1. Tatalaksana TB PDUI 2012 - Dr

Tatalaksana TuberkulosisFathiyah IsbaniahDepartemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi FKUI-RS Persahabatan, Jakarta

Tidak napsu makan

Demam

Penurunan BB Batuk > 2 minggu

Tatalaksana TB PDUI 2012

?

2


3

Permasalahan TB di dunia2010 8.8 (8.5-9.2 juta) kasus TB 1.1 (juta kasus TB meninggal (TB HIV negatif) 0.35 juta kasus TB meninggal (TB HIV positif) 9.7 anak menjadi yatim-piatu karena orang tua meninggal akibat TB Angka absolut kasus TB menurun dibandingkan tahun 2006 Insiden TB menurun dibandingkan tahun 2002 Angka kematian TB menurunTatalaksana TB PDUI 2012 4

239.871


5


6

Permasalahan TB di Indonesia Indonesia urutan ke 5 Estimasi TB semua kasus 660.000 (WHO, 2010) Estimasi insidensi 430.000 kasus baru per tahun Mortalitas 61.000 per tahun Estimasi HIV 190.000 400.000 orang TB MDR 6.300 kasus pertahunTatalaksana TB PDUI 2012 7


8

Riwayat Pengobatan TB zaman dahulu

Lintah untuk mengobati batuk darah Awal abad ke-19. diperkenalkan oleh dr. Broussai


9

Sanatorium

Sanatorium

The magic mountain (Thomas Mann)Tatalaksana TB PDUI 2012 10

Pengobatan sinar matahari untuk mengobati TB spinalTatalaksana TB PDUI 2012 11

Pengobatan TB: Sejarah PengobatanSanatorium TB Istirahat Nutrisi Kalsium Iklim kering, ketinggian cukup Pembedahan: pengobatan kolaps Pneumotoraks, torakoplasti, plombage


12

Torakoplasti


13

Intrapleural pneumotoraks


14

Hasil pengobatan TB dengan pembedahan

TorakoplastiMortalitas 16% Sembuh 40%

Reseksi ParuMortalitas: 30-40%


15

dr. Selman A. Waksman Menemukan Streptomisin 1943 bersama dengn asistennya A. SchatzTatalaksana TB PDUI 2012 16

Penemuan Obat Anti TB


17

Penelitian pengobatan TB dengan Streptomisin Follow up 5 tahun (Quart J Med 1954 23, 347)


18

Pasien TB tanpa pengobatan TB. India, 1961-68

Grzybowski S, Enarson DA Bull Int Union Tuberc Lung Dis 1978;53(2):70-5.Tatalaksana TB PDUI 2012 19

Karakteristik M. TuberculosisTergantung akan oksigen Pertumbuhan kuman lambat Mutan yang resisten tumbuh cepat Pada kavitas kuman TB tumbuh cepat karena kavitas banyak oksigen Pada perkejuan tumbuh akan lambat Jumlah kuman, kecepatan metabolisme akan berbeda dari satu lesi ke lesi yang lain respon pengobatan berbeda


20

Prinsip Dasar Pengobatan TB1. Kombinasi obat 2. Pengobatan jangka lama 3. Pemberian dosis tunggal


21

Prinsip Dasar Pengobatan TB1. Kombinasi obatKombinasi obat dapat mencegah terjadinya resistensi karena terhindar dari seleksi mutan resisten alamiah


22

Resistensi terhadap INH yang diberikan secara monoterapi

Fall and Rise Phenomenon

No. of viable bacilli

Months after Start of Treatment

Mitchison DA. En: Heaf F, et al. Churchill, London, 1968Tatalaksana TB PDUI 2012 23

Fall and Rise Phenomenon Bila pada populasi hanya diberi 1 jenis obat maka kuman sensitif turun kuman resisten naik beberapa waktu akan menjadi kuman yang resisten saja Merupakan dasar harus memberikan obat sekaligus


24

Seleksi mutan resisten M. tuberculosis

Obat Anti TB memilih mutan resisten bukan menyebabkan mutasi


25

Prinsip Dasar Pengobatan TB2. Pengobatan jangka panjangBerhubungan dengan populasi basil (tergantung dari kondisi metabolik)


26

Populasi BasilPasien TB beberapa populasi basil yang terbentuk Tergantung kondisi Lokasi pH Rerata replikasi Senstivitas terhadap obat


