No kode :003PENGKAJIAN KOMUNITASAGREGAT LANSIA(MODEL SELF CARE)

A. Demografi Nama: Tn.S Jeniskelamin: L P Tanggallahir: 1940 Agama: Islam Suku: Bugis Pendidikanterakhir: SD Pekerjaan: Tidak bekerja Status: Kawin Tidakkawin Duda Janda Alamat: Jl. Telepon: B. Fisiologi/fungsional1. Index AktivitasHidupsehari-haridariBerthel1Status buang air besar012Inkontinensia (perlu enema)Kadang-kadangTerkontrolpenuh

2Status buang air kecil0

12Tidakbisamengontrol (perlu di-kateterdantidakdapatmeng- atur BAK)Kadang-kadang (sekali/24 jam)Terkontrolpenuh

3Merawatdiri (mencucimuka, me- nyisir, gosokgigi)012Tergantung orang lainPerlubantuanMandiri

4Penggunaan toilet (ke/dari WC, menyiram, menyeka, melepas/ pakaicelana012Tergantung orang lainPerlubantuanMandiri

5Makan012TidakdapatPerlubantuan u ntukmemotongdllMandiri

6Berpindah (tidur-duduk)012

3TidakdapatBanyakdibantu/dibantu 2 orangDapatdudukdengansedikitbantuanMandiri

7Mobilisasi0123Tidakbergerak/tidakmampuMandiridengankursirodaBerjalandenganbantuanmandiri

8Berpakaian012TergantungSebagiandibantu/perludibantuMandiri

9Naik-turuntangga012TidakmampuPerlubantuanMandiri

10Mandi01Tergantung orang lainMandiri

Skor :16

2. Kebiasaansehari-hariKebiasaanTidakYaKet

Merokok ..batang/hari

Minumankeras .gelas/hari

Minum kopi .gelas/hari

Makanantinggilemak

Makansayurandanbuah

Olah raga kali/sebulan

Lain-lain :

C. InteraksiSosial1. Tinggal di: Rumahsendiri Bersamaanak Bersamacucu Panti social tresnawredha Tidaktetap Lain-lain :Partisipasi dalam masyarakat :Pengurus/anggotakelompokpemerintahdesaLain-lain tidak aktif berpartisipasiD. Tumbuh kembang1. Penyesuaian terhadap ketahanan fisikMelakukan latihan fisik/olahraga :Teratur/rutinTidakteraturTidakpernah2. Penyesuaian terhadap masa pensiuna. Pengaturan gizi/diet :yatidakBilaya, jenisdiet :RendahgaramRendahgulaRendahlemakb. Pemeriksaan kesehatan6 bulansekalisetahunsekaliSesuaijadwalposbindujikasakittidakpernahc. Kegiatan social kelompok lansia : AktifTidakaktifd. Mempersiapkan tabungan/asuransi : ya Tidake. Wiraswasta : YaTidak3. Penyesuaian diri terhadap kehilangan pasangan (untuk duda atau janda)a. Respon kehilangan : rasa kosong sepi sedih lain-lain(sebutkan)...b. Aktivitas yang dilakukan diwaktu kosong : kelompok lansia pengajianlain-lain(sebutkan) hanya diam dan duduk.4. Penyesuaian terhadap pendapatan yang menuruna. Riwayat pekerjaanTempatkerjaTahunJenispekerjaanJabatan

petani1950 sd 1983

Jualan buah

b. Sumberdanauntukbiayahidup sendirianakcucufamiliDonator(sebutkan)..5. Membinahubunganserasidenganlingkungana. Jumlahanak:2..orangb. Jumlahcucu:c. Data keluargatinggalbersamalansiaNoNamaUmurStatusKawin/tdkPendidikanAgamaPekerjaanHub keluarga

140kawinSMAIslampetanianak

2

6. Peranserta dalam organisasi sosialyatidakBilaya :NoNamaOrganisasiKedudukanLama keikutsertaan

E. Riwayat Kesehatan1. Riwayat kesehatana. Kencing manis:yatidakb. Tekanan darah tinggi:yatidakc. Kanker:yatidakd. Asma:yatidake. Penyakitjantung:yatidakf. Stroke:yatidakg. Anemi:yatidakh. Penyakitparumenahun:yatidaki. Pikun:yatidakj. Lain-lain (sebutkan):sakit daerah punggung dan kifosis..2. RiwayatAlergia. Obat-obatan Penicillin:yatidak Streptomycin:yatidak Sulfa:yatidak Aspirin:yatidak Antalgin:yatidak Lain-lain(sebutkan):..b. Makanan-minuman Udang:yatidak Kepiting:yatidak Cumi-cumi:yatidak Ikanasin:yatidak Telur:yatidak Susu:yatidak Lain-lain(sebutkan):..c. Lain-lain yang menyebabkanalergi Debu:yatidak Dingin:yatidak Lain-lain(sebutkan):d. Penyakit alergi yang diderita Asma:yatidak Eksema:yatidak Lain-lain(sebutkan):3. ImunisasiJenisImunisasiTanggal/tahunKet

20072008200920102011

InfluensaLupa

MeningitiaLupa

PneumoniaLupa

TTLupa

Lain-lain(sebutkan)

4. Penyakit/masalah yang dideritaNamapenyakit/masalahSejaktahun

Tekanandarahtinggi

Stroke

Penyakitparu-paru1998

Penyakitjantung

Penyakitlambung (maag)

Penyakitkencingmanis

Penyakitkencingbatu

Penyakitpembesaranprostat

Penyakitkuning

Penyakitencok2000

Kecemasan

Susah tidur2005

Kesepian2005

Mudahtersinggung/pemarah2005

Perubahanperilaku2005

Mudahlupa

Lain-lain(sebutkan).

