Perilaku Kekerasan pada Pasien Gangguan Jiwadr.Lahargo Kembaren, SpKJ ABSTRAKPrilaku kekerasan merupakan suatu kedaruratan gangguan jiwa yang perlu mendapatkan tatalaksana segera. Banyak etiologi yang menjadi penyebab munculnya prilaku kekerasan. Penatalaksanaan pasien dengan prilaku kekerasan harus sistematis dan seksama untuk meminimalkan resiko-resiko yang bisa terjadi. Penatalaksanaan dengan menggunakan psikofarmaka dalam menangani pasien dengan prilaku kekerasan banyak dilakukan. Keywords : prilaku kekerasan, gangguan jiwa, penatalaksanaanPENDAHULUANPrilaku kekerasan merupakan masalah kesehatan yang masyarakat yang penting. Di Amerika Serikat, homicide merupakan penyebab kematian ke-13 pada tahun 1997. Beberapa diagnosis psikiatri termasuk gangguan mood, penyalahgunaan zat dan psikosis berhubungan dengan peningkatan prilaku kekerasan. Pada pertemuan APA para ahli menfokuskan hubungan antara prilaku kekerasan dengan gangguan psikiatri.1Prilaku kekerasan adalah suatu bentuk penyerangan fisik yang dilakukan seseorang kepada orang lain. Apabila hal itu dilakukan secara langsung kepada diri sendiri, hal itu disebut mutilasi diri sendiri atau prilaku bunuh diri. Prilaku kekerasan dapat terjadi pada gangguan psikiatri dan dapat juga terjadi pada orang normal yang tidak dapat mengatasi tekanan hidup. Prilaku kekerasan sering sekali menjadi sebab seseorang dibawa ke unit gawat darurat psikiatri. Dokter dan perawat harus tahu bagaimana prosedur yang cepat untuk mengatasi keadaan ini. Prosedur ini meliputi intervensi prilaku, farmakologi, dan psikososial. 2,6Kata-kata seperti agresi, violence ( kekerasan ), kejahatan, sikap bermusuhan banyak ditemukan dalam literatur. Agresi digunakan untuk manusia dan hewan. Pada manusia, agresi bisa menunjukkan agresi verbal, agresi fisik terhadap benda, atau agresi fisik terhadap orang.Tindakan agresi pada diri sendiri disebut mutilasi sendiri, tindakan bunuh diri juga dimasukkan ke dalam definisi ini. Keadaan prilaku kekerasan hanya digunakan untuk menggambarkan prilaku manusia yang menunjukkan agresi fisik yang dilakukan seseorang terhadap orang lain. Kejahatan didefinisikan sebagai prilaku kekerasan yang intens dilakukan dan melawan hukum. Hostility ( sikap bermusuhan ) adalah suatu definisi yang lebih renggang untuk agresi, iritabilitas, kecurigaan, tidak kooperatif, dan kecemburuan.4ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO PRILAKU KEKERASAN 2,3,5Kondisi psikiatri yang paling sering berhubungan dengan prilaku kekerasan adalah gangguan psikotik seperti skizofrenia dan mania ( terutama pada pasien paranoid atau yang mengalami halusinasi tipe commanding ), intoksikasi alkohol dan obat-obatan, putus alkohol dan obat hipnotik sedatif, kegelisahan katatonik, depresi yang teragitasi, gangguan kepribadian yang ditandai dengan kemarahan dan pengontrolan impuls yang buruk ( contohnya gangguan kepribadian ambang dan antisosial ), dan gangguan organik ( terutama yang menyangkut keterlibatan lobus frontal dan temporal).Diagnosis yang berhubungan dengan prilaku kekerasan :1. Gangguan psikotika. Skizofrenia ( terutama paranoid dan katatonik )b. Maniac. Gangguan paranoidd. Psikosis post partum2. Gangguan mental organika. Deliriumb. Intoksikasi atau putus obat3. Gangguan kepribadiana. Antisosialb. Paranoid4. Masalah situasionala. Pertengkaran dalam rumah tangga ( kekerasan oleh pasangan )b. Penganiayaan