Cedera perut

21
Cedera perut Hati dan Empedu Ukuran besar hati itu membuat organ yang paling rentan terhadap trauma tumpul , dan sering terlibat dalam upper torso luka tembus . Manajemen Nonoperative cedera organ padat dikejar pada pasien stabil hemodinamik yang tidak memiliki peritonitis terang-terangan atau indikasi lain untuk laparotomi . Pasien-pasien ini harus dirawat di SICU dengan pemantauan sering hemodinamik , penentuan hematokrit , dan pemeriksaan perut . Satu-satunya kontraindikasi mutlak untuk manajemen nonoperative adalah ketidakstabilan hemodinamik . Faktor-faktor seperti cedera kelas tinggi , hemoperitoneum besar , kontras ekstravasasi , atau pseudoaneurysms dapat memprediksi komplikasi atau kegagalan manajemen nonoperative . Namun, angioembolization dan endoscopic retrograde cholangiopancreatography ( ERCP ) adalah tambahan yang berguna yang dapat meningkatkan tingkat keberhasilan management.62 nonoperative , 63 Indikasi untuk angiografi untuk mengontrol perdarahan hati adalah transfusi 4 unit sel darah merah dalam 6 jam atau 6 unit sel darah merah di 24 jam tanpa ketidakstabilan hemodinamik . Dalam > 10 % dari pasien untuk siapa muncul laparotomi diamanatkan , tujuan utama adalah untuk menangkap perdarahan . Kontrol awal perdarahan yang terbaik dicapai dengan menggunakan kemasan perihepatik dan kompresi manual. Dalam kedua kasus , tepi laserasi hati harus menentang untuk kontrol tekanan lokal perdarahan . Perdarahan dari sebagian luka hati yang besar dapat dikontrol dengan kemasan perihepatik efektif . Margin kosta kanan terangkat , dan bantalan secara strategis ditempatkan di atas dan di sekitar lokasi perdarahan ( lihat Gambar . 7-36 ) . Bantalan tambahan harus ditempatkan di antara hati , diafragma , dan dinding dada anterior sampai pendarahan telah dikendalikan . Sepuluh sampai 15 pads mungkin diperlukan untuk mengontrol perdarahan dari cedera lobar kanan luas . Packing cedera dari lobus kiri tidak efektif , karena ada cukup perut

