Pengaruh Terapi Kombinasi Estrogen Dan Progesteron Terhadap Kualitas Hidup Wanita Post Menopause1
-
Upload
yunita-tri-jayati -
Category
Documents
-
view
46 -
download
0
description
Transcript of Pengaruh Terapi Kombinasi Estrogen Dan Progesteron Terhadap Kualitas Hidup Wanita Post Menopause1
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Terapi sulih hormon (hormone replacement therapy – HRT) merupakan
jenis obat yang paling banyak diresepkan bagi wanita postmenopause di negara-
negara maju. Para wanita menggunakannya untuk mengatasi gejala menopause.1
Setiap tahun jumlah wanita postmenopause akan semakin meningkat dan pada
tahun 2030 jumlah wanita postmenopause diperkirakan sebesar 1.200 juta jiwa.2
Kecenderungan peningkatan jumlah wanita yang mengalami menopause
berdampak pada peningkatan masalah kesehatan sehingga dapat mempengaruhi
kualitas hidup serta produktivitas wanita pascamenopause. Tata laksana
menyeluruh untuk permasalahan ini sangat diperlukan, termasuk di dalamnya
penggunaan terapi sulih hormon, baik berupa estrogen saja maupun kombinasi
estrogen dan progesteron.
Akhir – akhir ini banyak yang menggunakan terapi kombinasi estrogen
dan progesteron karena pemberian estrogen saja dapat meningkatkan risiko
terjadinya hiperplasia bahkan karsinoma endometrium, sedangkan progesteron
digunakan sebagai tambahan untuk mengurangi resiko tersebut. Seperti halnya
obat – obat hormonal sintetik yang lain, terapi kombinasi sulih hormon ini juga
mempunyai beberapa efek samping yang secara tidak langsung dapat menurunkan
kualitas hidup wanita postmenopause. Oleh karena itu perlu dikaji tentang
pengaruh terapi kombinasi estrogen dan progesteron terhadap kualitas hidup
wanita postmenopause.
B. Tujuan
Mengetahui pengaruh terapi kombinasi estrogen dan progesterone
terhadap kualitas hidup wanita postmenopause.
1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. MENOPAUSE
1. Definisi
Menopause adalah berhentinya menstruasi secara permanen akibat tidak
bekerjanya folikel ovarium. Sehingga untuk menentukan onset dilakukan secara
retrospektif, yaitu dimulai dari amenorea spontan sampai 12 bulan kemudian.3
Menopause merupakan kegagalan ovarium, ditandai dengan tidak adanya
estrogen, progesteron, dan androgen ovarium.4
Istilah yang sering digunakan untuk membagi masa klimakterik: 5
1. Premenopausal : <2 bulan sebelum menstruasi terakhir
2. Perimenopausal: 2-12 bulan sejak menstruasi terakhir. Merupakan waktu
dengan siklus menstruasi yang tidak teratur sebelum terjadi amenore, bisa
terjadi bisa tidak. Beberapa ahli menyebutkan bahwa istilah
perimenopause meliputi wanita pada usia 45-65 tahun.
3. Postmenopausal: >12 bulan sejak menstruasi terakhir.
Sebuah kepustakaan menyebutkan bahwa masa klimakterik berlangsung
selama 30 tahun (usia 35-65 tahun), dan dibagi menjadi 3 bagian untuk
kepentingan klinis, yaitu: klimakterik awal (35-45 tahun), perimenopause (46-55
tahun) dan klimakterik akhir (56-65 tahun).6
2. Gejala
Keluhan-keluhan pada wanita perimenopause muncul akibat suatu proses
alami dari penuaan. Proses penuaan menyebabkan proses degenerasi sel-sel tubuh
termasuk di dalamnya adalah organ ovarium. Fungsi ovarium yang menurun
2
K L I M A K T E R I U M
Klimakterik Awal Perimenopause
35 655545
Klimakterik Akhir
Gambar 1. Masa Klimakterium
menyebabkan penurunan produksi hormon seks yaitu estrogen dan progesteron.
Proses degenerasi ini menyebabkan penurunan sistem imunologi dan fungsi sel
sehingga mempengaruhi sistem aktivitas siklik ke hipotalamus dan hipofisis.
Penurunan fungsi hipotalamus dan hipofisis mempengaruhi kerja saraf
parasimpatis dan sistem saraf sentral yang pada akhirnya menimbulkan gangguan
pada neurovegetatif, neurofisiologis, neuromotorik, dan sistem metabolik yang
secara klinis muncul sebagai gejala perimenopause.