anakc. Homosexual panic 5. Gangguan otak a. gangguan epilepsib. kerusakan struktural ( akibat trauma atau ensefalitis )c. Retardasi mental dan disfungsi minimal otakHUBUNGAN GANGGUAN JIWA DENGAN PRILAKU KEKERASANGangguan kepribadian dan Agresi ImpulsifKarena agresi impulsif memainkan peranan yang besar terhadap insidens prilaku kekerasan maka mengetahui hubungan antara prilaku dengan gangguan kepribadian sangatlah penting. Determinan dari agresi impulsif menyangkut transmisi genetik, pengaruh lingkungan, dan kondisi biologik yang abnormal. Studi yang dilakukan mengenai transmisi agresi impulsi pada keluarga menunjukkan bahwa agresi impulsif lebih bersifat diturunkan daripada gangguan kepribadian saja. Studi yang dilakukan pada individu dengan keluarga yang memiliki gangguan eksplosif yang intermiten menunjukkan bahwa gangguan psikiatri lain seperti penyelahgunaan zat, gangguan mood muncul pada kluster ini. Faktor lingkungan yang berpengaruh pada resiko agresif impulsif adalah pengalaman atau menyaksikan prilaku kekerasan pada saat anak-anak. Agresi impulsif dapat terlihat pada individu dengan gangguan kepribadian paranoid (20%), ambang (23%), obsesif kompulsif (21%), narsisistik (13%), antisosial (10%). Cocarro menunjukkan bahwa terdapat hubungan terbalik antara beberapa pengukuran fungsi serotonin dengan agresif impulsif pada individu dengan gangguan kepribadian. Kadar vasopresin pada CSF berkorelasi positif dengan agresif impulsif, sedangkan vasopresin sendiri memiliki korelasi terbalik dengan fungsi serotonin. PET scan menunjukkan bahwa individu dengan gangguan eksplosif intermiten memiliki aktivitas serotonin yang lebih rendah di daerah korteks orbital - frontal dibandingkan yang normal.Beberapa studi menunjukkan adanya disregulasi pada sistem serotonin yang memainkan peranan penting pada agresif impulsif. 5-HIAA CSF yang merupakan metabolit utama serotonin menurun pada individu dengan riwayat agresif impulsif dibandingkan dengan mereka yang tidak menderita akibat agresif impulsif dan juga pada orang normal.Beberapa jenis obat telah diteliti sebagai terapi pada agresif impulsif. Obat seperti lithium dan fenitoin setelah diteliti ternyata dapat mengurangi agresif impulsif pada para tahanan. Carbamazepine dapat menurunkan agresif impulsif pada pasien dengan gangguan kepribadian ambang, demikian juga dengan Amitriptilin. Studi sekarang ini memfokuskan pada penggunaan serotonin reuptake inhibitor pada terapi agresif impulsif yang terjadi pada berbagai gangguan jiwa. Cocarro dalam penelitiannya menunjukkan efek positif yang ditunjukkan pada pemberian fluoxetine pada pasien dengan gangguan kepribadian ambang. Depresi dan Prilaku kekerasanDepresi dan prilaku kekerasan berhubungan bermakna dengan iritabilitas yang ditunjukkan dalam suatu studi bahwa 37 % pasien depresi mengalami iritabilitas. Keadaan iritabilitas ini yang kemudian dapat menjadi prilaku kekerasan dan kemarahan. Dibandingkan dengan konrol, pasien dengan major depressive disorder yang dirawat di luar mengalami tingkat prilaku kekerasan yang lebih banyak. Dari penelitian didapatkan bahwa 38 44 % pasien dengan major depressive disorder dilaporkan melakukan prilaku kekerasan. Pasien dengan MDD yang melakukan prilaku kekerasan banyak ditemukan pada pasien yang mengalami gangguan kepribadian. Pada individu dengan MDD yang melakukan prilaku kekerasan, terdapat tanda-tanda