Peranan Petugas Gizi Dalam Pelayanan Yang Di Jamin Oleh BPJS Kesehatan

“A Never Ending Journey To Create An Efficient And Effective Health Care System”

Dr. Donni Hendrawan, MPH Ka. BPJS Kesehatan Kantor Cabang Utama Yogyakarta

26 November 2014 , Sahid Rich, Yogyakarta

Nama : Dr. Donni Hendrawan , MPH Jabatan : Ka. KCU BPJS Kesehatan DIY (Senior Manager)

Pendidikan : 1. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (1991-1998) 2. Institute Of Public Health, Georgia State University, Atlanta , US Majoring

Health Financing & Health Economics (2011-2012)

Training : 1. Health Care Financing Course, Hanoi ,Vietnam (2007) 2. International Training on Social Health Insurance, Germany (2008-2009) Karir di Askes.BPJS Kesehatan : 1. Pelaksana di KR I (2002-2003) 2. Ka.Seksi Assos KCU Medan (2003-2004) 3. Ka.Seksi Askom KCU Palembang (2004-2005) 4. Ka. Cab Bengkulu(2006-2008) 5. Ka Departemen Manajemen Manfaat & Litbang Ktr Pusat (2009-2013)

● Curriculum Vitae

Menuju Cakupan Semesta 2019

Introduksi

Apa kata Undang-Undang No 40/2004?

Equity

Asuransi Sosial

Elemen pokok pelaksanaan JKN

Pasal 19

Sesuai kebutuhan medik peserta

• Akses pelayanan kesehatan

• Manfaat medik sama

Asuransi yang mengedepankan

prinsip:

• Gotong Royong • Kepesertaan

Wajib • Iuran sesuai %

upah • Not For Profit

Sustainibilitas, Kepuasan Peserta dan Provider, Akuntabilitas pengelolaan (GC)

1. Transisi Demografi 2. Transisi Epidemiologi → Penyakit Kronis

3. Pembangunan berwawasan kesehatan belum optimal 4. Kesenjangan ekonomi tinggi 5. Prilaku dan cara pandang terhadap kesehatan (Ignorance)

1. Inflasi biaya kesehatan sangat tinggi namun berdampak rendah 2. Ketersediaan dan distribusi tenaga maupun sarana kesehatan 3. Standarisasi kompetensi, sarana dan prasarana 4. Paradigma serta koordinasi antar tingkat layanan

Demand ↑

Suplai

+

+

Mengapa JKN Diperlukan ?

JKN tidak boleh menjadi produk yang Inferior !

Referensi: Control Knob, World Bank (2008)

Revolusi Menyeluruh

Sinergi Pemangku Kepentingan

Regulator

Pemerintah

Fasilitas Kesehatan

BPJS

DJSN, KPK, BPK, AP, DP (Pengawasan)

Peserta/ Masyarakat

Kebijakan

Kebijakan

Pembayaran Klaim

Koordinasi & Pelaporan

Pelayanan Efektif & Efisien Kendali Mutu & Biaya

Koordinasi

Supervisi

Membayar Iuran

Kebijakan

Pembayaran iuran PBI, PP, PNS

❶

❷ ❸

❹

Regulasi Pelaksanaan

• Bersifat wajib • Kepesertaan

melekat seumur hidup

• Kewajiban mengiur • Wajib mematuhi

prosedur • Sanksi

keterlambatan mengiur

• Khusus PBPU masa aktivasi 7 hari setelah iuran dibayar

• Manfaat komprehensif

• Manfaat medik sama

• Tidak ada pembatasan (limitasi), sesuai kebutuhan medik

• Berlaku diseluruh wilayah RI

Karakter Manfaat JKN

• Dilakukan pada semua fasilitas pemerintah dan swasta yang bekerjasama (Elektif)

• Pelayanan emergensi diseluruh faskes

• Pemeriksaan, tindakan dan obat yang diperlukan

• Bantuan pembelian alat bantu tertentu

Manfaat Kepesertaan Pelayanan

www.bpjs-kesehatan.go.id

Pentahapan Kepesertaan PerPres no 111/2013 Psl 6

• PBI (Jamkesmas) • TNI/POLRI dan

Pensiunan • PNS & Pensiunan • JPK JAMSOSTEK • BU Pemerintah &

Swasta* • Masyarakat Umum*

1Januari

2014 2015 2016

• BU Pemerintah • BU Swasta Besar, Menengah, Kecil

• Usaha Mikro

* Voluntary

2019

Semua masyarakat wajib menjadi peserta

1Januari 1Januari

1Januari

Setiap orang bukan pekerja wajib mendaftarkan dirinya dan anggota keluarganya dengan membayar iuran.

