PERAWATAN LUKA

Faisal Sangadji

Sri Purwanti

Definisi Secara umum luka didefinisikan sebagai adanya

diskontinuitas &/ kerusakan jaringan tubuh yang menyebabkan gangguan fungsi.

Mulai dari luka pada kulit, otot, tulang, pembuluh darah, maupun organ seperti jantung, usus, dsb, semuanya melalui suatu proses reparatif yang serupa (similar) & dapat diprediksi (predictable).

Ketika luka timbul, beberapa efek akan muncul : Hilangnya seluruh / sebagian fungsi organ, respon stres simpatis, perdarahan & pembekuan darah, kontaminasi bakteri,kematian sel

FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PENYEMBUHAN LUKA

1. Usia, Semakin tua seseorang maka akan menurunkan kemampuan penyembuhan jaringan

2. Infeksi, Infeksi tidak hanya menghambat proses penyembuhan luka tetapi dapat juga menyebabkan kerusakan pada jaringan sel penunjangmenambah ukuran dari luka itu sendiri, baik panjang maupun kedalaman luka.

3. Hipovolemia, Kurangnya volume darah akan mengakibatkan vasokonstriksi & menurunnya ketersediaan O2 & nutrisi untuk penyembuhan luka.

4. Hematoma (bekuan darah). Darah pada luka secara bertahap diabsorbsi oleh tubuh masuk kedalam sirkulasi. Tetapi jika terdapat bekuan yang besar hal tsb memerlukan waktu untuk dapat diabsorbsi tubuhmenghambat proses penyembuhan luka.

5. Benda asing, ex: pasir / mikroorganisme terbentuknya abses sebelum benda tsb diangkat. Abses ini timbul dari serum, fibrin, jaringan sel mati & lekosit , yang membentuk suatu cairan yang kentalnanah (“Pus”).

6. Iskemia, :p suplai darah pada bagian tubuh akibat dari obstruksi dari aliran darahbalutan pada luka terlalu ketatfaktor internal:obstruksi pada pembuluh darah itu sendiri.

7. Diabetes, Hambatan terhadap sekresi insulin akan mengakibatkan peningkatan gula darah, nutrisi tidak dapat masuk ke dalam sel. Akibat hal tersebut juga akan terjadi penurunan protein-kalori tubuh.

8. Pengobatan, Steroid : akan menurunkan mekanisme peradangan normal tubuh terhadap cedera,• Antikoagulan : mengakibatkan perdarahan, Antibiotik : efektif diberikan segera sebelum pembedahan untuk bakteri penyebab kontaminasi yang spesifik. Jika diberikan setelah luka pembedahan tertutup, tidak akan efektif akibat koagulasi intravaskular.

Macam-macam lukaBerdasarkan Mekanismenya:1. Luka insisi (Incised wounds), terjadi karena teriris o/ instrumen yang

tajam. Misal yang terjadi akibat pembedahan. Luka bersih (aseptik) biasanya tertutup o/ sutura seterah seluruh pembuluh darah yang luka diikat (Ligasi)

2. Luka memar (Contusion Wound), terjadi akibat benturan o/ suatu tekanan & dikarakteristikkan o/ cedera pada jaringan lunak, perdarahan & bengkak.

3. Luka lecet (Abraded Wound), terjadi akibat kulit bergesekan dengan benda lain yang biasanya dengan benda yang tidak tajam.

4. Luka tusuk (Punctured Wound), terjadi akibat adanya benda, seperti peluru / pisau yang masuk kedalam kulit dengan diameter yang kecil.

5. Luka gores (Lacerated Wound), terjadi akibat benda yang tajam seperti o/ kaca/ kawat.

6. Luka tembus (Penetrating Wound), yaitu luka yang menembus organ tubuh biasanya pada bagian awal luka masuk diameternya kecil tetapi pada bagian ujung biasanya lukanya akan melebar.