Gambar 1. Fisiologi sekresi hormon estrogen dan progesteron
Berkurang atau hilangnya estrogen dapat menyebabkan gejala vasomotor,
gangguan tidur, gangguan mood, depresi, atrofi saluran kemih dan vagina, serta
meningkatnya risiko kelainan kronis seperti osteoporosis, penyakit kardiovaskular
dan penurunan fungsi kognitif. Gejala vasomotor merupakan keluhan terbanyak
yang dilaporkan pasien. Dasar perubahan patofisiologi tersebut berkaitan dengan
defisiensi estrogen yang mekanismenya telah banyak diketahui.7
Dua tipe gejala utama yaitu: 8
a. Gangguan vasomotor
Gejala vasomotor yang terdiri dari gejolak panas (hot flush) dan keringat
malam terjadi pada 75% wanita pascamenopause dengan berbagai derajat
3
keparahan. Etiologi gejolak panas masih belum diketahui dengan pasti, namun
mungkin disebabkan oleh labilnya pusat termoregulator tubuh di hipotalamus
yang diinduksi oleh penurunan kadar estrogen dan progesteron. Instabilitas ini
menimbulkan perubahan yang tiba-tiba berupa vasodilatasi perifer mendadak
dan bersifat sementara yang dikeluhkan pasien sebagai gejolak panas yang
ditandai adanya peningkatan suhu tubuh pada saat itu. Bila terjadi pada malam
hari, keadaan ini dilaporkan pasien sebagai keringat malam.8
b. Keluhan urogenital
Defisiensi estrogen menyebabkan atrofi pada uretra dan vagina. Dinding
vagina akan menipis, dan terjadi atrofi kelenjar vagina, sehingga lubrikasi
berkurang dan menyebabkan dispareuni. Menurunnya aktifitas seksual juga
makin menurunkan lubrikasi dan memperparah atrofi. Efek defisiensi estrogen
pada uretra dan kandung kemih berhubungan dengan sindrom uretral berupa
frequency, urgency dan disuria.9 Estrogen mempengaruhi mukosa uretra, otot
polos dan tonus alfa adrenergik sehingga terdapat pernyataan estrogen
mungkin dapat memperbaiki inkontinensia urin yang terjadi pada wanita
pascamenopause dengan difisiensi estrogen.10
B. TERAPI SULIH HORMON
1. Definisi
Hormone replacement therapy atau yang diterjemahkan sebagai terapi sulih
hormon didefinisikan sebagai : 11
a. Terapi menggunakan hormon yang diberikan untuk mengurangi efek
defisiensi hormon.
b. Pemberian hormon (estrogen, progesteron atau keduanya) pada wanita
pascamenopause atau wanita yang ovariumnya telah diangkat, untuk
menggantikan produksi estrogen oleh ovarium.
c. Terapi menggunakan estrogen atau estrogen dan progesteron yang
diberikan pada wanita pascamenopause atau wanita yang menjalani
ovarektomi, untuk mencegah efek patologis dari penurunan produksi estrogen.
4
2. Epidemiologi
Penggunaan sulih hormon di Indonesia masih sangat terbatas.19 Berbeda
dengan negara barat, keluhan yang lebih sedikit dan penerimaan masyarakat
terhadap menopause, faktor pendidikan, sosial, ekonomi mempengaruhi jumlah
pemakaian sulih hormon di Indonesia khususnya dan negara Asia umumnya.
3. Khasiat Hormon Estrogen dan Progesteron
a. Pematang alat genital wanita
b. Pengatur pembagian lemak
c. Pigmentasi kulit
d. Pertumbuhan rahim dan lapisan
e. Proses metabolik tubuh
f. Proses pembekuan darah
g. Peningkatan faktor protein
h. Pengaturan kadar kolesterol darah
i. Faktor-faktor libido, cairan tubuh, otot polos
4. Indikasi
Berdasarkan rekomendasi yang dikeluarkan oleh North American
Menopause Society (NAMS), indikasi primer pemberian terapi sulih hormon
adalah adanya keluhan menopause seperti gejala vasomotor berupa hot flush dan
gejala urogenital.12 Di Indonesia, terapi sulih hormon diberikan hanya pada pasien
menopause dengan keluhan terkait defisiensi estrogen yang mengganggu atau
adanya ancaman osteoporosis dengan lama pemberian maksimal 5 tahun.
5. Kontra Indikasi
The American College of Obstetrics and Gynaecologists menetapkan
kontra indikasi penggunaan terapi sulih hormon, sebagai berikut:13
- Kehamilan
- Perdarahan genital yang belum diketahui penyebabnya
- Penyakit hepar akut maupun kronik atau Penyakit trombosis vaskular
- Pasien menolak terapi
5
Kontra indikasi relatif
- Hipertrigliseridemia
- Riwayat tromboemboli
- Riwayat keganasan payudara dalam keluarga
- Gangguan kandung empedu
- Mioma uteri
The Hong Kong College of Obstreticians and Gynaecologists14
menyebutkan beberapa kontra indikasi absolut terapi sulih hormon, yaitu
karsinoma payudara, kanker endometrium, riwayat tromboemboli vena dan
penyakit hati akut.
