Peran Radioterapi Pada Kanker Paru I. PENDAHULUAN Kanker paru terbagi dua yaitu small cell lung cancer (SCLC) dan non-small cell lung cancer (NSCLC), kedua tipe kanker paru ini memiliki fitur klinis, histologis dan biologis yang berbeda.(1) 80% dari semua kanker paru adalah dari tipe NSCLC. Secara histologis terbagi menjadi tiga yaitu karsinoma sel skuamosa, adenokarsinoma dan karsinoma sel alveolar. Karsinoma sel skuamosa adalah jenis histologis yang paling umum. Biasanya muncul sebagai massa pada foto toraks, tetapi bisa menjadi kavitas yang terlihat di gambaran radiologis seperti abses paru. Adenokarsinoma tidak selamanya berhubungan dengan merokok. Ia dapat terjadi pada jaringan sikatriks atau fibrosis. Karsinoma sel alveolar jarang berlaku.(2) Sejak tahun 1990-an, radioterapi toraks (RT) yang dikombinasikan dengan kemoterapi merupakan standar baku emas yang "baru" untuk pasien NSCLC dengan status kinerja yang baik lanjut secara lokal/dioperasi.(3) SCLC meliputi 25% dari semua kanker paru.(2)

Secara klinis, SCLC cenderung menjadi kanker yang menyebar luas ke seluruh tubuh,

justeru itu ia tidak disarankan untuk tindakan reseksi bedah tetapi hanya bisa diterapi dengan kemoterapi sistemik dan/atau radioterapi.(1) II. ETIOLOGI Tidak seperti pada kanker-kanker yang lain, faktor penyebab pada kanker paru adalah yang paling jelas yaitu faktor merokok. Merokok jelas bertanggung jawab atas sebagian besar kasus (85%, menurut beberapa perkiraan), dan faktor risiko tambahan yang terkait dengan paparan kerja telah diidentifikasi sebagai penyebab kepada terjadinya kanker paru.(4) III. INSIDENS Kanker paru adalah penyebab kematian paling sering pada pria dan wanita di Inggris. Hampir 38 000 kasus baru didiagnosis per tahun. Awalnya rasio terjadinya kenker paru pada pria dan wanita adalah dua banding satu, tetapi terjadi penurunan angka pada pria, dan peningkatan angka pada wanita karena meningkatnya aktivitas merokok. 90% kanker paru yang terjadi adalah berhubungan dengan merokok. Berhenti merokok dapat mengurangi 1

risiko, tetapi risikonya tetap lebih tinggi daripada non-perokok. Risiko kanker paru-paru lebih meningkat dengan adanya paparan asbes, arsen dan logam berat, serta faktor predisposisi adanya usual interstitial pneumonitis (UIP).(2) IV. DIAGNOSIS Perokok dengan gejala-gejala pada dada, terutama yang berusia di atas 50, perlu investigasi. Gejala dan tanda kanker paru terjadi akibat efek tumor lokal, efek tumor metastasis, atau manifestasi paraneoplastic. Kebanyakan pasien tidak memiliki tanda-tanda khusus. Biasanya mereka mungkin ditemukan menghidap kanker paru-paru sebagai suatu temuan insidental pada foto toraks yang dilakukan untuk alasan lain.(2) Staging untuk SCLC terbagi kepada dua yaitu; (1) Terbatas pada ipsilateral hemithorax dan kelenjar getah bening supraklavikula. (2) Ekstensif segala sesuatu yang lain. Manakala untuk NSCLC pada umumnya diklasifikasikan menggunakan sistem TNM staging.(2)

Istilah karsinoma bronkogenik sering digunakan bergantian dengan istilah kanker parul. Hampir semua kanker paru-paru yang terdiagnosa jatuh dalam salah satu dari empat kategori histologis: (1) skuamosa karsinoma sel, (2) karsinoma sel kecil, (3) adenokarsinoma, dan (4) karsinoma sel besar. Salah satu perbedaan paling penting untuk diketahui adalah perbedaan antara karsinoma sel kecil dan semua jenis sel lain, yang dikelompokkan bersama sebagai non-small cell carcinoma. Ini adalah karena kecenderungan karsinoma sel kecil untuk metastasis awal klinis dan subklinis, yang mempengaruhi pendekatan untuk staging dan pengobatan tumor ini dibandingkan dengan semua jenis sel lain.(4) Masing-masing dari empat kategori utama kanker paru-paru berhubungan dengan merokok. Namun, hubungan statistik antara merokok dan jenis sel individu terbesar untuk karsinoma sel skuamosa dan karsinoma sel kecil, yang terlihat hampir secara eksklusif di perokok. Meskipun merokok juga meningkatkan risiko adenokarsinoma dan sel besar karsinoma, jenis sel juga terjadi dengan beberapa keteraturan dalam non-perokok.(4)

