons

bagian bawah. Dari sini berjalan kebelakang dan mengelilingi inti N.VI dan

membentuk genu internal nervus facialis, kemudian berjalan ke bagian-lateral batas

kaudal pons pada sudut ponto serebelar.

Saraf Intermedius terletak pada bagian diantara N.VII dan N.VIII. Serabut

motorik saraf fasialis bersama-sama dengan saraf intermedius dan saraf

9

vestibulokoklearis memasuki meatus akustikus internus untuk meneruskan

perjalanannya didalam os petrosus (kanalis facialis).

Nervus facialis keluar dari os petrosus kembali dan tiba dikavum timpani.

Kemudian turun dan sedikit membelok kebelakang dan keluar dari tulang tengkorak

melalui foramen stilomatoideus. Pada waktu ia turun ke bawah dan membelok ke

belakang kavum timpani di situ ia tergabung dengan ganglion genikulatum. Ganglion

tersebut merupakan set induk dari serabut penghantar impuls pengecap, yang

dinamakan korda timpani. juluran sel-sel tersebut yang menuju ke batang otak adalah

nervus intennedius, disamping itu ganglion tersebut memberikan cabang-cabang

kepada ganglion lain yang menghantarkan impuls sekretomotorik. Os petrosus yang

mengandung nervus fasialis dinamakan akuaduktus fallopii atau kanalis facialis.

Disini nervus facialis memberikan cabang untuk muskulus stapedius dan lebih jauh

sedikit ia menerima serabut-serabut korda timpani. Melalui kanaliskulus anterior ia

keluar dari tulang tengkorak dan tiba di bawah muskulus pterigoideus eksternus,

korda timpani menggabungkan diri pada nervus lingualis yang merupakan cabang dari

nevus mandibularis.

Sebagai saraf motorik nervus facialis keluar dari foramen stilomastoideus

memberikan cabang yakni nervus auricularis posterior dan kemudian memberikan

cabang ke otot stilomastoideus sebelum masuk ke glandula Parotis. Di dalam glatldula

parotis nervus facialis dibagi atas lima jalur percabangannya yakni temporal, servical,

bukal, zygomatic dan marginal mandibularis.

Jaras parasimpatis (General Viceral Efferant) dari intinya di nucleus

salivatorius superior setelah mengikuti jaras N.VII berjalan melalui bawah tulang

tengkorak dan chorda tympani.

Saraf superfisial yang berasal dari percabangan nervus fasialis berjalan di bawah

tulang tengkorak dan ke ganglion pterygopalatina berganti neuron lalu

mempersarafi glandula lakrimal, nasal dan palatal.

Chorda tympani berjalan melalui nervus lingualis berganti neuron mempersarafi

glandula sublingual dan glanldula submandibular.

Jaras Special Afferent (indera perasa) : dari intinya nukeus solitarius berjalan

melalui nervus intermedius ke :

Bawah tulang tengkorak melalui nervus palatina mempersarafi rasa dari palatum.

Chorda Tympani melalui nervus lingualis mempersarafi rasa 2/3 bagian depan

lidah.

10

Jaras General Somatik different dimulai dari nukleus spinalis traktus

trigeminal yang menerima impuls melalui nervus intermedius dari MAE dan kulit

sekitar telinga.

Korteks serebri akan memberikan persaratan bilateral pada nucleus N VII

yang mengontrol otot dahi, tetapi hanya mernberi persarafan kontra lateral pada otot

wajah bagian bawah. Sehingga pada lesi LMN akan menimbulkan paralisis otot wajah

ipsilateral bagian atas bawah, sedangkan pada lesi UMN akan menimbulkan

kelemahan otot wajah sisi kontra lateral.

Pada kerusakan sebab apapun di jaras kortikobulbar atau bagian bawah

korteks motorik primer, otot wajah muka sisi kontralateral akan memperlihatkan

kelumpuhan jenis UMN. Ini berarti otot wajah bagian bawah lebih jelas lumpuh dari

pada bagian atasnya, sudut mulut sisi yang lumpuh tampak lebih rendah. Jika kedua

sudut mulut disuruh diangkat maka sudut mulut yang sehat saja yang dapat terangkat.