7. Luka Bakar (Combustio)

Menurut tingkat Kontaminasi terhadap luka :

a) Clean Wounds (Luka bersih), y/ luka bedah tak terinfeksi yang mana tidak terjadi proses peradangan (inflamasi) & infeksi pada sistem pernafasan, pencernaan, genital & urinari tidak terjadi. Luka bersih biasanya menghasilkan luka yang tertutup; jika diperlukan dimasukkan drainase tertutup. Kemungkinan terjadinya infeksi luka sekitar 1% – 5%.

b) Clean-contamined Wounds (Luka bersih terkontaminasi) luka pembedahan dimana saluran respirasi, pencernaan, genital / perkemihan dalam kondisi terkontrol, kontaminasi tidak selalu terjadi, kemungkinan timbulnya infeksi luka : 3% – 11%.

c) Contamined Wounds (Luka terkontaminasi), termasuk luka terbuka, fresh, luka akibat kecelakaan & operasi dengan kerusakan besar dengan teknik aseptik / kontaminasi dari saluran cerna; pada kategori ini juga termasuk insisi akut, inflamasi non purulen. Kemungkinan infeksi luka 10% – 17%.

d) Dirty or Infected Wounds (Luka kotor atau infeksi), yaitu terdapatnya mikroorganisme pada luka.

Berdasarkan kedalaman & luasnya luka:

1. Stadium I : Luka Superfisial (“Non-Blanching Erithema) : y/ luka yang terjadi pada lapisan epidermis kulit.

2. Stadium II : Luka “Partial Thickness” : y/ hilangnya lapisan kulit pada lapisan epidermis & bagian atas dari dermis. Merupakan luka superficial & adanya tanda klinis seperti abrasi, lubang yang dangkal.

3. Stadium III : Luka “Full Thickness” : y/ hilangnya kulit keseluruhan meliputi kerusakan / nekrosis jaringan subkutan yang dapat meluas sampai bawah tetapi tidak melewati jaringan yang mendasarinya. Lukanya sampai pada lapisan epidermis, dermis & fasia tetapi tidak mengenai otot. Luka timbul secara klinis sebagai suatu lubang yang dalam dengan / tanpa merusak jaringan sekitarnya.

4. Stadium IV : Luka “Full Thickness” yang telah mencapai lapisan otot, tendon & tulang dengan adanya destruksi/kerusakan yang luas.

Proses penyembuhan luka:

Ada beberapa fase penyembuhan luka yakni:

1. Fase inflamasi: berupa hemostasis & inflamasi

2. Fase proliferatif: terdiri dari epitelialisasi, angiogenesis, pembentukan jaringan granulasi, & deposisi kolagen

3. Fase maturasi: kontraksi, pembentukan jaringan parut (scar tissue), remodeling

Fase penyembuhan luka serta waktu yang dibutuhkan tiap fase:

Fase Penyembuhan Luka

Waktu Sel yang Terlibat

Hemostasis Segera (menit) Patelet

Inflamasi Hari 1-3 Neutrofil, Makrofag

Proliferasi sel Hari 3-21 Makrofag

Granulasi & matrix repair

Hari 7-21 Limfosit, Angiosit

Neurosit, Fibroblast

Epitelisasi Hari 3-21 Keratinosit

Remodeling/ pembentukan scar

Hari 21-beberapa tahun

Fibrosit

Jenis dari penyembuhan luka terdiri dari:

1. Primary wound healing: penyembuhan luka primer – terjadi saat pinggiran luka (wound edges) yang bersih & masih vital (tidak iskemik/nekrosis) ditemukan dengan aproksimasi yang baik (biasanya dengan penjahitan) sehingga fase pembentukan jaringan granulasi lebih cepat & epitelialisasi langsung terjadi dalam beberapa hari (1-3 hari).

2. Secondary wound healing: penyembuhan luka sekunder – terjadi pada luka yang cukup dalam/ lebar & jarak antara ujung2 luka terlalu jauh, sehingga tidak dapat dilakukan penjahitan secara langsung. Seluruh fase penyembuhan luka secara spontan akan dilewati sesuai dengan dalam/luasnya luka & tergantung dari penyakit yang mendasarinya.

