PERAN DOKTER LAYANAN PRIMER SEBAGAI GATE · PDF fileSAAT INI 72% (> 176 JUTA JIWA) 28 36.3 5...
-
Upload
phungduong -
Category
Documents
-
view
218 -
download
1
Transcript of PERAN DOKTER LAYANAN PRIMER SEBAGAI GATE · PDF fileSAAT INI 72% (> 176 JUTA JIWA) 28 36.3 5...
PERAN DOKTER LAYANAN PRIMER SEBAGAI GATE
KEEPER DI ERA JKN/BPJS KESEHATAN
dr Samsul Arifin,MARS
Ketua Umum PDUI Cabang Jawa Timur KESEHATAN
NASIONAL
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
12/21/2013 1 samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM
SISTEMATIKA PENYAJIAN
1. Disain implementasi JKN 2. Sistem pembayaran dan Tarif Layanan primer 3. Sistem Kredensialing Fasilitas Kesehatan 4. Penilaian Performance pelayanan Fasilitas
Kesehatan Layanan Primer 5. Peran Dokter Layanan Primer sebagai Gate
Keeper 6. Penutup
12/21/2013 2 samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM
1. DISAIN IMPLEMENTASI JKN
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
3
12/21/2013 3 samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM
DASAR HUKUM
UUD 1945 pasal 28 H ayat (1), (2), (3) UUD 1945 pasal 34 ayat (1), (2) Undang-Undang No 40 tahun 2004 ttg SJSN Undang-Undang No 24 tahun 2011 ttg BPJS PP No 101/2012 ttg PBI Perpres No 12/2013 ttg Jaminan Kesehatan Peraturan dan Ketentuan lainnya ada 14 produk regulasi
12/21/2013 4 samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM
KONDISI CAKUPAN JAMINAN KESEHATAN SAAT INI 72% (> 176 JUTA JIWA)
36.3 28
5
12/21/2013 5 samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM
Ken
dal
i B
iay
a &
ku
alit
as Y
ank
es
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
BPJS Kesehatan Regulator
Peserta JKN Fasilitas Kesehatan
Memberi Pelayanan
Mencari Pelayanan
Sistem Rujukan
Pemerintah Regulasi Sistem Pelayanan
Kesehatan (rujukan, dll)
Regulasi (standarisasi)
Kualitas Yankes, Nakes,
Obat, Alkes
Regulasi, iuran, Tarif
Pelayanan Kesehatan, Pembayar tunggal, regulasi, kesetaraan
12/21/2013 6 samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM
JAMINAN KESEHATAN DISELENGGARAKAN BERDASARKAN
MEKANISME ASURANSI SOSIAL DAN EQUITAS (UU SJSN)
7
Akuntabilitas Pengelolaan dana
untuk kepentingan peserta
Portabili
tas JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
Kehati-hatian Kegotong
royongan Keterbukaan Peserta
Wajib
Nirlaba ASURANSI
SOSIAL Dana
amanat
12/21/2013 7 samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM
KEPESERTAAN
Peserta Penerima upah
IURAN Pekerja & Pemberi Kerja
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
WAJIB Non Penerima Upah
Kelompok/ Keluarga/ Individu
PBI Pemerintah 8
12/21/2013 8 samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM
Pengaturan Jaminan Kesehatan Dalam SJSN
UU SJSN Pasal 19
1. Jaminan kesehatan
diselenggarakan secara nasional
berdasarkan prinsip asuransi
sosial dan prinsip ekuitas.
2. Jaminan kesehatan
diselenggarakan dengan tujuan
menjamin agar peserta
memperoleh manfaat
pemeliharaan kesehatan dan
perlindungan dalam memenuhi
kebutuhan dasar kesehatan.
Penjelasan UU SJSN Ayat (1) Prinsip asuransi sosial meliputi :
a. kegotong-royongan antara yang kaya dan miskin, yang sehat dan sakit, yang tua dan muda, dan yang berisiko tinggi dan rendah;
b. kepesertaan yang bersifat wajib dan tidak selektif;
c. iuran berdasarkan persentase upah/penghasilan;
d. bersifat nirlaba.
e. Prinsip ekuitas yaitu kesamaan dalam memperoleh pelayanan sesuai dengan
kebutuhan medisnya yang tidak terikat dengan besaran iuran yang telah dibayarkannya.
