PENDAHULUAN

Malaria serebral adalah komplikasi neurologis yang paling parah infeksi

Plasmodium falciparum1. Falciparum malaria merupakan penyebab utama kematian dan

kecacatan neurologis pada daerah tropis1. Gangguann perilaku dan epilepsi membuat

malaria serebral merupakan penyebab utama kecacatan neurologis1. Setiap tahunnya,

ditemukan lebih dari 500 juta kasus1.

Malaria merupakan salah satu penyakit menular yang paling umum dapat diobati

dan dicegah di dunia, dan 300-500 juta kasus malaria terjadi setiap tahun, menyebabkan

1,5-2.700.000 kematian di negara-negara tropis2. Sekitar sepertiga dari kasus-kasus ini

terjadi di Asia2. Di daerah hiperendemik, sebagian besar anak-anak mendapatkan infeksi

pada usia 5 tahun1,2. Anak-anak sampai usia 6 bulan jarang terkena infeksi karena

mendapat kekebalan dari ibu mereka2. Di India penyakit ini terjadi di semua kelompok

usia2 . Kebanyakan dokter akan mempertimbangkan setiap manifestasi dari disfungsi

serebral pada pasien dengan malaria sebagai malaria serebral2. Manifestasi meliputi

penurunan kesadaran (kebingungan, delirium, obtundation, pingsan, atau koma), kejang-

kejang, defisit neurologis fokal, dan psikosis2.

Malaria masih menjadi beban kesehatan yang luar biasa di daerah tropis yang

dapat menyebabkan hingga 24,3 miliar kasus klinis dan 0,86 juta kematian pada tahun

2009, dengan angka kematian hingga 93%3. Sebagian kecil anak-anak juga dapat

menderita cacat jangka panjang neurologis sebagai konsekuensi dari serangan berulang

malaria berat3. Malaria berat terjadi ketika infeksi dengan Plasmodium falciparum parasit

yang parah akibat kegagalan organ serius atau kelainan metabolik, serebral malaria,

sebuah koma tidak disebabkan oleh penyebab lainnya, adalah jenis tertentu dari malaria

berat bahwa bahkan dengan pengobatan yang tepat dapat memiliki tingkat kematian

mendekati 20%3 . Malaria serebral yang berat dapat menyebabkan gejala sisa

neurologis persisten. Malaria berat terjadi paling sering pada mereka dengan kekebalan

terbatas terhadap malaria3. Di daerah endemis tinggi dan usia muda oleh karena itu

anak-anak yang paling beresiko terkena penyakit parah dan kematian, sedangkan di

daerah endemisitas rendah dan wisatawan, baik orang dewasa dan anak-anak dapat

terkena penyakit yang parah3.

Malaria Cerebral merupakan penyebab paling umum sebagai encephalopathy

non traumatik di dunia4. Terapi yang dapat diberikan adalah quinin atau artemisin,

keduanya efektif sebagai terapi antimalaria4. Gambaran klinis cerebral malaria dapat

menetap ataupun memburuk tergantung dari klirens parasit dari darah4. Tingkat kematian

sangat tinggi walaupun dengan terapi antimalaria4. Kenaikan resiko kematian terutama

terjadi ketika terjadi kegagalan organ (gagal ginjal, jaundice, distres pernapasan, anemia

berat, asidosis laktat)4. Pathogenesis terjadinya malaria cerebral adalah multifaktorial

termasuk clogging, sekuestrasi, pembentukan rossetting, pelepasan sitokim, edema

cerebral, peningkatan tekanan intrakranial, dan lain-lain. Terapi ditujukan untuk

mengatasi penyebabnya dan penyulitnya4.

ALGORITMA

Pertimbangan untuk perawatan di ICU, berikan terapi dengan parenteral artesunat atau

quininekemudian diganti dengan terapi oral secepatnya

Kasus yang dicurigai Malaria

Smear Malaria NEGATIF Smear Malaria POSITIF

Tidak ada indikasi terapi parenteral

Indikasi terapi parenteral

Malaria berat/dengan komplikasi atau tidak bisa

diberikan terapi oral

GAMBARAN KLINIS MALARIA CEREBRAL

Malaria Berat adalah suatu penyakit multisistem dan cerebral merupakan salah

satu dari manifestas klinisnya4. Di Afrika dimana terjadi transmisi penyakit malaria yang

sangat tinggi, malaraia cerebral sering terjadi pada anak-anak4. Gejala utama pada anak-

anak adalah anemia berat, hipoglikemia, dan koma disertai kejang4. Di Asia tenggara

dimana transmissi lebih rendah, malaria serebral dapat terjadi pada semua usia, cerebral

malaria, gagal ginjal, jaundice berat, dan distress pernapasan merupakan komplikasi

utama pada kelompok usia ini4. Ditemukan satu dari 10 pasien dewasa yang mengalami

hemolysis intravascular dan menyebabkan terjadinya hemoglobinuria (black water fever),

yang dapat menyebabkan anemia dan gagal ginjal4.

