FORMAT PENILAIAN PEMERIKSAANPERAWATAN LUKA

NOPROSEDURSKOR

SKOR STANDAR

Indikasi perawatan luka basah atau lembab1234

1. Mencegah, membatasi, atau mengontrol infeksi

2. Mengangkat jaringan nekrotik untuk meningkatkan penyembuhan luka

3. Menyerap drainase (eksudat)

4. Mempertahankan lingkungan luka yang lembap

5. Membantu menarik kelembaban dari luka ke dalam balutan.

Indikasi perawatan luka kering

1. Mencegah infeksi sekunder2. Luka bersih dan kering

3. Meminimalkan mikroorganisme4. Meningkatkan penyembuhan luka

5. Perlindungan dari cidera lebih lanjut

6. Pencegahan penyebaran mikroorganisme

7. Pengendalian perdarahan

ALAT DAN BAHAN

1. Set balutan steril dalam baki isntrumen steril :

Sarung tangan steril

Gunting dan bahan steril

Lidi kapas

Balutan kassa dan kassa steril

Kom untuk larutan antiseptic atau pembersih

Salep antiseptic

Larutan pembersih yang diresepkan oleh dokter Larutan salin normal

Plester, pengikat, atau perban sesuai kebutuhan

Kantong tahan air untuk sampah atau bengkok

Selimut mandi

Alcohol

Bantalan tahan air atau perlak pengalas

Gunting perban

1.TAHAP PRA INTERAKSI

Membaca status pasien terlebih dahulu sebelum melakukan perawatan luka terhadap pasien

2. TAHAP ORIENTASI

1. Memberikan salam terapeutik

2. Melakukan observasi data pasien ( nama, nomer rekam medic, tanggal lahir)

3. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan kepada keluarga dan pasien

4. Melakukan kontrak waktu terhadap pasien

5. Menanyakan kesiapan pasien sebelum tindakan dilakukan

6. Siapkan alat

7. Cuci tangan

8. Jaga privacy

3. TAHAP KERJA

1. Jelaskan prosedur kepada klien dengan menggambarkan langkah-langkah perawatan lukaMenghilangkan ansietas klien dan meningkatkan pemahaman klien terhadap proses penyembuhan

2. Susun semua peralatan yang diperlukan dimeja dekat tempat tidur ( jangan membuka peralatan)

Mencegah kesempatan merusak lingkungan steril akibat kelalaian tidak disengaja pada peralatan yang diperlukan

3. Ambil kantong sekali pakai dan buat lipatan diatasnya. Letakkan kantong dalam jangkauan area kerja anda atau letakkan bengkok didekat pasien.

Mencegah kontaminasi tidak disengaja pada bagian atas luar permukaaan kantong. Jangan melewati area steril untuk membuang balutan kotor.

4. Tutup ruangan atau tirai disekitar tempat tidur. Tutup semua jendela yang terbuka.

Memberikan klien privacy dan mengurangi udara yang dapat menstramisikan mikroorganisme.5. Bantu klien pada posisi nyaman dan gunakan selimut mandi pasien hanya untuk memanjakan tempat luka. Instruksikan klien untuk tidak menyentuh area luka atau peralatan steril.

Gerakkan tiba-tiba dari klien selama penggantian balutan dapat mengkontaminasi luka atau perlatan. Penutupan memberikan jalan masuk pada luka dan meminimalkan pemajanan.

6. Cuci tangan secara seksama

Menghilangkan mikroorganisme yang tinggal dipermukaan kulit.

7. Letakkan bantalan tahan air dibawah klien atau perlak pengalas.

Agar tidak mengotori linen tempat tidur.

8. Kenakkan sarung tangan bersih sekali pakai dan lepaskan plester ikatan/perban.

Sarung tangan mencegah transmisi organisme infeksius dari balutan kotor ke tangan anda.

9. Lepaskan plester dengan melepaskan ujungnya dan menarik secara perlahan, sejajar dengan kulit dan kearah balutan (jika masih terdapat sisa perekat dikulit, hilangkan dengan alcohol)

Mengurangi tegangan terhadap jahitan atau tepi luka

10. Dengan tangan yang telah menggunakan sarung tangan/pinset, angkat balutan, permukaan bawah balutan yang kotor jauhkan dari penglihatan klien.

