7/26/2019 Pengkajian RJ

1/101-3 F/028/016/R/00

No. Rekam Medis :No. Registrasi :Nama Pasien :

Tgl Lahir :Jl. Raya Siliwangi No. 1A Pamulang, Tangerang Selatan 1541 !mur : t

Tel". #$1%&4'''( #$1%&4)''( *a+. #$1%&4'#&$ Ruang-elas :Data Sosial - Ekonomi - Fungsional

ara Pem/ayaran* Pri/adi * 0ain % lainnya* Jaminan :

* Asuransi* Perusaaan

2engan sia"a anda tinggal* 3rang tua * Sendiri* Suami stri * 0ain % lainnya

Alat /antu diri im"lant "rotesa* Tidak menggunakan * -awat gigi* Alat /antu dengar * m"lant* -eamata/ lensa kontak

Data Kesehatan

-eluan utama saat ini :

Riwayat "em/edaan dan 6enis anestesi :* 2M * Jantung* 7e"atitis * T8

* Stroke * -eganasan* 9in6al * 0ain % lainnya se/utkan; :

7/26/2019 Pengkajian RJ

2/101-3 F/028/016/R/00

Tanda

7/26/2019 Pengkajian RJ

3/101-3 F/028/016/R/00

0P

/l r

2osis

sa /ersala, sulit konsentrasi, sulit

7/26/2019 Pengkajian RJ

4/101-3 F/028/016/R/00

;

Tangan PasienDali;

7/26/2019 Pengkajian RJ

5/102-3 F/028/016/R/00

DATA MEDIS AWAL

anggal kun6ungan : Jam :

sia saat kun6ungan : t /l r

nit

* Penyakit 2alam * Syara= * !mum * 0ain % lain :

* Rea/ Medik * Mata * Jiwa

* -ulit E -elamin * Anak * T7T

* 8eda * -e/idanan-andungan

ENGKAJIAN KEPERAWATAN

Tanda >ital Nutrisi *ungsional

1 Tekanan dara : mm7g 1 8erat /adan : gkg 1 Alat /antu

$ *rekuensi nadi : +menit $ Tinggi /adan : m $ Protesa

F Suu : F MT : kgM$ F aat tu/u

4 *rekuensi na=as : +menit Khusus Peiat!i 4 A20

5 Skor nyeri : 4 0ingkar ke"ala : m * Mandiri * 2i/antu

ENGKAJIAN D"KTER

Anamnesa #S$

1 -eluan !tama :

$ Riwayat Penyakit Sekarang :

Peme!iksaan Fisik #"$

1 keadaan !mum : * Seat * Sakit Ringan * Sakit Sedang * Sakit 8erat

$ -esadaran : * M * A"atis * Somnolen * So"or *

F -e"ala : * Normal * A/normal :

4 Mata : * Normal * A/normal :

5 0eer : * Normal * A/normal :

T7T : * Normal * A/normal :

& Mulut : * Normal * A/normal :

) Jantung : * Normal * A/normal :

' Paru : * Normal * A/normal :

1# A/domen : * Normal * A/normal :

11 9enitalia : * Normal * A/normal :

1$ G+tremitas : * Normal * A/normal :

1F -ulit : * Normal * A/normal :

14 -usus Pediatri : * Normal * A/normal :

e!masalahan gi&i #'asien e(asa$

Adaka "eru/aan /erat /adan signi=ikan dalam F /ulan terakir. * @a $; * Tidak #;

Jumla "enurunan /erat /adan : * 0.5-5 kg (1 * H5%1# kg $; * H1#%15 kg F;

nteka makan kurang karena tidak ada na=su makan * !a (1 * Ti"ak ("alam 3 hari tera

A"aka anda sedang dalam "rogram diet tertentu * !a * Ti"ak

Perlu konsultasi dengan dokter gi?i : * * Tid

kor Nutrisi: @a skor 4;

7/26/2019 Pengkajian RJ

6/102-3 F/028/016/R/00

Nama E Tanda tangan Perawat

oma

ir (0

5 kg 4;

7/26/2019 Pengkajian RJ

7/103-3 F/028/016/R/00

Status 0okalis :

Pemeriksaan Penun6ang :

2iagnosis A; :

Renana P; :Gdukasi, 2iagnostik, Tera"i, Ru6ukan :

* Radiologi

* 0a/oratorium

Di!u)uk * Konsul ke +

* 9i?i -linik

*

Rea/ Medik

* -linik 0aktasi

* Tim Mana6emen Ny

*

*

Tangerang Selatan,

7/26/2019 Pengkajian RJ

8/103-3 F/028/016/R/00

7/26/2019 Pengkajian RJ

9/103-3 F/028/016/R/00

ri

;

7/26/2019 Pengkajian RJ

10/103 3 F/028/016/R/00

Nama dan tanda tangan dokter