3. Tertiary wound healing: penyembuhan luka tersier – terjadi pada luka yang kurang vital/jaringan nekrotik cukup banyak/luka cukup dalam/luka kotor, & memerlukan tindakan debridemen/nekrotomi terlebih dahulu untuk jangka waktu tertentu (hingga luka cukup vital & bersih), untuk kemudian melewati fase2 penyembuhan luka.

Penyembuhan sekunder, jaringan granulasi

Beberapa prinsip perawatan luka:1.Debridement:Seluruh materi asing/nonviable/jaringan nekrotik “debris” & dapat menghambat penyembuhan luka diperlukan tindakan untuk membersihkan luka dari semua materi asing ini. Nekrotomi (pembuangan jaringan nekrotik) juga termasuk ke dalam debridemen luka. Debridemen dapat dilakukan berkali-kali (bertahap) sampai seluruh dasar luka (wound bed) bersih & vital.2. Moist wound bed:Dasar luka (wound bed) harus selalu lembab. Lembab bukan berarti basah. Kassa yang direndam dalam larutan seperti NaCl itu “basah” & bukan “lembab”, karena kassa yang basah dapat menjadi kering, sehingga tidak pernah menjadi lembab. Lembab yang dimaksud adalah adanya eksudat yang berasal dari sel di dasar luka yang mengandung sel-sel darah putih, growth factors, & enzim2 yang berguna dalam proses penyembuhan luka. Suasana lembab ini harus dipertahankan dengan diikuti pencegahan infeksi & pembentukan pus.

3.Prevent further injury:Jaringan di sekitar luka biasanya mengalami inflamasi sehingga ikatan antar selnya kurang kuat. Saat merawat luka, sangat dianjurkan untuk tidak membuat luka/kerusakan yang baru pada jaringan di sekitarnya. Imobilisasi lama juga dapat menyebabkan kerusakan jaringan lainnya misalnya terbentuk ulkus dekubitus, infeksi sekunder, bahkan pneumonia dll. 4.Nutritional therapy:Nutrisi : suatu terapi & bukan hanya sebagai suplemen/tambahan. Terapi nutrisi sangat penting dalam proses penyembuhan luka sebab komponen jaringan yang rusak & harus diganti pada setiap luka memerlukan elemen pengganti yang didapatkan dari asupan nutrisi.

5. Treat underlying disease(s): Salah satu faktor yang berpengaruh dalam proses

penyembuhan luka : penyakit yang mendasari luka tersebut, mis., diabetes mellitus, chronic venous insufficiency. Jika penyakit yang mendasarinya tidak diatasi, kemungkinan besar luka akan sulit sembuh.

6. Work with the law of nature: “Time heals all wounds”. Sesungguhnya penyembuhan luka dilakukan oleh tubuh penderita itu sendiri, yang dapat kita lakukan : memberikan suasana & kondisi yang ideal agar luka dapat sembuh tanpa adanya hambatan/gangguan. Jika seluruh faktor yang menghambat penyembuhan luka dapat diatasi (mulai dari faktor sistemik sampai keadaan status lokalis luka itu sendiri), maka tidak ada alasan luka tidak dapat sembuh.

5-D TAHAPAN PERAWATAN LUKA SECARA UMUM

1. Describe: Luka akut/ kronis, luas/ kecil, permukaan / dalam, terbuka / tertutup (punctured wound), dengan atau tanpa underlying diseases, dsb.

2. Debridement (necrotomy, irrigation, drainage): buang semua debris, pus, jaringan nekrotik, corpus alienum, & semua hal yang menghambat penyembuhan luka. Jika perlu, lakukan debridement dengan anestesi umum agar pasien tidak kesakitan & debridement dapat dilakukan dengan sempurna. Hindari injury terhadap jaringan sehat di sekitar luka. Irigasi cukup dengan cairan berupa NaCl fisiologis 0,9% / aqua (H2O). Hindari pemakaian antiseptik/cairan lain yang dapat merusak jaringan yang sehat (H2O2, povidone iodine, alkohol, dll). Debridement hendaknya dilakukan bertahap untuk mencegah kerusakan jaringan sehat yang berlebihan.

