Pengobatan Suportif/Simptomatis

1. Pasien rawat jalan

a. Pada pengobatan pasien TB perlu diperhatikan keadaan klinisnya. Bila keadaan klinis

baik dan tidak ada indikasi rawat, pasien dapat dilakukan pengobatan rawat jalan.

Selain OAT kadang perlu pengobatan tambahan atau suportif/simptomatis untuk

meningkatkan daya tahan tubuh atau mengatasi gejala/keluhan.

Terdapat banyak bukti bahwa perjalanan klinis dan hasil akhir penyakit infeksi

termasuk TB sangat dipengaruhi kondisi kurangnya nutrisi. Makanan sebaiknya

bersifat tinggi kalori-protein. Secara umum protein hewani lebih superior disbanding

nabati dalam merumat imunitas. Selain itu bahan mikronutrien seperti zink, vitamin-

vitamin D, A, C dan zat besi diperlukan untuk mempertahankan imunitas tubuh

terutama imunitas seluler yang berperanan penting dalam melawan TB. Peningkatan

pemakaian energi dan penguraian jaringan yang berkaitan dengan infeksi dapat

meningkatkan kebutuhan mikronutrien seperti vitamin A, E, B6, C, D dan folat.

Beberapa rekomendasi pemberian nutrisi untuk penderita TB adalah:

Pemberian makanan dalam jumlah porsi kecil diberikan 6 kali perhari lebih

diindikasikan menggantikan porsi biasa tiga kali per hari.

Bahan-bahan makanan rumah tangga, seperti gula, minyak nabati, mentega

kacang, telur dan bubuk susu kering nonlemak dapat dipakai untuk pembuatan

bubur, sup, kuah daging atau minuman berbahan susu untuk menambah

kandungan kalori dan protein tanpa menambah besar ukuran makanan.

Minimal 500-750 ml per hari susu atau yogurt yang dikonsumsi untuk

mencukupi asupan vitamin D dan kalsium secara adekuat.

Minimal 5-6 porsi buah dan sayuran dikonsumsi tiap hari.

Sumber terbaik vitamin B6 adalah jamur, terigu, liver, sereal, polong, kentang,

pisang dan tepung haver.

Alkohol harus dihindarkan karena hanya mengandung kalori tinggi, tidak

memiliki vitamin juga dapat memperberat fungsi hepar.

Menjaga asupan cairan yang adekuat (minum minimal 6-8 gelas per hari).

Prinsipnya pada pasien TB tidak ada pantangan.

b. Bila demam dapat diberikan obat penurun panas/demam.

c. Bila perlu dapat diberikan obat untuk mengatasi gejala batuk, sesak napas atau

keluhan lain.

2. Pasien rawat inap

Indikasi rawat inap:

TB paru disertai keadaan/komplikasi sbb:

a. Batuk darah masif

b. Keadaan umum buruk

c. Pneumotoraks

d. Empiema

e. Efusi pleura masif/bilateral

f. Sesak napas berat (bukan karena efusi pleura)

TB di luar paru yang mengancam jiwa:

a. TB paru milier

b. Meningitis TB

Pengobatan suportif/simptomatis yang diberikan sesuai dengan keadaan klinis dan indikasi

rawat.

D. Terapi Pembedahan

Indikasi operasi

1. Indikasi mutlak

a. Pasien batuk darah yang masif tidak dapat diatasi dengan cara konservatif

b. Pasien dengan fistula bronkopleura dan empiema yang tidak dapat diatasi secara

konservatif

2. Indikasi relatif

a. Pasien dengan dahak negatif dengan batuk darah berulang

b. Kerusakan satu paru atau lobus dengan keluhan

c. Sisa kavitas yang menetap

Tindakan invasif (selain pembedahan)

Bronkoskopi

Punksi pleura

Pemasangan Water Sealed Drainage (WSD)

Pembedahan dapat dipertimbangkan sebagai pengobatan dalam TB ekstraparu. Pembedahan

dibutuhkan dalam pengobatan komplikasi pada keadaan seperti hidrosefalus, obstruksi uropati,

perikarditis konstriktif dan keterlibatan saraf pada TB tulang belakang (TB spinal). Pada

limfadenitis TB yang besar dan berisi cairan maka diperlukan tindakan drainase atau

aspirasi/insisi sebagai salah satu tindakan terapeutik dan diagnosis.

