PENGGUNAAN TRANSRECTAL ULTRASOUND PADA KANKER PROSTAT1C J HARVEY, MRCP, FRCR, 2J PILCHER, MRCP, FRCR, 3J RICHENBERG, MRCP, FRCR, 2U PATEL, MRCP, FRCR and 4F FRAUSCHER, MD

1Department of Imaging, Imperial Healthcare Trust, Hammersmith Hospital, London, UK, 2Department of Imaging,St Georges Hospital, London, UK, 3Department of Imaging, Royal Sussex County Hospital, Brighton, UK, and4Department of Radiology, Medical University Innsbruck, Innsbruck, Austria

Abstrak : Transrectal ultrasound (TRUS) pertama kali diperkenalkan pada tahun 1970an digunakan sebagai panduan untuk biopsi dengan menggunakan anestesi lokal dan antibiotk profilaksis, sekarang penggunaan TRUS meluas dan diterima sebagai salah satu metode untuk mendiagnosis kanker prostat. Bagaimanapun sensitivitas dan spesifitas dari TRUS ini sangat rendah untuk mendeteksi dari kanker prostat. Kanker prostat pada umumnya muncul sebagai bayangan lesi hipoekoik pada zona perifer pada TRUS tapi kemunculan variabel pengganggu pada penampakan dari lesi benigna cukup besar sehingga menimbulkan overlaping diantara keduanya. Dikarenakan rendahnya akan akurasi dari TRUS, TRUS-guide biopsi menjadi akusisi yang banyak digunakan untuk biopsi sistemik dari lokasi standar. Jumlah dari sistemik biopsi telah meningkat dari tahun ke tahun dengan 10-12 skor yang sekarang diterima sebagai standar minimal. Artikel ini menjelaskan teknik TRUS serta komplikasi dari biopsi. Modalitas yang digunakan termasuk mode contras yang digunakan dan elastography sebagai salah satu teknik fusi untuk meningkatkan sensifitas dari TRUS-guided prostate-targeted biposi yang masih didiskusikan mengenai aturan diagnosis dan managemen dari kanker prostat.