Penampilan balutan dapat mengganggu klien secara emosional. Pengambilam balutan dengan hati-hati mencegah penarikan drain secara tidak sengaja

11. Jika balutan merekat pada jaringan dibawahnya, jangan dibasahi. Perlahan bebaskan balutan dari eksudat yang mengering. Ingatkan klien tentang penarikan dan ketidaknyamanan.

Pembalut basah dan kering dibuat untuk luka bersih terkontaminasi atau luka terinfeksi dengan debridemen jaringan nekrotik dan eksudat.12. Observasi karakter dan jumlah drainase pada balutan .

Menghilangkan fikiran kehilangan drainase dan pengkajian kondisi luka.

13. Buang balutan kotor pada wadah yang telah disediakan , hindari kontaminasi permukaan luar wadah.lepaskan sarung tangan sekali pakai dengan menarik bagian dalam keluar. Buang pada tempat yang telah disediakan.

Mengurangi transmisi mikroorganisme ke orang lain .

14. Siapkan peralatan balutan steril . tuangkan larutan yang diresepakan kedalam kom steril dan tambahan kasa berlubang kecil.

Lapisan kasa yang bersentuhan dengan luka harus terbasahi secara menyeluruh untuk meningkatkan kemampuan absorsi balutan .

15. Kenakan sarung tangan .

Memungkinkan anda memegang balutan steril , instrument dan larutan tanpa terkontaminasi mikroorganisme .

16. Inspeksi luka . perhatikan kondisi luka , letak drain, intregitas jahitan atau penutupan kulit, dan krakteristik drainase.palpasi luka jika perlu , dengan bagian tangan nondominan anda tanpa menyentuh peralatan steril.

Menentukan status penyembuhan luka .

17. Bersihkan luka dengan larutan antiseptic atau larutan salin normal. Pegang kasa yang telah dibasahi larutan dengan menggunakan pinset . gunakan satu kasa untuk setiap tekanan pemberishan . lakukan pembersihan mulai dari area kurang terkontaminasi ke area paling terkontaminasi.

Gerakan dengan tekanan progresif menjauhi garis insisi ataupun tepi luka.

18. Pasang kasa basah tepat pada permukaan luka . jika luka dalam , secara perlahan bentuk kasa seperti kemasan dengan menekuk tepi kasa menggunakan pinset.secara perlahan masukan kasa kedalam luka sehingga semua permukaan luka kontak dengan kasa basah.

Kasa basah mengabsorbsi drainase dan melekat pada debris.

19. Pasang kasa steril diatas kasa basah.

Lapisan kering bekerja sebagai lapisan absorben untuk menarik kelembapan permukaan luka.

20. Tutup dengan kasa, pasang plester diatas bantalan atau fiksasi dengan perban atau pengikat.

Kasa atau bantalan melindungi luka dari masuknya mikroorganisme dan memberikan penyanggah pada luka serta menjamin perawtan luka dengan sempurna.

21. Bantu klien dengan posisi nyaman.

Meningkatkan perasaan sejahterah klien .

22. Cuci tangan

Mengurangi transmisi mikroorganisme .

23. Catat pada catatan perawatan tentang hasil observasi luka , balutan , drainase, dan respon klien .

Dokumentasi akurat dan tepat waktu memberitahu personil medis adanya perubahan kondisi dan status klien .

TAHAP TERMINASI 1. Melakukan evaluasi tindakan

2. Membereskan alat alat

3. Cuci tangan

4. Dokumentasi

TOTAL NILAI

FORMAT PENILAIAN PERAWATAN

IRIGASI LUKA

NOPROSEDURSKORSKOR STANDAR

Indikasi perawatan irigasi luka :

1. Menghilangkan eksudat dan debris, benda asing dari luka yang lambat sembuh

2. Memberikan panas pada area yang sakit

3. Meningkatkan penyembuhan atau memudahkan pengolesan obat luka1234

ALAT DAN BAHAN :

Baki instrument steril berisi :

Pinset 2 buah, kassa steril, gunting, dan lidi kapas.

