7/31/2019 Permohonan PPDS BJ

1/3

Lamp : 9 (sembilan) Set

Hal : Permohonan Pendidikan Spesialisasi

Program Studi Ilmu Bedah

Kepada Yth : Dekan

up. Ketua TKP PPDS-I Fakultas Kedokteran

Universitas Udayana

di Denpasar

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : dr. A.A. Putu Bajra Wirawan, S.Ked

Tempat, tanggal lahir : Kuta, 11 Februari 1984

Alamat : Jl. Kubu Anyar I nomor 1 Kuta

Nomor telepon : (0361) 754695 / 0818596511

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Hindu

Pendidikan terakhir : S1 (Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma

Surabaya)

Dengan ini mengajukan permohonan pendidikan untuk mengikuti program studi

spesialisasi Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Udayana pada periode Juli

2012.

Sebagai bahan pertimbangan, di bawah ini saya lampirkan hal-hal sebagai berikut:

1. Surat lamaran permohonan pendidikan

2. Formulir terlampir

3. Fotokopi ijasah dokter umum yang telah dilegalisir

4. Fotokopi transkrip nilai akademik yang telah dilegalisir

5. Surat keterangan penundaan PTT

6. Surat rekomendasi IDI

7/31/2019 Permohonan PPDS BJ

2/3

7. Fotokopi sertifikat TOEFL

8. Surat keterangan catatan kepolisian

9. Surat keterangan sehat

10. Daftar riwayat hidup

11. Surat pernyataan kesanggupan untuk membayar biaya pendidikan selama di

program studi

12. Surat Keterangan Bekerja di RS Prima Medika Denpasar

13. Fotokopi pendidikan atau pelatihan tambahan: seminar, workshop, piagam

penghargaan, piagam organisasi/kepanitiaan, dan publikasi ilmiah

14. Surat rekomendasi

Demikian surat permohonan pendidikan ini saya buat, atas perhatiannya saya

sampaikan terima kasih.

Denpasar, Maret 2012

Hormat saya,

dr. A.A. Putu Bajra Wirawan, S.Ked

7/31/2019 Permohonan PPDS BJ

3/3