Acute Compartment Syndrome

5/27/2013Abdomen AkutNyeri Abdomen AkutGawat Abdomen

Asril Zahari ,dr,SpB.KBDDivisi Bedah Digestif ,Bagian /SMF Bedah Fakultas Kedokteran Unand/RSDr.M.Djamil Padang Nyeri Perut Akut ( Acute Abdomen)

Definisi : Nyeri Abdomen Akut (Acute Abdominal Pain)Akut abdomen adalah keadaan yang memerlukan keputusan segera (FD Moore, 1977)Haruskah menjalani operasi?Bila harus, kapan sebaiknya dioperasi?Istilah lain: Gawat Abdomen (Buku Ajar Ilmu Bedah, 1997): keadaan klinik akibat kegawatan di rongga perut yang biasanya timbul mendadak dengan nyeri sebagai keluhan utamaNyeri abdomen akut: karena keluhan utama nyeri akut (Nyhus, Vitello, Condon, 1995)

Kenapa, Bagaimana, Bagian Mana Terdapatnya Nyeri Akut Abdomen itu ?Nyeri VisceralNyeri Somatik Nyeri Bias (Refered Pain)Nyeri Iskaemik (Visceral atau Somatik)Anatomi luarAbdomenAnterior: 9 regioepigastriumhipokondrium ki/kaumbilikallumbar ki/kahipogastrium/suprapubisinguinal ki/kaPembagian lain: 4 regiokuadran ki/ka ataskuadran ki/ka bawah

Anatomi dinding abdomen

Lokasi normalviscera abdomen

Saluran Cerna

Lokasi Nyeri Akutpada abdomen

Anatomi persarafan

Anatomi persarafan

Vaskularisasi Viscera Abdomen

Dorsal motor nucleus of vagusVagus NerveParasympathetic divisionSympathetic divisionCeliacGanglionPelvicNerveCranialSacralEnteric divisionGITCNSAnatomi Organ Genitalia Wanita

Nyeri viseral, danNyeri parietal

Proses digesti, sekresi, absorbsi, & motilitasMengapa Nyeri Abdomen Akut istimewa?Pasien dengan nyeri abdomen akut:keluhan baru saja terjadipenyebab belum diketahuiharus segera didiagnosis dan terapi

mencegah mortalitas atau morbiditas beratMengapa Nyeri Abdomen Akut istimewa?Kasus kegawatan yang banyak ditemukan sehari-hari

Memerlukan keputusan segera dalam diagnosis dan terapinya

Memerlukan perhatian dokter secara sungguh-sungguhPatologi

Nyeriabdomenoleh sebabextraperitonealKardiotorasikUrologiVaskularLain-lainMengapa Tindakan harus segera?Tiap menit berharga, keterlambatan terapi fatalSemua perdarahan masif: Aneurysma aorta yang pecah, trauma tusuk aorta / vena cava / cabang a/v besar, kehamilan ektopik yang pecahTiap jam berharga, keterlambatan terapi morbiditas dan mortalitas sangat meningkatPerforasi ulkus peptikum, perforasi tifus, intususepsi pada anak, emboli mesenteriumKeterlambatan lebih dari 12 jam meningkatkan mortalitashernia inkarserata, obstruksi usus, apendisitis

Morbiditas dan MortalitasNyeri Abdomen AkutKematianObstruksi usus Gangguan keseimbangan cairan

Perforasi Saluran Cerna Peritonitis

Infeksi Sepsis Shock septik

Perdarahan Shock hipovolemik Iskemi Perforasi PeritonitisNyeri Abdomen AkutSebagian besar dapat didiagnosis secara klinik tanpa mempergunakan alat-alat canggih

Anamnesis yang cermat dan terarah

Pemeriksaan fisik yang teliti dan rasional

Pemeriksaan penunjang yang beralasan (berdasarkan indikasi yang tepat)Contoh KasusPria 40 tahun, nyeri perut kanan bawah, diberi analgetik spasmolitik, keluhan berkurangHari ke 4 nyeri hebat, panas badan tinggi, tanda-tanda peritonitisMenjalani operasi laparotomi appendektomi dengan tanda-tanda abses appendiksPasca bedah terjadi sepsis yang tidak berrespon dengan antibiotika dan perawatan intensifPenderita meninggal setelah 20 hari perawatan di ICUPara dokter sering mempergunakanobat-obatan yg tidak diketahui cara bekerjanya,untuk penyakit yg tidak diketahuinya, dan ditujukan kepada pasien yg sama sekali tidak dikenalnya