Gambaran klinis yang didapatkan adalah encephalopathy dengan koma, adanya

tanda-tanda fokal biasanya jarang didapatkan5. Pada anak muda koma dapat

berkembang secara cepat, dengan onset rata-rata 2 hari setelah demam, tapi terkadang

juga beberapa jam setelah demam5. Kejang umum juga didapatkan, tapi kadang secara

klinis sulit dibedakan dengan kejang demam5. Pada usia dewasa, onsetnya biasanya

lebih gradual dengan demam yang tinggi (biasanya durasi 5 hari)5. Terkadang perilaku

psikosis merupakan manifestasi pertama keterlibatan cerebral 5. Tingkat kesadaran dapat

berfluktuasi dalam waktu beberapa jam5. Kejang dapat muncul pada sekitar 15% kasus

dengan lebih dari 50% terjadi pada usia anak-anak5. Kejang yang paling sering terjadi

adalah kejang general tonic-clonic tapi dapat juga terjadi kejang fokal 5. Pada anak-anak

dapat terjadi kejang subtle atau kejang subklinis, yaitu dari pemeriksaan EEG didapatkan

aktivitas kejang tapi hanya pergerakan minor pada kejang yaitu hanya gerakan pada

tungkai atau otot-otot wajah5.

TERAPI MALARIA CEREBRAL

Malaria serebral adalah keadaan darurat neurologis yang memerlukan tindakan

segera5. Pada daerah endemik, pengobatan harus dimulai tanpa menunggu konfirmasi

diagnosis5. Perawatan termasuk terapi antimalaria, terapi suportif untuk multiorgan

disfungsi, dan pengelolaan komplikasi yang terkait5.

Medikamentosa

Terapi Etiologi

Koma Unrousable dapat bertahan sampai 72 jam pada anak-anak dan lebih lama

di dewasa. sekuele neurologis jangka panjang ini telah dilaporkan pada anak-anak Afrika

dan juga di wisatawan yang daya imunitasnya rendah6. Gejala yang timbul termasuk

epilepsi fokal, gangguan memori dan kerusakan white matter dfifuse yang dapat

dideteksi oleh Magnetic Resonance Imaging6 . Pasien yang sadar harus dirawat di posisi

yang sesuai, perut mereka dikeringkan dengan pipa nasogastrik dengan tube

endotrakeal dimasukkan 6. Pengamatan neurologis rutin harus dicatat. mekanik ventilasi

mungkin diperlukan untuk mengurangi tekanan intrakranial6. Tidak ada indikasi untuk

penggunaan glukokortikoid di malaria cerebral6. Dalam dua studi yang telah dilakukan,

deksametason tidak hanya gagal untuk meningkatkan fatalitas kasus malaria serebral

tetapi juga diperpanjang dengan periode ketidaksadaran dan risiko infeksi dan

perdarahan saluran cerna6. Manfaat kortikosteroid pada gangguan pernapasan

akutsyndrome (ARDS) atau berat Coombs'-positif anemia akibat malaria belum

dieksplorasi. Pada anak-anak dengan malaria serebral dan bukti peningkatan intrakranial

manitol (1 g kg-1 diinfuskan selama 30 menit sebagai larutan 10% atau 20%) telah

menunjukkan penggunaan untuk mengontrol peningkatan tekanan intrakranial6.

Osmolalitas serum harus dipantau jika dosis berulang akan digunakan. Namun,

penggunaan manitol untuk dewasa belum dipelajari dalam malaria cerebral pada orang

dewasa6.