RESISTEN GANDA (MULTI DRUG RESISTANCE/MDR)

A. Faktor-faktor yang Mempengaruhi Terjadinya TB-MDR

Tuberkulosis resisten obat anti TB (OAT) pada dasarnya adalah suatu fenomena buatan

manusia, sebagai akibat dari pengobatan yang tidak adekuat. Faktor penyebab resistensi

OAT terhadap kuman M.tuberculosis antara lain:

1. Faktor Mikrobiologik

a. Resisten yang natural

b. Resisten yang didapat

c. Amplifier effect

d. Virulensi kuman

e. Tertular galur kuman - MDR

2. Faktor Klinik

a. Penyelenggara kesehatan

Keterlambatan diagnosis

Pengobatan tidak mengikuti pedoman

Penggunaan paduan OAT yang tidak adekuat yaitu karena jenis obatnya

yang kurang atau karena lingkungan tersebut telah terdapat resistensi yang

tinggi terhadap OAT yang digunakan misal rifampisin atau INH.

Tidak ada guideline/pedoman

Tidak ada/kurangnya pelatihan TB

Tidak ada pemantauan pengobatan

Fenomena addition syndrome yaitu suatu obat yang ditambahkan pada

satu paduan yang telah gagal. Bila kegagalan ini terjadi karena kuman TB

telah resisten pada paduan yang pertama maka “penambahan” 1 jenis obat

tersebut akan menambah panjang daftar obat yang resisten.

Organisasi program nasional TB yang kurang baik.

b. Obat

Pengobatan TB jangka waktunya lama, lebih dari 6 bulan sehingga

membosankan pasien.

Obat toksik menyebabkan efek samping sehingga pengobatan gagal

sampai selesai/komplit.

Obat tidak dapat diserap dengan baik misal rifampisin diminum setelah

makan, atau ada diare.

Kualitas obat kurang baik misal penggunaan obat kombinasi dosis tetap

yang mana bioavaibilitas rifampisinnya berkurang.

Regimen/dosis obat yang tidak tepat.

Harga obat yang tidak terjangkau.

Pengadaan obat terputus.

c. Pasien

PMO tidak ada/kurang baik

Kurangnya informasi atau penyuluhan

Kurang dana untuk obat, pemeriksaan penunjang, dll

Efek samping obat

Sarana dan prasarana transportasi sulit/tidak ada

Masalah sosial

Gangguan penyerapan obat

3. Faktor Program

a. Tidak ada fasilitas untuk biakan dan uji kepekaan

b. Amplifier effect

c. Tidak ada program DOTS-PLUS

d. Program DOTS belum berjalan dengan baik

e. Memerlukan biaya yang besar

4. Faktor HIV/AIDS

a. Kemungkinan terjadi TB-MDR lebih besar

b. Gangguan penyerapan

c. Kemungkinan terjadi efek samping lebih besar

5. Faktor Kuman

Kuman M. tuberculosis super strains

Sangat virulen

Daya tahan hidup lebih tinggi

Berhubungan dengan TB-MDR

B. Definisi TB-MDR

Resistensi ganda adalah M.tuberculosis yang resisten minimal terhadap rifampisin dan

INH dengan atau tanpa OAT lainnya. Rifampisin dan INH merupakan 2 obat yang sangat

penting pada pengobatan TB yang diterapkan pada strategi DOTS. Secara umum

resistensi terhadap obat anti TB dibagi menjadi:

Resistensi primer ialah apabila pasien sebelumnya tidak pernah mendapat

pengobatan OAT atau telah mendapat pengobatan OAT kurang dari 1 bulan.

Resistensi inisial ialah apabila kita tidak tahu pasti apakah pasien sudah ada

riwayat pengobatan OAT sebelumnya atau belum pernah.

Resistensi sekunder ialah apabila pasien telah mempunyai riwayat pengobatan

OAT minimal 1 bulan.

1. Kategori Resistensi M. Tuberculosis terhadap OAT

Terdapat lima jenis kategori resistensi terhadap obat TB:

Mono-resistance: kekebalan terhadap salah satu OAT

Poly-resistance: kekebalan terhadap lebih dari satu OAT, selain kombinasi

isoniazid dan rifampisin

Multidrug-resistance (MDR): kekebalan terhadap sekurang-kurangnya isoniazid

dan rifampisin.