Diterima 23 Mei 2012 Disetujui 28 Mei 2012-11-17DOI: 10.1259/bjr/56357549

Lebih dari 35.000 kasus baru kanker prostat didiagnosis pertahun di U.K dan ada lebih dari 10.000 kematian setiap tahunnya1,2. Kanker ini merupakan kanker yang umumnya muncul pada pria di U.K dan 13 % kasus menyebabkan kematian pada pria. Resiko terkena kanker prostat adalah satu dari sembilan. Data tersebut didapatkan pada data posmortem sekitar setengah dari pria pada usis 50 tahunan memiliki kanker prostat yang mana meningkat 80% ketika umurnya mencapai 80 tahun tapi hanya 1 dari 26 pria akan meninggal akibat kanker tersebut, hal tersebut mendukung fakta bahwa pria pada umumnya meninggal karena kanker prostat5,6.Peningkatan kanker prostat meningkat empat kali lipat dibandingkan pada 20-30 tahun yang lalu dikarenakan ditemukannya tes PSA (Prostat Spesifik Antigen). Meskipun insidensi di U.K sekarang ini meningkat sebagai dataran tinggi (U.K kanker prostat statistik,2008)7. Di USA titik insidensi pada tahun 1992, dan tingkat kematian telah menurun sejak tahun 19988. Di U.K disana terdapat penurunan yang signifikan pada umur tingkat mortalitas berdasarkan usia antara 1993 dan 2005 tapi secara keseluruhan tingkat mortalitas sebagian besar tidak berubah. Sebagian lagi dinetralkan oleh populasi usia. Faktor resiko untuk kanker prostat diantaranya umur, riwayat keluarga yang terkena kanker prostat, pemeriksaan digital rektal, etnik dan meningkatnya tingkat PSA(Prostat Serum Antigen). Orang hitam afrika dan pria karibian memiliki resiko dua sampai tiga kali didiagnosis dan kematian akibat prostat dibandingkan dengan pria putih, sedangkan pria Asia memiliki faktor resiko yang paling lemah.Kanker prostat dibagi menjadi resiko rendah, menengah dan resiko tinggi, pembagian tersebut berdasarkan kepada agresivitas dari tumor. Sejak tahun 1970 an telah ditemukan petanda kanker prostat. Sebelum test PSA dan penggunaan transrectal ultrasound (TRUS) digunakan secara luas, Sebagian besar pasien memperlihatkan gejala spesifik dari kanker dan sampai akhirnya didiagnosis menggunakan DRE, sehingga pada umumnya didiagnosis pada stadium T2 (table 1) atau lebih. Saat ini kebanyakan kasus (90%) didiagnosis pada saat asimtomatik pada stadium awal (T1) karena adanya penggunaan secara luas dari tes PSA dan TRUS-guide biopsi sangat memungkinkan diguankan untuk diagnosis awal, dengan hampir setengah dari seluruh pasien yang baru didiagnosis dimasukan ke dalam kelompok beresiko. Pada masa lalu sekitar 20 tahun yang lalu proporsi pria dengan resiko rendah dengan resiko tinggi penyakit yang didiagnosis telah mengalami pergeseran dari 29,5% vs 36,6% (1989-1992) menjadi 46,8% vs 16,0% (2000-2002)9. Skrining liberal dengan tes PSA (tabel 2). Bagaimanapun memiliki kelemahan dengan adanya tingkat positive palsu yang signifikan (hanya 30% dari laki-laki dengan PSA tinggi beresiko memiliki kanker) dan tingkat negative palsu (15% pada pria dengan PSA, 4ngml21 fokus akan memiliki kanker). Hal tersebut juga untuk membedakan antara agresif dan kanker indolen.Saat ini tidak ada skrening formal secara nasional untuk kanker prostat, meskipun skrining opertunistik di pelayanan primer dapat diketahui dari adanya gejala saluran kencing bawah. Baru-baru ini ada 2 ulasan uji kontrol secara acak dan menyimpulkan bahwa ada bukti yang cukup untuk mendukung penggunaan tes PSA untuk skrining kanker prostat dan penggunaannya berpotensi menyebabkan kerusakan10,11. Skrining untuk kanker prostat tidak memiliki dampak yang signifikan terhadap kematian secara keseluruhan atau kematian akibat kanker prostat itu sendiri.

TTumor

T0Tidak terdapat tumor primer

T1Tumor tidak gamblang pada DRE atau tidak terlihat melalui pencitraan

T1aTemuan positif secara histologi secara insidensil 5% pada jaringan hasil reseksi

T1cIdentifikasi kanker secara biopsi karena level PSA yang tinggi

T2Tumor gamblang pada DRE dan terbatas hanya pada kelenjar

T2aTumor melibatkan 0,5 dari lobus tapi tidak kedua lobus

T2cTumor melibatkan 2 lobus

T3Tumor meluas melalui kapsul prostat dan / atau melibatkan vesikula seminalis

T3aEkstrakapsular ekstensi (unilateral atau bilateral) termasuk keterlibatan leher kandung kemih mikroskopik

T3bTumor menginvasi vesicula seminalis

T4Fix tumor atau menginvasi struktur yang berdekatan selain vesica seminalis ; Sfingter externa, rectum otot levator dan atau dinding panggul

NKelenjar getah bening regional

NxKelenjar getah bening regional tidak dapat dinilai

N0Kelanjar getah bening regional tidak terdapat metastasis

N1Kelenjar getah bening regional terdapat metastasis

MMestastasis jauh

MxMestastasis jauh tidak dapat dinilai

M0Tidak ada mestastasis

M1 Mestastasis Jauh

M1aMetastasis ke non-daerah kelenjar getah bening (di luar panggul)

M1bMetastasis ke tulang

M1cMestastasis jauh ke organ lain seperti paru hati dan otak

DRE : Digital rectal examination. PSA : Prostatic Spesifik Antigen

Skrining membantu dalam mendiagnosis kanker prostat pada stadium awal tetapi rasio manfaat dan resiko tidan menentu dikarenakan morbiditas yang signifikan berhubungan dengan pengobatan,

ULTRASOUND TRANSRECTAL Gambaran normal TRUS dirintis pada awal tahun 1980an12. Transuder modern biasanya adalah mengguanakan probe scaning dengan frekuensi 5-10MHz. Prostat terbagi berdasarkan zona anatominya (gambar1) dan ini dapat digambarkan oleh TRUS 13,14 (gambar2) zona periferUmur (tahun)Range normal PSA