Obat pilihan untuk malaria serebral adalah turunan artemisinin parenteral atau

kina karena resistensi luas terhadap klorokuin6. Artemeter dan artesunat adalah obat

yang memiliki keuntungkan karena toksisitas yang rendah, kemudahan administrasi, dan

keberhasilan yang lebih besar6. Komplikasi malaria, seperti sindrom gangguan

pernapasan dewasa, gagal ginjal, kejang, sakit kuning, anemia berat, hipoglikemia,

koagulasi intravaskular diseminata, dan shock, perlu perhatian khusus6. Manajemen

perawatan intensif menggunakan ventilasi hemofiltration, buatan atau hemodialisis

secara signifikan dapat meningkatkan hasil6.

Semua kasus malaria falciparum dapat berpotensi parah dan mengancam

kehidupan, terutama ketika dikelola tidak tepat7. Terjadinya penurunan kondisi dari

ringan menjadi berat terutama adalah karena diagnosis yang tertunda atau tidak

terdiagnosa7. Ketika sudah didiagnosis, prioritas untuk pengobatan penyakit yang rumit

dan berat adalah administrasi parenteral yang memadai, dosis yang aman dari

antimalaria yang tepat, dalam perawatan klinis dengan tingkat observasi tinggi (yaitu

biasanya unit perawatan intensif)7. Pengelolaan komplikasi seperti koma, kejang-

kejang, asidosis metabolik, hipoglikemia, gangguan cairan dan elektrolit, ginjal

kegagalan, infeksi sekunder, gangguan perdarahan dan anemia juga penting7. Kemajuan

terbaru dalam kemoterapi antimalaria telah penggunaan derivatif artemisinin artesunat

terutama intravena, yang juga dapat merevolusi manajemen penyakit yang parah7. Di

luar terapi antimalaria, ventilasi mekanis dan penggantian ginjal juga memainkan peran

penting dalam mengurangi angka kematian dari kondisi yang mengancam jiwa7.

Artmeisin dan derivatanya

Derivatif artemisinin semakin sering digunakan dalam pengobatan malaria dari

semua derajat keparahan 7. Artemisinin menghasilkan pembersihan parasit lebih cepat .

Bentuk parasit dewasa dan lebih aman dan sederhana untuk dikelola7.

Kemampuan artemisinin sebagai antimalaria adalah untuk menghasilkan bahan

kimia radikal bebas8. Struktur peroksida (penting untuk antimalaria activity53 54) telah

dipelajari dalam kimia rinci eksperimen bertujuan untuk menguraikan persis bagaimana

hal itu dapat bertindak sebagai antimalaria8. Hal ini dipegang oleh artemisinin yang

bekerja pada reaksi dengan Fe2 + dikonversi terlebih dahulu menjadi oksigen berpusat

radikal bebas yang diperoleh pembelahan reduktif dari peroksida jembatan, yang

kemudian diubah menjadi karbon berpusat radikal bebas dengan abstraksi hidrogen

intramolekul dari kelompok CH2 di pinggiran artemisinin oleh radikal berpusat8. Fe2 +

adalah katalis yang dapat menghasilkan bebas radikal dari struktur peroxidic di peroksida

lain, tetapi dalam kasus tindakan antimalaria atau artemisinin, ini adalahlanjut

dipertahankan untuk mengambil tempat di vakuola makanan dengan baik bebas Fe2 +

atau dengan ferroprotoporphyrin IX (haem dikurangi)8 . Karbon radikal bebas berpusat

telah diajukan sebagai intermediet utama dalam proses parasiticidal8.

Pada penggunaan monoterapi, tingkat kesembuhan sangat sedikit8. Artemisinin

bermanfaat untuk mengurangi parasitemia malaria awal oleh saat 48 jam siklus aseksual8

Dari sebuah studi menunjukkan bahwa enam hari pengobatan harus menyembuhkan

parasit beban hingga 1.012 parasit8. Hal ini menunjukkan dengan tingkat kambuhnya

tinggi (10% -5%) terlihat dengan monoterapi artemisinin. Tingkat kesembuhan yang

rendah ini (yang bukan karena resistensi) biasanya dihubungkan dengan half life

artemisinin yang singkat , yang selanjutnya dipersingkat oleh klirens obat meningkat

yang berkembang selama dosis berulang8 .

Administrasi artemisinin dapat berhubungan dengan gangguan gastrointestinal

ringan, jarang dengan alergi parah9. Fetotoxicity adalah yang menjadi faktor perhatian

berdasarkan studi hewan9. Meskipun artemisinin belum terbukti teratogenik pada

manusia. Namun, tidak disarankan untuk digunakan dalam trimester pertama

kehamilan9.