otonomik yang menyertai seperti : takikardi, hot flashes, dan berkeringat. Lebih dari 90 % pasien MDD yang melakukan prilaku kekerasan melaporkan penyesalan dan merasa bersalah setelah melakukan kekerasan / kemarahan tersebut. Dilaporkan 60 % pasien melakukan penyerangan kepada individu lain secara fisik dan verbal dan 30 % melempar atau merusak benda. Beberapa studi melaporkan bahwa agresi yang terjadi berhubungan dengan menurunnya fungsi serotonin. Terdapat disregulasi dari neurotransmisi serotonin pada pasien MDD yang melakukan prilaku kekerasan dibanding dengan pasien MDD saja. 1Beberapa penelitian yang dilakukan melaporkan bahwa obat antidepresan khususnya serotonin reuptake inhibitor efektif untuk mengurangi prilaku kekerasan. Respon terhadap depresi yang ditunjukkan oleh obat ini sama baik depresi yang disertai prilaku kekerasan maupun yang tanpa prilaku kekerasan. Individu dengan depresi tanpa prilaku kekerasan yang diberikan terapi dengan fluoxetine atau sertraline mengurangi resiko terjadinya prilaku kekerasan. Penelitian ini juga menunjukkan bahwa serotonin reupake inhibitor aman digunakan dan menunjukkan perbaikan pada terapi prilaku kekerasan.1Skizofrenia dengan prilaku kekerasanPasien dengan skizofrenia yang hidup di komunitas biasanya tidak akan jatuh pada kategori prilaku kekerasan yang persisten tetapi mereka dapat menunjukkan prilaku kekerasan dan agresif yang akut. Hal ini mungkin merupakan dekompensasi akut sekunder pada ketidakpatuhan pasien minum obat. Dekompensasi juga dapat berhubungan dengan kegagalan regimen pengobatan. Gambaran klinis seperti halusinasi commanding mengalami perburukan. Penelitian melaporkan bahwa 24 44% prilaku kekerasan dilakukan oleh individu dengan skizofrenia selama fase akut dalam penyakitnya. Kadar neuroleptik dalam darah berkorelasi terbalik dengan kejadian berbahaya pada pasien skizofrenia yang dirawat. 4Banyak penelitian yang menyelidiki efektifitas dari obat antipsikotik terbaru dalam menurunkan prilaku kekerasan pada pasien yang dirawat. Banyak penelitian yang melaporkan terdapat pengurangan tindakan seklusi dan restraint sejak diperkenalkannya clozapine. Perbandingan yang sama juga terdapat pada penggunaan risperidone yang mengurangi serangan fisik, seklusi dan restraint. Pada suatu studi dibandingkan terapi dengan haloperidol, risperidone, dan plasebo yang menunjukkan bahwa penggunaan risperidone menurunkan prilaku kekerasan dua kali lebih besar dibandingkan dengan haloperidol dan plasebo. Olanzapine dapat mengurangi prilaku agresi pada pasien dengan mania akut dan juga pada pasien dengan skizofrenia. Chengappa melaporkan bahwa penggunaan quetiapine menurunkan prilaku kekerasan pada pasien yang lebih tua dibandingkan dengan obat antipsikosis yang lama. 1Prilaku kekerasan dan penyalahgunaan zat Hubungan antara prilaku kekerasan, penyalahgunaan zat dan agresi cukup kompleks. Intoksikasi yang disebabkan oleh bermacam-macam zat berhubungan dengan prilaku kekerasan dan keadaan neurokimia yang abnormal membuat seorang individu memiliki faktor resiko untuk timbulnya prilaku kekerasan yang juga meningkatkan resiko penyalahgunaan zat. Penelitian yang dilakukan menunjukkan 40% - 80% prilaku kekerasan yang terjadi berhubungan dengan penyalahgunaan obat dan alkohol. Setengah dari prilaku kekerasan yang melakukan tindakan kriminal yang ditangkap oleh polisi di USA menunjukkan hasil urin yang