PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN DENGAN MENINGOENCEPALITIS

A. Identitas Klien

Nama

: Tn. C

Usia

: 56 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Suku Bangsa

: Melayu

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Swasta

Alamat

: Jl. Khatulistiwa no. 69, Kel. Teluk Mutiara

No. RM

: 030808

Tanggal Masuk

: 17 maret 2015

Tanggal Pengkajian

: 17 maret 2015

Diagnosa Medis

: OMI anteroseptal interior, PJK, Gol. Darah

: A

Penanggung Jawab Klien: Anak

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama

: Tn. M

Usia

: 30 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Suku Bangsa

: Melayu

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Swasta

Alamat

: Kel. Teluk Mutiara

Hubungan dengan Klien: Anak

C. Riwayat Kesehatan Klien

1. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

a. Penyakit yang pernah diderita

Klien mengatakan sebelumnya pernah mengalami penyakit yang sama dengan sekarang yaitu penyakit jantung, klien mengatakan 4 hari yang lalu pernah masuk rumah sakit diruangan ICU dengan riwayat penyakit yang sama dengan sekarang dan sekarang masuk RS lagi karena keluhan sesak nafas dan nyeri dada yang hebat sampai mejalar ke punggung serta berdebar debar.

b. Riwayat Alergi

Klien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan dan obat. Tetapi semenjak terkena penyakit jantung klien pantang makanan seperti daging.

c. Tindakan operasi yang pernah didapatKlien tidak pernah dilakukan tindakan operasi sebelumnya

2. Riwayat Kesehatan Saat Ini

a. Saat Masuk RS:

Menurut data rumah sakit pada saat klien masuk IGD, klien dibawa kerumah sakit karena sesak nafas, klien mengalami mual, muntah 2-3 kali (+), batuk (-), mempunyai riwayat peyakit jantung, tidak memiliki riwayat tekanan darah tinggi, klien baru pulang dari rumah sakit 3-4 hari yang lalu. Klien mengeluh sesak saat bernafas saat atau tanpa beraktivitas, nyeri dada sebelah kiri seperti ditekan pada saat melakukan aktivitas yang berlebihan serta berdebar debar, keluar keringat dingin pada saat malam hari. Klien mengatakan nyeri menjalar ke punggung dan bahu hingga ke lengan kiri

b. Keluhan utama saat pengkajian

Klien mengatakan nyeri dada sebelah kiri dan mengeluh sesak nafas. Klien mengatakan nyerinya hilang jika beristirahat. Pasien mengatakan sesak bila bangun dari posisi tidur. Klien mengatakan sesak jika beraktivitas terlalu lama dan berlebihan. Berkeringat dingin bila merubah posisi dari tidur langsung duduk. Klien selalu memegang area nyeri, Klien terlihat meringis kesakitan, klien tampak lemah.

TD : 90/70 mmHg

RR : 45x/mN : 118 x/mT : 36,8 D. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan anggota keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit yang sama seperti klien.

E. Genogram

Keterangan :

: laki-laki

: perempuan

: Klien

: sudah meninggal

F. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum : klien tampak sesak, klen telihat lemah. Klien hanya terbaring istirahat

2. Kesadaran : GCS compos mentisE: 4 V:5 M: 63. Tanda-tanda vital : TD : 90/70 ; N : 118x/m ; RR : 45 x /m ; T : 36,8

4. BB dan TB : BB : 55 Kg ; TB : 160 cm5. Sistem Pernapasan a. Dada, Thorax, & Paru-paru

Inspeksi: tampak retraksi dada, tidak ada jejas, Palpasi : tidak ada nyeri tekan, clavikula tampak simetris, tidak ada tanda-tanda yang menunjukkan pembengkakanPerkusi : terdengar resonanAuskultasi : tidak ada wheezing ronkhi6. Sistem Kardiovaskuler a. Jantung

Inspeksi: tidak ada jejas, conjungtiva anemis, mukosa bibir tampak pucat, JVP = 5+7 cm, tidak ada edema, Palpasi : tidak ada edema ekstremitas , frekuensi nadi teraba cepat, akral dinginPerkusi : terdengar dengar saat diperkusiAuskultasi : katub mitral terdengar baik, terdapat bunyi tambahan S3/galop

b. Capillary Refill Time (CRT) : < 2detik7. Sistem Persarafan a. Sensasi Nyeri : sensasi nyeri baikb. Reflek (Fisiologis & Patologis):REFLEK FISIOLOGIS :Reflek Bisep:Kontraksi otot bisep, fleksi dan supinasi lengan bawah dalam batas normal

Reflek Trisep:Normal , kontraksi menyentak yang dirasakan oleh tanganReflek Brachioradial:

Dalam batas normal yang dimana terjadi gerakan menyentak pada tangan

Reflek patella ( kuadrisep ): Ada kontraksi otot kuadisrep, gerakan menyentak akstensi kakiReflek Achilles:

Dalam batas normal karena terjadi gerakan menyentak kaki

REFLEK PATOLOGIS

Reflek Babinski

Normal : gerakan dorsofleksi ibu jari, jari yang lain meregang

Reflek Gordon chadoc, ophenhein.