Prinsip pengobatan malaria serebral adalah segera mulai terapi antimalaria

parenteral9. Obat yang tersedia adalah artesunat suntik, kina dan artemeter. Klorokuin

intravena telah menjadi usang dalam Asia dan hampir seluruh seluruh dunia karena

resistensi luas parasit terhadap obat ini sekali begitu sukses. artesunat kelompok dari

artemisinin, yang saat ini yang merupakan yang paling cepat bertindak dan kuat tersedia

obat antimalaria9. Tidak seperti kina yang tidak hanya bekerja pada bentuk dewasa dari

parasit, tetapi juga pada bentuk cincin yang lebih muda, mencegah mereka pematangan

dan penyerapan9.

Pemberian OAM (Obat Anti Malaria) secara parenteral

1. ARTESUNATE INJEKSI ( 1 flacon = 60 mg), Dosis i.v 2,4 mg/kg BB/ kali

pemberian.

Pemberian intravenous : dilarutkan pada pela-rutnya 1ml 5% bicarbonate dan

diencerkan dengan 5-10 cc 5% dekstrose disuntikan bolus intravena. Pemberian pada

jam 0, 12 jam , 24 jam dan seterusnya tiap 24 jam sampai penderita sadar. Dosis tiap kali

pemberian 2,4 mg/kgBB. Bila sadar diganti dengan tablet artesunate oral 2 mg/kgBB

sampai hari ke-7 mulai pemberian parenteral. Untuk mencegah rekrudensi

dikombinasikan dengan doksisiklin 2 x 100 mg/hari selama 7 hari atau pada wanita hamil/

anak diberikan clindamisin 2 x 10 mg/kg BB. Pada pemakaian artesunate TIDAK

memerlukan penyesuaian dosis bila gagal organ berlanjut. Obat lanjutan setelah

parenteral dapat menggunakan obat ACT9 .

2. ARTEMETER i.m ( 1 ampul 80 mg )

Dosis artemeter : Hari I : 1,6 mg/kg BB tiap 12 jam, Hari-2 – 5 : 1,6 mg/kg BB.

Keputusan seorang dokter untuk menggunakan artesunate i.v pada malaria berat sudah

berkonstribusi untuk menu-runkan angka kematian. Hal ini lebih nyata pada keadaan

keperparasitemia. Masalah berikutnya ialah penanganan terhadap kegagalan fungsi

organ yang sering ialah fungsi ginjal dan paru9.

Quinine

Quinin merupakan obat pilihan untuk terapi parenteral malaria, tapi saat ini mulai

bergeser penggunaanya dengan derivat artemuisn atau artesunat8. Ada dua derivat

quinine yaitu chloroquin dan mefloquine8. Walaupun quinine telah digunakan sebagai

obat malaria selama lebih dari 50 tahun, mengenai mekanisme obat ini bekerja masih

belum banyak teori yang dapat menjelaskan8.

Penelitian terakhir menyebutkan bahwa target dari obat ini adalah

ferriprotoporphyrin IX (FP), suatu protein yang terlibat dalam halur polimerisasi haem

hemozoin (pigmen malaria). Mekanisme pasti polimerisasi masih dlaam investigasi, dan

teori terbaru menyatakan masih menjadi kontroversi8. Choloroquin berperan dalam

memblok proses polimerisasi8. Hal ini ditunjukkan dengan uptake saturasi chloroquin

adalah dengan mengikat pada FP. Kompleks FP-chloroquin ini dapat beryindak sebagai

suatu racun katalisis terhadap reaksi polimerisasi. Chloroquin berperan dalam melawan

bentuk aseksual dari parasit malaria (disebut “ efek hemo-schizontoidal). Bagaimanapun,

hal ini tidak efisien dalam melawan gametocyt atau bentuk exo-erythrocyte liver8.

Chloroquin diketahui memiliki beberapa efek samping. Efek samping yang paling

parah adalah retenitis pigmen dengan kehilangan lapang pandang secara irreversibel8.

Tetapi bagaimanapun, hal ini terjadi setelah dosis akumulasi 1000 mg atau lebih.

Perubahan pada kulit, rambut, dan kuku juga dapat timbul. Pada kasus yang jarang

terjadi, efek samping yang timbul dapat berupa gangguang produksi sel darah, masalah

neuropsikiatri, dan fotosensitif8.