40-490,0-2,5

50-590,0-3,5

60-690,0-4,5

PSA adalah kallikrein seperti serin protease yang disekresi oleh epitel sel dalam kelenjar prostat dan diukur dalam darah. Serum meningkat ketika ada gangguan dari lapisan basal / basement akibat infeksi, keganasan peradangan, membran atau setelah manipulasi prostat. Oleh karena itu, PSA organ-tapi tidak spesifik kanker. Tingkat usia tertentu yang normal dapat didefinisikan.Tingkat luar kisaran ini menunjukkan peningkatan risiko kanker, risiko meningkat dengan tingkat PSA. PSA, 10ngml21 memiliki positif prediksi nilai (PPV) dari 25%, sedangkan PSA .10 ngml21 memiliki sebuah PPV dari 58% untuk kanker prostat. Sebuah cut-off dari 4 ngml21 menganugerahkan sensitivitas 67,5-80,0% di skrining untuk kanker prostat.

(PZ) adalah echogenic relatif terhadap zona pusat (CZ) dan transition zone (TZ), yang echopoor. CZ sulit dibedakan dari TZ pada orang dewasa yang sehat. Pada pria PZ merupakan 75% dari volume kelenjar CZ 20% dan TZ 5% tetapi rasio akan berubah dengan bertambahnya usia dan waktu terjadinya hipertrofi prostat jinak (BPH). BPH bermula dari TZ dan pada akhirnya dapat menempati seluruh bagian kelenjar peregangan dan penipisan PZ. Dengan kelenjar bagian tengah, saluran ejakulasi dapat digambarkan sebagai echogonic tramlines pada skaning membujur. Hal ini dapat ditelusuri ke bagian posterior ke bagian ampula di vas deferent dimana vesica seminalis bergabung. Antara vesicula seminalis dan vas deferenat dapat dilihat vas deferent bagian ampula. Leher kandung kemih (menyatu dengan prostat) dan eksternal sfingter uretra (distal ke puncak prostat) dapat dilihat sebagai struktur yang sedikit echopoor (karena anisotropi dari orientasi serat otot polos) relatif terhadap prostat. Prostat tidak memiliki kapsul yang benar, namun batas yang jelas dapat dilihat di sekitar prostat-lemak antarmuka dan ini telah disebut kapsul prostat pada biasanya normal dan teratur.

Bundel vaskularisasi dan sistem saraf dapat diidentifikasi sebagia bagian yang terletak di posterolateral prostat dalam ruang yang penuh dengan lemak bayangan echogonik berbentuk segitiga antara vesicula seminalis dan prostat. Hal tersebut sangat relevan dengan sonologist karena ini adalah situs dimana lokal anestesi dapat diperkenalkan dan merupakan suatu tempat dari potensi kelemahan capsular rentan terhadap tumor lokal menyebar. Otot levator ani dapat terlihat sebagai struktur yang linear pada posisi tidur lateral. Volume kelenjar dihitung menggunakan ellipsoid, Rumus yang mengukur nilai maksimum anteroposterior karniokaudal dan jarak yang melintang dikalikan dengan p/6 (gambar 3). Inspeksi kelenjar harus terfokus pada identifikasi asimetri daerah yang vascularisasi meningkat akan nampak gambaran fokus hipoegoinisiti sebagai penyimpangan atau pelanggaran kapsul. Fitur-fitur ini terkait dengan adanya kanker dan harus didokumentasikan, tetapi tidak cukup handal untuk membuat diagnosis tanpa mendapatkan biopsi.

Menggunakan Ultrasound transrectal pada kanker prostat

Gambar 1 Anatomi kelenjar prostat dan struktur di sekitarnya. (a, b) Axial dan koronal dilihat dari kelenjar prostat dan yang menutup hubungan anatomi. (c) Zonal model prostat. (d) fasia sekitar prostat. Sebuah arteri,, AFS, anterior fibromuskular stroma, CZ, pusat zona, ED, saluran ejakulasi, N, saraf, PZ, zona perifer, TZ, zona transisi, U, uretra, V, vena. Direproduksi dengan izin dari 14.