Lesi LMN bisa terletak di pons, disudut serebelo pontin, di os petrusus,

cavum tympani di foramen stilemastoideus dan pada cabang-cabang tepi nervus

fasialis. Lesi di pons yang terletak disekitar nervus abducens bisa merusak akar nevus

fasialis, inti nervus abducens dan fasikulus longitudinalis medialis. Karena itu

paralisis fasialis LMN tersebut akan disertai kelumpuhan rektus lateris atau gerakan

melirik ke arah lesi, Proses patologi di sekitar meatus akuatikus intemus akan

melibatkan nervus fasialis dan akustikus sehingga paralisis fasialis LMN akan timbul

berbarengan dengan tuli perseptif ipsilateral dan ageusia ( tidak bisa rnengecap

dengan 2/3 bagian depan lidah).

Insidensi dan Prevalensi

Bells palsy mengenai 40.000 orang di Amerika Serikat tiap tahunnya. Kira-kira

mengenai tiap 1 dari 65 orang selama hidupnya. Lebih sering mengenai dewasa muda,

dan orang Jepang cenderung memiliki insidensi lebih tinggi. Bells palsy merupakan

penyebab paralisis fasial tersering di seluruh dunia dan merupakan salah satu kelainan

neurologis yang sering yang melibatkan nervus kranial.

Etiologi

Etiologi Bells palsy masih belum dikehui, walaupun penyebab vasular, infeksi,

genetik, dan imunologi telah dikemukakan. Pasien dengan penyakit atau kondisi lain

11

kadang dapat terkena kelumpuhan nervus fasial perifer, akan tetapi tidak

diklasifikasikan sebagai Bells palsy.

Beberapa data klinis dan epidemiologis percaya bahwa infeksi yang memicu respon

imunologik menyebabkan kerusakan nervus fasialis. Patogen-patogen yang dapat

menjadi penyebab diantaranya virus herpes simpleks tipe 1 (VHS-1), virus herpes

simpleks tipe-2 (VHS-2), herpes virus manusia (human herpesvirus HHV), virus

varisela zoster (VVZ), Mycoplasma pneumoniae, Borrelia burgdoferi, virus influenza

B, adenovirus, coxsackievirus, Ebstein-Barr virus, virus hepatitis A, B, dan C,

Cytomegalovirus (CMV), dan virus rubella.

Bells palsy jarang terjadi pada kehamilan, namun prognosis secara signifikan lebih

buruk pada wanita hamil dengan Bells palsy daripada wanita yang tidak hamil.

Genetik diduga memiliki peran pada Bells palsy, akan tetapi faktor mana yang

diturunkan masih belum jelas. Angka rekurensi sebanyak 4.5-15% dan insidens

familial sebanyak 41% telah terbukti dari beberapa penelitian bahwa genetik memiliki

peran.

Faktor Resiko

Kondisi yang membuat sistem imun menjadi kompromais seperti HIV, meningkatkan

resiko untuk terkena Bells palsy. Stres, kehamilan, dan diabetes juga merupakan

faktor resiko. Penderita diabetes empat kali lebih beresiko untuk terkena gangguan ini

dibandingkan populasi umum. Faktor resiko lain meliputi:

Infeksi bakteri seperti penyakit Lyme atau demam tifoid

Gangguan neurologis seperti sindrom Guillain-Barre, multipel sklerosis, dan

miastenia gravis

Trauma pada kepala atau wajah

Tumor yang menyebabkan kompresi saraf

Virus seperti infuenza, coryza, mononukleosis infeksiosa

Patofisiologi

Patofisiologi Bells palsy yang sebenarnya belum diketahui. Teori yang paling

popular adalah inflamasi dari nervus fasialis. Pada proses inflamasi terjadi

peningkatan diameter pada saraf dan mengompresi pada tulang temporal yang

dilewatinya. Nervus fasialis yang melewati tulang temporal akan mengarah ke kanalis

12

fasialis. Bagian pertama dari kanalis fasialis (segmen labirintin) lebih sempit. Bagian

sempit dari segmen ini dikenal sebagai foramen meatus. Nervus fasialis melewati

bagian sempit selama perjalanannya menuju kanalis fasialis. Dapat dimengerti jika

terjadi proses inflamasi, demielinisasi, iskemik, atau kompresif dapat menyebabkan

gangguan konduksi neural pada tempat yang menyempit ini.