Voltaire

HERELIES

R.I.PI TOLD YOUI WAS SICKNyeri abdomen atasUlkus gaster atau duodenumKolesistitis, kolangitisPankreatitisApendisitis (dini)Hepatitis atau abses heparExtra abdomenPleuritis, pneumonia lobaris inferior, pneumotoraksPericarditis, Infark miokard, anginaPielonefritis, kolik renal

Nyeri abdomen tengahApendisitis (dini)Obstruksi usus halus atau gangrenPankreatitisGastroenteritisEmboli mesenterium/thrombosisDiseksi aortaAdenitis mesenterikDivertikulitis sigmoid (dini)

Nyeri abdomen bawahObstruksi kolon atau gangrenApendisitisAdenitis mesenterikDivertikulitisAbses piosalping yang pecahTorsio tuboovarianKehamilan ektopik

Nyeri Abdomen pada Kelompok tertentuNyeri abdomen akut pada anakapendisitis akut

Nyeri abdomen akut pada orang tuaperforasi tumorobstruksi usus oleh tumor

Nyeri abdomen akut pada wanita hamilkehamilan ektopik tergangguOnset NyeriNyeri sangat tiba-tiba

Onset Nyeri Nyeri gradual

Sifat dan Intensitas NyeriA. Nyeri Sakit GigiC. Nyeri Kolik dan Awal Radang Organ BerronggaACSifat dan Intensitas NyeriKolik Intermitenpada awal obstruksi organ beronggaSifat dan Intensitas NyeriNyeri Kolik tanpa interval bebas nyeriPada obstruksi usus lanjut oleh karena mulai ada iskemiMuntah pada akut abdomenDisebabkan oleh

Inflamasi lokal peritoneum atau viscera abdomen

Obstruksi (mekanik atau paralitik) pada saluran cerna atau saluran empedu / saluran kemih

Iritasi sistim saraf pusatSepsis dan Septic ShockLIRS = Localized inflammatory response syndromeSIRS = Systemic inflammatory response syndromedemam, takikardi, takipneu atau hiperventilasi, dan leukositosisSepsis = SIRS + bukti adanya infeksiSevere Sepsis = Sepsis + disfungsi organSeptic Shock = Sepsis + hipoperfusiPrognosis LIRS dengan terapi adekuat jauh lebih baik daripada SIRS

Cascade ofmediators

Endotoxin

Complement Macrophage activation stimulation

Tumor necrosis factor Interleukins

White cellaggregation Fever & catabolism

Organ ischemia Release ofoxygen-free radicalsCellular injuryColonization &Proliferation of MicroorganismTanda-tanda Sepsis IntraabdominalDemam, nausea, vomitus, takikardi, takipneuNyeri abdomenTanda-tanda peritonealTanda-tanda dehidrasiLeukositosisDapat menjadi syok septik dan gagal organ multipelMultiple organfailure syndrome(MOFS)Initiating eventInfectionInflammationDead tissuePerfusion deficitAcute lung injury ARDSIsolated organ failureMultiple organ failureDisease manifestationsProgressive, rapidMOFS and deathRecoveryRecoveryProgressive, rapidMOFS and deathPeriod of stablehypermetabolismPeriod of stablehypermetabolismCoagulopathyEncephalopathyHarus dibiasakan memulai dgn hal hal yg paling penting dahulu dan yg paling mudah dikenal

Harus dibiasakan untuk bisa menilai apa yg dapat kita lihat, rasakan, dan dengarkan, dan selanjutnya kita dapat memahami dan melakukan sesuatu dgn tepat

Hippocrates, AphorismsAnamnesis60 - 80% ketepatan diagnosis didapat dari anamnesis yang baik dan teliti

Pemeriksaan fisik: memperkuat ketepatan diagnosis

10 - 15% ketepatan diagnosis didapat dari pemeriksaan penunjang laboratorium dan radiologiProses AnamnesisAnamnesis: 3 faseIntroduksiKeluhan spontanPertanyaan terarah &spesifikKeluhan UtamaKESIMPULANPerjalanan PenyakitRiwayat obat/alergiUsia & GenderSosial-ekonomiPendidikanReaksi psikologikRiwayat keluarga& perkawinanPenyakit terdahuluKehamilan & MenstruasiPenyakit keluargaEpidemiologiTheDiagnosticProcessHISTORY

Patient perception of symptoms

Patient description of symptoms

Physician perception

Physician interpretation of symptoms

LABORATORY SYNTHESIS PHYSICALFINDINGS RECORDING EXAM

DECISIONAnamnesisCheck and Re-checkApakah Anamnesis Memuaskan?