*Perpres no 111/2013 Pasal 11 ayat 3

Jalan Menuju Cakupan Semesta Challenging Road

127 118

79 72

48

36 26

0

20

40

60

80

100

120

140

Jerman Belgium Austria Luxemberg Costa Rica Jepang Korea Selatan

Jerman Belgium Austria Luxemberg

Costa Rica Jepang Korea Selatan

Indonesia 2014-2019

(5 tahun)

Manfaat JKN

Menuju Cakupan Semesta 2019

Mempertahankan Kesehatan

Manfaat JKN

Promotif Preventif Kuratif Rehabilitatif

Mencegah Penyakit

Memulihkan Fungsi

Mengembalikan Kesehatan

Olahraga Sehat

• Immunisasi • KB

• Skrining Kesehatan

• Deteksi Dini

• Prolanis

❶

❷

❸

• RJTP • RITP • RJTL • RITL • Katastrofik • Intensif Care

• Rehab Medik

Perlindungan

24/7 Bantuan Alkes

KIE Langsung

Promkes Keliling

Jenis Faskes

1. Puskesmas atau yang setara 2. Praktik dokter 3. Praktik dokter gigi 4. Klinik pratama atau yang setara 5. Rumah Sakit Kelas D Pratama

Sesuai Permenkes no 28/2014

Bila suatu kecamatan tidak memiliki Dokter sesuai penetapan Ka. Dinkes maka,

BPJS Kesehatan dapat bekerjasama dengan Praktik Bidan/Perawat

• Tingkat Pertama

• Tingkat Lanjut

1. Klinik utama atau yang setara, 2. Rumah Sakit Umum, 3. Rumah Sakit Khusus

Pelayanan Tingkat I Puskesmas, dr & drg praktik perorangan,

Klinik pratama, Bidan*

Pelayanan Tingkat II RS Tipe D, RS Tipe C, B non pendidikan, Klinik Utama

Pelayanan Tingkat III RS Tipe B pendidikan di Propinsi dan RS Tipe A

Kapitasi + Non Kapitasi

INA CBG’S + Top Up

+ FFS Obat & Alkes

INA CBG’S + Top Up

+ FFS Obat + Alkes

Sistem Rujukan & Pembayaran *Permenkes No 59/2014

Ruang Lingkup Pel. Primer Pelayanan Puskesmas, DPP, Klinik Pratama

Pelayanan kesehatan non-spesialistik yang mencakup:

* Pembiayaan diluar kapitasi

1. Administrasi pelayanan

2. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis

3. Pelayanan Promotif dan Preventif: Penyuluhan kesehatan

perorangan, KB, Skrining Kesehatan*, Prolanis untuk penderita DM*

dan Hipertensi, Immunisasi dasar

4. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif

5. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai

6. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis*

7. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama

8. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi*

9. Pelayanan ambulan rujukan*

10.Pelayanan persalinan normal*

11.Pelayanan obat rujuk balik*

12.Pelayanan KB MOP dan MOW*

Perpres no 12/2013 Pasal 39 Ayat (1)

BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan tingkat pertama secara praupaya berdasarkan kapitasi atas jumlah

Peserta yang terdaftar di Fasilitas Kesehatan tingkat pertama.