Gambaran Klinis

Kebanyakan keluhan adalah kelemahan dari satu sisi wajah. Hampir 50% pasien

mengalami nyeri pada regio mastoid. Nyeri biasanya berbarengan secara stimultan

dengan paresis, dan 25% mendahului 2-3 hari sebelum paresis. Dua per tiga pasien

mengeluhkan gangguan aliran air mata. Hal ini disebabkan berkurangnya fungsi

orbikularis okuli dalam transportasi air mata. Air mata lebih sedikit yang tersimpan di

sakus lakrimalis dan terjadi banjir air mata. Produksi air mata tidak mengalami

percepatan. Namun terdapat pula keluhan mata menjadi kering.

Walau hanya sepertiga pasien yang mengeluhkan gangguan pengecapan, namun

empat per limanya mengeluhkan berkurangnya kemampuan untuk mengecap rasa. Hal

ini mungkin dikarenakan hanya sebagian lidah yang terkena.

Pada pasien dapat juga terjadi hiperakusis. Hal ini merupakan gangguan

toleransi pada tingkatan bising tertentu karena peningatan iritabilitas mekanisme

sensoris.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan paralisis fasial. Harus dilakukan

pemeriksaan yang lengkap untuk menyingkirkan kemungkinan lain yang dapat

menyebabkan paralisis fasial. Kemungkinan lain harus dipikirkan jika tidak seluruh

cabang nervus fasialis terkena.

Definisi klasik dari Bells palsy dijelaskan sebagai keterlibatan mononeurik

nervus fasial, walaupun nervus kranial lain mungkin dapat terlibat. Kelemahan dan

atau paralisis dari keterlibatan nervus fasialis bermanifestasi sebagai kelemahan

bagian seluruh bagian wajah (bagian atas dan bawah) pada sisi yang terkena.

Perhatian khusus pada gerakan volunter pada bagian atas wajah sisi yang terkena.

Pada lesi supranuklear seperti stroke kortikal (UMN, diatas nukleus fasial di pons),

sepertiga bagian wajah atas tidak begitu jelas terkena dimana dua per tiga wajah

bagian bawah menjadi paralisis. Muskulus orbikularis, frontalis, dan corrugator

diinervasi bilateral yang menjelaskan pola paralisis fasial.

13

Pada tes nervus kranial lain, kemungkinan hasilnya adalah normal. Membran

timpani seharusnya tidak ikut terinflamasi, jika terdapat infeksi meningkatkan

kemungkinan komplikasi otitis media.

Paralisis fasialis idiopatik ditandai dengan adanya paralisis atau paresis dari

semua kelompok otot pada satu sisi wajah, dengan onset yang tiba-tiba (biasanya

kurang dari 48 jam) dan tidak disertai dengan penyakit sistem saraf pusat, tidak ada

bukti penyakit telinga atau sudut serebelopontin. Dapat pula mengikuti infeksi saluran

pernapasan atas. Perburukan paresis dapat terjadi, namun tidak lebih dari 7-10 hari,

bila lebih dari itu maka harus dipikirkan penyebab lain. Bila paralisis berjalan lebih

dari beberapa minggu sampai bulan setelah diagnosis awal, maka harus dipikirkan

suatu neoplasma.

Tanda paresis nervus fasialis dapat dinilai dengan menggunakan House-

Brackman Grading, yang merupakan pemeriksan bersifat obyekif untuk menentukan

tingkat paresis atau paralisis.

Grading House-Brackman:

Grade I:

Fungsi nervus fasialis pada semua cabang normal.

Grade II:

Disfungsi nervus fasialis ringan.

Secara keseluruhan terdapat kelemahan ringan pada saat menutup mata dan

terjadi sinkinesis ringan.

Pada saat istirahat wajah simetris dan tonus normal.

Pada pemeriksaan motorik:

Dahi : fungsi sedang sampai baik

Mata : menutup dengan sempurna dengan usaha minimal

Mulut : asimetri ringan

14

Grade III:

Disfungsi nervus fasialis sedang.

Secara keseluruhan terdapat perbedaan nyata diantara kedua sisi, dan terdapat

sinkinesis yang jelas.

Pada saat istirahat wajah simetris dan tonus normal.

Pemeriksaan motorik:

Dahi : gerakan ringan sampai sedang

Mata : tertutup sempurna dengan usaha

Mulut : kelemahan ringan dengan usaha maksimal

Grade IV:

Disfungsi nervus fasialis sedang berat.

