TOXOPLASMA ENCEPHALITISNurul KomariDepartemen Neurologi FKUI/RSCM

Workshop NeuroAIDS IV – PIT PDUIJakarta, 21-22 Maret 2011

CONTOH KASUS

Anamnesis Ny. Y, 32 th Kelemahan anggota gerak kanan sejak 10 hr SMRS Cenderung mengantuk sejak 2 hari SMRS Kejang 1x, dimulai dari lengan kanan menjalar ke

seluruh tubuh, tidak sadar, 2-3 menit Suami sdh meninggal krn sesak napas

CONTOH KASUS

Informasi klinis yang diperlukan?

Faktor risiko HIV? Suami pasien: riw promiskuitas (+)

CONTOH KASUS

PF Sopor TD 110/60 mmHg, N 88x/menit, RR 20x/menit, S

370C oral thrush (+) GCS: E2M5V2 = 8 Pupil bulat, isokor, 3 mm, RCL/TL +/+ Kaku kuduk (-) Hemiparesis dx Kesan paresis N VII dx sentral

CONTOH KASUS

Laboratorium Hb 12 Ht 35 Leu 4.900 Tr 295.000 LED 55 DC 0/0/64/27/7 Ur 26/Cr 1,0 GDS 98 Na 143/K /Cl 107 Tes HIV(+)

Rontgen thorax: dbn

CONTOH KASUS

CT scan kepala + kontras

CONTOH KASUS

Terapi empirik Toxo Pirimetamin p.o loading 200 mg 3x25 mg Klindamisin 4x600 mg p.o

CONTOH KASUS

Follow up hari ke-3 perawatan Kesadaran membaik, sakit kepala (-) GCS E3 M6 V4 = 13

Follow up hari ke-14 perawatan GCS E4 M6 V5 = 15 Kekuatan motorik perbaikan

CONTOH KASUS

CT Scan kontrol

Penyebab: Toxoplasma gondiiReaktivasi infeksi laten Pada HIV (+), CD4<200 sel/µL Penyebab tersering lesi fokal otak pada HIV-

AIDS

Treating Opportunistic Infections Among HIV-Infected Adults and Adolescents . Recommendations from CDC, NIH, & the HIV Medicine Association/Infectious Diseases Society of America.

KASUS INFEKSI OPORTUNISTIK OTAK DI RSCM, 2004-2006

Cerebral Toxoplasmosis

31%

TBC27%

Krypto13%

Bacterial5%

CMV0%

Undetermined24%

Imran D, et al. HIV Infection and the Central Nervous System, 2007, Venice-Italy

KASUS INFEKSI SSP DI RSCM, 2008

Estiasari R, Imran D, Jannis J. Infection of Nervous System in Jakarta. World Conggres of Neurology. Bangkok 2009.

TE: Toxoplasma ensefalitis TBM: Tuberculous meningitis

PATOGENESIS

Infeksi primer: asimtomatik(imunokompeten)

Imunosupresi

Reaktivasi infeksi laten

Toxoplasmaencephalitis

GEJALA KLINIS

Onset: umumnya subakut Tanda peningkatan TIK:

sakit kepala, muntah, penurunan kesadaranDemam: seringkali (-)Gejala neurologis fokal progresif ~ lokasi lesi

Kejang Hemiparesis Paresis saraf kranial Gangguan bahasa Gangguan lapang pandang Ataxia

STUDI RETROSPEKTIF DG D/ PRESUMTIF TOXOPLASMAENCEPHALITIS, RSCM JAN 2004 - JAN 2007

N = 125 Number of patients

Percentage

Headache 106 85Fever 59 47Vomitus 48 39GCS < 12 46 37Seizure 46 37Hemiparesis 60 48

Imran D, et al. HIV Infection and the Central Nervous System, 2007, Venice-Italy

Infeksi Susunan Saraf di Neurologi RSCM 2008

Estiasari R, Imran D, Jannis J. Infection of Nervous System in Jakarta. World Conggres of Neurology. Bangkok 2009.

DIAGNOSIS

HIV (+)Gejala klinis neurologis progresif Lesi fokal pada brain imaging

Parameter klinis lainnya:• IgG Toxoplasma• Riwayat th/ profilaksis Toxoplasma• Jumlah CD4

DIAGNOSIS

Sebagian besar D/ presumtif Respon perbaikan klinis & neuroimaging

pasca Th/ empirik

D/ definitif ~ hanya pd kasus tertentu Biopsi jaringan & PA PCR Toxo pada LCS: sensitivitas rendah (50%) tidak dianjurkan

IMAGING

Lesi fokal, single/multiple Efek desak ruang (+)

Lesi fokal tanpa efek desak ruang pikirkan D/ lain

Menyangat kontras

Diagnosis banding lesi fokal otak pada HIV-AIDS• Toxoplasma

• Primary CNS Lymphoma• Tuberculoma

• Progressive Multifocal Leukoencephalopathy

IMAGING: TOXOPLASMA ENCEPHALITIS

Lesi fokal Efek desak ruang Menyangat kontras

IMAGING: PROGRESSIVE MULTIFOCAL LEUKOENCEPHALOPATHY

Lesi fokal tanpa efek desak ruang

ALGORITMA INFEKSI OTAK PD HIV POSITIF

Tersangka Infeksi Otak

CT / MRI otak : Ada Lesi fokal

Terapi EmpirikToksoplasma ATAU Tuberkuloma

YA TIDAK

• Rw profilaksis toksoplasma• Jumlah CD 4 & Rw ARV• TB miliar paru• Serologi toksoplasma

Responsif Gagal

Lumbal Pungsi

Evaluasi ulang

Biopsi

Tambahkan ThEmpirik lainnya

ThSpesifiksesuaietiologi

Dep Neurologi RSCM -FKUI

2 minggu

Algoritma B

TERAPI EMPIRIK

Memenuhi kriteria D/ presumtif:

Pengobatan fase akut (3-6 minggu) Pirimetamin

BB < 50 kg : 2 X 25 mg per hari po BB > 50 kg : 3 X 25 mg per hari po

Klindamisin 4 X 600 mg per hari po

Fase Rumatan Pirimetamin & klindamisin dosis ½ fase akut; atau Kotrimoksazol 2 X 480 mg Fase rumatan dilanjutkan s/d CD4 >200

HIV (+)Klinis neurologisBrain imaging

TERAPI EMPIRIK

Evaluasi ulang klinis & radiologis setelah 2 minggu

Th/ empirik tidak disarankan bila:

CD4 >200 sel/mm3.IgG antitoksoplasma (-).Th/ profilaksis adekuat dg Kotrimoksazol

OUTCOME

Respon thd th/ empirik Toxo Perbaikan klinis : 89 (71%) Respon klinis dalam 1 minggu: 65 (73%) Tidak ada respon: 36 (29%)

Angka kematian pada pasien yg tidak berespon empirik Toxo: 31 %

Imran D, et al. HIV Infection and the Central Nervous System, 2007, Venice-Italy