description

makalah

Transcript of Cedera perut

Cedera perutHati dan Empedu

Ukuran besar hati itu membuat organ yang paling rentan terhadap trauma tumpul , dan sering terlibat dalam upper torso luka tembus . Manajemen Nonoperative cedera organ padat dikejar pada pasien stabil hemodinamik yang tidak memiliki peritonitis terang-terangan atau indikasi lain untuk laparotomi . Pasien-pasien ini harus dirawat di SICU dengan pemantauan sering hemodinamik , penentuan hematokrit , dan pemeriksaan perut . Satu-satunya kontraindikasi mutlak untuk manajemen nonoperative adalah ketidakstabilan hemodinamik . Faktor-faktor seperti cedera kelas tinggi , hemoperitoneum besar , kontras ekstravasasi , atau pseudoaneurysms dapat memprediksi komplikasi atau kegagalan manajemen nonoperative . Namun, angioembolization dan endoscopic retrograde cholangiopancreatography ( ERCP ) adalah tambahan yang berguna yang dapat meningkatkan tingkat keberhasilan management.62 nonoperative , 63 Indikasi untuk angiografi untuk mengontrol perdarahan hati adalah transfusi 4 unit sel darah merah dalam 6 jam atau 6 unit sel darah merah di 24 jam tanpa ketidakstabilan hemodinamik .Dalam > 10 % dari pasien untuk siapa muncul laparotomi diamanatkan , tujuan utama adalah untuk menangkap perdarahan . Kontrol awal perdarahan yang terbaik dicapai dengan menggunakan kemasan perihepatik dan kompresi manual. Dalam kedua kasus , tepi laserasi hati harus menentang untuk kontrol tekanan lokal perdarahan . Perdarahan dari sebagian luka hati yang besar dapat dikontrol dengan kemasan perihepatik efektif . Margin kosta kanan terangkat , dan bantalan secara strategis ditempatkan di atas dan di sekitar lokasi perdarahan ( lihat Gambar . 7-36 ) . Bantalan tambahan harus ditempatkan di antara hati , diafragma , dan dinding dada anterior sampai pendarahan telah dikendalikan . Sepuluh sampai 15 pads mungkin diperlukan untuk mengontrol perdarahan dari cedera lobar kanan luas . Packing cedera dari lobus kiri tidak efektif , karena ada cukup perut dan dada dinding anterior pada lobus kiri untuk memberikan kompresi yang memadai dengan terbuka perut . Untungnya , perdarahan dari lobus kiri biasanya dapat dikontrol dengan memobilisasi lobus dan mengompresi antara tangan dokter bedah . Jika pasien mengalami perdarahan persisten meskipun kemasan , luka pada arteri hepatik , vena portal , dan retrohepatic vena cava harus dipertimbangkan . The Pringle manuver dapat membantu menggambarkan sumber perdarahan . Perdarahan dari arteri hepatika dan cedera vena portal akan menghentikan dengan penerapan penjepit pembuluh darah di seluruh triad portal, sedangkan perdarahan dari vena hepatika dan vena cava retrohepatic tidak akan .Cedera dari pembuluh darah triad Portal harus segera diatasi . Secara umum, ligasi dari sumbu celiac ke tingkat arteri hepatik umum di cabang arteri saluran cerna ditoleransi karena jaminan yang luas , tetapi arteri hepatik yang tepat harus diperbaiki . Kanan atau arteri hepatika kiri , atau dalam situasi yang mendesak vena portal , secara selektif diikat ; kadang-kadang, lobar nekrosis akan tertunda memerlukan reseksi anatomi . Jika arteri hepatik kanan diikat , kolesistektomi juga harus dilakukan . Jika cedera vaskular adalah menusuk luka dengan transeksi bersih dari kapal , perbaikan end-to -end primer dilakukan . Jika cedera destruktif , shunting sementara harus dilakukan diikuti dengan penempatan terbalik graft vena saphena ( RSVG ) . Avulsions Blunt dari struktur Portal sangat bermasalah jika terletak di lempeng hati , siram dengan hati ; kontrol perdarahan pada hati dapat dicoba dengan kemasan diarahkan atau Fogarty kateter . Jika avulsi lebih proksimal , siram dengan perbatasan tubuh pankreas atau bahkan retropancreatic , pankreas harus transeksi untuk mendapatkan akses untuk kontrol perdarahan dan perbaikan .Jika perdarahan vena besar terlihat dari balik hati meskipun penggunaan manuver Pringle, pasien mungkin memiliki vena hepatik atau retrohepatic cedera vena cava. Jika perdarahan dikontrol, kemasan harus dibiarkan tidak terganggu dan pasien diamati dalam SICU. Jika perdarahan berlanjut meskipun kemasan perihepatik ulangi, maka perbaikan langsung, dengan atau tanpa isolasi vaskular hati, harus dicoba. Tiga teknik telah digunakan untuk mencapai isolasi vaskular hati: (a) isolasi dengan klem pada aorta diafragma, vena kava suprarenal, dan vena cava suprahepatic; (b) atriocaval shunt; dan (c) balon Moore-Pilcher shunt. Semua teknik yang dilakukan dengan Pringle terkait manuver. Bahkan di pusat-pusat berpengalaman dengan peralatan tersedia, bagaimanapun, teknik tersebut membawa tingkat kematian> 80%. Sebaliknya, upaya terakhir untuk mengendalikan cedera yang sangat mematikan ini telah digunakan memotong venovenous (Gambar 7-58).Banyak metode untuk kontrol definitif hati parenkim perdarahan telah dikembangkan . Laserasi kecil dapat dikendalikan dengan kompresi manual diterapkan secara langsung ke situs cedera . Teknik hemostatik topikal meliputi penggunaan elektrokauter ( dengan perangkat set pada 100 watt ) , argon beam coagulator , mikrokristalin kolagen , trombin - direndam busa spons gelatin , lem fibrin , dan BioGlue . Penjahitan dari parenkim hati adalah teknik hemostatik yang efektif . Namun, " jahitan hati , " tumpul 0 jahitan kromat, mungkin merobek kapsul hati , dan penggunaannya pada umumnya tidak dianjurkan karena hati nekrosis terkait . Sebuah jahitan berjalan digunakan untuk mendekati tepi luka dangkal , sedangkan laserasi lebih didekati dengan menggunakan terganggu kasur horisontal jahitan ditempatkan sejajar dengan tepi laserasi . Ketika jahitan terikat , ketegangan memadai ketika perdarahan terlihat berhenti atau hati memucat sekitar jahitan . Teknik ini menempatkan jahitan hati besar mengendalikan perdarahan melalui reapproximation dari laserasi hati daripada ligasi langsung pembuluh perdarahan . Fraktur jari agresif untuk mengidentifikasi pembuluh perdarahan diikuti oleh klip individu atau jahitan ligasi menganjurkan sebelumnya tapi saat ini memiliki peran yang terbatas dalam hemostasis . Hati ligasi arteri lobar mungkin cocok untuk pasien dengan perdarahan arteri bandel dari dalam hati dan merupakan alternatif yang masuk akal untuk hepatotomy mendalam , terutama pada pasien yang tidak stabil . Omentum dapat digunakan untuk mengisi cacat besar dalam hati . Lidah omentum tidak hanya melenyapkan potensi dead space dengan jaringan yang layak tetapi juga menyediakan sumber yang sangat baik dari makrofag . Selain itu , omentum dapat memberikan yang memperkuat dukungan untuk jahitan parenkim .Translobar luka tembus sangat menantang , karena sejauh mana cedera tidak dapat sepenuhnya divisualisasikan . Seperti dibahas kemudian dalam " Bedah Pengendalian Kerusakan , " pilihan termasuk tamponade intraparenchymal dengan kateter Foley atau balon oklusi ( lihat Gambar . 