5. RiwayatJatuh/KecelakaanyatidakJikaya :a. Kapan : 2002 b. Perawatan : RSPuskesmasNakesAlternatifLain-lain : menantu, cucu.c. Lama Perawatan : 3 hari6. Jenisoperasi yang pernahdialamiJenisoperasiTahun

Tidak ada

7. Rawatinap di Puskesmas, RS, dllPenyakitYang merawatTahunLama perawatan

8. Perawatan di rumahPenyakitYang merawatTahunLama perawatan

TB ParuIstri dan anak1998-

9. Obat-obatan yang sedang/lama digunakanDengan resep dokterDosis pemakaianLama pemakaian

TanparesepdokterDosispemakaianLama pemakaian

Paracetamol

F. PemeriksaanFisikdan Mental1. Keadaanumuma. Nadi: 80 x/menitb. Pernafasan: 24 x/menitc. Suhu: 37,6 0 Cd. Tensi: 130/90e. TB/BB: 145/58 (TEREJADI PENURUAN TINGGI BADAN KARENA KIFOSIS)

2. Fisika. Kepala1) Mata Perubahan tajampenglihatan :yatidak Pemakaian kacamata/lensa kontak : ya, sejak.tidak Keluhan : nyeri, air mata berlebihan, pruritus, bengkak sekitar mata, dipolopia, fotofobia Riwayat infeksi :ya (sebutkan)..tidak Tanggal periksa terakhir : -2) Telinga Perubahan pendengaran :yatidak Obstruksi :yatidak Alat-alatprotesa: yatidak Rabas/sekret : yatidak Keluhan : tinitus vertigo Riwayat infeksi : yatidak Tanggal periksa terakhir : - Kebiasaan perawatan telinga :yatidak3) Hidung Obstruksi :yatidak Sekret : yatidak Epistaksis : yatidak Nyeri pada sinus :yatidak Riwayat infeksi :yatidak Fungsi olfaktorius/penciuman : HIPOSMIA4) Gigi/mulut : Peradahan gusi, Karies Gigi tanggal :ya, jumlah10.tidak Gigi palsu :yatidak Riwayat infeksi :yatidak Penurunanindraperasa : yatidak Tanggal periksa terakhir 5) Lain-lain (sebutkan)b. Leher/tenggorokan1) Kekakuan : yatidak2) Nyeri/nyeri tekan : yatidak3) Benjolan/massa : yatidak4) Pembesaran kel. Tiroid : yatidak5) Tenggorokan Sakit tenggorokan : yatidak Serak/ perubahan suara : yatidak Mendengkur :yatidak Kesulitan menelan :yatidakc. Dada1) Frekuensi pernafasan : CEPAT2) Irama Nafas : teraturtidak teratur3) Jenis pernafasan : pernafasan dadapernafasan perut4) Ronkhi : yatidak5) Keluhan :Batuk, sesak nafas, hemoptisis, asma/alergi, nyeri dada palpitasi ortopnea LAIN-LAIN: nyeri punggung6) Payudara Benjolan/massa : yatidak Keluar cairan dari puting susu : yatidak Pemeriksaan payudarasendiri : yatidak Tanggal mamografii terakhird. Punggung1) Bentuk : kifosis2) Keluhan : nyeriyatidake. Perut1) Pembesaran hepar : yatidak2) Benjolan/massa : yatidak3) Keluhangaster : Disfagia, tak dapat mencerna, nyeri ulu hati, mual/muntah, hematemesis, perubahan nafsu makan 4) Perubahan kebiasaan defekasi : diare, konstipasi, melena, perdarahan rektum5) Gangguan kemih :poliuripolakisuriNocturiainkontinen6) Riwayat infeksi : yatidakf. Genetalia1) Laki-laki : Pembesaranprostat : yatidak Impotensi : yatidak Riwayat PMS : yatidak2) Perempuan : Gangguan/keluhan : Lesi, rabas/keputihan, dispareunia, peradarahan pasca senggama, nyeri pelvic, Riwayat PMS : yatidak Tanggal dan hasil pap smear terakhirg. Anus : hemoroid yatidakh. Anggota gerak1) Postur/cara berjalan : tegaktidak seimbang2) Gangguan/keluhan : Nyeri persendian, kekakuan, pembengkakan sendi, deformitas, spasme, kram, kelemahan otot3) Protesa : yatidak4) Pola kebiasaan latihan : rutinJarangtidak pernah5) Pemeriksaan densitas tulang/osteoporosis :ya, hasil.. tidaki. Kulit1) Rambut : Warna rambut : berubahtidakberubah Tekstur :kasarhalus Distribusi : meratatidak merataalopesia2) Kulit : Pigmentasi : yatidak Elastisitas :baiksedangjelek (keriput) Kelembaban/suhu :dinginkeringlain-lain. Penyakit/gangguan pada kulit : gatallesi/luka memar tidak ada3) Kuku Pertumbuhan kuku :cepatlambat Keadaan kuku : tebaltipisrapuhtidak bercahaya3. MentalThe Short Portable Mental Status QuestionnaireNoPertanyaanResponRespon yang salah

1Tanggal, bulan dan tahun berapa sekarang?Lupa-

2Hari apa dalam minggu ini sekarang?Jumat-

3Apa nama tempat ini?Rumah -

4Berapa nomor telepon anda?Tidak ada nomor hp-

5Berapa usia anda?saya kelahiran tahun 70 lebih-

6Kapan anda lahir?Tahun 1940-

7Siapa presiden sekarang?Kalau ngga salah pak Jokowi-

8Siapa presiden sebelumnya?Pak SBY-

9Siapa nama ibu anda?Fatimah -

10Dapatkah anda menghitung mundur dari 20 sampai ke-3?Bisa -