Mefloquine, derivat lain dari chloroquin, bekerja dengan mneghambat uptake

chloroquin pada sel yang terinfeksi dengan menghambat ingesti hemoglobin. Kekurangan

hemoglobin dapat menganggu pembentukan FP dengan yang mana nanti chloroquin

akan mengikat8. Hal ini dapat menjelaskan efek antagonis efek dari chloroquin dan

mefloquin pada pertumbuhan parasit, dan fenomena peningkatan resistensi parasit yang

sejajar dengan peningkatan sensitivitas mefloquin8. Sebuah studi pada mekanisme kerja

mefloquin dan quinine menunjukkan inhibisi pada degradasi hemoglobin bukan

merupakan komponen esensial pada fungsinya, obat tersebut mungkin dapat

menghambat pada ingesti hemoglobin dengan menghambat proses endositosis.

Mefloquin dapat mengganggu transport hemoglobin dan substansi lain dari vakuola

eritrosit ke vakuola makanan parasit malaria8. Mefloquin juga hanya bermanfaat utuk

melawan bentuk aseksual dari parasit, dengan tidka ada efek terhadap bentuk exo-

eritrosit liver atau gametosit. Efek samping yang tilbul dapat berupa vertigo, mual,

muntah, nyeri perut, dan diare. Pada kasus yang jarang terjadi , efek samping

neuropsikiatri dapat timbul8.

Terapi dengan quinine adalah dengan quinine 20 mg/kg diinfuskan selama 4 jam

yang kemudian dilanjutkan dengan maintenance 10 mg/kg infuskan selama 2 – 8 jam,

pada interval 8 jam quinidine 10 mg/kg diinfuskan selama 1-2 jam , diikuti dengan 1,2

mg/kg per jam8.

Terapi Supportif

Pasien dengan koma perlu endotrakeal intubasi dan ventilasi mekanis untuk

melindungi jalan napas, jika fasilitas ini tersedia. yang biasa asuhan keperawatan untuk

pasien tidak sadar harus diterapkan (seperti biasa, pemasangan nasogastrik tabung,

perawatan mata, kateter uretra).10

Kejang

Kejang yang sangat umum pada anak dengan malaria serebral, tapi pilihan dan

dosis kejang profilaksis obat belum mapan dan saat ini tidak dianjurkan. Jika kejang

terjadi oksigen aliran tinggi dan manajemen jalan nafas yang tepat harus dimulai. Kejang

bisa diobati dengan baik iv lorazepam (0,1 mg / kg) atau jika ada akses vaskular tersedia.

Diazepam suposutoria (0,5 mg / kg). Jika dosis berulang tidak efektif Paraldehyde, dubur

dapat diberikan (0,4 mg / kg) dan pengobatan dengan pemuatan intravena dosis fenitoin

(18 mg / kg lebih dari 20 menit) atau phenobarbital (15-20 mg / kg selama 10 menit)

dapat diberikan. Karena anak-anak rentan terhadap kejang demam, pengobatan untuk

mengurangi demam harus diberikan jika suhu rektal adalah di atas 39 × C. Hipoglikemia

sebagai kontribusi. Faktor yang sangat umum pada anak-anak, wanita hamil dan dengan

penggunaan kina, harus dikesampingkan10.

Cairan

Manajemen cairan dapat sulit. Pasien biasanya dehidrasi pada masuk, dan harus

direhidrasi untuk mendukung sirkulasi. Namun, rehidrasi berlebihan harus dihindari

karena ada kecenderungan kuat untuk mengembangkan paru edema, terutama pada

pasien dewasa dan wanita hamil 10. Hati-hati dan sering evaluasi dari tekanan vena

jugularis, perfusi perifer, vena mengisi, turgor kulit dan output urin harus dilakukan.

Dimana fasilitas keperawatan memungkinkan, kateter vena sentral harus dimasukkan

dan tekanan vena sentral diukur secara langsung (target 0-5 cm H2O)10.

Anemia

Malaria berat dikaitkan dengan pesatnya perkembangan anemia sebagai

terinfeksi dan tidak terinfeksi akibat eritrosit yang hemolisis dan / atau dibersihkan dari

dari peredaran oleh limpa. Di tempat yang tinggi transmisinya, transfusi darah umumnya

direkomendasikan untuk anak-anak dengan tingkat hemoglobin <5 g/100ml (hematokrit

<15%). Di tempat yang transmisinya rendah, ambang batas 20% (hemoglobin 7 g/100

ml) dianjurkan. Namun, rekomendasi umum masih perlu disesuaikan dengan individu,

sebagai konsekuensi patologis dari perkembangan anemia lebih buruk dibandingkan

anemia kronis atau akut di mana telah terjadi adaptasi dan pergeseran yang tepat

kompensasi dalam oksigen disosiasi kurva10 . Anemia hadir di hampir semua pasien

dengan parah malaria, namun yang paling menonjol dalam muda anak. Manfaat transfusi

darah harus lebih besar daripada risiko (esp. HIV dan patogen lainnya)10.