12/21/2013 9 samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM
Garis Besar Paket Manfaat JK-Nasional
UU SJSN Pasal 22
1. Manfaat jaminan kesehatan bersifat pelayanan perseorangan berupa pelayanan kesehatan yang
mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif, termasuk obat dan bahan medis habis pakai yang diperlukan.
2. Untuk jenis pelayanan yang dapat menimbulkan penyalahgunaan pelayanan, peserta dikenakan urun biaya.
12/21/2013 10 samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM
PAKET MANFAAT JKN PELAYANAN KESEHATAN YG DIJAMIN
1. Pelayanan kesehatan pada Faskes Tingkat 1 2. Pelayanan kesehatan pada Faskes lanjutan
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h. i. j.
k. l.
Pelayanan yang tidak di jamin : a) Pelayanan yg tidak sesuai prosedur
b) Pelayanan yang dilakukan di Faskes yang tidak
bekerja sama
c) Pelayanan yang sudah dijamin JKK
d) Pelayanan dengan tujuan estetik
e) Pelayanan untuk Infertility
f) Pelayanan untuk Ortodensi /Meratakan gigi
g) Pelayanan ketergantungan obat /alkohol
h) Gangguan akibat menyakiti diri sendiri
i) Pengobatan Komplementer,Alternatif,
Tradisionil,Alkon,Kosmetik, Makanan
bayi,susu,Perbekalan Kesehatan Rumah tangga
j) Pelayanan akibat Bencana ,KLB
12/21/2013 11 samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM
FASILITAS KESEHATAN PADA JKN (1/2)
Faskes yg digunakan pd JKN 1 Januari 2014 adalah yang sekarang melayani:
• Jamkesmas
• JPK Jamsostek
• TNI Polri
• Askes PNS
Faskes sesuai kebutuhan melalui:
• Perjanjian Kerja Sama
12
Perjanjian Kerja Sama (PKS)
12/21/2013 samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM
FASILITAS KESEHATAN PADA JKN (2/2)
Fasilitas Kesehatan tk Primer/Pertama:
• Puskesmas : 9.599
• Klinik Pratama : 6.250
• RS Pratama/Bergerak: 24
• Praktek Mandiri - Dokter : 22.556 Dokter Gigi: 3.418 Bidan : 126.276
• Bidan & Perawat dengan kewenangan di daerah tertentu.
Fasilitas Kesehatan tk Lanjutan/Rujukan:
• Rumah Sakit Umum: 1.687
• Rumah Sakit Khusus: 492
• Klinik Spesialis: 1.649
• Balai Kesehatan: 600
13 12/21/2013 samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM
JENIS FASKES PRIMER
BEKERJASAMA DGN ASKES
JUMLAH FASKES PRIMER YG ADA &
BLM BEKERJASAMA
DGN ASKES
FASKES PRIMER YG POTENSIAL
BEKERJASAMA DI THN 2014
PUSKESMAS 9.599 0 9.599
KLINIK/DR/ DRG/SWAST
A
3.132
26.998 30.130
TOTAL 12.731 26.998 39.729
JUMLAH FASKES PRIMER YANG BEKERJASAMA DENGAN PT. ASKES
14 12/21/2013 samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM
2. SISTEM PEMBAYARAN DAN TARIF LAYANAN PRIMER
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
13
12/21/2013 15 samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM
FASILITAS KESEHATAN DAN POLA PEMBAYARAN JKN
Faskes Primer
(Puskesmas, Dokter Praktek, Bidan Praktek, Klinik Pratama, RS Pratama)
1. Kapitasi 2. Cara pembayaran
lain (non kapitasi)
Faskes Lanjutan 3.Ina-CBG’s
12/21/2013 16 samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM
1. Perpres No 12 tahun 2013 Pasal 37 tentang Jaminan
Kesehatan
DASAR HUKUM POLA PEMBAYARAN FASKES DALAM JKN
2. Perpres No 12 tahun 2013 tentang Jaminan
Kesehatan Pasal 39
12/21/2013 17 samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM
METODE PEMBAYARAN DALAM JAMINAN KESEHATAN
Retrospective Payment Payment are made or agreed upon after
provision of services Fee-for-service Payment per itemised bill Payment per diem
Prospective Payment Payment are made or agreed upon in advance before provision of services Case-mix payment/case based payment Capitation payment