3. Dressing (moist wound bed): luka ditutup dengan balutan yang memenuhi prinsip perawatan luka yakni “moist” / lembab, bukan “wet” atau basah. Jika memungkinkan, pilih dressing yang dapat menciptakan suasana tekanan negatif pada dasar luka (negative pressure), artinya debris/pus/eksudat di dasar luka diangkat/dikeluarkan secara kontinu. Pilih tipe wound dressing yang paling ideal & memenuhi prinsip penanganan luka.

4. Disease: selama penyakit yang mendasari (underlying disease) timbulnya luka tidak diobati dengan benar (mis. diabetes mellitus, dll), luka tidak akan dapat sembuh dengan sempurna.

5. Diet: nutrisi yang cukup sangat penting dalam proses penyembuhan luka.

PERAWATAN LUKA AKUT

Luka akut yaitu luka yang terjadi dalam hitungan jam (s/d 8 jam). Luka yang dibiarkan lebih dari 8 jam dinamakan neglected wound (luka yang terabaikan).

Secara umum waktu 8 jam ditentukan sebagai “golden period” untuk luka. Jaringan tubuh yang dibiarkan iskemik (tidak mendapatkan asupan O2 dari darah) selama lebih dari 8 jam akan menjadi nekrosis & kerusakannya tidak dapat dikembalikan ke keadaan normal (sering disebut irreversible injury). Maka dari itu sebaiknya perawatan luka dimulai secepatnya sejak luka/injury terjadi & tidak menunggu hingga nekrosis.

Luka akut yang bersih (acute clean wounds) misalnya luka akibat sayatan pisau yang bersih, dapat dengan segera ditutup/ dijahit sehingga terjadi penyembuhan luka secara primer (primary wound healing). Luka akut yang kotor memerlukan penanganan debridemen terlebih dahulu sebelum penjahitan luka, sesuai dengan prinsip perawatan luka secara umum.

Debridemen pada luka akut dilakukan sesegera mungkin setelah luka terjadi. Penggunaan antiseptik pada luka masih kontroversial karena beberapa pendapat mengatakan bahwa luka tidak perlu harus steril, & flora normal pada luka masih diperlukan untuk melawan kuman patogen.

Drosou et al. mengatakan bahwa penggunaan antiseptik seperti betadine, alkohol, atau peroksida (H2O2) dapat mengakibatkan kerusakan jaringan sehingga tidak dianjurkan untuk digunakan pada luka terbuka.

Larutan yang ideal digunakan untuk debridemen luka adalah cairan fisiologis (NaCl 0.9%) sebanyak mungkin sampai luka menjadi bersih.

• Luka pasca operasi umumnya merupakan luka akut steril, sehingga dapat dipertahankan sampai 3 hari untuk kemudian dilakukan penggantian dressing. Waktu 3 hari dipakai sebagai patokan sesuai dengan waktu yang diperlukan bagi luka untuk melewati fase proliferasi & epitelisasi pada luka akut tipe primary healing/repair.

• Saat epitelisasi ujung-ujung luka terjadi, luka tersebut bukan lagi dinamakan luka terbuka, oleh karena itu dapat dilakukan wound dressing & pencucian. Pencucian dilakukan dengan menggunakan air / NaCl fisiologis untuk mencuci krusta & kemungkinan adanya kuman yang menempel saat dressing dibuka.

Perawatan luka kronis

• Luka kronis : luka yang berlangsung lebih dari 2 minggu tanpa melewati fase-fase penyembuhan secara sempurna. Mungkin saja suatu luka kronis melewati seluruh fase penyembuhan namun tanpa mempertahankan fungsi & struktur anatomis yang benar. Luka dapat menjadi kronis jika terdapat hambatan/gangguan pada saat melewati fase-fase penyembuhan, misalnya adanya penyakit yang mendasari (biasanya penyakit kronis pula seperti diabetes, dll.), nutrisi yang kurang, / akibat perawatan luka yang tidak benar.

• Gangren diabetikum salah 1 luka kronis yang paling sering dijumpai dan sering berakhir dengan tindakan amputasi. Perawatan luka secara baik & benar yang dibarengi dengan kontrol glukosa darah yang teratur sesungguhnya dapat mencegah tindakan amputasi yang berlebihan.