27

Populasi BasilA. Basil membelah cepat-

INH

Media optimal: ekstraselular. pH 6.5 -7, oksigenasi maksimal (kavitas berdinding) - Jumlah basil yang banyak kemungkinan besar terjadi mutasi natural spontan


28

Populasi BasilB. Basil membelah lambat- Lokasi intramakrofag, pH asam populasi < 106Tidak terjadi mutan resisten alamiah

PZ


29

Populasi BasilC. Basil tumbuh intermitten- Kondisi kurang baik, kaseosa padat, ekstraseluler - Populasi < 105 - Dapat kambuhTidak terjadi mutan resisten alamiah

Rif


30

Populasi BasilD. Basil dengan status laten Reaktivasi dan kambuh Tidak ada obat yang sensitif


31


32

High Continuous growth

INH (RMP,SM)

PZA Speed of Bacterial growth

RMP

Acid inhibition

Spurts of metabolisms

Dormant LowFigure Special population hypothesis, indicating those bacterial populations at the start which are killed by the various drugs. Reproduced from by the permission of the publisher Churchill Livingstone.Tatalaksana TB PDUI 2012 33

Prinsip Dasar Pengobatan TB3. Pemberian obat dosis tunggal Mencapai kadar obat dalam darah optimal Efek pascaantibiotik Membantu supervisi


34

Tujuan Pengobatan TB1. Mengurangi ketidakefektifan kapasitas fungsional secepat mungkin OAT dengan Early Bactericidal Activity (EBA) Fase Awal/inisial (INH)

2. Menyembuhkan tanpa kambuh OAT dengan efek sterilisasi (R, Z) Pengobatan jangka panjang fase lanjutan

3. Menghindari seleksi resistensi OAT kombinasi komersialTatalaksana TB PDUI 2012 35

Karakteristik OAT1. Efek bakterisidal dapat membunuh basil dengan metabolis aktif dalam jumlah banyak 2. Efek sterilisasi dapat membunuh basil dorman atau basil yang membelah intermiten 3. Dapat mencegah terjadinya resistensi dalam dosis kombinasi 4. Toksisitas minimalTatalaksana TB PDUI 2012 36

Karakteristik OAT1. Bakterisidal Kemampuan untuk membunuh basil yang cepat membelah, metabolisme aktif yang ditemukan pada dinding kavitas dan pasien dengan BTA sputum positifAktivitas bakterisidal tinggi Menjadikan pasien tidak infeksius Mengurangi kemungkinan resistensi obat Cepat memberikan perbaikan klinisTatalaksana TB PDUI 2012 37

Aktivitas Bakterisidal Kemampuan untk menurunkan kadar CFU M, Tuberkulosis/ml sputum perhari pada pasien dengan BTA positif dalam beberapa hari pertama pengobatan TB Tapi. EBA belum tentu bersifat sterilisasi Obat dengan EBA baik bisa jadi obat dengan efek sterilisasi buruk atau sebaliknyaTatalaksana TB PDUI 2012 38

OAT. Early Bactericidal Activity (EBA, 2 hari),Pengurangan CFU dalam sputum

Edited: HL Rieder


39

Karakteristik OAT2. Sterilisasi Kemampuan untuk membunuh basil aktif yang menetap, dorman atau intermiten yang menyebabkan kekambuhan Sterilisasi cepat memperpendek lama pengobatan


40

Karakteristik OAT3. Mencegah resistensi obat Obat dengan efek bakterisidal mencegah terjadinya resistensi obat 4. Toksisitas minimal


41

Derajat aktivitas OATAktiviti Tinggi Pencegahan resistensi INH Rifampisin Etambutol Streptomisin Rendah Pirazinamid Tiosetason Bakterisidal dini INH Sterilisasi Rifampisin Pirazinamid INH

Etambutol Rifampisin Streptomisin Pirazinamide TioasetasonTatalaksana TB PDUI 2012

Streptomisin Tioasetason etambutol42

Mengapa harus diberikan lebih dari 1 jenis OAT? Pada beberapa populasi angka resistensi awal sangat tinggi Fall and rise phenomena Menggunakan regimen 3 OAT untuk seleksi mutan resistan obat . Misal pada pasien dgn bacillary load yang tinggi; TB paru dgn kavitas, TB-HIV/AIDS Menggunakan regimen 4 OAT menurunkan risiko gagal dan kambuhTatalaksana TB PDUI 2012 43

