7/26/2019 Persyaratan IAMPI Full

1/4

Lampiran

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama :.............................................................................................2. Jabatan :.............................................................................................3. Aamat :.............................................................................................

..............................................................................................!. Te"#$" :.............................................................................................%. E&mai :.............................................................................................'. NRTA :.............................................................................................

(en)erah*an dengan +e+,ngg,hn)a bahwa:

a. Se,r,h data daam d-*,men adaah benarb. Ber+edia memat,hi K-de Eti* dan K-de Tata a*, +erta +em,a *etent,an

)ang teah diteta"*an -eh Pemerintah #PJK# A+-+ia+i Pr-/e+i.0. A"abia di *em,dian hari ditem,*an bahwa data daam d-*,men )ang

diberi*an tida* benar dan#ata, meanggar *-de eti* dan *-de tata a*,

+erta meanggar *etent,an )ang teah diteta"*an -eh

Pemerintah#PJK#A+-+ia+i ber+edia di*ena*an +an*+i dan diin/-rma+i*an

mea,i SK&PJK na+i-na.

Demi*ian "ern)ataan ini dib,at dengan +ebenarn)a dan "en,h tangg,ng

awab ,nt,* di"erg,na*an +ebagaimana me+tin)a.

Nomor : ........................., ............... 20..Lampiran :

...............................................

.24....

Yang memb,at "ern)ataan

...............................................Nama Jea+

(ateraiYang

7/26/2019 Persyaratan IAMPI Full

2/4

Kepada Yth. :Manajer Eksekutif LPJKProvinsi K! Jakartadi

"Jakarta"

Periha# : Permohonan $K%

en&an ini kami men&ajukan permohonan untuk mendapatkan $K% untuk :

K#asifikasi 'an& diminta(

%rsitektur $ipi# Mekanika# E#ektrika# )ata Lin&kun&an

Lain"#ain

$u* K#asifikasi 'an& diminta : ......................................................... Kode su* *idan&

Kua#ifikasi 'an& diminta:

Muda Mad'a +tama

sesuai den&an dokumen ter#ampir.

emikian permohonan ini kami sampaikan dan atas perhatiann'a kami uapkan terima kasih.

-ormat kami,Pemohon

.......................................

7/26/2019 Persyaratan IAMPI Full

3/4

PERSYARATAN PER(6$6NANRE7STRAS UAN7 #K6N8ERS

SKA

Per+)aratan "erm-h-nan regi+tra+i ,ang# *-n9er+i

SKA dia,*an +e0ara ang+,ng dan tert,i+ *e"ada

PJK d-*,men )ang har,+ dieng*a"i adaah

1. Fotocopy Ijazah )ang diegai+ir -eh embaga

Pendidi*an )ang menerbit*an ia;ah *ant-r "-+

n-tari+ ata, A+-+ia+i Pr-/e+i "enerima "erm-h-nan

dengan *etent,an atar bea*ang "endidi*an

Pem-h-n har,+ +e+,ai dengan *-m"eten+i )ang

dim-h-n*an.2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)Pem-h-n )ang

ma+ih bera*,

3. Fotocopy kartu Nomor Pokok Wajib pajak (NPWP ! menghada"

*e de"an dengan "a*aian ra"ih =b,*an *a-+< dan'. SKA a+i )ang diminta*an regi+tra+i ,ang?. Perm-h-nan Regi+tra+i ,ang SKA#K-n9er+i

Ttd

7/26/2019 Persyaratan IAMPI Full

4/4

Bapel LPK Pro!in"i #KI