Extensive drug-resistance (XDR): TB-MDR ditambah kekebalan terhadap salah

satu obat golongan fluorokuinolon, dan sedikitnya salah satu dari OAT injeksi lini

kedua (kapreomisin, kanamisin, dan amikasin).

Total Drug Resistance: resisten baik dengan lini pertama maupun lini kedua. Pada

kondisi ini tidak ada lagi obat yang bisa dipakai,

2. Suspek TB-MDR

Pasien yang dicurigai kemungkinan TB-MDR adalah:

1. Kasus TB paru dengan gagal pengobatan pada kategori 2. Dibuktikan dengan rekam

medis sebelumnya dan riwayat penyakit dahulu.

2. Pasien TB paru dengan hasil pemeriksaan dahak tetap positif setelah sisipan dengan

kategori 2.

3. Pasien TB yang pernah diobati di fasilitas non DOTS, termasuk yang mendapat OAT

lini kedua seperti kuinolon dan kanamisin.

4. Pasien TB paru yang gagal pengobatan kategori 1.

5. Pasien TB paru dengan hasil pemeriksaan dahak tetap positif setelah sisipan dengan

kategori 1

6. TB paru kasus kambuh

7. Pasien TB yang kembali setelah lalai/default pada pengobatan kategori 1 dan atau

kategori 1.

8. Suspek TB dengan keluhan, yang tinggal dekat dengan pasien TB-MDR konfirmasi,

termasuk petugas kesehatan yang bertugas di bangsal TB-MDR

9. TB-HIV

Pasien yang memenuhi “kriteria suspek” harus dirujuk ke laboratorium dengan

jaminan mutu eksternal yang ditunjuk untuk pemeriksaan biakan dan uji kepekaan

obat.

3. Diagnosis TB-MDR

Diagnosis TB-MDR dipastikan berdasarkan uji kepekaan.

Semua suspek TB-MDR diperiksa dahaknya untuk selanjutnya dilakukan

pemeriksaan biakan dan uji kepekaan. Jika hasil uji kepekaan terdapat

M.tuberculosis yang resisten minimal terhadap rifampisin dan INH, maka dapat

ditegakkan diagnosis TB-MDR.

Diagnosis dan pengobatan yang cepat dan tepat untuk TB-MDR didukung oleh:

Pengenalan faktor risiko untuk TB-MDR

Pengenalan kegagalan obat secara dini

Uji kepekaan obat di laboratorium yang sudah tersertifikasi

Uji kepekaan OAT lini 2 dilakukan bila terdapat riwayat pemakaian OAT lini ke-2 atau pada

pasien MDR yang dalam masa pengobatan tidak terjadi konversi atau perburukan secara klinis.

C. Penatalaksanaan TB-MDR

Kelompok OAT yang digunakan dalam pengobatan TB resisten obat:

Kelompok 1: OAT lini 1. Isoniazid (H), Rifampisin (R), Etambutol (E),

Pirazinamid (Z), Rifabutin (Rfb)

Kelompok 2: Obat suntik. Kanamisin (Km), Amikasin (Am), Kapreomisin (Cm),

Streptomisin (S)

Kelompok 3: Fluorokuinolon, Moksifloksasin (Mfx), Levofloksasin (Lfx),

Ofloksasin (Ofx)

Kelompok 4: Bakteriostatik OAT lini kedua. Etionamid (Eto), Protionamid (Pto),

Siklosrin (Cs), Terzidone (Trd), PAS

Kelompok 5: Obat yang belum diketahui efektivitasnya. Klofazimine (Cfz),

Lizenoid (lzd), Amoksiclav (Amx/clv), Tiosetazone (Thz), Imipenem/Cilastin

(Ipm/cln), H dosis tinggi, Klaritromisin (Clr)

Strategi Pengobatan

Strategi program pengobatan sebaiknya berdasarkan data uji kepekaan dan frekuensi penggunaan

OAT di negara tersebut. Di bawah ini beberapa strategi pengobatan TB-MDR

Pengobatan standar. Data drugs resistancy survey (DRS) dari populasi pasien yang

representatif digunakan sebagai dasar regimen pengobatan karena tidak tersedianya hasil

uji kepekaan individual. Seluruh pasien akan mendapatkan regimen pengobatan yang

sama. Pasien yang dicurigai TB-MDR sebaiknya dikonfirmasi dengan uji kepekaan.