Global budget
12/21/2013 18 samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM
Iuran JKN (Perubahan Perpres 12/2013)
PESERTA BENTUK IURAN BESARAN IURAN KET
PBI
NILAI NOMINAL (per jiwa)
Rp. 19.225,-
Ranap kelas 3 Pasal 16A, 23
PNS/TNI/POLRI/ PENSIUN
5% (per keluarga )
2% dari pekerja 3% dari pemberi kerja
Ranap kelas 1, kelas 2 Pasal 16B, 23
PEKERJA PENERIMA UPAH SELAIN PNS DLL
4,5 % (per keluarga)
Dan
5% (per keluarga)
s/d 30 Juni 2015: 0,5% dari pekerja
4% dari pemberi kerja
mulai 1 Juli 2015: 1% dari pekerja
4% dari pemberi kerja
Ranap kelas 1, kelas 2 Pasal 16C, 23
PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH dan BUKAN PEKERJA
NILAI NOMINAL (per jiwa)
1. Rp 25,500,- 2. Rp 42,500,- 3. Rp 59,500,-
1. Ranap kelas 3 2. Ranap kelas 2 3. Ranap kelas 1 Pasal 16F, 23
19 12/21/2013 samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM
BESARAN IURAN PBI 2014
SASARAN PBI SUMBER PEMBIAYAAN
BESARAN IURAN PBI
(Rp)
KEBUTUHAN ANGGARAN
(Rp)
Masyarakat miskin & tidak mampu sejumlah 86,4 juta jiwa
APBN 19.225/ jiwa/ bulan
19,93 T/ tahun
20 12/21/2013 samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM
SUMBER DANA JKN
21
KEMENKES
PEM
ERIN
TAH
BPJS KES
PBI
PNS TNI AKTIF & PNS +
ANGGOTA KEL
POLRI AKTIF & PNS + ANGGOTA KEL
PENSIUNAN
VETERAN
JPK JAMSOSTEK PEKERJA & PEMBERI
KERJA
PEKERJA TDK MENERIMA UPAH (MANDIRI)
BA
YAR
IUR
AN
12/21/2013 21 samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM
TARIF KAPITASI
NO JENIS FASILITAS KESEHATAN TK
PERTAMA
KAPITASI Rp
1 Puskesmas
3000 – 6000
2 RS Pratama/Klinik Pratama/Dokter Praktek
8.000 – 10.000
3 Dokter Gigi Praktek 2.000 12/21/2013 22 samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM
TARIF RAWAT INAP FASKES TK I
NO JENIS FASILITAS KESEHATAN
TARIF
1 Puskesmas 100.000
2 RS Pratama
100.000
12/21/2013 23 samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM
TARIF PELAYANAN KEBIDANAN DAN NEONATUS
NO PELAYANAN KESEHATAN TARIF
1 Pemeriksaan ANC 25.000
2 Persalinan Normal 600.000
3 Penanganan perdarahan paska keguguran, persalinan pervaginam dg tindakan emerg dsr
750.000
4 Pemeriksaan PNC/neonatus 25.000
5 Pelayanan tindakan paska persalinan (mis placenta manual)
175.000
6 Pelayanan pra rujukan pd komplikasi kebidanan & neonatal
125.000
7 Pelayanan KB pemasangan IUD/Implant dan Suntik 100.000 15.000
8 Penanganan komplikasi KB paska persalinan 125.000 12/21/2013 24 samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM
• Pelayanan Primer: dokter dan dokter gigi di puskesmas, tempat praktik perorangan, klinik pratama, klinik umum dibalai/lembaga pelayanan kesehatan
• Pelayanan Sekunder: pelayanan kesehatan spesialistik yang dilakukan oleh dokter spesialis atau dokter gigi spesialis yang menggunakan pengetahuan dan teknologi kesehatan spesialistik
• Pelayanan Tersier: pelayanan kesehatan sub spesialistik yangdilakukan oleh dokter sub spesialis atau dokter gigi sub spesialis yangmenggunakan pengetahuan dan teknologi kesehatan sub spesialistik
Kapitasi, Pay for
Performance
DRG/INA
CBG’S
DRG/INA
CBG’S
Pola Pembayaran BPJS
PERPRES No 12 Tahun 2013 Pasal 39
12/21/2013 25 samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM
Standar Waktu Pembayaran
26
Pasal 38 Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 :
BPJS wajib membayar Fasilitas Kesehatan atas
pelayanan yang diberikan kepada Peserta paling
lambat 15 (lima belas) hari sejak dokumen klaim
diterima lengkap.