Renal failure

Oliguri gagal ginjal adalah suatu komplikasi malaria berat yang umum pada

orang dewasa, Gambaran klinis menyerupai tubular akut nekrosis dan dialisis adalah

salah satu terapi yang dapat bermanfaat10. Fungsi ginjal kembali setelah rata-rata empat

hari, meskipun beberapa pasien akan membutuhkan dialisis selama lebih dari seminggu.

Black water fever

Blackwater fever denganhemolisis intravaskular berat dapat menyebabkan

anemia berat yang membutuhkan transfusi2. Alkalinisasi urin untuk melindungi ginjal

dapat direkomendasikan dalam kondisi ini, meskipun tidak ada studi klinis mengenai hal

tersebut 2.

ARDS

Acute Respiratory Distress Syndrome merupakan komplikasi ditakuti pada pasien

dewasa dengan tingkat kematian yang tinggi, dan masih dapat berkembang di hari

setelah masuk2. Pasien harus menerima terapi oksigen. Dalam hampir semua kasus

pasien akan memerlukan invasif mekanik ventilasi dalam rangka untuk memiliki

kesempatan untuk bertahan hidup2.

Edukasi terhadap pasien

Komunikasi, Informasi, dan Edukasi

Pada semua tingkatan, dari rumah sakit kepada masyarakat, pendidikan sangat

penting untuk mengoptimalkan pengobatan antimalaria 3. Pedoman yang jelas dalam

bahasa yang dimengerti oleh para pengguna lokal, poster, dinding grafik, video

pendidikan dan bahan ajar lainnya, kesadaran masyarakat kampanye, pendidikan dan

penyediaan bahan informasi kepada penjaga toko dan lainnya dapat meningkatkan

pemahaman malaria. Ini akan meningkatkan kemungkinan dari tingkat kewaspadaan,

kepatuhan, dan rujukan yang tepat, dan akan meminimalkan penggunaan antimalaria3.

Kepatuhan pasien

Kepatuhan pasien merupakan penentu utama dari respon terhadap antimalaria,

karena kebanyakan perawatan diambil di rumah tanpa pengawasan medis. Untuk

mencapai yang efektivitas terapi yang diinginkan, obat harus efektif dan harus diambil

dalam benar dosis pada interval yang tepat4. Pasien atau keluarga wajib memahami

kapan waktu yang tepat untuk mengambil obat. Dokter harus memberikan penjelasan

tentang cara menggunakan obat-obatan4. Hal lain yang mungkin sangat penting

kontributor kepatuhan adalah kemasan yang mudah dipakai (misalnya kemasan blister)

juga mendorong penyelesaian program pengobatan dan dosis yang tepat4.

RESUME

Malaria merupakan salah satu penyakit menular yang paling umum dapat diobati

dan dicegah di dunia, dan 300-500 juta kasus malaria terjadi setiap tahun, menyebabkan

1,5-2.700.000 kematian di negara-negara tropis2. Sekitar sepertiga dari kasus-kasus ini

terjadi di Asia2. Di daerah hiperendemik, sebagian besar anak-anak mendapatkan infeksi

pada usia 5 tahun1,2. Anak-anak sampai usia 6 bulan jarang terkena infeksi karena

mendapat kekebalan dari ibu mereka2. Di India penyakit ini terjadi di semua kelompok

usia2 . Kebanyakan dokter akan mempertimbangkan setiap manifestasi dari disfungsi

serebral pada pasien dengan malaria sebagai malaria serebral2. Manifestasi meliputi

penurunan kesadaran (kebingungan, delirium, obtundation, pingsan, atau koma), kejang-

kejang, defisit neurologis fokal, dan psikosis2.

