PENGUMPULAN DATA UNTUK MEMPEROLEH REKAM

MEDIKBy : Zumrotul Ula, S. ST

Mahasiswa memahami pengumpulan data untuk rekam medik di rs

Mahasiswa memahami pengumpulan data untuk rekam medik di puskesmas

Mahasiswa memahami pengumpulan data untuk rekam medik di BPM

Tujuan Pembelajaran

untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan dirumah sakit. tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar.

Tujuan rekam medis

a) Aspek Administrasi b) Aspek Hukum c) Aspek Keuangan d) Aspek Penelitian e) Aspek Pendidikan f) Aspek Dokumentasi

Kegunaan rekam medis

Rumah sakit

Pelaksanaan Sistem Rekam

Medik di RS

Penerimaan Px

Pencatatan

Pengolahan Data Medik

Penyimpanan Rekam

Medik

Pada pelaksanaan sistem rekam medik data di kumpulkan

dengan wawancara yang diawali pada saat:

1) Penerimaan Pasien

a) Rawat jalan

- Pasien baru

- Pasien lama

- Pasien gawat darurat

Di Rumah Sakit

b) Rawat inap

Pasien yang memerlukan perawatan dibagi dalam 3 kelompok :

-Pasien yang tidak urgen.

-Pasien yang urgen.

-Pasien gawat darurat, langsung dirawat.

c) Gawat darurat

Pasien yang sudah diseleksi pemeriksaan kegawatannya dapat

dirawat pada ruangan khusus sebelum dikirim ke ruangan.

Pengumpulan data

distribusi

Unit pelaksana pelayanan

dokumentasi

Sistem penyelenggaraan

rekam medik

2. ) PencatatanPencatatan adalah pendokumentasian semua informasi medis pasien di unit rekam medik. Pencatatan yang dilakukan dapat bersifat: a)KolektifCatatan ini merupakan kumpulan catatan pasien yang datang ke unir pelayanan, yang disebut buku register, meliputi: buku register rawat jalan, rawat inap, persalinan, pembedahan dan laboratorium.b)IndividualCatatan pendokumentasian segala tindakan medik yang diberikan kepada seorang pasien yang berbentuk formulir pelayanan medis kepada pasien secara tersendiri.

3) Pengolahan data medis

Kegiatan dalam pengolahan data ini adalah :

a)Coding

Membuat kode atas setiap diagnosis penyakit berdasarkan klasifikasi

penyakit yang ada, berdasarkan pengelompokan penyakit yang dituangkan

dalam bentuk kode.

b)Indexing

Pembuatan indeks, diantaranya indeks rawat jalan, inap, bedah, penyakit.

Semua ini dipersiapkan untuk membuat laporan statistik Rumah Sakit

4) Penyimpanan Rekam Medis

Terdapat 2 cara penyimpanan :

a)Sentralisasi

Penyimpanan rekam medik seorang pasien dalam satu

kesatuan catatan medic

b)Desentralisasi

Penyimpanan dengan cara pemisahan antara rekam medis

poliklinik dengan pasien dirawat.

5) Contoh formulir catatan pelaporan RS, yaitu :

a) RM 1, Ringkasan masuk dan keluar

b) RM 2, Masuk darurat

c) RM 3, Anamnesa

d) RM 4, Grafik

e) RM 5, Perjalanan perkembangan penyakit

f) RM 6, Catatan perawatan/bidan

g)RM 7, Hasil pemeriksaan

laboratorium/radiologi

h) RM 8, Ringkasan keluar

i) RM 9, Daftar kontrol istimewa

j) RM 10, Laporan operasi

k) RM 11, Laporan anestesi

l) RM 12, Riwayat kehamilan

m) RM 13, Catatan persalinan

n) RM 14, Laporan persalinan

o) RM 15, Identifikasi bayi

p) RM 15a, Lemar konsultasi

q) RM 16, Inek ringkasan diagnose

r) RM 17, Catatan piliklinik

s) RM 18, Hasil laboratorium

t) RM 19, Penempelan salinan resep

u) RM 20, Lembaran Obstetrik

PUSKESMASSistem pengumpulan data rekam medis pada tingkat Puskesmas pada dasarnya sama

dengan rekam medik Rumah Sakit dengan tahapan sebagai berikut :

a. Penerimaan pasien

Pada tahap ini pasien mendaftarakan diri sesuai dengan permasalahan kesehatan yang

terjadi pada dirinya, selanjutnya akan didistribusikan sesuai dengan pelayanan kesehatan

yang ada di Puskesmas

b. Pencatatan

Setiap unit pelaksana pelayanan kesehatan yang ada di Puskesmas (Poliklinik) akan

mendokumentasikan semua hasil anamnesis, pemeriksaan dan pengobatan yang telah

dilakukan pada semua pasien.