• Secara prinsip perawatan luka kronis tidak banyak berbeda dengan luka akut. Debridemen dan nekrotomi harus dilakukan secara rutin untuk menghilangkan faktor penghambat penyembuhan luka. Debridemen dapat dilakukan secara bertahap untuk mengurangi kemungkinan further injury pada jaringan sehat disekitar luka. Prinsip moist wound bed pun harus dilakukan dengan pemilihan wound dressing yang tepat. Nutrisi & pengobatan penyakit yang mendasari juga harus selalu dievaluasi supaya pasien memperoleh asupan gizi yang baik untuk mempercepat penyembuhan luka.

• Luka maligna (malignant wound), suatu luka yang timbul akibat adanya sel-sel neoplasma maligna di sekitar luka tersebut, juga dapat dikategorikan sebagai luka kronis. Meskipun demikian, penanganan luka yang mengikuti prinsip-prinsip di atas dapat menghasilkan penyembuhan luka yang baik.

Moist Wound Healing• Moist Wound Healing adalah mempertahankan

isolasi lingkungan luka yang tetap lembab dengan menggunakan balutan penahan-kelembaban, oklusive dan semi oklusive. Penanganan luka ini saat ini digemari terutama untuk luka kronik, seperti ”venous leg ulcers, pressure ulcers, dan diabetic foot ulcers”.

• Dan metode moist wound healing adalah metode untuk mempertahankan kelembaban luka dengan menggunakan balutan penahan kelembaban, sehingga penyembuhan luka dan pertumbuhan jaringan dapat terjadi secara alami.

Keuntungan dari permukaan luka yang lembab:• Mengurangi pembentukan jaringan parut• Meningkatkan produksi faktor pertumbuhan• Mengaktivasi protease permukaan luka untuk mengangkat

jaringan devitalisasi/yang mati• Menambah pertahanan immun permukaan luka• Meningkatkan kecepatan angiogenesis dan proliferasi

fibroblast• Meningkatkan proliferasi dan migrasi dari sel-sel epitel

disekitar lapisan air yang tipis• Mengurangi biaya. Biaya pembelian balutan oklusif lebih

mahal dari balutan kasa konvensional, tetapi dengan mengurangi frekuensi penggantian balutan dan meningkatkan kecepatan penyembuhan dapat menghemat biaya yang dibutuhkan.

Balutan Luka• Balutan luka yang moist seperti ”foam/busa, alginate,

hydrocolloid, hydrogel, dan film transparant.” hydrocolloid merupakan balutan yang tahan terhadap air yang membantu pencegah kontaminasi bakteri. Hydroclloid menyerap eksudat dan melindungi lingkungan dasar luka secara alami.

• Hydrogel merupakan gel hydropilik yang meningkatkan kelembaban pada area luka. Hydrogel rehidrasi dasar luka dan melunakkan jaringan nekrotik.

• Film transparan merupakan balutan yang tahan terhadap air yang semi oklusive, berarti air dan gas dapat melalui permukaan balutan film transparan ini dan termasuk juga dapat mempertahankan lingkungan luka yang tetap lembab.

Berbagai tipe ”moist wound dressing” (balutan luka yang mampu mempertahankan kelembaban)Foam/Busa

• Balutan foam/busa dapat menyerap banyak cairan, sehingga digunakan pada tahap awal masa pertumbuhan luka, bila luka tersebut banyak mengeluarkan drainase. Balutan busa nyaman dan lembut bagi kulit dan dapat digunakan untuk pemakaian beberapa hari. Bentuk, ukuran, dan ketebalan dari busa tersebut sangat bervariassi, dengan atau tanpa perekat pada permukaannya.

Contoh foam/busa:

Foam silikon lunak/balutan yang menyerap• Balutan jenis ini menggunakan bahan silikon yang

direkatkan, pada permukaan yang kontak dengan luka. Silikon membantu mencegah balutan foam melekap pada permukaan luka atau sekitar kulit pada pinggir luka. Hasilnya menghindarkan luka dari trauma akibat balutan saat mengganti balutan, dan membantu proses penyembuhan. Balutan luka silikon lunak ini dirancang untuk luka dengan drainase dan luas.