positif untuk penyalahgunaan obat. Penyalahgunaan zat di rumah menjadi faktor prediktor yang kuat untuk timbulnya kekerasan domestik. Disregulasi dari sistem serotonin menjadi faktor penyebab munculnya agresi dan prilaku kekerasan, di mana sistem serotonin ini juga termasuk dalam gangguan penyalahgunaan zat, terutama alkohol. Alkohol mengurangi sintesis serotonin, penurunan serotonin ini menyebabkan munculnya prilaku kekerasan.1Faktor resiko lain dari prilaku kekerasan termasuk pernyataan keinginan, rencana yang spesifik, ketersediaan alat untuk melakukan prilaku kekerasan, laki laki, usia muda ( 15 24 tahun ), status ekonomi yang rendah, sistem dukungan sosial yang buruk, riwayat prilaku kekerasan sebelumnya, sikap antisosial, pengontrolan impuls yang jelek, riwayat percobaan bunuh diri, stresor yang baru. Riwayat prilaku kekerasan sebelumnya merupakan prediktor terbaik dari prilaku kekerasan. Faktor tambahan lainnya adalah : riwayat sebagai korban prilaku kekerasan pada masa kecil, triad riwayat masa kecil yaitu : ngompol, membakar, kejam terhadap binatang, catatan kriminal, bertugas sebagai polisi atau ABRI, mengemudi ugal-ugalan, riwayat keluarga dengan prilaku kekerasan. Tujuan pertama dari penanganan pasien dengan potensial terjadinya prilaku kekerasan adalah pencegahan terjadinya prilaku kekerasan yang segera. Tujuan selanjutnya adalah membuat diagnosis yang akan mengarahkan pada rencana terapi yang akan dilakukan.2WAWANCARA DAN PROTOKOL PSIKOTERAPETIK 2Bersikap suportif dan tidak mengancam pada pasien yang potensial prilaku kekerasan. Tetapi harus tegas dan batasan yang jelas yang bila perlu bisa dilakukan restraint fisik. Tentukan batasan yang ditawarkan dengan pilihan ( contoh, obat atau restraint) daripada perintah yang provokatif seperti : Minum obat ini sekarang ! Katakan pada pasien bahwa tindakan kekerasan tidak dapt diterima. Yakinkan pasien bahwa keadaan mereka aman. Tunjukkan sifat yang tenang dan terkontrol. Tawarkan pada pasien obat-obatan yang dapat membuat mereka tenang. EVALUASI & MANAGEMENT PASIEN DENGAN PRILAKU KEKERASAN 2,71. Lindungi diri. Anggaplah selalu bahwa prilaku kekerasan adalah kemungkinan dan jangan biarkan diri kita terkejut dengan prilaku kekerasan yang tiba-tiba. Jangan pernah melakukan wawancara dengan pasien yang bersenjata. Pasien harus menyerahkan senjatanya pada petugas keamanan. Cobalah mencari tahu lebih banyak kemungkinan tentang pasien sebelum memulai wawancara. Jangan pernah melakukan wawancara pada pasien yang potensial prilaku kekerasan sendirian atau di ruangan tertutup. Jangan lupa untuk melepas dasi, kalung, dan asesoris pakaian atau perhiasan yang digunakan yang bisa ditarik atau diambil oleh pasien. Tetaplah berada di dalam jangkauan penglihatan staf yang lain. Serahkan tugas melakukan pengekangan fisik pada perawat yang terlatih. Jangan berikan kepada pasien akses untuk memasuki ruangan dimana ada alat/senjata yang bisa digunakan seperti ruangan terapi. Jangan duduk terlalu dekat dengan pasien paranoid yang sewaktu waktu dapat merasa terancam. Jagalah jarak dengan pasien yang potensial prilaku kekerasan paling dekat sepanjang lengan. Jangan pernah menantang atau konfrontasi dengan pasien yang psikotik. Tetap waspada dengan tanda tanda prilaku kekerasan yang akan terjadi. Selalu pikirkan jalan yang akan dilalui untuk meloloskan diri dengan cepat apabila pasien melakukan penyerangan. Jangan pernah membelakangi pasien. 