6. Cara Pemberian
Sulih hormon dapat berisi estrogen saja atau kombinasi dengan
progesteron. Pilihan rejimen yang digunakan bergantung pada riwayat
histerektomi. Untuk wanita yang tidak menjalani histerektomi, umumnya
diberikan kombinasi dengan progesteron untuk mengurangi risiko terjadinya
keganasan pada uterus.
a. Rejimen I, yang hanya mengandung estrogen
Rejimen ini bermanfaat bagi wanita yang telah menjalani histerektomi.
Estrogen diberikan setiap hari tanpa terputus.
b. Rejimen II, yang mengandung kombinasi antara estrogen dan progesteron.
Kombinasi sekuensial: estrogen diberikan kontinyu, dengan progesteron
diberikan secara sekuensial hanya untuk 10-14 hari (12-14 hari) setiap
siklus dengan tujuan mencegah terjadinya hiperplasia endometrium. Lebih
sesuai diberikan pada perempuan pada usia pra atau perimenopause yang
masih menginginkan siklus haid.
Estrogen dan progesteron diberikan bersamaan secara kontinyu tanpa
terputus. Cara ini akan menimbulkan amenorea. Pada 3-6 bulan pertama
dapat saja terjadi perdarahan bercak. Rejimen ini tepat diberikan pada
perempuan pascamenopause.
6
7. Bentuk Sediaan
Sediaan sulih hormon yang terdapat di Indonesia adalah:15
a) Estrogen, dalam bentuk 17β estradiol, estrogen ekuin konjugasi (CEE),
estropipat, estradiol valerat dan estriol.
b) Progestogen, seperti medroksi progesteron asetat (MPA), didrogesteron,
noretisteron, linesterenol.
c) Sediaan kombinasi estrogen dan progestogen sekuensial seperti 2 mg
estradiol valerat + 10 mg MPA, 2 mg estradiol valerat + 1 mg siproteron
asetat, 1-2 mg 17β estradiol + 1 mg noretisteron asetat.
d) Sediaan kombinasi estrogen dan progestogen kontinyu seperti 2 mg 17β
estradiol + 1 mg noretisteron asetat.
e) Sediaan yang bersifat estrogen, progesteron dan androgen sekaligus, yaitu
tibolon
f) Sediaan plester maupun krim yang berisi estrogen berupa 17β estradiol.
g) Sediaan estrogen dalam bentuk krim vagina yang berisi estriol.
8. Sediaan Kombinasi Estrogen dan Progesteron
Pemberian estrogen saja dapat meningkatkan risiko terjadinya hiperplasia
bahkan karsinoma endometrium, maka wanita yang menggunakan terapi sulih
hormon dan tidak menjalani histerektomi diberi progesteron sebagai tambahan.
Untuk keperluan ini digunakan progestogen sintetik, sebab progesteron sangat
sulit diabsorpsi meskipun diberikan dalam bentuk mikro, selain itu juga sebuah
laporan kasus menyebutkan bahwa progesteron menimbulkan efek hipnotik
sedatif.
Progestogen memiliki aktivitas androgenik, terutama derivat 19-
nortestosteron seperti norgestrel dan norethindron (noretisteron). Sebaliknya,
derivat C-21 pregnane seperti medroksiprogesteron asetat, didrogesteron,
medrogeston dan megestrol asetat merupakan androgen yang sangat lemah. Tiga
derivat 19-nortestosteron dengan efek androgenik yang dapat diabaikan yaitu
desogestrel, norgestimate dan gestodene belakangan ini mulai digunakan sebagai
kombinasi kontrasepsi oral dan sulih hormon.15
7
9. Jenis dan Dosis yang Dianjurkan
Berikut adalah dosis yang dianjurkan di Indonesia. 15,16
Tabel 1. Dosis Anjuran Sulih Estrogen
Jenis Kontinyu Dosis
Estrogen konjugasi Oral 0.3-0.4 mg
17β estradiol Oral 1-2 mg
Transdermal 50-100 mg
Subkutan 25 mg
Estradiol valerate Oral 1-2 mg
Estradiol Oral 0,625-1,25 mg
Tabel 2. Dosis Anjuran Sulih Progesteron
Jenis Sekuensial Kontinyu
Progesteron 300 mg 100 mg
Medroksiprogesteron asetat
(MPA)
10 mg 2,5-5 mg
Siproteon asetat 1 mg 1 mg
Didrogesteron 10-20 mg 10 mg
Normogestrol asetat 5-10 mg 2,5-5 mg
10. Lama Penggunaan
Menurut NHMRC17 lamanya pemberian terapi sulih hormon adalah sebagai
berikut:
a. Untuk penatalaksanaan gejolak panas, pemberian terapi sulih hormon
sistemik selama 1 tahun dan kemudian dihentikan total secara berangsur-
angsur (dalam periode 1-3 bulan) dapat efektif.