7-48 ) .65 Jika tamponade berhasil dengan baik modalitas , balon dibiarkan meningkat selama 24 sampai 48 jam diikuti oleh deflasi bijaksana dalam SICU dan penghapusan pada laparotomi kedua. Hepatotomy , menggunakan teknik fraktur jari , dengan ligasi bleeders individu kadang-kadang mungkin diperlukan . Namun, divisi dari jaringan hati atasnya layak dapat menyebabkan kehilangan darah yang cukup besar pada pasien coagulopathic . Akhirnya , angioembolization adalah tambahan efektif dalam setiap skenario dan harus dipertimbangkan di awal pengobatan .Beberapa pusat telah melaporkan pasien dengan cedera hati menghancurkan atau nekrosis dari seluruh hati yang telah menjalani transplantasi hati yang sukses . Jelas ini adalah terapi yang dramatis , dan pasien harus memiliki semua luka lain digambarkan , terutama dari sistem saraf pusat , dan memiliki peluang bagus untuk bertahan hidup tidak termasuk kerusakan hati . Karena ketersediaan donor akan membatasi prosedur tersebut , transplantasi hati untuk trauma akan terus dilakukan hanya dalam keadaan luar biasa .Kolesistektomi dilakukan untuk cedera kandung empedu dan setelah ligasi operasi dari arteri hepatik yang tepat . Cedera saluran empedu ekstrahepatik merupakan tantangan karena ukurannya yang kecil dan dinding tipis . Karena kedekatan struktur Portal lain dan vena kava , cedera pembuluh darah terkait yang umum . Faktor-faktor ini dapat menghalangi perbaikan primer . Laserasi kecil tanpa kehilangan menyertai atau devitalization dari jaringan yang berdekatan dapat diobati dengan menyisipkan tabung T melalui luka atau dengan penjahitan lateral menggunakan monofilamen 6-0 jahitan diserap . Hampir semua transections dan cedera yang berhubungan dengan kehilangan jaringan yang signifikan akan memerlukan Roux - en - Y choledochojejunostomy.66 anastomosis ini dilakukan dengan menggunakan single -layer teknik terganggu dengan 4-0 atau 5-0 jahitan diserap monofilamen . Untuk mengurangi ketegangan anastomosis , jejunum dapat dijahit pada jaringan areolar dari pedikel hati atau porta hepatis . Cedera duktus hepatik hampir mustahil untuk memuaskan memperbaiki dalam keadaan muncul . Satu pendekatan adalah untuk intubasi saluran untuk drainase eksternal dan mencoba melakukan perbaikan ketika pasien pulih . Atau , saluran dapat diligasi jika lobus berlawanan adalah normal dan terluka .Pasien yang menjalani kemasan perihepatik untuk cedera hati yang luas biasanya dikembalikan ke OR untuk menghilangkan pack 24 hingga 48 jam setelah cedera awal . Eksplorasi awal dapat diindikasikan pada pasien dengan bukti perdarahan yang sedang berlangsung . Tanda-tanda perdarahan ulang termasuk hematokrit jatuh , akumulasi bekuan darah di bawah perangkat penutupan perut sementara, dan output berdarah dari saluran air ; besarnya perdarahan tercermin dalam ketidakstabilan hemodinamik dan temuan pemantauan metabolik . Pasien dengan iskemia hati karena penggunaan intraoperatif berkepanjangan manuver Pringle memiliki elevasi yang diharapkan tapi resolusi berikutnya tingkat transaminase , sedangkan pasien yang memerlukan ligasi arteri hepatik mungkin memiliki nekrosis hati jujur . Walaupun pasien harus dievaluasi untuk komplikasi infeksi , pasien dengan cedera hati yang kompleks biasanya memiliki intermiten " demam hati " untuk 5 hari pertama setelah cedera .Komplikasi setelah trauma hati yang signifikan meliputi perdarahan tertunda , bilomas , nekrosis hati , pseudoaneurysms arteri , dan berbagai fistula (Gambar 7-59 ) . Pada pasien yang membutuhkan kemasan perihepatik , perdarahan pasca operasi harus kembali dievaluasi dalam OR sekali koagulopati pasien dikoreksi . Atau , angioembolization cocok untuk cedera yang kompleks . Bilomas yang loculated koleksi empedu , yang mungkin atau mungkin tidak terinfeksi . Jika terinfeksi , mereka harus diperlakukan seperti abses melalui drainase perkutan . Meskipun kecil , bilomas steril akhirnya akan diserap kembali , koleksi cairan yang lebih besar juga harus dikeringkan . Ascites bilier , akibat terganggunya saluran empedu utama , sering memerlukan operasi ulang dan drainase lebar . Perbaikan utama dari saluran cedera tidak mungkin berhasil . Debridement Resectional diindikasikan untuk menghilangkan bagian perifer dari parenkim hati nonviable .Pseudoaneurysms dan fistula empedu adalah komplikasi yang jarang terjadi pada pasien dengan luka hati . Karena perdarahan dari cedera hati sering diperlakukan tanpa mengisolasi pembuluh perdarahan individu, pseudoaneurysms arteri dapat berkembang , dengan potensi untuk pecah . Pecah menjadi empedu hasil saluran di hemobilia , yang dicirikan oleh episode intermiten kanan nyeri kuadran atas , GI perdarahan bagian atas , dan penyakit kuning . Jika aneurisma pecah ke dalam vena portal, hipertensi vena portal dengan perdarahan varises esofagus dapat terjadi . Entah skenario terbaik dikelola dengan arteriografi hati dan embolisasi . Fistula Biliovenous , menyebabkan penyakit kuning karena peningkatan pesat dalam kadar bilirubin serum , harus ditangani dengan ERCP dan sfingterotomi . Jarang , komunikasi fistulous bilier akan membentuk dengan struktur intratoraks pada pasien dengan cedera diafragma terkait , mengakibatkan fistula bronchobiliary atau pleurobiliary . Karena perbedaan tekanan antara saluran empedu ( positif ) dan rongga pleura ( negatif ) , mayoritas memerlukan penutupan operasi . Kadang-kadang, sfingterotomi endoskopik dengan penempatan stent secara efektif akan mengatasi perbedaan tekanan , dan fistula pleurobiliary akan menutup secara spontan .

