PERUT MEMBESAR DAN ASITES

Oleh :Sin Hariyanto B.,dr

Bagian/SMF Ilmu Penyakit DalamFakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran

RS Perjan Dr Hasan SadikinBandung

PERUT MEMBESAR Perut membesar adalah masalah yang sering dijumpai dan dapat merupakan manifestasi awal suatu penyakit sistemik atau kelainan di abdomen yang sebelumnya tidak diduga.Perasaan perut membesar sering dilukiskan sebagai suatu perasaan penuh atau kembung yang umumnya bersifat sementara dan sering berhubungan dengan gangguan fungsional gastrointestinal apabila pada pemeriksaan fisik tidak didapatkan kelainanan.Obesitas dan lordosis lumbal dapat dibedakan dengan asites melalui anamnesa dan pemeriksaan fisik yang cermat.

Riwayat Penyakit Perut membesar pertama kali diketahui penderita dari ukuran ikat pinggang dan pakaian yang semakin besar , timbulnya hernia abdominal dan inguinal , atau pembesaran abdomen setempat.Distensi perut yang progressive umumnya diikuti perasaan menekan atau tegang pada pinggang dan nyeri pada pinggang bawah.Nyeri local umumnya berasal dari keterlibatan suatu organ abdomen ( misalnya bendungan pasif hati , lien yang membesar atau tumor colon ).Nyeri tidak umum terdapat pada asites , umumnya terdapat pada pankreatitis , hepatoseluler carcinoma atau peritonitis.Asites yang besar atau tumor abdomen dapat mengakibatkan heart burn dan keluhan indigesti akibat reflux gastroesofageal atau dispnea , ortopnea ,dan takipnea akibat diafragma yang tinggi.Pleural effusi yang terjadi bersamaan pada umumnya terletak di kanan , diakibatkan kebocoran cairan asites melalui suatu celah di diafragma.Penderita perlu ditanyakan tentang riwayat intake alcohol ,riwayat sakit kuning atau hematuria sebelumnya dan adanya perubahan BAB.

Pemeriksaan Fisik Eritema palmaris dan spider naevi memberi petunjuk adanya sirosis , adenopati supraklavikula ( Virchow’s node ) memberi petunjuk adanya keganasan gastrointestinal. Inspeksi abdomen sangat penting peranannya.Dengan melihat kontur abdomen ,dapat dibedakan pembesaran local atau diffus dari abdomen.Distensi abdomen yang tegang , pinggang yang membonjol kesamping ,umbilicus yang menonjol merupakan tanda khas adanya asites.Venektasi dengan arah aliran darah menjauhi umbilicus merupakan tanda hipertensi portal , sedangkan arah aliran darah dari bawah menuju umbilicus menunjukkan obstruksi vena cava inferior , sedangkan pada obstruksi vena cava superior arahnya dari atas menuju umbilicus.Obstruksi usus dan obstruksi pylorus dapat diketahui dengan melihat adanya suatu kontur dari massa.Massa noduler di kuadran kanan atas yang ikut bergerak dengan pernapasan menunjukkan suatu keganasan di hati. Auskultasi dapat menunjukkan adanya obstruksi usus , bruit dan friction rub terdapat pada hepatoseluler carcinoma.Bising vena merupakan tanda hipertensi portal atau meningkatnya aliran kolateral di hati.Gelombang cairan , pekak samping dan pekak alih merupakan tanda adanya cairan di pertitoneum.Untuk jumlah cairan asites yang sedikit dapat dideteksi dengan posisi penderita menyangga pada tangan dan kaki.Jumlah cairan yang sedikit kadang hanya dapat dideteksi dengan USG. Perkusi abdomen harus dapat membedakan pembesaran perut local dengan diffus , memperkirakan ukuran hati dan tanda adanya udara bebas akibat perforasi usus.