Pembayaran Faskes Primer

• Faskes primer berfungsi secara optimal sebagai Gatekeeper

• Faskes Primer

mengedepankan pelayanan promotif –preventif, mematuhi PPK

• Kapitasi segera didistribusikan dan dikelola oleh faskes

• Pemanfaatan dana kapitasi sesuai ketentuan yang berlaku)

• Pelaporan setiap bulan dilakukan secara rutin (P-Care)

• Kesesuaian diagnosa laporan dan rujukan

• Kelengkapan adm

penagihan klaim non kapitasi

Pelkes

Ad Mo nev

Kesepakatan Tarif dengan Adinkes DIY

• Pusk. tanpa dokter umum Rp. 3.000

• Pusk. 1 dokter umum , tnp dokter gigi Rp. 4.000

• Pusk. 1 dokter umum, 1 dokter gigi Rp. 5.000

• Pusk. >1 dokter umum, tnp dokter gigi Rp. 5.500

• Pusk. >1 dokter umum, 1 dokter gigi Rp.6.000

• Klinik tanpa dokter gigi /praktik perseorangan Rp. 8.000

• Klinik dengan dokter gigi Rp.10.000

• Dokter Gigi mandiri Rp. 2.000

• Dokter didaerah terpencil Rp. 10.000 (minimal untuk 1000 jiwa)

Besaran Kapitasi Kesepakatan Adinkes dan PKFI DIY

a. Pemeriksaan ANC sekurang-kurangnya dilakukan 4 (empat) kali,dengan distribusi waktu 1 (satu) kali pada trimester pertama kehamilan, 1 (satu) kali pada trimester kedua kehamilan, dan 2 (dua) kali pada trimester ketiga kehamilan.

b. Pemeriksaan ANC berupa pengukuran tinggi badan dan berat badan, pemeriksaan tekanan darah, pengukuran lingkar lengan atas, pemeriksaan tinggi fundus uteri, pemeriksaan denyut jantung janin dan posisi janin, skrining status dan pemberian imunisasi tetanus toksoid, pemberian tablet tambah darah dan asam folat, serta temu wicara.

c. Pemeriksaan ANC sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a diberikan sesuai usia kehamilan ibu.

Ketentuan Pelayanan ANC

d. Pemeriksaan ANC berupa pemeriksaan laboratorium rutin meliputi pemeriksaan kadar hemoglobin dan pemeriksaan golongan darah pada ibu hamil wajib dilakukan oleh pemberi pelayanan antenatal yang memiliki alat pemeriksaan laboratorium tersebut.

e. Pemeriksaan ANC berupa pemeriksaan laboratorium lainnya dilakukan atas indikasi ibu hamil oleh pemberi pelayanan antenatal yang memiliki alat pemeriksaan laboratorium tersebut.

Ketentuan Pelayanan ANC

(3) Persalinan pervaginam dengan tindakan emergensi dasar di Puskesmas PONED sebagaimana meliputi penatalaksanaan untuk mengatasi kegawatdaruratan medik, perdarahan pada kehamilan muda (abortus), preeklamsia, eklamsia, dan persalinan macet (distosia).

(4) Pemeriksaan PNC/neonatus sesuai standar sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d terdiri dari: a. Pelayanan ibu nifas; dan b. Pelayanan neonatal.

(5) Pelayanan ibu nifas sebagaimana dimaksud pada ayat (4) huruf a meliputi pemeriksaan tekanan darah, nadi, respirasi dan suhu; pemeriksaan tinggi fundus uteri; pemeriksaan lokhia dan pengeluaran pervaginam lainnya; pemeriksaan payudara dan dukungan pemberian ASI Eksklusif; pemberian vitamin A; pelayanan Keluarga Berencana pasca persalinan; konseling dan edukasi perawatan kesehatan; serta penanganan risiko tinggi dan komplikasi pada ibu nifas.

Ketentuan Pelayanan Persalinan dan PNC

Pendaftaran Peserta

Pemeriksaan di Poli, Poli gigi

dan KIA

Pemeriksaan di Lab

Pelayanan Obat

kesmas sanitasi gizi KB Penyakit menular

Kegiatan non medis lain

Jasa pelayanan kesehatan

Biaya operasional

TENAGA MEDIS DAN NON MEDIS

TENAGA MEDIS DAN NON MEDIS

JASA PELAYANAN KESEHATAN MELIPUTI JASA PELAYANAN KESEHATAN PERORANGAN YANG DILAKUKAN TENAGA MEDIS DAN NON MEDIS DI PUSKESMAS

DAN JEJARING (PUSTU, POLINDES, POSKESDES, DLL)