limpaSampai tahun 1970-an , splenektomi dianggap wajib bagi semua cedera limpa . Pengakuan fungsi kekebalan limpa memfokuskan kembali upaya operasi penyelamatan limpa dalam 1980s.67 , 68 Setelah sukses pada pasien anak , manajemen nonoperative telah menjadi pilihan sarana penyelamatan limpa . Identifikasi kontras ekstravasasi sebagai faktor risiko untuk kegagalan manajemen nonoperative menyebabkan liberal menggunakan angioembolization . Nilai sebenarnya dari angioembolization dalam penyelamatan limpa belum dievaluasi secara mendalam . Hal ini jelas , bagaimanapun, bahwa 20 sampai 30 % pasien dengan trauma limpa pantas splenektomi awal dan bahwa kegagalan manajemen nonoperative sering mewakili selection.69 pasien miskin , 70 seperti luka hati , yang rebleed dalam 24 sampai 48 jam , tertunda perdarahan atau pecahnya limpa dapat terjadi hingga beberapa minggu setelah cedera . Indikasi untuk laparotomi cepat meliputi inisiasi transfusi darah dalam 12 jam pertama dan ketidakstabilan hemodinamik .Cedera limpa dikelola dioperasi oleh splenektomi , splenektomi parsial , atau perbaikan limpa ( splenorrhaphy ) , berdasarkan sejauh mana cedera dan kondisi fisiologis pasien . Splenektomi diindikasikan untuk luka hilus , bubuk parenkim limpa , atau cedera grade II atau lebih tinggi pada pasien dengan koagulopati atau beberapa luka-luka . Para penulis menggunakan autotransplantation implan limpa (Gambar 7-60 ) untuk mencapai Imunokompetensi parsial dalam saluran air patients.71 muda tidak digunakan . Splenektomi parsial dapat digunakan pada pasien yang hanya tiang superior atau inferior telah terluka . Perdarahan dari tepi limpa baku dikendalikan dengan kasur jahitan horisontal , dengan kompresi lembut parenkim (Gambar 7-61 ) . Seperti dalam perbaikan luka hati , di splenorrhaphy hemostasis dicapai dengan metode topikal ( elektrokauter , balok argon koagulasi , penerapan spons trombin - direndam busa gelatin , lem fibrin , atau BioGlue ) , meyampul limpa terluka dalam jala diserap , dan jahitan pledgeted memperbaiki .Setelah splenektomi atau splenorrhaphy , perdarahan pasca operasi mungkin karena melonggarnya dasi sekitar pembuluh limpa , arteri lambung pendek diligasi benar atau tidak dikenal , atau perdarahan berulang dari limpa jika perbaikan limpa digunakan . Peningkatan postsplenectomy langsung dalam trombosit dan leukosit normal ; Namun , di luar pasca operasi hari ke-5 , jumlah WBC di atas 15.000 / mm3 dan trombosit / rasio WBC 30 mL / d dan tingkat menguras amilase tiga kali nilai serum . Fistula pankreas berkembang di lebih dari 20 % pasien dengan cedera gabungan dan harus dikelola mirip dengan fistula setelah operasi elektif ( lihat Bab . 33 ) . Demikian pula , fistula duodenum , dugaan fistula berakhir jika pengecualian pilorus telah dilakukan , biasanya akan sembuh dalam 6 sampai 8 minggu dengan drainase yang memadai dan pengendalian sepsis intra - abdominal . Pseudocysts pankreas pada pasien dikelola nonoperatively menyarankan cedera terjawab , dan ERCP harus dilakukan untuk mengevaluasi integritas saluran pankreas . Pseudocysts terlambat mungkin merupakan komplikasi dari manajemen operasi dan diperlakukan seperti orang-orang pada pasien dengan pankreatitis ( lihat Bab . 33 ) . Abses intra - abdominal yang umum dan rutin dikelola dengan drainase perkutan .