2

1. Karsinoma Sel Skuamosa Sekitar 28% dari seluruh karsinoma bronkogenik adalah dari jenis sel skuamosa. Tumor ini berasal dalam lapisan epitel dinding bronkial, di mana serangkaian hasil kelainan progresif histologis adalah efek dari smoke-induces injury yang kronis atau berulang. Awalnya, ada metaplasia dari sel normal epitel kolumnar bronkial, yang digantikan oleh sel epitel skuamosa. Seiring waktu sel-sel skuamosa menjadi lebih atipikal dalam penampilan sampai ada perkembangan karsinoma yang terlokalisasi dengan baik, yaitu, karsinoma in situ. Akhirnya, karsinoma ini melampaui batas mukosa bronkus dan menjadi invasif. Setelah tumor tersebut mencapai tahap ini, umumnya pasien berpresentasi klinis dengan gejala ataupun perubahan radiologis.(4) Fitur histologis karsinoma sel skuamosa yang spesifik ditandai dengan adanya keratin, "Skuamosa mutiara", dan intercellular bridges.(4)

Gambar 1. Gambaran histologis karsinoma sel skuamosa dengan fotomikrograf berkuasa rendah. Perhatikan adanya 3 foci tumor (panah hitam). Daerah intervensi menunjukkan jaringan ikat dan sel-sel inflamasi. Panah merah menunjukkan dua area pembentukan keration oleh tumor.(4) 2. Karsinoma Sel Kecil 3

Karsinoma sel kecil, yang terdiri 14% dari semua kanker paru-paru sebelumnya dianggap memiliki beberapa subtipe, yang mana oat cell carcinoma adalah yang paling penting. Klasifikasi kanker paru yang terbaru menyimpulkan bahwa oat cell carcinoma tidak lagi diklasifikasikan sebagai suatu subtipe yang berbeda.(4) Dalam karsinoma sel kecil, sel-sel ganas kelihatan sebagai sel-sel kecil dan gelap. Pertumbuhan lokal dari tumor sering mengikuti pola submukosa, tapi tumor dengan cepat menyerang limfatik dan pembuluh darah submukosa. Hilar dan nodus mediastinum terlibat dan membesar pada awal perjalanan penyakit dan merupakan aspek paling menonjol dari presentasi radiografi.(4)

Gambar 2. Gambaran histologis karsinoma sel kecil dengan fotomikrograf berkuasa tinggi. Sel-sel ganas berbentuk ireguler dengan inti berwarna gelap. Perhatikan area nekrosis (N) dalam tumor.(4) 3. Adenokarsinoma Adenokarsinoma merupakan sekitar 37% dari semua tumor paru. Mayoritas adenokarsinoma terjadi di perifer paru. Adenokarsinoma adalah jenis yang paling umum dari kanker paru bagi kalangan non-perokok. Hampir 18% dari adenokarsinoma paru didiagnosa pada non-perokok dibandingkan kurang dari 2% dari karsinoma sel skuamosa dan kurang dari 1% dari karsinoma sel kecil.(4) 4

Gambar 3. Gambaran histologis adenokarsinoma paru dengan fotomikrograf berkuasa rendah. Sel-sel ganas membentuk struktur menyerupai kelenjar dan memproduksi mukus (panah).(4) 4. Karsinoma Sel Besar Karsinoma sel besar merupakan sekitar 15% sampai 20% dari semua kanker paru. Karsinoma dari tipe ini adalah yang paling sulit dibedakan.(4) TERAPI Tiga bentuk utama pengobatan tersedia untuk kanker paru adalah operasi, radioterapi, dan kemoterapi. Selama 10 sampai 15 tahun terakhir, pendekatan yang agak radikal lebih digunakan, khususnya kombinasi modalitas terapi. Terdapat panduan umum bagi dokter menyarankan kapan dan bagaimana menggunakan modalitas ini, tapi terapi atau kombinasi terapi apa yang membuktikan keberkesanan untuk pasien masih belum diketahui dengan pasti. Dua faktor utama untuk menentukan bagaimana sebuah tumor tertentu harus diperlakukan: staging (yaitu; ukuran, lokasi, dan luasnya penyebaran) dan jenis selnya.(4) 1. Radioterapi pada NSCLC(2,5)