Malaria Berat adalah suatu penyakit multisistem dan cerebral merupakan salah

satu dari manifestas klinisnya4. Di Afrika dimana terjadi transmisi penyakit malaria yang

sangat tinggi, malaraia cerebral sering terjadi pada anak-anak4. Gejala utama pada anak-

anak adalah anemia berat, hipoglikemia, dan koma disertai kejang4. Di Asia tenggara

dimana transmissi lebih rendah, malaria serebral dapat terjadi pada semua usia, cerebral

malaria, gagal ginjal, jaundice berat, dan distress pernapasan merupakan komplikasi

utama pada kelompok usia ini4. Ditemukan satu dari 10 pasien dewasa yang mengalami

hemolysis intravascular dan menyebabkan terjadinya hemoglobinuria (black water fever),

yang dapat menyebabkan anemia dan gagal ginjal4

Obat pilihan untuk malaria serebral adalah turunan artemisinin parenteral atau

kina karena resistensi luas terhadap klorokuin6. Artemeter dan artesunat adalah obat

yang memiliki keuntungkan karena toksisitas yang rendah, kemudahan administrasi, dan

keberhasilan yang lebih besar6. Komplikasi malaria, seperti sindrom gangguan

pernapasan dewasa, gagal ginjal, kejang, sakit kuning, anemia berat, hipoglikemia,

koagulasi intravaskular diseminata, dan shock, perlu perhatian khusus6. Manajemen

perawatan intensif menggunakan ventilasi hemofiltration, buatan atau hemodialisis

secara signifikan dapat meningkatkan hasil6

Semua kasus malaria falciparum dapat berpotensi parah dan mengancam

kehidupan, terutama ketika dikelola tidak tepat7. Terjadinya penurunan kondisi dari

ringan menjadi berat terutama adalah karena diagnosis yang tertunda atau tidak

terdiagnosa7. Ketika sudah didiagnosis, prioritas untuk pengobatan penyakit yang rumit

dan berat adalah administrasi parenteral yang memadai, dosis yang aman dari

antimalaria yang tepat, dalam perawatan klinis dengan tingkat observasi tinggi (yaitu

biasanya unit perawatan intensif)7. Pengelolaan komplikasi seperti koma, kejang-

kejang, asidosis metabolik, hipoglikemia, gangguan cairan dan elektrolit, ginjal

kegagalan, infeksi sekunder, gangguan perdarahan dan anemia juga penting7. Kemajuan

terbaru dalam kemoterapi antimalaria telah penggunaan derivatif artemisinin artesunat

terutama intravena, yang juga dapat merevolusi manajemen penyakit yang parah7. Di

luar terapi antimalaria, ventilasi mekanis dan penggantian ginjal juga memainkan peran

penting dalam mengurangi angka kematian dari kondisi yang mengancam jiwa7.

Pertanyaan

1. Bagaimana penggunaan steroid dalam terapi malaria cerebral ?

Kortikosteroid merupakan terapi standar yang dapat digunakan pada

peningkatan tekanan intrakranial karena vasogenik edema yang terjadi akibat

tumor dan abses, dan pada beberapa kasus harus diberikan bolus 10 sampai

100 mg yang diikuti dengan pemberian 4-20 mg setiap 6 jam. Terjadinya

penurunan lesi volume dan peningkatan TIK dapat terjadi secara dramatis dapat

terlihat. Tetapi bagaimanapun, hal ini inefektif terhadap edema yang terjadi

karena sitototoksik. Kortikosteroid mungkin dapat berperan dalam menurunkan

efek sdari edem otak tapi sebaliknya dapat menurunkan sistem imun penderita

terhadap terjadinya infeksi2.

2. Apakah bisa terjadi resistansi dalam pemberian terapi anti-malaria dan

bagaimana mekanismenya ?

Parasit Malaria menjadi resisten terhadap terapi antimalaria tergantung

dari frekuensi pemberian dan kelas anti malarianya. Sebagai contoh, resistansi

terhadap atovaquone terjadi karena mutasi pada target enzim sitokrom di

mitokondria yang terjadi pada sekitar 30% pasien yang diterapi dengan

monoterapi atovaquone. Sebaliknya, membutuhkan waktu 15 tahun untuk

aminoquinolines untuk mulai kehilangan efikasinya, dan kuinin masih dapat

bermanfaat walaupun diberikan secara kontinuous selama lebih dari 350 tahun.