2. Tanda-tanda dari prilaku kekerasan yang akan terjadi termasuk : prilaku kekerasan yang terjadi sekarang terhadap orang lain atau benda, merapatkan gigi dan mengepalkan tinju, ancaman verbal, senjata atau benda yang kemungkinan dapat digunakan sebagai senjata ( seperti garpu, pemecah es, asbak ), agitasi psikomotor, intoksikasi alkohol dan obat, waham paranoid, halusinasi bentuk commanding3. Yakinkan bahwa perawat telah siap melakukan pengekangan fisik yang aman terhadap pasien. Panggillah anggota staf yang lain sebelum prilaku kekerasan yang terjadi menghebat. Sering sekali dengan menghadirkan banyak anggota staf di ruangan dapat mencegah terjadinya prilaku kekerasan ( Show of force).4. Pengekangan fisik hanya dilakukan oleh petugas yang terlatih. Dengan pasien yang dicurigai intoksikasi phencyclidine (PCP), pengekangan fisik terutama daerah tungkai harus dihindari. Biasanya obat benzodiazepin dan anti psikotik diberikan dengan segera setelah dilakukan pengekangan fisik untuk memberikan pengekangan secara kimiawi, tetapi pilihan obat tergantung kepada diagnosis. Sediakan suatu lingkungan yang memiliki stimulus yang minimal.5. Buatlah evaluasi diagnostik yang pasti, termasuk tanda vital, pemeriksaan fisik, riwayat psikiatri sebelumnya. Evaluasi kemungkinan pasien melakukan tindakan bunuh diri. Buat rencana terapi untuk managemen kemungkinan terjadi prilaku kekerasan lanjutan. Tanda-tanda vital yang meningkat menunjukkan kemungkinan adanya withdrawl akibat alkohol atau obat hipnotik sedatif.6. Coba gali lebih dalam intervensi sosial yang mungkin dapat dilakukan untuk mengurangi resiko prilaku kekerasan. Apabila prilaku kekerasan berhubungan dengan situasi spesifik atau orang, cobalah untuk memisahkan pasien dari situasi dan orang tersebut. Coba untuk melakukan intervensi keluarga dan manipulasi lingkungan lainnya. Apakah pasien akan tetap potensial prilaku kekerasan apabila dia tinggal bersama dengan keluarganya? 7. Merawat pasien perlu dilakukan untuk menahan dan mencegah pasien melakukan prilaku kekerasan. Observasi yang terus menerus harus dilakukan bahkan pada pasien yang dirawat di sel isolasi yang terkunci.8. Apabila tindakan psikiatri tidak membantu, kita dapat melibatkan polisi atau aparat lainnya.9. Calon korban kekerasan harus diberikan peringatan tentang bahaya yang masih mungkin terjadi apabila pasien tidak dirawat.TERAPI PSIKOFARMAKA UNTUK PRILAKU KEKERASAN 3Obat obatan sering digunakan untuk mengatasi prilaku kekerasan dan strategi pengobatan psikofarmakologi yang sekarang memasukkan pengobatan terhadap prilaku kekerasan sebagai salah satu sindrom yang khusus. Tujuan dari terapi kasus yang akut adalah untuk menenangkan pasien sedangkan tujuan terapi kasus yang kronis adalah mengurangi frekuensi dan intensitas setiap episode prilaku kekerasan. Pengobatan jangka panjang dilakukan apabila ada penyakit yang mendasarinya. Pengobatan tambahan mungkin diperlukan apabila pendekatan terapi yang standar tidak efektif. Setiap pasien yang melakukan prilaku kekerasan harus diberikan pengobatan sesegera mungkin. Pilihan pengobatan tergantung pada beberapa faktor, sangat tergantung pada riwayat dan pemeriksaan pasien, meskipun mungkin hanya sedikit waktu yang tersedia untuk memeriksa pasien karena pasien sangat berbahaya bagi dirinya sendiri dan orang lain. Kondisi medis ( infeksi, toksik, fisiologik, dan