5

Sekitar sepertiga dari semua pasien dengan NSCLC hadir dengan penyakit lanjut secara lokal stadium III. NSCLC tipe ini sering diobati dengan terapi radiasi saja. Karena karakteristiknya, terapi radiasi relatif ditoleransi dengan baik. Ia menawarkan paliatif yang baik. Radioterapi pada NSCLC dapat diberikan untuk: Kuratif intent (dosis tinggi) Paliatif kontrol (dosis tinggi) Bebas gejala (dosis rendah) a. CHART (continuous hyperfractionated accelerated radiotherapy) adalah radioterapi dosis tinggi diberikan untuk kuratif. Ia dianjurkan untuk pasien dengan penyakit dada lokal > 5 cm, stadium I ke II dengan status kinerja 0 sampai 1, yang dioperasi, tetapi tidak layak untuk operasi atau tidak ingin operasi. Dosis radiasi kecil sebanyak tiga kali sehari selama 12 hari (54 Gy dalam 36 fraksi selama 12 hari) Pasien sering rawat jalan selama terapi untuk memfasilitasi sesi radioterapi yang sering mereka dapatkan. Kurang morbiditas berbanding dengan radioterapi radikal konvensional. Sebuah percobaan kontrol yang besar secara acak telah menunjukkan perbaikan dalam 2-tahun hidup dari 20% dengan radioterapi radikal konvensional sampai 29% dengan CHART. Manfaat terbesar adalah pada pasien dengan karsinoma sel skuamosa. Disfagia kronik lebih sering digunakan dengan CHART untuk 3 bulan pertama dibandingkan dengan radioterapi konvensional. Tidak dilakukan di semua pusat Inggris. b. Radioterapi paliatif dosis tinggi Diberikan kepada pasien dengan penyakit simptomatik, status kinerja yang baik, tidak ada bukti metastasis, dan siapa yang akan mampu menoleransi rejimen dosis tinggi. Sebagai contoh: 39 Gy dalam 13 fraksi selama 6 minggu. c. Radioterapi dosis rendah 6

Diberikan untuk meredakan gejala pada pasien yang tidak mampu untuk mentoleransi dosis tinggi radioterapi paliatif atau mereka dengan bukti metastasis. Gejala termasuk nyeri, hemoptisis, sesak napas, atau batuk. d. Radioterapi Urgent Digunakan dalam kombinasi dengan steroid oral untuk menghilangkan obstruksi vena kava superior oleh tumor, meskipun stenting dilakukan melalui CT angiography adalah pengobatan pilihan. Radioterapi tidak memiliki manfaat sebagai berikut reseksi bedah lengkap pada tumor primer. e. Kemoradioterapi Digunakan untuk meningkatkan radiosensitization tumor untuk penyakit lokal. Mungkin ada beberapa keuntungan tambahan dengan pengobatan micrometastases jauh potensial. Beberapa manfaat kelangsungan hidup awal telah terbukti, dan penelitian lebih lanjut sedang dilakukan. 2. Radioterapi pada SCLC(2,5) Sekitar sepertiga dari semua pasien dengan SCLC hadir dengan penyakit yang terbatas pada thorax. Dalam dua dekade terakhir, kombinasi terapi radiasi dan kemoterapi telah dianggap pilihan pengobatan standar dalam penyakit ini. Iradiasi kranial profilaksis juga terbukti menjadi bagian penting dari pendekatan pengobatan secara keseluruhan dan disarankan sebagai pilihan pengobatan standar dalam dekade terakhir. a. Pasien dengan penyakit stadium terbatas yang cukup baik dan mendapatkan respon parsial atau baik dengan kemoterapi harus melanjutkan ke radioterapi konsolidasi untuk penyakit pada daerah dada. b. Radioterapi kranial profilaksis disarankan pada akhir penyelesaian kemoterapi. Hal ini meningkatkan kelangsungan hidup sebesar 5,4% c. Pada pasien dengan penyebaran penyakit yang luas, termasuk metastasis otak, atau status kinerja yang lebih jelek, kemoterapi diberikan terlebih dahulu. Jika ada respon yang baik, radioterapi paliatif dapat diberikan secara basis individu pasien. PROGNOSIS 7

Prognosis keseluruhan dalam hal 5 tahun kelangsungan hidup adalah lebih baik untuk pasien dengan karsinoma sel skuamosa dibandingkan dengan pasien dengan salah satu jenis sel lain. Sedangkan pada karsinoma sel kecil cenderung terjadinya metastasis awal justeru merupakan prognosis terburuk di antara empat kategori utama bronkogenik karsinoma. Prognosis untuk adenokarsinoma dan karsinoma sel besar pada umumnya terletak antara karsinoma sel skuamosa dan karsinoma sel kecil.(4)

8

DAFTAR PUSTAKA 1. Discoll B. Methods in Molecular Medicine: Lung Cancer, Volume 1: Molecular Pathology Methods and Review. Totowa: Humana Press Inc. P.61 2. Chapman S et.al. Oxford Handbook of Respiratory Medicine, 1st Edition. UK: Oxford University Press; 2005. P. 136, 38, 44, 51, 52 3. Discoll B. Methods in Molecular Medicine: Lung Cancer, Volume 2: Diagnostic and Therapeutic Methods and Review. Totowa: Humana Press Inc. P. 489 4. Weinberger S.E et.al. Principles of Pulmonary Medicine, 5th Edition. USA: Saunders Elsevier; 2008. P. 254, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 69 5. Jeremic B. Advances in Radiation Oncology in Lung Cancer, 2nd Edition. New York: Springer; 2011. P. 491

9