Secara keseluruhan terdapat kelemahan yang jelas dan terdapat disfiguring

assimetry.

Pada saat istirahat wajah simetri dan tonus normal.

Pemeriksaan motorik:

Dahi : tidak ada fungsi motorik

Mata : tertutup tidak sempurna

Mulut : asimetris dengan usaha yang maksimal

15

GradeV:

Disfungsi nervus fasialis berat.

Secara keseluruhan hampir tak tampak gerakan.

Pada saat istirahat wajah asimetris.

Pemeriksaan motorik:

Dahi : fungsi motorik tidak ada

Mata : tertutup tidak harmonis

Mulut : gerakan ringan

Grade VI:

Paralisis nervus fasialis total.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium

Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang spesifik untuk konfirmasi diagnosis Bells

palsy. Kumpulan klinis menentukan pemeriksaan yang kemungkinan memiliki nilai.

Kemungkinan penyebab lain pada diagnosis diferensial mungkin dapat dikonfirmasi

atau diduga berdasarkan pemeriksaan laboratorium seperti pemeriksaan darah perifer

lengkap; laju endap darah; studi fungsi tiroid; titer Lyme; level glukosa serum;

pemeriksaan rapid plasma reagin (RPR) atau venereal disease research laboratory

(VDRL); pemeriksaan HIV; titer IgM, IgG, dan IgA CMV, rubella, HSV, hepatitis A,

B, C, VZV, M.pneumoniae, dan B.burgdorferi.

16

Pemeriksaan radiologi

Bells palsy masih merupakan diagnosis klinis. Pemeriksaan pencitraan tidak

diindikasikan pada unit gawat darurat. Untuk mengekslusi kemungkinan lain dari

kelumpuhan nervus fasialis mungkin membutuhkan pemeriksaan radiologis

berdasarkan temuan klinis.

CT wajah atau foto polos: dibuat untuk menyingkirkan fraktur atau metastasis

tulang.

CT scan diindikasikan jika stroke, atau AIDS dengan keterlibatan susunan

saraf pusat dipertimbangkan sebagai diagnosis diferensial.

Untuk kemungkinan neoplasma tulang temporal, otak, kelenjar karotis, dan

struktur lain, atau untuk mengevaluasi multipel sklerosis, maka MRI

merupakan metode yang superior dalam pencitraan. Perjalan nervus fasial

melalui regio intratemporal dan ekstratemporal dari otak sampai dengan otot

fasialis dan kelenjar dapat diikuti dengan MRI.

Pemeriksaan lain

Elektrodiagnosis nervus fasial: studi ini menunjukkan fungsi nervus fasial.

Pemeriksaan ini jarang dilakukan pada keadaan darurat.

Elecromyography (EMG).

Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui aktivitas listrik otot striata, dan dapat

membantu menentukan keluaran pasien dengan Bells palsy menetap atau berat.

Pemeriksaan ini sangat berguna jika dilakukan pada hari ketiga sampai 10 setelah

onset.

Kontraksi volunter dini dalam 2 minggu dari otot yang mengalami paralisis

menunjukkan prognosis yang baik. Gelombang pendek menunjukkan adanya

denervasi. Potensial fibrilasi (menunjukkan degenerasi Wallerian) khususnya timbul

pada munggu 2-3 setelah cedera, dan potensial reinervasi polifasik dapat mendahuli

tanda klinis pada pemulihan 6-12 minggu. Respon hantaran listrik abnormal bila

perbedaan amplitudonya 50% antara sel paralisis dan sehat, sedangkan bila perbedaan

amplitudo 90% antara kedua sisi menunjukkan suatu prognosis yang buruk.

Dengan pemeriksaan EMG dapat ditentukan apakah perlu tindakan bedah atau

tidak, karena reparasi nervus fasialis tidak lagi dilakukan jika motor endplate otot

17

tidak lagi berfungsi. Hal ini terjadi setelah paralisis lama dimana telah terjadi fibrosis

dan atrofi pada otot-otot wajah, sehingga reinervasi tidak akan berhasil.

Electroneurography (EnoG)

Pemeriksaan ini membandingkan evoked potential antara sisi yang paresis dengan

yang sehat.

Prognosis

Kebanyakan pasien mengalami neuroprakasia atau blok konduksi saraf lokal yang

akan pulih segera dan komplit. Pasien dengan aksonotmesis pemulihannya baik akan

tetapi tidak komplit.