metabolik ) seharusnya bisa diidentifikasi karena membutuhkan terapi dan mungkin mempengaruhi pengobatan psikofarmakologik.BenzodiazepineLorazepam adalah pilihan yang baik digunakan untuk mengobati pasien dengan agitasi dan prilaku kekerasan secara khusus apabila etiologi masih belum jelas. Obat ini aman dan efektif. Obat ini adalah satu satunya obat benzodiazepine yang diserap dengan baik apabila diberikan intramuskular. Lorazepam juga dapat diberikan secara oral, sublingual, atau intravaskular. Pemberian obat ini harus hati-hati karena dapat menimbulkan depresi pernafasan. Pemberian Lorazepam juga dapat menimbulkan reaksi paradoksial. Benzodiazepine juga memiliki resiko disalahgunakan karena itu sebaiknya tidak diberikan secara regular. AntipsikotikGenerasi pertama. Obat neuroleptik menyebabkan efek sedasi ketika diberikan dengan dosis yang tinggi. Haloperidol dapat diberikan secara intramuskular untuk mengatasi agitasi dan prilaku kekerasan pada pasien dengan variasi penyebab yang luas. Haloperidol tidak terlalu menyebabkan hipotensi dan hanya memiliki efek antikolinergik yang kecil dibandingkan dengan neuroleptik yang low potency seperti Chlorpromazine. Tetapi kadang kadang neuroleptik low potency kadang-kadang digunakan karena dokter menginginkan efek sedasinya. Dengan mengobati psikosis yang menjadi penyebabnya, neuroleptik dapat memberikan efek jangka panjang terhadap agitasi dan prilaku kekerasannya. Mania akut dapat dengan cepat dan efektif diatasi dengan obat neuroleptik ini dan obat-obatan ini digunakan untuk mengatasi prilaku kekerasan yang terjadi. Meskipun demikian obat neuroleptik dosis tinggi dapat menyebabkan efek samping seperti akatisia ( tidak dapat duduk dengan tenang).Generasi kedua / obat antipsikotik atipikal. Obat ini sekarang menjadi pilihan yang penting dalam penanganan prilaku kekerasan pada pasien psikosis. Obat-obat ini mempunyai efek samping yang lebih rendah dalam hal efek ekstrapiramidal, akatisia, dan tardive diskinesia ( repetitive, purposeless, involuntary movement), dan obat-obat ini memiliki efek antiagresif yang spesifik. Obat antipsikotik yang digunakan termasuk Ziprasidone, Clozapine, Risperidone, dan Olanzapine. Antipsikotik tidak dianjurkan diberikan pada pasien tanpa gangguan psikotik atau bipolar. Dalam hal ini Lorazepam dan obat sedatif non spesifik lain dapat diberikan. Suatu studi oleh Doskoch tahun 2001 menunjukkan bahwa Clozapine dapat mengurangi prilaku kekerasan dan pencideraan diri sendiri pada pasien dengan retardasi mental. AntidepresanAntidepresan dapat mengurangi ketakutan, irritabilitas, dan kecemasan. Emosi ini memiliki spektrum yang sama dengan agitasi. Penemuan sekarang menunjukkan bahwa obat ini dapat menurunkan mood yang negatif dan prilaku kekerasan seperti juga perubahan positif pada kepribadian. Pasien dengan gangguan kepribadian yang diberikan obat antidepresan serotonin ini dapat berkurang irritabilitas dan prilaku kekerasannya. Pasien dengan agitasi posttraumatik memiliki respon terhadap pemberian Amitriptilin. Mood StabilizerMood stabilizer digunakan untuk menangani pasien dengan gangguan bipolar dan sebagai terapi tambahan pada skizofrenia. Obat obat ini digunakan juga untuk mengatasi prilaku kekerasan meskipun bukan merupakan protitipe untuk tujuan ini. Valproate ( Depakene) banyak digunakan untuk mengontrol prilaku kekerasan pada beberapa keadaan