Larutan irigasi (200 500 ml sesuai pesanan) dihangatkan pada suhu tubuh 370 400 c)

Spuit irigasi steril ( kateter karet merah steril untuk luka dalam dengan lubang kecil)

Kom balutan steril dan peralatan untuk mengganti balutan

Bantalan tahan air atau perlak pengalas

Bengkok

Pinset/forsep

Sarung tangan steril dan bersih

1.TAHAP PRA INTERAKSI

Membaca status pasien terlebih dahulu sebelum melakukan perawatan luka terhadap pasien

2.TAHAP ORIENTASI

1. Memberikan salam terapeutik

2. Melakukan observasi data pasien ( nama, nomer rekam medic, tanggal lahir)

3. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan kepada keluarga dan pasien

4. Melakukan kontrak waktu terhadap pasien

5. Menanyakan kesiapan pasien sebelum tindakan dilakukan

6. Siapkan alat

7. Cuci tangan

8. Jaga privacy

3.TAHAP KERJA

1. Jelaskan prosedur pada klien . gambarkan sensasi yang akan dirasakan secara irigasi.Ansietas klien akan dikurangi melalui kesadaran tentang apa yang akan terjadi selama prosedur dan perasaan apa yang dirasakan.

2. Susun peralatan disamping tempat tidur.

Mencegah merusak prosedur.

3. Posisikan klien sehingga larutan irigasi akan mengalir dari bagian atas tepi luka kebagian dalam kom yang diletakkan dibawah luka.

Alirkan cairan dipengaruhi gravitasi dari area kurang terkontaminasi ke area yang paling terkontaminasi.

4. Letakkan perlak pengalas dibawah luka klien.

Mencegah mengotori linen tempat tidur.

5. Cuci tangan.

Mengurangi transmisi mikroorganisme

6. Kenakan sarung tangan bersih sekali pakai dan lepaskan plester, ikatan/perban.

Sarung tangan mencegah tranmisi organisme infeksius dari balutan kotor ke tangan anda.

7. Lepaskan plester dan lepaskan ujungnya dan menariknya secara perlahan, sejajar dengan kulit, dan kearah balutan. Jika perekat masih tersisa dikulit hilangkan dengan larutan alcohol.

Mengurangi tegangan pada garis luka atau tepi luka.

8. Dengan tangan anda yang telah memakai sarung tangan atau pinset, angkat balutan, pertahankan bagian bawah yang kotor jauh dari penglihatan klien. Lepaskan satu persatu balutan.

Penampilan drainase dapat mengganggu klien secara emosional. Pengangkatan balutan dengan hati-hati mencegah tertariknya drainase secara sengaja.9. Jika balutan melekat erat pada luka, lepaskan balutan dengan menetaskan salin normal steril.

Mencegah kerusakan permukaan epidermal.

10. Observasi kateter dan jumlah drainase pada balutan.

Memberikan perkiraan hilangnya drainase dan pengkajian kondisi luka.

11. Buang balutan kotor pada wadah yang telah disediakan , hindari kontaminasi dengan permukaan luar wadah. Buang di tempat yang telah disediakan.

Mengurangi transmisi mikroorganisme pada orang lain.

12. Siapkan peralatan steril. Buka kom dan tuangkan larutan (volume bervariasi bergantung pada ukuran luka dan banyaknya drainase). Buka spuit dan siapkan baki instrument. Gunakan sarung tangan steril.

Mencegah masuknya mikroorganisme ke dalam luka.

13. Letakkan bengkok bersih menempel kulit klien di bawah insisi atau letak luka.

Menampung larutan pengirigasi yang terkontaminasi.

14. Hisap larutan ke dalam spuit. Saat memegang ujung spuit ttepat di atas luka, irigasi dengan perlahan tetapi continu, dengan tekanan yang cukup untuk mendorong drainase dan debris. Hindari menyemburkan atau menyemprotkan larutan. Irigasi tepat di atas luka.Irigasi secara mekanik mengangkat drainase dan debris. Lokalisasi atau depresi di dasar luka dapat dengan mudah menampung debris.

15. Lanjutkan irigasi sampai larutan jernih yang mengalir ke dalam bengkok.Memastikan bahwa semua debris telah terbuang.

16. Dengan kassa steril, keringkan tepi luka. Lakukan pembersihan mulai dari area kurang terkontaminasi sampai ke area terkontaminasi. Gerakkan secara progressif menekan dari garis insisi atau tepi luka.