Palpasi pada keadaan asites massif sulit dilakukan , metode ballottement dipergunakan untuk menilai hati dan lien.Hepar dengan konsistensi lunak menunjukkan obstruksi ekstrahepatik , konsistensi kenyal menunjukkan sirosis , konsistensi keras dan noduler menunjukkan suatu tumor.Nodul keras disekitar umbilicus ( Sister Mary Joseph’s Nodule ) menunjukkan suatu metastase keganasan di pelvis atau gastrointestinal ke peritoneum.Pulsasi hati disertai asites sering terdapat pada insufisiensi trikuspidal. Massa yang tidak ikut bergerak pada pernafasan menunjukkan letaknya di retroperitoneum.Nyeri local menunjukkan adanya abses , regangan peritoneum visceral atau nekrosis tumor.Rectal touché dan pemeriksaan pelvis dapat menunjukkan adanya massa karena tumor atau adanya infeksi. Foto polos abdomen , USG , CT scan diperlukan sesuai keadaan.Pemeriksaan dengan barium atau kontras lainnya digunakan untuk mencari tumor primer.

ASITES Pada kebanyakan kasus , asites disebabkan oleh sirosis , gagal jantung , sindrom nefrotik , atau carcinoma diseminata.Yang penting adalah menentukan ada tidaknya factor lain yang menyebabkan asites selain yang disebutkan di atas. Parasentesis diagnostik ( 50-100 ml ) : kadar protein , jumlah sel ,hitung jenis sel , pewarnaan gram dan BTA , kultur harus dikerjakan.Pemeriksaan sitologi dapat memberi petunjuk adanya carcinoma.Transudat khas untuk sirosis ( < 25 g/L , BJ < 1.016 ) sedangkan untuk peritonitis bersifat eksudat.Gradien serum-asites albumin > 1,1 g/dL khas untuk sirosis uncomplicated akibat hipertensi portal , gardien < 1,1 g/dL menunjukkan asites bukan disebabkan hipertensi portal.Cairan bercampur darah dengan protein > 25 g/L menunjukkan peritonitis TB atau keganasan.Cairan keruh dengan dominasi PMN menunjukkan peritonitis bacterial sedangkan dominasi MN menunjukkan TBC.Laparoskopi dan biopsy digunakan untuk kasus tertentu. Chylous asites sering akibat suatu obstruksi limfa , tumor , tuberculosis , filariasis , nefrotik atau kelainan congenital.Cairan musinosa menunjukkan suatu pseudomyxoma peritoneum atau carcinoma koloid dari lambung atau kolon. High gradient asites ( transudat ) tanpa sebab yang jelas umumnya disebabkan oleh sirosis , hipertensi vena sisi kanan yang meningkatkan tekanan sinusoid hepatic , keadaan hipoalbuminemia.Pemeriksaan fungsi hati , scan lien dan hepar , CT scan atau USG dan biopsy kadang diperlukan. Low gradient asites ( eksudat ) menunjukkan infeksi atau tumor di peritoneum.Kultur bakteri cairan asites dapat menunjukkan organisme penyebab peritonitis infeksi.Peritonitis TB paling baik didiagnosa dengan biopsy peritoneum baik secara perkutaneus atau melalui laparoskopi.Karena kultur dan biopsy untuk TB memerlukan waktu 6 minggu , maka biasanya terapi TB dapat dimulai berdasarkan pemeriksaan histopatologi.Diagnosa tumor di peritoneum berdasarkan analisa sitologi dan biopsy.Test-test lain dapat dipakai untuk menentukan letak tumor primer.Asites karena penyakit pancreas biasanya akibat ektravasasi cairan pancreas dari system duktus pancreas yang rusak biasanya dari pseudokista.USG , CT scan dan ERCP dapat menunjukkan letak kerusakan secara tepat. Analisa fisiologi dan factor metabolic yang terlibat dalam produksi cairan asites digabung dengan evaluasi lengkap dari cairan asites umumnya dapat menentukan etiologi asites dan terapi yang sesuai dapat dimulai.