NON MEDIS DOKTER, DRG/PERAWAT/BIDAN

ANALIS APT, AA

PROPORSI PEMBAGIAN DIATUR LEBIH LANJUT DALAM PERMENKES

Min60%

SISA JASA PELKES

Proporsi Pengunaan Kapitasi FKTP Perpres no: 32/2014

Manfaat Pel. Primer Pelayanan Gigi

Pelayanan kesehatan non- spesialistik gigi yang mencakup:

1. Administrasi pelayanan, meliputi biaya administrasi pendaftaran Peserta

untuk berobat, penyediaan dan pemberian surat rujukan ke Faskes tingkat lanjutan untuk penyakit yang tidak dapat ditangani di Faskes tingkat pertama

2. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis 3. Premedikasi 4. Kegawatdaruratan oro-dental 5. Pencabutan gigi sulung (topikal, infiltrasi) 6. Pencabutan gigi permanen tanpa penyulit 7. Obat pasca ekstraksi 8. Tumpatan komposit/GIC 9. Skeling 1x/tahun

Manfaat Pel. Lanjutan Pelayanan RS, Klinik Utama

Pelayanan kesehatan spesialistik yang mencakup:

1. Administrasi pelayanan 2. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis

dan subspesialis 3. Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis 4. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai 5. Pelayanan alat kesehatan implan 6. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis 7. Rehabilitasi medis 8. Pelayanan darah 9. Pelayanan kedokteran forensik 10.Pelayanan pemulasaran jenazah 11.Pelayanan ambulan rujukan 12.Pelayanan persalinan dengan penyulit 13.Pelayanan rawat intensif (ICU, HCU) 14.Pelayanan penyakit katastrofik

Manfaat Pel. Lanjutan Pelayanan RS, Klinik Utama

Pelayanan kesehatan spesialistik yang mencakup:

1. Administrasi pelayanan 2. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis

dan subspesialis 3. Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis 4. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai 5. Pelayanan alat kesehatan implan 6. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis 7. Rehabilitasi medis 8. Pelayanan darah 9. Pelayanan kedokteran forensik 10.Pelayanan pemulasaran jenazah 11.Pelayanan ambulan rujukan 12.Pelayanan persalinan dengan penyulit 13.Pelayanan rawat intensif (ICU, HCU) 14.Pelayanan penyakit katastrofik

Pra (JKN)

Pola Pembayaran INA-CBG’s

JKN (INA CBG’s)

Rasionalisasi tindakan dan biaya

Top Down

Askes

Provider

Kurang transparan, Unfair ? Bottom Up

Lebih transparan, Fair

Provider

Provider

Provider

Provider

Provider

Market Price

Experience Unit Cost

NCC

BPJS Kesehatan

• Peran Manajemen RS ↑

• Pembentukan harga sesuai

kaidah

• Pembentukan harga tergantung

dokter

• Inefisien

• Pembayar dan pasien dalam

posisi lemah

• Kualitas….?

Paket per Hari

Fee For Service

Quasi Independent

Sumber: Slide dr Bambang W, Ka. NCC, Okt 2014

All For One Or One For All?