Pada umumnya pasien memilki prognosis baik. Sebanyak 75% pasien

mengalami penyembuhan sempurna dalam 2-3 minggu, sebanyak 80-90% pulih tanpa

kecacatan berarti dalam 6 minggu sampai 3 bulan. Sebanyak 15% pasien mengalami

penyembuhan yang sangat memuaskan akan tetapi ada beberapa yang memiliki wajah

tetap asimetris. Sebanyak 5-10% dengan penyembuhan yang buruk dan bahkan

dengan kecacatan neurologik yang menetap.

Rekurensi terjadi pada 6-11% kasus, beberapa penelitian mengatakan bahwa

7% mengalami Bells palsy rekuren dengan rata-rata interval 10 tahun. Hal ini

terutama bila terdapat riwayat keluarga dan memiliki resiko diabetes. Sekitar 23%

mengalami paralisis saraf fasialis bilateral.

Bila pemulihan tidak terjadi dalam 4 bulan, maka akan teradi sekuele yang

menimbulkan sinkinesis, crocodile tears, dan kadang spasme hemifasial.

Tatalaksana

Medikamentosa

Terapi medikamentosa yang dapat mempengaruhi hasil kesembuhan adalah

dengan pemberian kortikosteroid dengan atau tanpa acyclovir. Kortikosteroid

efektif bila diberikan dalam waktu tujuh hari setelah onset. Kortikosteroid yang

diberikan adalah prednisone. Prednison merupakan hormone sintetik yang mirip

dengan kortisol yang secara alami diproduksi oleh tubuh bila tubuh mengalami

stress. Prednison memiliki potensi 5 kali lebih besar daripada kortisol. Prednison

berfungsi untuk mengurangi proses inflamasi yang terjadi sehingga dengan cepat

dapat mengurangi kompresi pada saraf yang terkena. Dosis prednison yang

18

dipakai untuk kasus Bells palsy adalah 60-80 mg per hari dalam dosis terbagi

selama 4-5 hari, lalu diikuti dengan tapering off dosis dalam 7-10 hari berikutnya.

Dapat diberikan antivirus untuk infeksi virus herpes simpleks dengan maksud

memperbaiki prognosis. Antivirus yang diberikan adalah asiklovir dengan dosis

400 mg, 5 kali per hari selama 10 hari (anak-anak: 80 mg/kgBB per hari selama 5

hari). Disarankan dengan golongan famsiklovir dengan dosis 500 mg, 3 kali per

hari karena lebih efektif.

Pada pasien dengan Bells palsy dapat juga diberikan obat tetes mata lubrikasi

untuk melindungi mata dari kekeringan dan plester bila kelopak mata tidak dapat

ditutup.

Pemberian vitamin B1, B6, dan B12 dapat diberikan pada pasien Bells palsy.

Vitamin B1, B6, dan B12 penting dalam pembentukan dan fungsi sel-sel saraf. B1

berfungsi dalam meningkatkan sirkulasi (sirkulasi berkurang pada otot yang tidak

aktif) dan menurunkan resiko atrofi otot. Vitamin B6 berperan dalam

pembentukan asama amino yang diperlukan dalam pembentukan sel-sel baru.

Vitamin B12 membantu mengurangi inflamasi dan memperkuat sistem imun.

Metilkobalamin, salah satu bentuk dari B12 tetapi bukan komponen dari vitamin

B kompleks, penting dalam pertumbuhan dan pemeliharaan sel saraf.

Metilkobalamin merupakan komponen penting dalam proses pembentukan sel

saraf. Metilkobalamin mempertahankan dan memperbaiki selubung myelin.

Pemberian metilkobalamin pada pasien Bells palsy belum terbukti efektif, namun

tidak terdapat bukti adanya efek samping yang diakibatkan karena pemberian

metilkobalamin dosis tinggi sehingga tidak ada salahnya meresepkan

metilkobalamin pada pasien Bells palsy.

Pembedahan

Tindakan pembedahan dekompresi saraf fasialis dapat menjadi salah satu pilihan

dalam penatalaksanaan, terutama sebagai intervensi yang lebih awal, yaitu dalam

14 hari setelah onset paralisis total. Tidak disarankan dilakukan tindakan bedah

yang agresif pada pasien dengan paralisis inkomplit karena pasien dengan

paralisis inkomplit dapat pulih sempurna.