Selain itu, beberapa parasit mungkin dapat meningkatkan resistensi dibanding

lainnnya. Fenomena resistensi obat ini paling sering terjadi pada Asia tenggara

dan telah dipelajari secara ekstensif di Thailand dimana resistensi mefloquinine

terjadi beberapa tahun setelah diberikan terapi monoterapi. Ketika artemisin

yang dikombinasikan dengan obat yang tidak bekerja baik untuk menyembuhkan

lebih dari 95% pasien, maka efikasinya masih dapat dipertahankan untuk

beberapa obat tertentu. Artesunat dapat ditambahkan mefloquine secara

konsistend dapat menyembuhkan lebih dari 95%, dimana mefloquine secara

monoterapi dapat bekerja baik pada 50-60% kasus. Hasil temuan ini telah

mengembangkan ide bahwa terapi efektif untuk pasien adalah terapi kombinasi

dan kombinasi tersebut harus disertai dengan derivat artemisin9.

3. Bagaimana pemberian obat profilaksis anti-kejang untuk mencegah

kejang ?

Kejang merupakan manifestasi yang paling umum pada cerebral malaria

terutama pada anak-anak. Lebih dari 80% anak-anak masuk rumah sakit karena

kejang dan kejang dapat kambuh selama dirawat di Rumah Sakit. Suatu

penelitian menunjukkan bahwa kerusakan neuron yang ireversibel dapat

dideskripsikan dengan aktivitas kejang yang berkepanjangan. Dalam beberapa

hari, edema dapat dilihat melalui MRI tetapi kemudian seiring berjalannya waktu,

gambaran ini berubah menjadi atrofi lokal dan gliosis. Tetapi kemudian, tidak ada

konsensus yang menunjukkan apakah kejang yang mneyebabkan kerusakan

otak atau manifestasi dari kerusakan otak. Walapupun profilaktik anti kejang

dapat digunakan pada Traumatic Brain Injury (TBI) untuk mencegah kambuhnya

kejang, tapi tidak menurunkan resiko tetjadinya epilepsi di kemudian hari. Sama

halnya dengan pemberian profilaksis phenobarbital pada anak-anak dengan

malaria cerebral dapat bermanfaat untuk mencegah kambuhnya kejang tapi

tidak meningkatkan outcome cognitif. Pada suatu studi menunjukkan profilaksis

fenobarbital berhubungan dengan peningkatan mortalitas (karena depresi

napas). Suatu teori menunjukkan bahwa kerusakan otak yang disebabkan kejang

dapat memeicu agent noxious. Kemudian kejang yang berkepanjangan dapat

memperburuk kerusakan ini dan mneyebabkan lingkaran vicious kerusakan saraf

dan lebih banyak terjadinya kejang7.

4. Apakah ada terapi rehabilitasi untuk penderita cerebral malaria ?

Karena tingginya angka mortalitas pada cerebral malaria, hanya sedikit

studi yang berfokus pada rehabilitasi pada anak-anak dengan sequele. Tidak ada

guidline yang dapat digunakan untuk mengukur kecacatan atau untuk

melakukan rehabilitasi. Dengan menurunnya angka mortalitas anak-anak maka

terjadi peningkatan potensi peningkatan kecacatan anak-anak, maka dibutuhkan

suatu sistem untuk mendeteksi kecacatan dan mengembangkan, dan

mengimplementasikan rehabilitasi. Fokus area rehabilitasi adalah terapi fisik,

terapi okupasi,terapi perilaku,terapi wicara, dan terapi kognitif4.

5. Apa terapi yang bisa diberikan sebelum merujuk ke layanan kesehatan

lebih tinggi ?

Resiko kematian karena malaria berat paling berat terjadi dalam 24 jam

pertama. Pada negara endemik, waktu transit saat merujuk sampai datang ke

pusat pelayanan kesehatan untuk smapai bisa memberikan terapi intravena

biasanya membutuhkan waktu yang lama, hal ini menyebabkan penundaan

pemberian terapi antimalaria. Selama waktu ini, kondisi pasien ini dapat

memburuk atau meninggal. Maka direkomendasikan untuk memberikan terapi

sebelum dirujuk (kecuali waktu rujukan kurang dari 6 jam). Treapi yang

direkomendasikan adalah I.M artesunat, artemether, atau quinine, atau rectal

artesunat. Suatu studi dimana dalam kondisi tidak memungkinkan untuk

memberikan terapi secara parenteral atau intramuskular, maka penggunaan

single dose artesunat sebagai terapi pre-referal dapat menurunkan resiko

kematian atau kecacatan yang permanen pada anak-anak6.