KategoriKategori I - TB Paru BTA (+) kasus baru - TB Paru BTA (-), foto toraks positif - TB ekstra paru Kategori II - TB Paru kambuh - TB Paru gagal - TB Paru lalai berobatTatalaksana TB PDUI 2012 44

Paduan OAT KATEGORI I - 2RHZE/4R3H3* - 2RHZE/4RH KATEGORI II - 2RHZES/RHZE/5R3H3E3* - 2RHZES/RHZE/5RHE


45

Jenis dan dosis OATObatobat

Dosis(mg/KgBB /hari)

Dosis yg dianjurkanHarian (mg/KgBBhari) Intermiten (mg/kgBB/x)

Dosis maksMg

Dosis (m)/BB (kg)60

R H Z E S

8-12 4-6 20-30 15-20 15-18

10 5 25 15 15

10 10 35 30 15

600 300

300 150 750 750

450 300 1000 1000 750

600 450 1500 1500 1000

1000

BB


46

Ringkasan paduan obatKategori I II Kasus TB paru BTA (+), BTA (-), lesi luas Kambuh Gagal pengobatan TB paru putus berobat III IV TB paru BTA (-), lesi minimal Lain-lain Panduan yg dianjurkan 2 RHZE/4RH atau 2 RHZE/ 6 RH 2 RHZES/1 RHZE/5 RHE 2 RHZES/1 RHZE/5 RHE 2 RHZES/1 RHZE/5 RHE 2 RHZE/4 RH atau 2 RHZE/6 RH Rujuk untuk tatalaksana TB dengan Resistensi obat


47

Jenis dan dosis OATDosis Jenis OATIzoniazid (H) Rifampisin (R) Streptomisin (S) Pirazinamid (Z) Etambutol (E)

Harian5 mg/Kg BB 10 mg/Kg BB 15 mg/Kg BB 25 mg/Kg BB 15 mg/Kg BB

Lanjutan (Intermiten)10 mg/Kg BB 10 mg/Kg BB 15 mg/Kg BB 35 mg/Kg BB 30 mg/Kg BB

Catatan : (S) < 60 tahun : 0,75 gr/hari > 60 tahun : 0,50 gr/hariTatalaksana TB PDUI 2012 48

DrugRHZE RHZ

Table 4. The recommended strengths of fixed-dose combination formulations of essential anti-tuberculosis drugs. (WHO Model List of Essential Drugs, 1999) Strengths FormsTablet Tablet R 150mg + H 75mg + Z 400mg + E 275mg R 150mg + H 75mg + Z 400mg R 60mg + H 30mg + Z 150mg (paediatric)*

For daily use

RH

Tablet

R 300mg + H 150mg R 150mg + H 75mg R 60mg + H 30mg (paediatric)*

EH TH

Tablet Tablet

H 150mg + E 400mg T 50mg + H 100mg T 150mg + H 300mg

For intermittent use 3 times weeklyDrugRHZ RH

FormsTablet Tablet

StrengthsR 150mg + H 150mg + Z 500mg R 150mg + H 150mg R 60mg + H 60mg (paediatric)*Tatalaksana TB PDUI 2012* Dispersible form preferred

E=ethambutol, H=isoniazid, R=rifampicin, S=streptomycin, T=thioacetazone, Z=pyrazinamide.

49

Table 5. Dosage schedule for FDCs of WHO recommended strengthsInitial phase Continuation phase2 months 4 months 6 months RHZE* or RHZ RH EH* Daily Daily 3x weekly Daily 1 1.5 2 3 2 3 4 5 1 1.5 2 3 2 3 4 5 1 1.5 2 3 2 3 4 5 1 1.5 2 3 3

Patient Children

Body weight Up to 7 8-9 10-14 15-19 30-37 38-54 55-70 71 and more

Adults

* RHZE and EH (the ethambutol-containing FDCs) are only used for adults # Referring to the use of pediatric formulations ## The composition of the 4FDC also ensures adequate doses of the drugs when 50kg is chosen as cut-off point for changing between 3 and 4 tablets per day.


50

Referensi Initial treatment for TB. Advanced MDR TC courses. dr. Jose A. Caminero (the Union) Rasionalisasi OAT. Dr. Priyanti Z Soepandi, SP.P(K)


51


52

1. Tatalaksana TB PDUI 2012 - Dr

Documents

Transcript of 1. Tatalaksana TB PDUI 2012 - Dr