c. Pemeriksaan rangsang meningeal (jika ada):

kaku kuduk, brudzinski I-II, Lasegue, Kernig = hasil negative tidak menunjukkan tanda rangsang meningeal

d. Nervus I-XII : I ( olfaktorius ) fungsi penghidu baik karena dapat membedakan bauII ( Optikus) : fungsi penglihatan dan lapang pandang dalam batas normal klien tidak mengalami gangguan penglihatan (tidak kabur)II, III ( Optikus dan Okulomotoris ) : terjadi reaksi pupil terhadap cahaya, III, IV, VI ( Okulomotoris, trokleal, abdusen ) : gerakan bola mata dalam batas normalV ( trigeminal ) : gerakan mengunyah baik yang menggunakan otot maseter, ketika uji sentuhan dan nyeri pada wajah klien masih dapat merasakan sentuhan dan nyeri tersebutVII ( fasialis ) : gerakan otot wajah dalam batas normal klien dapat tersenyum, mengkerutkan dahi, cemberutVIII ( akustik ) : fungsi pendengaran klien dalam batas normaIX, X ( Glusofaringius dan vagus ): klien tidak mengalami kesulitan menelan

XI ( Aksesoris ): Klien tampak masih dapat mengangkat bahu dan pergerakan wajah dalam batas normalXII ( Hipoglosal ) : tidak teradapat atropi, asimetris. Dalam batas normale. Kekuatan otot& Tonus otot: Tonus otot :

Kekuatan otot :

44444444

44444444

f. Pola Istirahat & Tidur :

klien mengatakan istirahat hanya 1-2 jam terkadang sesak timbul , pada saat tidur malam klien suka terbangun karena sesak dan nyeri dada.8. Sistem Pencernaan a. Mulut dan Kerongkongan

Inspeksi : mukosa bibir kering, bibir tampak pucat

Palpasi : tidak ada lesi

b. Abdomen

Inspeksi : Tidak ada asites

Auskultasi : bising usus (+)

Palpasi : terdapat nyeri tekan bagian epigastrium

Perkusi : terdengar timpani

c. Anus : dalam batas normal

d. Pola Nutrisi : klien mengatakan tidak nafsu makan, hanya makan 3-4 sendok, klien mengatakan mengalami mual muntah, muntah 1 kali

e. Pola Eliminasi (BAB) : klien mengatakan semenjak dirumah sakit tidak ada BAB sekitar 5-6 hari

9. Sistem Perkemihan a. Pola Eliminasi (BAK) : sebelum masuk rumah sakit pola BAK klien normal 3-4 kali sehari dengan warna kuning, klien terpasang kateter urin berwaran kuning tanpa residu bau urin normal.b.Penggunaan alat bantu berkemih: klien terpasang folley kateter10. Sistem Muskuloskeletal a. Ekstrimitas

Atas : tidak ada edema, terpasang infus pump RL disebelah kanan

Bawah : tidak ada edema tungkai

Kekuatan Otot :

44444444

44444444

b. Aktivitas/ kegiatan : klien mengatakan semenjak sakit tidak bekerja , aktivitas dirumah hanya beristirahat karena keadaannya

11. Sistem Integumen a. Kulit :

Inspeksi : turgor kulit kering , tidak ada lesi

Palpasi : tidak ada nyeri tekan

b. Rambut & Kuku : rambut berwarna hitam, kuku tampak kotor dan panjang

c. Pola Kebersihan (Hygiene): klien mengatakan semenjak masuk rumah sakit mandi 1 kali sehari

12. Sistem Persepsi Sensori a. Telinga

Inspeksi : tidak ada lesi dan pembengkakan , tidak ada keluar cairan , tampak simteris

Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat benjolan

b. Hidung

Inspeksi : tidak ada pembengkakan, tidak terdapat lukaPalpasi : tidak ada nyeri tekan , tidak teraba benjolanKemampuan menghidu: klien masih mampu membedakan bau

c. Mata Inspeksi : pupil mata isokor, 3/3 mmPalpasi : conjungtiva anemis +/+, ikterik +/+

G. DATA PSIKOLOGIS 1. Status Emosi :

2. Konsep Diri :

3. Gaya Komunikasi & Pola Interaksi : klien tampak kooperatif , gaya komunikatif baik

4. Pola Koping : klien mengatakan pasrah kepada tenaga medis dan Tuhan dalam menghadapi penyakitnya.

H. DATA SOSIAL 1. Hubungan Sosial

2. Faktor Sosio-kultural :

3. Gaya Hidup : klien mengatakan kehidupan sehari hari membawa truk keluar kota sambil membawa barang dan bekerja hampir tiap hari , klien mengatakan klien serang perokok berat

I. PENGETAHUAN TENTANG PENYAKIT

Klien mengatakan tidak memahami dengan penyakit yang dialaminya

J. DATA SPIRITUAL 1. Keyakinan terhadap Tuhan : klien mengatakan mempercayai Tuhan

2. Kegiatan ibadah selama sakit: klien mengatakan semenjak sakit tidak melakukan ibadah shalat, klien mengatakan hanya berdoa saja

K. DATA PENUNJANG ( Laboratorium, Radiologi, Biopsi, dll)

PemeriksaanHasilSatuanNormal

SGOT924U/LL :