Colon dan RektumSaat ini , tiga metode untuk mengobati luka kolon yang digunakan : perbaikan primer , akhir colostomy , dan perbaikan primer dengan mengalihkan ileostomy . Perbaikan utama termasuk jahitan perbaikan atau reseksi segmen yang rusak dengan rekonstruksi ileocolostomy atau colocolostomy lateral. Semua penjahitan dan anastomosis dilakukan dengan menggunakan teknik menjalankan single-layer (Gambar 7-65 ) .73 Keuntungan dari pengobatan definitif harus seimbang terhadap kemungkinan kebocoran anastomosis jika garis jahitan diciptakan dalam kondisi suboptimal . Atau , meskipun penggunaan kolostomi akhir membutuhkan operasi kedua , garis jahitan yang tidak terlindungi dengan potensi kerusakan dihindari . Sejumlah besar penelitian prospektif retrospektif dan beberapa kini telah jelas menunjukkan bahwa perbaikan primer aman dan efektif di hampir semua pasien dengan menembus wounds.76 Colostomy masih sesuai pada beberapa pasien , tetapi dilema saat ini adalah bagaimana untuk memilih pasien yang harus menjalani prosedur . Saat ini , status fisiologis keseluruhan pasien , bukan faktor lokal , mengarahkan pengambilan keputusan . Pasien dengan cedera usus kiri yang menghancurkan memerlukan pengendalian kerusakan jelas kandidat untuk kolostomi sementara. Ileostomy dengan colocolostomy , bagaimanapun , digunakan untuk sebagian besar pasien berisiko tinggi lainnya .Cedera rektal mirip dengan cedera kolon sehubungan dengan ekologi isi luminal , struktur keseluruhan , dan suplai darah dari dinding , tetapi akses ke luka ekstraperitoneal terbatas karena panggul sekitarnya tulang . Oleh karena itu , pengobatan langsung dengan pengalihan usus biasanya diperlukan . Pilihan saat ini lingkaran ileostomy dan sigmoid lingkaran kolostomi . Ini lebih disukai karena mereka cepat dan mudah untuk melakukan , dan memberikan pada dasarnya jumlah pengalihan tinja . Untuk sigmoid kolostomi , unsur-unsur teknis meliputi ( a) mobilisasi yang memadai dari kolon sigmoid sehingga loop akan beristirahat pada dinding perut tanpa ketegangan , ( b ) pemeliharaan memacu kolostomi tersebut ( dinding umum dari proksimal dan distal anggota badan setelah pematangan ) di atas permukaan kulit dengan nilon batang satu - setengah inci atau perangkat serupa , ( c ) insisi longitudinal pada tenia coli , dan ( d ) pematangan langsung di oR (Gambar 7-66 ) . Jika cedera diakses ( misalnya , di bagian posterior intraperitoneal rektum ) , perbaikan cedera juga harus dicoba. Namun, tidak perlu untuk mengeksplorasi rektum ekstraperitoneal untuk memperbaiki perforasi distal . Jika cedera rectal luas , pilihan lain adalah untuk membagi rektum pada tingkat cedera , oversew atau pokok kantong rektum distal jika mungkin , dan menciptakan kolostomi akhir (prosedur Hartmann ) . Cedera yang luas mungkin memerlukan drainase presacral dengan Penrose saluran ditempatkan di sepanjang fasia Waldeyer via sayatan perianal ( lihat Gambar . 7-66 ) . Dalam kasus yang jarang terjadi di mana cedera destruktif yang hadir , reseksi abdominoperineal mungkin diperlukan untuk mencegah sepsis panggul mematikan .