BIOPSIULTRA SOUND TRANSRECTAL

Indikasi untuk dilakukan biospi terdapat pada tabel 3. Kontra indikasi absolut untuk biopsi TRUS adalah tidak adanya bedah rektum kantong illioanal, penyakit radang usus (terutama penyakit Crohn) dan diatesis perdarahan disarankan untuk diberikan antikoagulan yang harus memiliki sesuai dengan kesepakatan rasio normal internasional 1,3. Kontra indikasi relatif untuk biopsi adalah prostitits akut, radang perianal dan hemoroid yang sudah parah. Persetujuan tertulis harus diperoleh sebelum prosedur biopsi dilakukan, idelanya kantong kencing harus kosong sebelum tindakan dan antibiotik profilaksis sudah harus diberikan sesuai dengan protokol (lihat dibawah). Kemudian pasien diposisikan dengan posisi lateral dekubitus kiri atau posisi litotomi probe endorectal dengan panduan biopsi dimasukan dan anestesi lokal diberikan disekitar prostat.

ANESTESIPenerapan anestesi lokal sekarang menjadi standar praktek15,17.10 ml lidokain 1% diberikan melalui jarum Chiba yang panjang ukuran 22-G (Cook Medical, Bloomington, IN)18.Pemberian anestesi dapat diberikan sekitar kantong neovaskular antara basal kelenjar dan vesica seminalis (gambar 4), berdekatan dengan bagian puncak atau ke fasia denonviliers. Tidak satupun tempat anestesi unggul satu sama lainnya yang telah terbukti tetapi itu adalah praktek penulis untuk menyuntikan 2,5ml di dasar dan puncak bilateral. Perlu menjadi catatan bahwa menyuntikan secara langsung ke kelenjar tidak bermanfaat. Komplikasi yang mungkin terjadi akibat anestesi lokal diantaranya rasa sakit akibat tusukan jarum, toksisitas lidokain secara sistemik, inkontensia urin sementara (karena mengenai sfingter uretra externa) gambaran artefak pada TRUS dan disfungsi ereksi periprostatic. Kejadian semua komplikasi tersebut sangat rendah, kami tidak menemui komplikasi yang signifikan pada penggunaan anestesi lokal.

ANTIBIOTIK PROFILAKSISPemberian antibiotik profilaksis merupakan prosedur standar karena adanya potensi infeksi E.Coli bakteri anaerob organisme gram positive yang paling sering diidentifikasi.

Tabel 3 indikasi biopsi prostatKenaikan PSA total

PSA bebas 0,75ngml-1 per tahun

Pemeriksaan rectal digital yang abnormal

Sebelumnya negatif biopsi, tapi kecurigaan tinggi terus untuk kanker prostat

PSA : Prostatic Spesifik Antigen

Tingkat infeksi paska biopsi tanpa antibiotik profilaksis dikutip sekitar 1-6% sehingga menyebabkan septicemia dan membutuhkan rawat inap 0-4% 23.

Lee dkk24 menemukan bahwa kuinolon (terutama ciprofloxsasin) adalah yang paling umum digunakan untuk antibiotik profilaksis. Pedoman saat ini minimal diberikan minimal 1 antibiotik oral, seperti kuinolon25. Pemberian tersebut sebaiknya beberapa jam sebelum dilakukan biopsi dan dapat dilanjutkan hingga 3-5 hari setelah biopsi26. Program jangka pendek dapat juga diberikan kuinolon dengan injeksi gentamisin. Profilaksis tambahan diperlukan pada pasien dengan resiko endokarditis. Tetapi akhir-akhir ini dikhawatirkan adanya kenaikan resistensi terhadap antibiotik setelah dilakukan tindakan TRUS27 oleh karena itu tingkat infeksi dan pola resistensi kuman harus diaudit secara regular.

Gambar 2 Axial transrectal USG (a-c) dan gambar longitudinal prostat normal (d). CZ, pusat zona, ED, ductus ejakulasi, NVB, kantong neurovaskular , PZ, zona perifer , SV, vesikula seminalis, TZ zona transisi, U, uretra, V, vas deferens.

Gambar 3 Metode pengukuran volume prostat pada aksial (a) dan potongan sagital (b).