Contoh balutan foam silikon lunak:

Balutan wafer berperekat/ balutan hydrocolloid• Balutan hidrokoloid ”water-loving” dirancanga elastis,

merekat, dan dari agen-agen gell (seperti pectin atau gelatin) dan bahan-bahan absorben/penyerap lainnya. Bila dikenakan pada luka, drainase dari luka berinteraksi dengan komponen-komponen dari balutan untuk membentuk seperti gel yang menciptakan lingkungan yang lembab untuk penyembuhan luka. Balutan hidrokoloid ada dalam bermacam bentuk, ukuran, dan ketebalan, dan digunakan pada luka dengan jumlah drainase sedikit atau sedang. Balutan jenis ini biasanya diganti satu kali selama 5-7 hari, tergantung pada metode aplikasinya, lokasi luka, derajad paparan kerutan-kerutan dan potongan-potongan, dan inkontinensia. Balutan hidrokoloid tidak biasa digunakan pada luka yang terinfeksi.

Hydrogels• Hidrogel tersedia dalam bentuk lembaran, seperti

serat kasa, atau gel. Gel akan memberi rasa sejuk dan dingin pada luka, yang akan meningkatkan rasa nyaman pasien. Gel sangat baik menciptakan dan mempertahankan lingkungan penyembuhan luka yang moist/lembab dan digunakan pada jenis luka dengan drainase yang sedikit. Gel diletakkan langsung diatas permukaan luka, dan biasanya dibalut dengan balutan sekunder (foam atau kasa) untuk mempertahankan kelembaban sesuai level yang dibutuhkan untuk mendukung penyembuhan luka.

Hydrofibers• Hidrofiber merupakan balutan yang sangat lunak dan

bukan tenunan atau balutan pita yang terbuat dari serat sodium carboxymethylcellusole, beberapa bahan penyerap sama dengan yang digunakan pada balutan hidrokoloid. Komponen-komponen balutan akan berinteraksi dengan drainase dari luka untuk membentuk gel yang lunak yang sangat mudah dieliminir dari permukaan luka. Hidrofiber digunakan pada luka dengan drainase yang sedang atau banyak, dan luka yang dalam dan membutuhkan balutan sekunder. Hidrofiber dapat juga digunakan pada luka yang kering sepanjang kelembaban balutan tetap dipertahankan (dengan menambahkan larutan normal salin). Balutan hidrofiber dapat dipakai selama 7 hari, tergantung pada jumlah drainase pada luka.

Alginates • Alginat lunak dan bukan tenunan yang dibentuk

dari bahan dasar ganggang laut. Alginate tersedai dalam bentuk ”pad” atau sumbu. Alginate dan hidrofiber merupakan tipe produk yang sama. Pada kasus ini, alginate akan menjadi lunak, tidak lengket dengan luka. Alginate juga digunakan pada luka dengan drainase sedang hingga berat dan tidak dapat digunakan pada luka yang kering. Balutan dapat dipotong sesuai kebutuhan, bentuk luka yang akan dibalut, atau dapat dilapisi untuk menambah penyerapan.

Gauze

• Balutan kasa terbuat dari tenunan dan serat non tenunan, rayon, poliester, atau kombinasi dari serat lainnya. Berbagai produk tenunan ada yang kasar dan berlubang, tergantung pada benangnya.

• Transparan Film

Pembersih Luka• Membersihkan permukaan

luka dengan mengangkat bakteri dan drainase. Produk yang digunakan dapat mengandung deterjen. Dapat juga digunakan normal saline untuk membersihkan luka tanpa membahayakan jaringan yang baru tumbuh.

Kriteria dressing:

• Maintain moist wound bed• Controlled bacterial colonization• Negative pressure – absorbent• Easy and simple to use• Act as bacterial barrier • Effective dressing change requirement• Promotes healthy granulation tissue formation• Promotes epithelialization • Inert and safe• Reduce & eliminate pain at wound site• Not causing pain on dressing removal• Cost effectiveSeaman S, J. Am Podiatric Med Ass, 92(1),24-33,2002

Jazakumulloh khoiron katsiro