ANAMNESIS YANG BAIKdapat menegakkanDiagnosis kemungkinanKemungkinan EtiologiStadium Penyakit / KomplikasiDiagnosis BandingKeluhan Utama Nyeri Abdomen AkutNYERILokasiOnsetRadiasiSifatYg meringankan / memberatkanIntensitasDurasiEksaserbasiVomitusProgresiMigrasiDalam atau superfisialPosisiPemeriksaan Fisik Nyeri Abdomen AkutInspeksi AwalRespirasi: baik / dangkalWarna kulit: ikterus / anemis / pucatGerakan tubuh: diam / gelisahDehidrasi / shock / hipoperfusiKesadaran: baik / menurunRaut muka: relaks / cemas / kesakitanSuhu: febris / hipotermiSimultan dengan AnamnesisSakit ringan / sedang / beratPemeriksaan FisikInspeksiDistensi abdomen: gas/cairan usus karena ileus paralitik atau obstruksiPelebaran vena: penyakit liverPeristalsis usus yang terlihat: obstruksiCullens sign, Grey Turners sign: pankreatitisSelalu Korelasidengan Anamnesis !!!Pemeriksaan FisikAuskultasiSeluruh kuadran abdomen: frekuensi dan nada bising ususPerkusiDimulai dari daerah bebas nyeri, dilakukan secara hati-hati (terutama pada anak)PalpasiDimulai dari daerah bebas nyeri, sampai lokasi nyeri maksimal, dilakukan secara hati-hati

Selalu Korelasidengan Anamnesis !!!Pemeriksaan FisikCara PalpasiTelapak JariUjung JariTelapak Jari Kanan - KiriBimanualTekanan DalamTekanan RinganPoint of Maximum Tenderness?Selalu Korelasidengan Anamnesis !!!Pemeriksaan FisikRovsings signObturator signPsoas sign

Pemeriksaan FisikColok dubur: jangan terlewatkan!!!

Pemeriksaan PenunjangLaboratoriumPemeriksaan dasar / base lineSelektif atas indikasiRadiologiPolosKontrasUltrasonografiAbdominal tap / Diagnostic Peritoneal Lavage (DPL)Laparoskopi

Pemeriksaan PenunjangRadiologi : foto 3 posisitoraks tegakabdomen tegakabdomen datarBila perluabdomen lateraldekubitusHati-hati pada wanitahamil !!!

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan PenunjangUltrasonografi

Penyakit Khusus PenyebabNyeri Abdomen AkutPenyakit KhususAnakNeonatusTrimester IIWanita potensi hamilTraumaTrimester ITrimester IIIDaerah TropikPasca AbortusDewasa MudaUsia TuaPasca BedahPertimbangan EpidemiologiTips Abdomen AkutBerlangsung > 6 jam: Kasus Bedah !!!

Diam tak bergerak: peritonitis / iskemi

Tidak hilang dengan morfin: iskemi

Peka thd Bahaya Mengancam - Sense of Crisis

Pemeriksaan Berulang-ulang oleh Pemeriksa yg SamaPeritonitis Akut

Perforasiulkus duodeni

Derajat Iritasi Peritoneumoleh cairan yg berada abnormal dlm rongga peritoneum (Lowenfels, 1975)DarahUrine Empedu Nanah Crn PankreasIsi Usus Halus Cairan Lambung Iritasi RinganBeratPerdarahansaluran cerna

Pankreatitis

Apendisitis akut

Intususepsi

Volvulus sigmoid

Trombosismesenterika

Ileus obstruksi

Kelainan Obstetri & GinekologiPenyebab Nyeri Abdomen AkutObstetri

Kehamilan EktopikKehamilan AbdominalRuptura UteriMola DestruenGinekologi

Ruptura Kista OvariumTorsi Kista, MiomaRuptura AbsesPerforasi UterusOrgan PecahIsi OrganPusMaterial : sebum mekoneumDarahAbdomen AkutTorsiStrangulasiReganganIskemiNyeri Abdomen pada Obstetri & GinekologiTerapi Umum Nyeri Abdomen AkutA. Sebelum intervensi bedah1. Terapi Cairan2. Antibiotika3. Bila perlu: bantuan nafas mekanik, obat-obatan kardiovaskular (inotropik, vasopresor)B. Pengelolaan Definitif1. Operasi: Membuang sumber sepsis2. Drainase perkutan abses dan koleksi cairanC. Perawatan Pasca BedahKesimpulanNyeri abdomen akut:Berbagai penyebab (intra dan extra abdomen)Morbiditas dan Mortalitas ditentukan oleh kecepatan penangananPerlu pengetahuan yang luas, mencakup anatomi, fisiologi, pemeriksaan fisik dasar, dan pengalaman klinis multidisiplinPerlu teliti, waspada, peka terhadap perkembangan dari waktu ke waktu, mampu menggunakan rasio setepat mungkin

A Good Diagnosticianis not Born, but is Developed