12/21/2013 samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM
3. SISTEM KREDENSIALING FASILITAS
KESEHATAN LAYANAN PRIMER DALAM
JKN
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
30
12/21/2013 27 samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM
TAHAPAN PENYIAPAN DAN PENETAPAN FASILITAS KESEHATAN JKN
12/21/2013 28 samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM
BEBERAPA PENGERTIAN KREDENSIALING
• Adalah peninjauan dan penyimpanan data-data faskes berkaitan dngn pelayanan profesinya yang mencakup lisensi, riwayat malpraktek, analisa pola praktek dan sertifikasi.
• Adalah suatu kegiatan dari Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan untuk melakukan kualifikasi faskes
• Adalah proses evaluasi untuk menyetujui atau menolak faskes apakah dapat diikat dalam kerjasama dengan Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan yang penilaiannya didasarkan pada aspek administrasi dan teknis pelayanan
12/21/2013 29 samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM
MANFAAT KREDENSIALING
1. Menghindari masuknya atau diterimanya fasilitas kesehatan yang tidak bermutu & tidak memenuhi standar
2. Mendukung pemberian pelayanan kesehatan yang bermutu bagi peserta JKN
3. Mendukung persyaratan legal
4. Mendorong kompetisi antar faskes untuk menjadi provider JKN
12/21/2013 30 samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM
KREDENSIALING DALAM JKN
1. Kredensialing dilakukan oleh BPJS kesehatan berdasarkan pengaturan dalam Permenkes Pelayanan Kesehatan
2. Untuk pelaksanaan awal Januari 2014, fasilitas kesehatan yang sudah menjadi faskes Jamkesmas, JPK Jamsostek, Askes PNS dan TNI Polri otomatis menjadi faskes BPJS Kesehatan
3. Bagi faskes yang akan bekerjasama dengan BPJS dilakukan kredensialing
12/21/2013 31 samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM
KREDENSIALING FASILITAS LANJUTAN KLINIK UTAMA
Syarat-syarat yang harus dipenuhi:
• Surat Ijin Operasional;
• Surat Ijin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang berpraktik;
• Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan;
• perjanjian kerja sama dengan laboratorium,
radiologi, dan jejaring lain jika diperlukan; dan
• Surat Pernyataan Kesediaan mematuhi ketentuan yang terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional.
12/21/2013 32 samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM
4. PENILAIAN PERFORMANCE PELAYANAN PRIMER
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
37
12/21/2013 33 samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM
PENILAIAN PERFORMANCE FASKES PELAYANAN PRIMER
1. Ditentukan oleh BPJS ? Dinkes ? Asosiasi Faskes Layanan Primer ? 2. Penilaian AKREDITASI ?
3. Penilaian lainnya
12/21/2013 34 samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM
5. PERAN DOKTER LAYANAN PRIMER SEBAGAI GATE KEEPER
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
42
12/21/2013 35 samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM
Managed Care Sebagai Landasan Operasional BPJS Kesehatan
Suatu sistem dimana pelayanan kesehatan dan pembiayaannya
(pelayanan kesehatan) diselenggarakan dan tersinkronisasi dalam
kerangka kendali mutu dan biaya, sehingga menghasilkan
pelayanan kesehatan yang bermutu dan dengan biaya yang
efisien.