19

Daerah patologik primer dari saraf fasialis adalah segmen labirin, dengan

demikian dekompresi pada paralisis total dengan kraniotomi subtemporal pada

fosa media adalah paling aman dan efektif.

Program Fisioterapi

1. Pemanasan

Pemanasan superfisial dengan infra red.

Pemanasan dalam berupa Shortwave Diathermy atau Microwave

Diathermy

2. Stimulasi listrik

Tujuan pemberian stimulasi listrik yaitu menstimulasi otot untuk

mencegah/memperlambat terjadi atrofi sambil menunggu proses regenerasi dan

memperkuat otot yang masih lemah. Misalnya dengan faradisasi yang tujuannya

adalah untuk menstimulasi otot, reedukasi dari aksi otot, melatih fungsi otot baru,

meningkatkan sirkulasi serta mencegah/meregangkan perlengketan. Diberikan 2

minggu setelah onset.

3. Latihan otot-otot wajah dan massage wajah

4. Latihan gerak volunter otot wajah diberikan setelah fase akut. Latihan berupa

mengangkat alis tahan 5 detik, mengerutkan dahi, menutup mata dan mengangkat

sudut mulut, tersenyum, bersiul/meniup (dilakukan didepan kaca dengan

konsentrasi penuh). Massage adalah manipulasi sitemik dan ilmiah dari jaringan

tubuh dengan maksud untuk perbaikan/pemulihan. Pada fase akut, Bells palsy

diberi gentle massage secara perlahan dan berirama. Gentle massage memberikan

efek mengurangi edema, memberikan relaksasi otot dan mempertahankan tonus

otot. Setelah lewat fase akut diberi Deep Kneading Massage sebelum latihan gerak

volunter otot wajah. Deep Kneading Massage memberikan efek mekanik terhadap

pembuluh darah vena dan limfe, melancarkan pembuangan sisa metabolik, asam

laktat, mengurangi edema, meningkatkan nutrisi serabut-serabut otot dan

meningkatkan gerakan intramuskuler sehingga melepaskan perlengketan. Massage

daerah wajah dibagi 4 area yaitu dagu, mulut, hidung dan dahi. Semua gerakan

diarahkan keatas, lamanya 5-10 menit.

20

Program Terapi Okupasi

Pada dasarnya terapi disini memberikan latihan gerak pada otot wajah. Latihan

diberikan dalam bentuk aktivitas sehari-hari atau dalam bentuk permainan. Perlu

diingat bahwa latihan secara bertahap dan melihat kondisi penderita, jangan sampai

melelahkan penderita. Latihan dapat berupa latihan berkumur, latihan minum dengan

menggunakan sedotan, latihan meniup lilin, latihan menutup mata dan mengerutkan

dahi di depan cermin.

Program Sosial Medik

Penderita Bells palsy sering merasa malu dan menarik diri dari pergaulan sosial.

Problem sosial biasanya berhubungan dengan tempat kerja dan biaya. Petugas sosial

medik dapat membantu mengatasi dengan menghubungi tempat kerja, mungkin untuk

sementara waktu dapat bekerja pada bagian yang tidak banyak berhubungan dengan

umum. Untuk masalah biaya, dibantu dengan mencarikan fasilitas kesehatan di tempat

kerja atau melalui keluarga. Selain itu memberikan penyuluhan bahwa kerja sama

penderita dengan petugas yang merawat sangat penting untuk kesembuhan penderita.

Program Psikologik

Untuk kasus-kasus tertentu dimana ada gangguan psikis amat menonjol, rasa cemas

sering menyertai penderita terutama pada penderita muda, wanita atau penderita yang

mempunyai profesi yang mengharuskan ia sering tampil di depan umum, maka

bantuan seorang psikolog sangat diperlukan.

Program Ortotik Prostetik

Dapat dilakukan pemasangan Y plester dengan tujuan agar sudut mulut yang sakit

tidak jatuh. Dianjurkan agar plester diganti tiap 8 jam. Perlu diperhatikan reaksi

intoleransi kulit yang sering terjadi. Pemasangan Y plester dilakukan jika dalam

waktu 3 bulan belum ada perubahan pada penderita setelah menjalani fisioterapi. Hal

ini dilakukan untuk mencegah teregangnya otot Zygomaticus selama parese dan

mencegah terjadinya kontraktur.

