BAB 1 PENDAHULUAN

1.1. Latar belakang Dokumentasi merupakan catatan otentik dalam penerapan manajemen asuhan keperawatan profesional. Perawat profesional diharapkan dapat menghadapi tuntutan tanggung jawab dan tanggung gugat terhadap segala tindakan yang dilaksanakan. Kesadaran masyarakat terhadap hukum semakin meningkat sehingga dokumentasi yang lengkap dan jelas sangat dibutuhkan.Komponen penting dalam pendokumentasian adalah komunikasi, proses keperawatan dan standar asuhan keperawatan. Efektifitas dan efesiensi sangat bermanfaat dalam mengumpulkan informasi yang relevan serta akan meningkatkan kualitas dokumentasi keperawatan.Salah satu bentuk kegiatan keperawatan adalah dokumentasi keperawatan profesional yang akan tercapai dengan baik apabila sistem pendokumentasian dapat dilakukan dengan benar. Kegiatan pendokumentasian meliputi keterampilan berkomunikasi, keterampilan, mendokumentasikan proses keperawatan sesuai dengan standar asuhan keperawatan.Konsep solusi terhadap masalah diatas perlu disusun standar dokumentasi keperawatan agar dapat digunakan sebagai pedoman bagi perawat dengan harapan asuhan keperawatan yang dihasilkan mempunyai efektivitas dan efesiensi.1.2. Tujuan 1.2.1. Tujuan umum Menerapkan sistem dokumentasi keperawatan dengan benar 1.2.2. Tujuan khususa. Mendokumentasikan asuhan keperawatanb. Mendokumentasikan pengkajian keperawatanc. Mendokumentasikan diagnosis keperawatand. Mendokumentasikan perencanaan keperawatane. Mendokumentasikan pelaksanaan keperawatanf. Mendokumentasikan evaluasi keperawatang. Mendokumentasikan pengelolaan logistik dan obat.h. Mendokumentasikan he (health education) melalui kegiatan perencanaan pulang.i. Mendokumentasikan timbang terima (pergantian shif)j. Mendokumentasikan kegiatan supervisik. Mendokumentasikan kegiatan penyelesaian kasus melalui ronde keperawatan.1.3. Manfaat a. Sebagai alat komunikasi antar perawat dan tenaga kesehatan lain.b. Sebagai dokumentasi legal dan mempunyai nilai hukumc. Meningkatkan mutu pelayanan keperawatan.d. Sebagai referensi pembelajaran dalam peningkatan ilmu keperawatane. Mempunyai nilai reset penelitian dan pengembangan keperawatan

1.4 Pelaksanaan Kegiatan dokumentasi dilaksanakan pada minggu ke I-II untuk uji coba dan aplikasi dilaksanakan minggu III IV. Secara garis besar model pendokumentasian PIE meliputi sebagai berikut 1. Pengkajian keperawatana. Pengumpulan data, kriteriab. Pengelompokan data, kriteria: Data biologis, yaitu hasil dari observasi tanda tanda vital dan pemeriksaan fisik melalui IPPA (inspeksi, perkusi, palpasi, auskultasi) serta pemeriksaan diagnostik/ penunjang (laboratium dan foto ronsen). Data psikologis, sosial, spiritual melalui wawancara dan obsevasi. Format pengkajian data awal menggunakan model ROS(review of system) yang meliputi data demografi pasien, riwayat keperawatan,observasi dan pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang/diagnostik.

2. Diagnosis keperawatan Kriteria :1. Status kesehatan dibandingkan dengan norma untuk menentukan kesenjangan.2. Diagnosis keperawatan dihubungkan dengan penyebab kesenjangan dan pemenuhan pasien3. Diagnosis keperawatan dibuat sesuai dengan wewenang perawat.4. Komponen diagnosis keperawatan terdiri dari P-E-S3. Perencanaan Komponen perencanaan keperawatan 1. Prioritas masalahKriteria : Masalah yang mengancam kehidupan merupakan prioritas utama. Masalah yang mengancam kesehatan seseorang merupakan prioritas kedua. Masalah yang mempengaruhi perilaku merupakan prioritas ketiga.2. Tujuan asuhan keperawatan, memenuhi syarat SMART.Kriteria (NOC- nursing outcome criteria) disesuaikan standar pencapaian : Tujuan dirumuskan secara singkat. Disusun berdasarkan diagnosis keperawatan Spesifik pada diagnosis keperawatan Dapat diukur Dapat dipertanggung jawabkan secara ilmiah Adanya target waktu pencapaian3. Rencana tindakan didasarkan pada NIC (Nursing intervention clasification) yang telah ditetapkan oleh instansi pelayanan setempat. Jenis rencana tindakan keperawatan mengandung tiga komponen, meliputi DET tindakan keperawatan : Diagnosis /observasi Edukasi (HE) Tindakan independen, dependen, dan interdependenKriteria : Berdasarkan tujuan asuhan keperawatan Merupakan alternatif tindakan secara tepat Melibatkan pasien/ keluarga Mempertimbangkan latar belakang sosial budaya pasien/keluarga Mempertimbangkan kebijaksanaan dan peraturan yang berlaku. Menjamin rasa aman dan nyaman bagi pasien. Disusun dengan mempertimbangkan lingkungan, sumber daya dan fasilitas yang ada. Harus berupa kalimat instruksi, ringkas, tegas, dan penulisan menggunakan bahas yang mudah dimengerti Menggunakan formulir yang baku.4. Intervensi /ImplementasiIntervensi keperawatan profesional berorientasi pada 15 komponen dasar keperawatan yang dikembangkan dengan prosedur teknis perawatan Kriteria : Dilaksanakan sesuai dengan rencana keperawatan Mengamati keadaan biopsikososial pasien. Menjelaskan setiap tindakan keperawatan kepada pasien/keluarga Sesuai dengan waktu yang telah ditentukan Menggunakan sumber daya yang ada. Menunjukan sikap sabar dan ramah dalam berinteraksi dengan pasien dan keluarga Mencuci tangan sebelum dan sesudah melaksanakan tindakan keperawatan Menerapkan prinsip prinsip asepsis dan antisepsis Menerapkan etika keperawatan Menerapkan prinsip aman, nyaman, ekonomis, privasi dan mengutamakan keselamatan pasien. Mencatat semua tindakan yang yang telah dilaksanakan. Merapikan pasien dan alat setiap selesai melakukan tindakan Melaksanakan tindakan keperawatan pada prosedur teknis yang telah ditentukan.5. Evaluasi Dilakukan secara periodik, sistematis dan berencana untuk menilai perkembangan pasien setelah tindakan keperawatan Kriteria : Setiap tindakan keperawatan dilakukan evaluasi Evaluasi hasil menggunakan indikator perubahan fisiologis dan tingkah laku pasien. Hasil evaluasi segera dicatat dan dikomunikasikan untuk diambil tindakan selanjutnya Evaluasi melibatkan klien dan tim kesehatan lainKomponen evaluasi, mencakup aspek KAPP (kognitif afektif psikomotor perubahan biologis) Koqnitif (pengetahuan klien tentang penyakit dan tindakan) Afektif (sikap) klien terhadap tindakan yang dilakukan. Psikomotor (tindakan/perilaku) klien dalam upaya penyembuhan. Perubahan biologis (tanda vital, sistem, dan imunologis)Keputusan dalam evaluasi : Masalah teratasi Masalah tidak teratasi, harus dilakukan pengkajian dan perencanaan tindakan ulang. Masalah teratasi sebagian, perlu modifikasi dari rencana tindakan Timbul masalah baru.