Komplikasi yang berhubungan dengan cedera kolorektal termasuk abses intra - abdominal , fistula fekal , infeksi luka , dan komplikasi stomal . Abses intra - abdominal terjadi pada sekitar 10 % pasien , dan sebagian besar dikelola dengan drainase perkutan . Fistula terjadi dalam 1 sampai 3 % dari pasien dan biasanya hadir sebagai abses atau infeksi luka dengan drainase terus menerus berikutnya output tinja ; Sebagian akan sembuh secara spontan dengan perawatan rutin ( lihat Bab . 29 ) . Komplikasi stomal ( nekrosis , stenosis , obstruksi , dan prolaps ) terjadi pada 5 % pasien dan mungkin memerlukan reoperation baik langsung atau tertunda . Stomal nekrosis harus dipantau secara seksama , karena penyebaran di luar mukosa dapat mengakibatkan komplikasi septik , termasuk necrotizing fasciitis dari dinding perut . Luka tembus yang melibatkan baik rektum dan struktur yang berdekatan tulang rentan terhadap pengembangan osteomyelitis . Biopsi tulang dilakukan untuk diagnosis dan analisis bakteriologis , dan pengobatan memerlukan terapi IV antibiotik jangka panjang dan kadang-kadang debridement .

pembuluh darah perut

Cedera pada arteri dan vena utama di perut adalah challenge.77 - 83 Meskipun trauma tembus pandang bulu mempengaruhi semua pembuluh darah , trauma tumpul paling sering melibatkan pembuluh darah ginjal dan jarang aorta abdominal teknis . Pasien dengan luka aorta menembus yang bertahan untuk mencapai OR sering memiliki hematoma terkandung dalam retroperitoneum . Karena kurangnya mobilitas dari aorta abdominal , beberapa cedera yang setuju untuk perbaikan primer . Perforasi lateral yang kecil dapat dikendalikan dengan 4-0 jahitan polypropylene atau patch PTFE , tapi end-to -end penempatan grafting dengan tabung PTFE graft adalah perbaikan yang paling umum . Sebaliknya , cedera tumpul biasanya air mata intima aorta infrarenal dan mudah terkena melalui pendekatan langsung . Untuk menghindari fistula vaskular enterik masa depan , garis jahitan vaskular harus ditutup dengan omentum .

Luka tembus ke arteri mesenterika superior ( SMA ) biasanya ditemui pada eksplorasi luka tembak , dengan " usus hitam " dan terkait supramesocolic hematoma yang patognomonik . Avulsions Blunt dari SMA yang jarang namun harus dipertimbangkan pada pasien dengan tanda sabuk pengaman yang memiliki rasa sakit atau nyeri midepigastric dan hipotensi terkait . Untuk cedera dari SMA , pengendalian kerusakan sementara dengan shunt Pruitt - Inahara dapat mencegah nekrosis luas usus ; selain itu , shunting sementara memungkinkan pengendalian pencemaran visceral sebelum penempatan PTFE korupsi. Untuk perbaikan definitif , end-to -end penempatan RSVG dari proksimal SMA ke SMA melewati titik cedera dapat dilakukan jika tidak ada cedera pankreas terkait . Atau , jika pasien memiliki cedera pankreas terkait , korupsi harus terowongan dari aorta distal di bawah duodenum ke distal SMA . Untuk cedera proksimal SMV , kompresi digital untuk kontrol perdarahan diikuti dengan berusaha venorrhaphy ; ligasi merupakan pilihan dalam situasi yang mengancam jiwa , tetapi edema dihasilkan usus membutuhkan resusitasi cairan agresif . Sementara penutupan perut dan operasi kedua -lihat untuk mengevaluasi kelayakan usus harus dilakukan .

Luka tembak Transpelvic atau cedera tumpul dengan fraktur panggul terkait adalah skenario yang paling umum pada pasien dengan cedera arteri iliaka . Sebuah shunt Pruitt - Inahara dapat digunakan untuk shunting sementara kapal untuk pengendalian kerusakan . Penempatan definitif grafting dengan eksisi dari segmen yang cedera sesuai (lihat " Teknik Perbaikan Vascular " ) . Pemantauan yang cermat untuk acara emboli distal dan cedera reperfusi memerlukan fasciotomy sangat penting .

Secara umum, hasil setelah cedera pembuluh darah terkait dengan ( a) keberhasilan teknis rekonstruksi pembuluh darah dan ( b ) yang terkait jaringan dan saraf cedera ringan . Perbaikan pembuluh darah jarang gagal setelah 12 jam pertama , sedangkan , infeksi jaringan lunak merupakan ancaman ekstremitas selama beberapa minggu . Setelah aorta penempatan grafting , SBP pasien tidak boleh melebihi 120 mmHg untuk setidaknya 72 jam pertama pasca operasi . Pasien yang membutuhkan ligasi dari vena cava inferior cedera sering mengembangkan ditandai bilateral edema ekstremitas bawah . Untuk membatasi morbiditas terkait kaki pasien harus dibungkus dengan perban elastis dari jari kaki ke pinggul dan ditinggikan pada 45 - untuk 60 derajat . Untuk cedera vena mesenterika superior , baik ligasi atau trombosis setelah hasil venorrhaphy di ditandai edema usus ; resusitasi cairan harus agresif dan perut rutin pemantauan tekanan pada pasien ini . Infeksi graft prostetik adalah komplikasi yang jarang terjadi , tetapi pencegahan bakteremia sangat penting ; pemberian antibiotik perioperatif dan pengobatan infeksi sekunder ditunjukkan . Komplikasi arteri graft jangka panjang seperti stenosis atau pseudoaneurysms jarang terjadi , dan pengawasan korupsi rutin jarang dilakukan . Akibatnya, administrasi jangka panjang agen antiplatelet atau antithrombotics tidak rutin .