21

Program di rumah

1. Kompres hangat daerah sisi wajah yang sakit selama 20 menit

2. Massage wajah yang sakit ke arah atas dengan menggunakan tangan dari sisi

wajah yang sehat

3. Latihan tiup lilin, berkumur, makan dengan mengunyah disisi yang sakit,

minum dengan sedotan, mengunyah permen karet

4. Perawatan mata :

- Beri obat tetes mata (golongan artifial tears) 3x sehari

- Memakai kacamata gelap sewaktu bepergian siang hari

- Biasakan menutup kelopak mata secara pasif sebelum tidur

KOMPLIKASI

1. Crocodile tear phenomenon

Yaitu keluarnya air mata pada saat penderita makan makanan. Ini timbul beberapa

bulan setelah terjadi paresis dan terjadinya akibat dari regenerasi yang salah dari

serabut otonom yang seharusnya ke kelenjar saliva tetapi menuju ke kelenjar

lakrimalis. Lokasi lesi di sekitar ganglion genikulatum.

2. Synkinesis

Dalam hal ini otot-otot tidak dapat digerakkan satu per satu atau tersendiri; selalu

timbul gerakan bersama. Misal bila pasien disuruh memejamkan mata, maka akan

timbul gerakan (involunter) elevasi sudut mulut, kontraksi platisma, atau

berkerutnya dahi. Penyebabnya adalah innervasi yang salah, serabut saraf yang

mengalami regenerasi bersambung dengan serabut-serabut otot yang salah.

3. Hemifacial spasm

Timbul kedutan pada wajah (otot wajah bergerak secara spontan dan tidak

terkendali) dan juga spasme otot wajah, biasanya ringan. Pada stadium awal hanya

mengenai satu sisi wajah saja, tetapi kemudian dapat mengenai pada sisi lainnya.

Kelelahan dan kelainan psikis dapat memperberat spasme ini. Komplikasi ini

terjadi bila penyembuhan tidak sempurna, yang timbul dalam beberapa bulan atau

1-2 tahun kemudian.

4. Kontraktur

Hal ini dapat terlihat dari tertariknya otot, sehingga lipatan nasolabialis lebih jelas

terlihat pada sisi yang lumpuh dibanding pada sisi yang sehat. Terjadi bila

22

kembalinya fungsi sangat lambat. Kontraktur tidak tampak pada waktu otot wajah

istirahat, tetapi menjadi jelas saat otot wajah bergerak.

23

DAFTAR PUSTAKA

1. Adam RD, Victor M, eds. : part 5: Disease of the spinal cord, peripheral nerve,

and muscle. In : Principles of Neurology, 5th ed. New York : Mc Graw Hill; 1993

: 1175-7.

2. English JB, Stommel EW, Bernat JL: Recurrent Bell Palsy, Neurology, 1996

August; 47 (2) : 407-16.

3. Victor M, Martin J: Disorders of the cranial nerves. wmj 2000; 173 : 266-6.

4. Williamson IG, Whelan TR: The clinical problems of bell palsy : Is treatment with

steroid effective? Br J Gen Pract, 1996 December; 46 (413) 743-7.

5. Sabirin J. Bells Palsy. Dalam : Hadinoto dkk. Gangguan Gerak. Cetakan I.

Semarang : Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, 1990 : 171-81

6. Maisel RH, Levine SC. Gangguan Saraf Fasialis. Dalam : Adams dkk. Boies Buku

Ajar Penyakit THT. Edisi 6. Jakarta : Penerbit EGC, 1997 : 139-52

7. Rusk HA. Disease of the Cranial Nerves. In : Rehabilitation Medicine. 2nd ed.

New York : Mc Graw Hill, 1971 : 429-31

8. Lumbantobing SM. Saraf Otak : Nervus Fasial. Dalam : Neurologi Klinik

Pemeriksaan Fisik dan Mental. Jakarta : FK Universitas Indonesia, 2004 : 55-60

9. Walton SJ. Disease of Nervous System, 9th ed. English : ELBS, 1985 :113-6

10. Raymond D, Adam S, Maurice V. Disease of the Cranial Nerves. In : Principles of

Neurology. 5th ed. New York : Mc Graw Hill, 1994 : 1174-5