• Gatekeeper concept Pelayanan Primer
• Quality Assurances Credentialing & Recredentialing • Manfaat komprehensif
• Fokus pada promotif dan preventif
• Sistem Rujukan berjenjang • Formularium Obat Nasional
• Sistem Pembayaran Prospektif (Kapitasi, INA CBG’s)
• Utilization review (Prospektif, Konkuren dan retrospektif)
• Dewan Pertimbangan Medik (Medical Advisory Board)
Fitur Managed Care :
12/21/2013 36 samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM
Tersier
Sekunder
Primer Gatekeeper
Pengelolaan keluhan kesehatan, promotif, preventif, survailans
Penanganan spesialistik
Penanganan subspesialistik
Equity besar (aksesibel bagi semua golongan) Biaya terjangkau
Biaya mahal
Biaya sgt mhl
(BERJENJANG) Koordinasi Timbal Balik
(Dukungan IT, Regulasi)
Model Sistem Pelayanan Kesehatan BPJS
FOKUS PADA PELAYANAN PRIMER
12/21/2013 37 samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM
Tingkat layanan Tingkat Pengelolaan
Cakupan Populasi
Primer
Sekunder
Tersier
3.000 – 50.000
50.000 – 500.000
500.000 – 5.000.000
Propinsi
Kabupaten
Kecamata
n
Regionalisasi Rujukan
12/21/2013 38 samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM
Penyakit yang dapat ditangani oleh Puskesmas/Dokter Layanan Primer/Dokter Umum/Dokter Keluarga: 552 Jenis
(167-Harus Tuntas;
247-Diagnosis dan therapy pendahuluan;
138-Diagnosis dan therapy pendahuluan gawat darurat)
Daftar penyakit di Indonesia (Std Komp. Dokter, KKI,2006): 1.087 Jenis – Direvisi 2012
Sisa: 535 Jenis adalah kompetensi Rumah Sakit/Dokter Spesialis/Dokter Subspesialis
12/21/2013 39 samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
43
PEMBAYARAN FASILITAS KESEHATAN (Amanat Perpres N0 12/2013 ttg JK) BESARAN PEMBAYARAN KPD FASKES DITENTUKAN BERDASARKAN KESEPAKATAN BPJS KES DGN ASOSIASI FASKES DI WILAYAH TSB DGN MENGACU PD STANDAR TARIF YG DITETAPKAN OLEH MENTERI DALAM HAL TDK ADA KESEPAKATAN ATAS BESARAN PEMBAYARAN, MENTERI MEMUTUSKAN BESARAN PEMBAYARAN ATAS PROGRAM JAMINAN KESEHATAN YG DIBERIKAN
ASOSIASI FASKES DITETAPKAN OLEH MENTERI
12/21/2013 40 samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
44
PROSES MENCAPAI KESEPAKATAN TARIF KEMENKES MENETAPKAN STANDAR TARIF NEGOSIASI BPJS KESEHATAN – ASOSIASI FASKES WILAYAH
KESEPAKATAN TARIF YANG AKAN DIBAYARKAN
12/21/2013 41 samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM
BAGAIMANA PERAN IDI /PDUI SEBAGAI ASOSIASI PROFESI DALAM LAYANAN PRIMER
DALAM ERA JKN /BPJS KESEHATAN ?
12/21/2013 42 samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM
6. Penutup
12/21/2013 43 samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM
Tantangan
1. Ketersediaan jumlah dan pemerataan distribusi fasilitas kesehatan ( Dokter & Rumah Sakit )
2. Standarisasi fasilitas kesehatan.
3. Kelengkapan dan mutu data Rekam Medik
4. Perbaikan pola koordinasi antara dokter pelayanan dasar dengan dokter spesialis dalam sistem rujukan timbal-balik.
5. Standar pelayanan medik yang berlaku sama di seluruh Indonesia.
6. Pemahaman terhadap pola pembayaran prospektif ( kapitasi dan INA CBG’s ).
12/21/2013 44 samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM
1. Profesi secara konsisten menerapkan pelayanan yang efisien, efektif dan berkualitas melalui penerapan kaidah-kaidah evidence based dan Etik
2. Asosiasi profesi ikut berpartisipasi secara aktiv dalam menyusun standarisasi pelayanan dan penentuan tarif
3. Asosiasi profesi akan selalu meningkatkan kompetensi
4. Kesiapan Asosiasi Profesi untuk membantu Dinkes dalam mengisi kebutuhan Profesi diseluruh wilayah Jawa Timur
Harapan pada BPJS dan Dinkes
12/21/2013 45 samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM
JAMINAN
KESEHATAN
NASIONAL
TERIMA KASIH 46
12/21/2013 46 samSUL ARIfin,dr,MARS RAKOR PDUI SE JATIM