Saluran urogenital

Ketika menjalani laparotomi untuk trauma , kebijakan terbaik adalah untuk mengeksplorasi semua luka menembus ke ginjal . Parenkim cedera ginjal diperlakukan dengan teknik hemostatik dan rekonstruksi yang serupa dengan yang digunakan untuk luka pada hati dan limpa : metode topikal ( elektrokauter , balok argon koagulasi , aplikasi trombin - direndam busa spons gelatin , lem fibrin , atau BioGlue ) dan perbaikan jahitan pledgeted . Dua peringatan diakui , namun: Sistem pengumpulan harus ditutup secara terpisah , dan kapsul ginjal harus dipertahankan untuk menutupi perbaikan sistem pengumpulan (Gambar 7-67 ) . Cedera pembuluh darah ginjal yang umum setelah trauma tembus dan dapat menipu tamponaded , yang menghasilkan perdarahan tertunda . Rekonstruksi arteri menggunakan penempatan graft harus dicoba untuk pelestarian ginjal . Untuk parenkim destruktif atau cedera renovaskular diperbaiki , nephrectomy mungkin satu-satunya pilihan ; ginjal kontralateral yang normal harus diraba , karena agenesis ginjal unilateral terjadi pada 0,1 % pasien .

Lebih dari 90 % dari semua cedera ginjal tumpul diperlakukan nonoperatively . Hematuria biasanya sembuh dalam waktu beberapa hari dengan istirahat di tempat tidur , meskipun jarang perdarahan begitu gigih bahwa kandung kemih irigasi untuk menghilangkan bekuan darah dibenarkan . Persistent hematuria gross mungkin memerlukan embolisasi , sedangkan urinomas dapat dikeringkan perkutan . Intervensi operatif setelah trauma tumpul terbatas pada cedera renovaskular dan cedera parenkim destruktif yang mengakibatkan hipotensi . Arteri dan vena ginjal secara unik rentan terhadap cedera traksi disebabkan oleh trauma tumpul . Sebagai arteri ditarik , intima inelastis dan media dapat pecah , yang menyebabkan pembentukan trombus dan stenosis atau oklusi yang dihasilkan . Tingkat keberhasilan untuk perbaikan arteri ginjal mendekati 0 % , namun upaya wajar jika cedera adalah < 3 jam lama atau jika pasien memiliki ginjal soliter atau injuries.84 Rekonstruksi bilateral setelah cedera ginjal tumpul mungkin sulit , namun, karena cedera biasanya pada tingkat aorta . Jika perbaikan tidak mungkin dalam jangka waktu ini , meninggalkan ginjal in situ tidak selalu menyebabkan hipertensi atau pembentukan abses . The vena ginjal mungkin robek atau benar-benar avulsi dari vena kava karena trauma tumpul . Biasanya , hematoma besar menyebabkan hipotensi , yang mengarah ke intervensi operatif . Selama laparotomi untuk trauma tumpul , memperluas atau hematoma perinefrik berdenyut harus dieksplorasi . Jika perlu , kontrol vaskular muncul dapat diperoleh dengan menempatkan klem vaskular melengkung di hilus dari pendekatan rendah . Teknik perbaikan dan hemostasis adalah sama dengan yang dijelaskan sebelumnya .

Cedera pada ureter jarang terjadi tetapi dapat terjadi pada pasien dengan fraktur panggul dan trauma penetrasi . Cedera tidak dapat diidentifikasi sampai komplikasi ( yaitu , urinoma a) menjadi jelas . Jika cedera diduga selama eksplorasi operasi tetapi tidak jelas diidentifikasi , metilen biru atau indigo carmine diberikan IV dengan observasi untuk ekstravasasi . Cedera diperbaiki menggunakan 5-0 monofilamen diserap , dan mobilisasi ginjal dapat mengurangi ketegangan pada anastomosis . Cedera ureter distal dapat diobati oleh reimplantation difasilitasi dengan halangan psoas dan / atau Boari tutup . Dalam keadaan pengendalian kerusakan , ureter dapat diligasi pada kedua sisi cedera dan tabung nefrostomi ditempatkan.

Cedera kandung kemih dibagi lagi menjadi orang-orang dengan ekstravasasi intraperitoneal dan mereka dengan ekstravasasi ekstraperitoneal . Pecah atau laserasi kandung kemih intraperitoneal yang dioperasi ditutup dengan berjalan , single-layer , 3-0 diserap monofilamen jahitan . Perbaikan Laparoskopi menjadi umum pada pasien yang tidak memerlukan laparotomi untuk cedera lainnya . Pecah ekstraperitoneal diperlakukan nonoperatively dengan kandung kemih dekompresi selama 2 minggu . Cedera uretra dikelola oleh menjembatani cacat dengan kateter Foley , dengan atau tanpa perbaikan jahitan langsung . Striktur yang tidak biasa tetapi dapat dikelola electively .