Sumber: Slide dr Bambang W, Ka. NCC, Okt 2014

No KODE DIAGNOSA

1 Z098 Follow-up exam after other treatment for other conditions

2 Z491 Extracorporeal dialysis

3 Z501 Other physical therapy

4 Z867 Personal history of diseases of the circulatory system

5 Z088 Follow-up exam after other treatment for malignant neoplasm

6 Z863 Personal history of endocrine nutritional/metabolic diseases

7 Z099 Follow-up exam after unspec treatment for other conditions

8 Z480 Attention to surgical dressings and sutures

9 Z992 Dependence on renal dialysis

10 Z866 Personal history of dis of the nervous sys and sense organs

11 Z510 Radiotherapy session

12 Z090 Follow-up examination after surgery for other conditions

13 Z873 Personal hist of dis of the musculoskeletal sys and conn tis

14 Z865 Personal history of other mental and behavioural disorders

15 I10 Essential (primary) hypertension

16 Z511 Chemotherapy session for neoplasm

17 Z488 Other specified surgical follow-up care

18 Z094 Follow-up examination after treatment of fracture

19 Z097 Follow-up exam after combined treatment for other conditions

20 Z038 Observation for other suspected diseases and conditions

20 Diagnosa RJTL Terbanyak

No KODE DIAGNOSA

1 Z511 Chemotherapy session for neoplasm

2 A09 Diarrhoea and gastroenteritis of presumed infectious origin

3 O800 Spontaneous vertex delivery

4 I639 Cerebral infarction, unspecified

5 I500 Congestive heart failure

6 A90 Dengue fever [classical dengue]

7 A010 Typhoid fever

8 N390 Urinary tract infection, site not specified

9 A91 Dengue haemorrhagic fever

10 O821 Delivery by emergency caesarean section

11 I10 Essential (primary) hypertension

12 K30 Dyspepsia

13 I64 Stroke, not specified as haemorrhage or infarction

14 K409 Unilateral or unspecified inguinal hernia, without obstruction or gangrene

15 O809 Single spontaneous delivery, unspecified

16 N40 Hyperplasia of prostate

17 O820 Delivery by elective caesarean section

18 K359 Acute appendicitis, unspecified

19 A419 Septicaemia, unspecified

20 Z038 Observation for other suspected diseases and conditions

20 Diagnosa RITL Terbanyak

Kasus RJTL

23812.0

61164.0

1803.0

184

1647.0

3087.0

59

90

11

60

9160.0

35349.0

96104.0

18668.0

82

164

5

2282.0

144788.0

96

135

.0 20000.0 40000.0 60000.0 80000.0 100000.0 120000.0 140000.0 160000.0

PNS PUSAT

PNS DAERAH

TNI ANGKATAN DARAT

TNI ANGKATAN LAUT

TNI ANGKATAN UDARA

KEPOLISIAN RI

PEJABAT NEGARA

PEGAWAI PEMERINTAH NON PNS

PEGAWAI BUMN

PEGAWAI BUMD

PEGAWAI SWASTA

PEKERJA MANDIRI

PENERIMA PENSIUN PNS

PENERIMA PENSIUN TNI

PENERIMA PENSIUN POLRI

PENERIMA PENSIUN PEJABAT NEGARA

PERINTIS KEMERDRKAAN

VETERAN

PBI (APBN)

PENERIMA PENSIUN SWASTA

PNS MABES DAN KEMHAN

JUMLAH KASUS RAWAT JALAN

1995.0

4277.0

217

27

226

458

5

13

1

10

1463.0

5254.0

5026.0

1146.0

13

8

0

266

22907.0

2

2

.0 5000.0 10000.0 15000.0 20000.0 25000.0

PNS PUSAT

PNS DAERAH

TNI ANGKATAN DARAT

TNI ANGKATAN LAUT

TNI ANGKATAN UDARA

KEPOLISIAN RI

PEJABAT NEGARA

PEGAWAI PEMERINTAH NON PNS

PEGAWAI BUMN

PEGAWAI BUMD

PEGAWAI SWASTA

PEKERJA MANDIRI

PENERIMA PENSIUN PNS

PENERIMA PENSIUN TNI

PENERIMA PENSIUN POLRI

PENERIMA PENSIUN PEJABAT NEGARA

PERINTIS KEMERDRKAAN

VETERAN

PBI (APBN)

PENERIMA PENSIUN SWASTA

PNS MABES DAN KEMHAN

KASUS RAWAT INAP

Kasus RITL

Peran Petugas Gizi

Menuju pelayanan kesehatan yang bermutu, efektif dan efisien

Berperan serta menghasilkan luaran berkualitas Peran Petugas Gizi

1. Memastikan pelayanan yang dilakukan baik jenis maupun mutunya sesuai

dengan standar yang ditetapkan maupun ketentuan lainnya

2. Meningkatkan kompetensi sesuai ketentuan

3. Memahami pelayanan yang cost effective (Evidence based)

4. Mengutamakan pelayanan promotif preventif kepada peserta

yang membutuhkan

5. Koordinasi dengan tenaga medis lainnya (Team based)→ Dokter,

Apoteker, Bidan, Perawat

Terima

kasih

Menuju Indonesia Yang Lebih Sehat