Pengobatan empiris. Setiap regimen pengobatan dibuat berdasarkan riwayat pengobatan

TB pasien sebelumnya dan data hasil uji kepekaan populasi representatif. Biasanya

regimen empiris akan disesuaikan setelah ada hasil uji kepekaan individual.

Pengobatan individual. Regimen pengobatan berdasarkan riwayat pengobatan TB

sebelumnya dan hasil uji kepekaan.

Regimen standar TB-MDR di Indonesia adalah:

6Z-(E)-Kn-Lfx-Eto-Cs/18Z-(E)-Lfx-Eto-Cs

Z: Pirazinamid, E: Etambutol, Kn: Kanamisin, Lfx: Levofloksasin, Eto: Etionamid, Cs:

Sikloserin

Etambutol tidak diberikan bila terbukti resisten.

Lama fase intensif

Pemberian obat suntik atau fase intensif yang direkomendasikan adalah berdasarkan kultur

konversi. Obat suntik diteruskan sekurang-kurangnya 6 bulan atau minimal 4 bulan setelah hasil

sputum atau kultur yang pertama menjadi negatif. Pendekatan individual termasuk hasil kultur,

sputum, foto toraks dan keadaan klinis pasien juga dapat membantu memutuskan menghentikan

pemakaian obat suntik.

Lama pengobatan

Lamanya pengobatan berdasarkan kultur konversi. Panduan yang direkomendasikan adalah

meneruskan pengobatan minimal 18 bulan setelah kultur konversi. Sampai saat ini belum ada

data yang mendukung pengurangan lama pengobatan. Pengobatan lebih dari 24 bulan dapat

dilakukan pada kasus kronik dengan kerusakan paru luas.

Tabel 6. Pemantauan selama pengobatan TB-MDR

Pemantauan

Frekuensi yang dianjurkan

Bulan pengobatan

0 1 2 3 4 5 6 7 8 10 12 14 16 18 20 22

Evaluasi klinis

(termasuk BB)Setiap bulan sampai pengobatan selesai atau lengkap

Pengawasan oleh

PMO

Pemeriksaan dahak

dan biakan dahak√ Setiap bulan sampai konversi, bila sudah konversi setiap 2 bulan

Uji kepekaan obat* √ Diulang bilamana perlu

Foto toraks √ √ √ √

Kreatinin serum** √ √ √ √ √ √ √

Kalium serum** √ √ √ √ √ √ √

Tiroid stimulating

hormone (TSH)***√ √ √ √

Enzim hepar

(SGOT, SGPT)#√ Evaluasi secara periodik

Tes kehamilan √ Berdasarkan indikasi

Hb dan Leukosit √ Berdasarkan indikasi

* Sesuai indikasi uji kepekaan bisa diulang, seperti gagal konversi atau memburuknya

keadaan klinis. Untuk pasien dengan hasil biakan tetap positif uji kepekaan tidak perlu

diulang sebelum 3 bulan.

** Bila diberikan obat suntikan. Pada pasien dengan HIV, diabetes dan risiko tinggi lainnya

pemeriksaan ini dilakukan setiap 1-3 minggu.

*** Bila diberikan etionamid/protionamid atau PAS, bila ditemukan tanda dan gejala

hipotiroid# Bila mendapat pirazinamid untuk waktu yang lama atau pada pasien dengan risiko, gejala

hepatitis

Pembedahan TB-MDR

Prosedur pengobatan yang paling sering dilakukan pada pasien TB-MDR adalah reseksi. Dari

hasil beberapa penelitian pembedahan efektif dan relatif aman. Pembedahan tidak diindikasikan

pada penderita dengan gangguan paru luas bilateral. Pembedahan dilakukan pada kasus-kasus

awal seperti kelainan satu lobus atau paru dan setelah pemberian pengobatan selama 2 bulan

untuk menurunkan infeksi bakteri dalam paru. Setelah pembedahan, pengobatan tetap diberikan

selama 12-24 bulan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Tuberkulosis: Pedoman diagnosis dan

penatalaksanaan di Indonesia. Ed 1. Jakarta: Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. 2011.

2. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman nasional: Penanggulangan

tuberkulosis. Ed 2. 2011.

3. International Standard for Tuberculosis Care. 2006.