Perempuan Saluran Reproduksi

Cedera ginekologi jarang terjadi . Kadang-kadang dinding vagina akan terkoyak oleh fragmen tulang dari patah tulang panggul . Meskipun perbaikan tidak diamanatkan , itu harus dilakukan jika fisiologis layak . Yang lebih penting , bagaimanapun, adalah pengakuan terhadap fraktur terbuka , perlu untuk memungkinkan drainase , dan potensi untuk sepsis panggul . Menembus luka pada vagina, rahim , tuba falopi , dan ovarium juga jarang , dan teknik hemostatik rutin digunakan . Perbaikan tabung falopi transeksi dapat dicoba tapi mungkin dibenarkan , karena perbaikan suboptimal akan meningkatkan risiko kehamilan tuba . Transeksi di situs cedera dengan ligasi proksimal dan distal salpingectomy adalah pendekatan yang lebih bijaksana .

Panggul Fraktur dan Emergent Perdarahan KontrolPasien dengan fraktur panggul yang hemodinamik tidak stabil merupakan tantangan diagnostik dan terapeutik untuk tim trauma . Cedera ini sering terjadi dalam hubungannya dengan cedera yang mengancam kehidupan lain , dan tidak ada kesepakatan universal di antara dokter pada manajemen . Algoritma manajemen saat ini di Amerika Serikat memasukkan frame waktu variabel untuk tulang stabilisasi dan fiksasi , serta perdarahan kontrol dengan kemasan panggul preperitoneal dan / atau angioembolization . Institusi awal dari pendekatan multidisiplin dengan melibatkan ahli bedah trauma , ahli bedah ortopedi , ahli radiologi intervensi , direktur bank darah , dan ahli anestesi sangat penting karena tingkat kematian yang tinggi terkait (Gambar 7-68 ) .

Evaluasi Dalam, ED berfokus PADA identifikasi cedera Mandat intervensi untuk Net ( misalnya , hemotoraks masif , Limpa Pecah ) Dan cedera Yang berhubungan Artikel Baru fraktur Panggul Yang mengubah Manajemen ( misalnya , luka PADA arteri iliaka ) . Stabilisasi SEMENTARA langsung Artikel Baru terpal Panggul atau aplikasi untuk perangkat kompresi Yang TERSEDIA secara kegiatan tidak langsung harus dilakukan . Jika Sumber Utama pasien perdarahan adalah hematoma fraktur Yang berhubungan , ADA beberapa pilihan untuk mengontrol perdarahan . KARENA 85 % Bahasa Dari perdarahan akibat Patah Tulang Panggul adalah vena atau Tulang asal Penulis menganjurkan fiksasi eksternal langsung Dan packing.85 Panggul preperitoneal Anterior fiksasi eksternal menurunkan Volume Panggul , Yang mempromosikan tamponade perdarahan vena Dan mencegah perdarahan sekunder Bahasa Dari pergeseran Unsur - Unsur Tulang . Packing Panggul , di mana Enam Bantalan laparotomy ( Empat PADA Anak -anak ) Yang ditempatkan langsung Ke RUANG paravesical melalui sayatan suprapubik Kecil , tamponade memberikan perdarahan untuk ( Gambar 7-69 ) . Packing Panggul juga menghilangkan keputusan seringkali Sulit Diposkan oleh Ahli Bedah trauma : OR vs RADIOLOGI Intervensi ? * Semua pasien dapat Artikel Baru CEPAT Ke diangkut atau Dan kemasan dapat dicapai Dalam, waktu kurang bahasa Dari 30 menit . Dalam, pengalaman Penulis , Hasil Suami Dalam, stabilitas hemodinamik Dan penghentian mendadak Bahasa Dari kebutuhan transfusi Darah Yang Tanggal Gabung berlangsung di sebagian kasus Besar . Pasien juga dapat menjalani prosedur pengajian Atas Transaksi seperti laparotomi , torakotomi , fiksasi ekstremitas fraktur eksternal , fraktur Terbuka debridement , atau kraniotomi . SAAT Suami , Angiografi Belum dicadangkan untuk pasien Artikel Baru Parts Bukti perdarahan Panggul berlangsung Penghasilan kena masuk Ke SICU . Pasien menjalani perawatan SICU posttrauma resusitasi standar, Dan paket Negara Panggul Akan dihapus Dalam, waktu 48 jam , kerangka waktu Yang dipilih secara empiris berdasarkan pengalaman Penulis Artikel Baru Kemasan hati . Para Penulis kecepatan memerlukan, expandabilas untuk dipak Panggul pasien jika ADA mengalir Terus - menerus Dan melakukan washouts seri RUANG preperitoneal jika Muncul terinfeksi