psikiatri seperti demensia, gangguan kepribadian ambang, sindrom mood organik, gangguan bipolar, skizofrenia, gangguan skizoafektif, dan retardasi mental. Divalproex ( Depakote ) dan Carbamazepine digunakan secara luas untuk mengatasi impulsitas dan prilaku kekerasan. Sayangnya Carbamazepine mempunyai efek samping seperti pusing, ataksia, kebingungan, agranulositosis dan hepatotoksis sehingga penggunaannya terbatas. Divalproex memiliki sedikit efek samping dan interaksi obat yang sedikit sehingga banyak digunakan sebagai mood stabilizer pada pasien demensia. Berkurangnya prilaku kekerasan pada episode manik merupakan peran yang penting dari Lithium Carbonate. Lithium juga digunakan untuk mengatasi prilaku kekerasan pada pasien dengan retardasi mental. Lithium juga digunakan untuk mengurangi prilaku kekerasan pada tahanan yang mengamuk. Meskipun efektif tetapi karena masalah tolerabilitasnya maka penggunaannya terbatas. Beta BlockerBeta adrenergik blocker khususnya Propranolol digunakan untuk mengatasi prilaku kekerasan pada banyak diagnosis termasuk retardasi mental, autisme, sindrom otak psttraumatik, demensia, Huntington disease, Wilson disease, psikosis postensefalitis, disfungsi sistem saraf pusat kronik yang ditandai soft neurologic signs, EEG abnormal atau epilepsi. Propranolol juga digunakan sebagai terapi tambahan untuk mengurangi gejala prilaku kekerasan pada pasien skizofrenia. Masalah utama yang timbul pada penggunaan propranolol untuk prilaku kekerasan adalah terjadinya gangguan kardiovaskular yang sering. Beta blocker yang lain yang digunakan untuk terapi prilaku kekerasan adalah Pindolol, Metoprolol, dan Nadolol.Memilih Terapi Farmakologik yang terbaikSebelum memberikan pengobatan untuk prilaku kekerasan, dokter seharusnya yakin pasien telah dievaluasi secara medis untuk melihat ada tidaknya kontraindikasi terapi dan kemungkinan gejala prilaku kekerasan dapat berkurang dengan pengobatan yang tepat. Evaluasi psikiatri juga diperlukan untuk menentukan apakah terdapat psikosis, depresi, ansietas, penyalahgunaan zat, masalah psikiatri lainnya. PENUTUPKita harus selalu siap menghadapi pasien dengan prilaku kekerasan karena kegawatdaruratan ini bisa muncul pada berbagai gangguan jiwa. Dengan mengetahui penatalaksanaan yang tepat maka kita dapat memanagement pasien dengan prilaku kekerasan dengan baik dan aman. Pengetahuan akan psikofarmaka untuk pasien dengan prilaku kekerasan sangat penting untuk tata laksana.DAFTAR PUSTAKA1. Brady KT. The Treatment and Prevention of Violence. Available at: http://www.medscape.com/viewarticle Accessed February 1, 20082. Kaplan HI, Sadock BJ. Pocket Handbook of Emergency Psychiatric Medicine, Violence, Maryland, USA, 1997: 369 3723. Muscari M. What is the best pharmacotherapy for violent or aggressive behaviour? Available at: http://www.medscape.com/viewarticle Accessed February 1, 20084. Citrome LL. Aggression Available at: http: //www.medscape.com /viewarticle Accessed February 1, 20085. Rice ME, Harris GT, Quinsey VL. The Appraisal of Violence Risk. Curr Opin Psychiatry 15(6): 589-593, 2002. Lippincott Williams and Wilkins6. Iverson GL, Hughes R. Monitoring Aggression and Problem Behaviours in Inpatient Neuropsychiatric Unit. Psychiaric Service Agust 2000 Vol 51: 1040-10427. Ramadan MI. Managing Psychiatric Emergencies. The Internet Journal of Emergency Medicine 2007. Volume 4 number 1. USA