c. Pengolahan

Data yang telah didokumentasikan akan

1) Coding

Membuat kode atas setiap diagnosis penyakit berdasarkan klasifikasi penyakit yang ada,

berdasarkan pengelompokan penyakit yang dituangkan dalam bentuk kode.

2) Indexing

Pembuatan indeks, diantaranya indeks rawat jalan, inap, penyakit. Semua ini dipersiapkan

untuk membuat laporan statistik Rumah Sakit

d. Penyimpanan

Setiap hasil pemeriksaan dan pengumpulan data yang sudah di dokumentasikan akan di

simpan sesuai dengan kebijakan puskesmas tersebut.

Lanjutan…………

Beberapa contoh sistem pencatatan dan pelaporan Puskesmas, yaitu

a. F 1, Laporan KIA

b. F 1, Laporan KB

c. K IV, pencatatan akseptor baru

d. Laporan jumlah kunjungan.

e. Laporan jenis penyakit pada bulan laporan berdasarkan jumlah

kunjungan

f. Laporan PWS KIA

g. Laporan pemberian Vit. A

h. Laporan kegiatan posyandu

i. Laporan kelahiran dan kematian

Beberapa contoh pelaporan BPM, yaitu :

a. F 1, KIA

b. R 1, laporan KB

c. K IV, akseptor baru (CU)

d. Laporan pemberian imunisasi

e. Laporan jumlah kunjungan

f. Laporan persalinan

. BIDAN PRAKTEK MANDIRI (BPM)

SISTEM DOKUMENTASI PELAYANAN

RAWAT JALAN

PASIEN BARU

PASIEN LAMA

PASIEN GAWAT

DARURAT

RAWAT JALAN

Tujuan Pencatatan pasien rawat jalan :

1)Untuk menciptakan komunikasi yang efektif dan efisien pada semua tim

kesehatan yang terlihat, sehingga dapat mencegah tumpang tindih,

pengulangan dan kesenjangan dalam pelayanan atau asuhan kebidanan.

2)Sebagai sumber informasi bagi setiap petugas kesehatan yang terlibat

dalam pelayanan.

3)Sebagai bahan bukti untuk mutu pelayanan dan sekaligus untuk tangung

jawab dan tanggung gugat.

4)Sebagai sumber data untuk penelitian dan pendidikan.

5)Sebagai dokumentasi yang sah untuk membuktikan bahwa tindakan, obat

dan makanan dan sebagainya sudah diberikan sesuai dengan rencana

ketentuan yang juga berhubungan dengan penagihan rekening pasien.

Pendokumetasian yang dilakukan pada rawat inap, adalah :

a)Mulai dengan nama pasien dan berikan latar belakang pasien sebagai

informasi dasar kemudian beri gambaran umum sesuai dengan data buka

interprestasi bidan

b)Pencatatan laporan secara sistematik menurut hasil kajian dan urutan

kronologis

c)Semua tindakan medik/prosedur kebidanan yang istimewa, misalkan

ketuban yang sudah dipecahkan dengan sengaja ataupun yang pecah

secara spontan dengan jam, jumlah dan sifatnya harus di dokumentasikan

dengan benar dan hati-hati.

Kegiatan akhir dari pendokumetasian adalah pelaporan, variasi

laporan menurut tingkat kebutuhan, misalnya :

a.Laporan shift atau giliran jaga

b.Laporan harian

Biasa berupa jumlah pasien masuk, persalinan, kebutuhan tenaga,

dan seterusnya.

c.Laporan mingguan, bulanan, triwulan atau tahunan tergantung

kebutuhan, permintaan atau ketentuan dari institusi peraturan

pemerintah.