Mengeringkan luka basah yang berlebihan, yang dapat menjadi media untuk pertumbuhan mikroorganisme atau sebagai pengirigasi kulit.

17. Pasang balutan steril.

Balutan steril mencegah infeksi dan meningkatkan penyembuhan luka.

18. Bantu klien pada posisi yang nyaman.

Meningkatkan kenyamanan klien.

19. Bereskan peralatan dan cuci tangan.

Mengendalikan tranmisi mikroorganisme.

20. Catat pada catatan perawat mengenai volume dan tipe larutan, karakteristik drainase, penampilan luka, dan respon klien.

Pencatatan tepat waktu akan memberikan dokumentasi terapi dan kemajuan penyembuhan luka.

TAHAP TERMINASI1. Melakukan evaluasi tindakan

2. Membereskan alat alat

3. Cuci tangan

4. Dokumentasi

TOTAL NILAI

FORMAT PENILAIAN PERAWATANPENGANGKATAN JAHITAN

NOPROSEDURSKORSKOR STANDAR

Indikasi perawatan pengangkatan jahitan :

1. Mempercepat proses penyembuhan luka

2. Mencegah terjadinya infeksi akibat adanya korpus alenium1234

ALAT DAN BAHAN :

Set angkat jahitan steril berisi 2 pinset sirurgis, 1 pinset anatomis, gunting hatting up, lidi kapas, kasa dalam baki instrument steril.

Bengkok berisi lisol 2-3 %

Kapas bulat

Korentang

Gunting plester

Plester

Alcohol 70%

Betadin 10%

Kantong balutan kotor/bengkok kosong

1.TAHAP PRA INTERAKSI

Membaca status pasien terlebih dahulu sebelum melakukan perawatan luka terhadap pasien

2.TAHAP ORIENTASI

1. Memberikan salam terapeutik

2. Melakukan observasi data pasien ( nama, nomer rekam medic, tanggal lahir)

3. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan kepada keluarga dan pasien

4. Melakukan kontrak waktu terhadap pasien

5. Menanyakan kesiapan pasien sebelum tindakan dilakukan

6. Siapkan alat

7. Cuci tangan

8. Jaga privacy

3.TAHAP KERJA

1. Beri tahu dan jelaskan pada pasien mengenai prosedur yang akan dilakukan2. Dekatkan alat ke pasien

3. Bantu pasien mengatur posisi sesuai kebutuhan sehingga luka mudah dirawat

4. Cuci tangan

5. Letakkan set angkat jahit di dekat pasien atau di daerah yang mudah dijangkau

6. Buka set angkat jahitan secara steril

7. Buka balutan dengan hati-hati dan balutan dimasukkan ke dalam kantong balutan kotor.

8. Bersihkan bekas-bekas plester dengan kapas alcohol

9. Desinfeksi sekitar luka operasi dengan alcohol 70% dan olesi luka oeprasi dengan betadine 10%

10. Lepaskan jahitan satu per satu selang-seling dengan cara menjepit simpul jahitan dengan pinset sirurgis dan ditarik sedikit ke atas, kemudian menggunting benang tepat dibawah simpul yang berdekatan dengan kulit atau pada sisi lain yang tidak ada simpul.

11. Olesi luka dan sekitarnya dengan betadine 10%

12. Tutupi luka dengan kassa steril kering dan diplester

13. Rapikan pasien

14. Bersihkan alat-alat dan kembalikan pada tempatnya

15. Cuci tangan

16. Catat pada catatan perawatan

TAHAP TERMINASI

1. Melakukan evaluasi tindakan

2. Membereskan alat alat

3. Cuci tangan

4. Dokumentasi

TOTAL NILAI

DAFTAR PUSTAKA

Asih, Ni Luh Gede Yasmin. 1994. Seri Pedoman Praktis Prosedur Keperawatan. Jakarta: EGC.

Kozier, B 2000. Fundamental of nurshing : Concepts, Process and Practice, 6th Edition. California: Menlo Park

Lab Keterampilan Keperawatan PSIK UGM. 2002. Buku Panduan Check List keterampilan keperawatan. Yogyakarta: UGM

Nurrachman, Elly. 2001. Nutrisi dalam keperawatan. Jakarta: Sagung Seto.