b. Untuk perlindungan terhadap tulang dan menghindari atrofi urogenital,
pemakaian jangka lama diindikasikan tetapi lamanya waktu yang optimal
tidak diterangkan dengan jelas.
c. Setelah penghentian terapi masih terdapat manfaat untuk perlindungan
terhadap tulang dan koroner, tetapi menghilang bertahap setelah beberapa
tahun.
8
Mengacu pada hasil penelitian terbaru dari WHI, lama pemakaian terapi
sulih hormon di Indonesia maksimal 5 tahun. Hal ini ditentukan berdasarkan
aspek keamanan penggunaan terapi sulih hormon jangka panjang.
11. Efek Samping Terapi Sulih Hormon
Seperti semua obat lainnya, sulih hormon dapat menimbulkan efek
samping. Efek samping terkait estrogen berupa mastalgia (nyeri pada payudara),
retensi cairan, mual, kram pada tungkai dan sakit kepala. Kenaikan tekanan darah
dapat terjadi, namun sangat jarang. Perlu untuk menginformasikan kepada pasien
bahwa mastalgia tidak berkaitan dengan kanker payudara. Sedangkan efek
samping terkait progestin antara lain retensi cairan, kembung, sakit kepala dan
mastalgia, kulit berminyak dan jerawat, gangguan mood dan gejala seperti gejala
pramenstrual.
Perdarahan vagina merupakan keluhan yang sering ditemui dan
meresahkan pasien. Penggunaan progestin kontinyu dapat menyebabkan
perdarahan vagina yang tidak dapat diprediksi polanya, dengan atau tanpa
spotting selama beberapa bulan. Sebanyak 5-20% dari wanita ini bisa pernah
mengalami amenorea dan mungkin beralih ke terapi hormon siklik yang
memberikan pola perdarahan yang lebih dapat diprediksi. Keluhan-keluhan ini
menghilang sendiri dalam beberapa bulan atau dengan mengganti jenis dan dosis
sulih hormon. Pada pemakaian plester dapat terjadi iritasi kulit.
Banyak orang berpendapat bahwa pemakaian terapi sulih hormon dapat
menyebabkan penambahan berat badan namun berbagai penelitian tidak
membuktikan adanya hubungan antara sulih hormon dengan kenaikan berat badan
permanen. Nafsu makan memang meningkat, namun diperkirakan akibat wanita
tersebut merasa sehat dan nyaman. Pemberian terapi sulih hormon mempengaruhi
distribusi lemak, terutama pada panggul dan paha, namun tidak pada perut. Perlu
diingat bahwa 45% wanita mengalami kenaikan berat badan pada usia 50-60
tahun meskipun mereka tidak mendapatkan terapi sulih hormon.18
9
12. Algoritme Penggunaan Terapi Sulih Hormon pada Wanita Menopause20
13. Pengaruh Terapi Kombinasi Estrogen dan Progesteron terhadap Kualitas
Hidup Wanita Post Menopause
Randomised placebo controlled double blind trial oleh Amanda J Welton,
dkk dalam jurnal yang berjudul “Health related quality of life after combined
hormone replacement therapy” (2008)21 menyatakan bahwa wanita yang
menggunakan terapi kombinasi conjugated equine oestrogen 0.625 mg plus
medroxyprogesterone acetate 2.5/5.0 mg peroral satu kali setiap hari selama satu
tahun menunjukkan penurunan gejala menopause yang berupa hot flush, keringat
malam, nyeri pada sendi dan otot, insomnia, rasa kering pada vagina sehingga
dapat meningkatkan kualitas hidup wanita post menopause, tetapi terdapat
keluhan nyeri tekan pada payudara dan discharge vagina. Kualitas hidup wanita
post menopause semakin meningkat seiring dengan lamanya penggunaan terapi
kombinasi hingga bertahun – tahun.
Madge R. Vickers, dkk dalam jurnal yang berjudul “Main morbidities
recorded in the women's international study of long duration oestrogen after
menopause (WISDOM): a randomised controlled trial of hormone replacement
therapy in postmenopausal women” (2007)22 dengan design multicentre,
10
Gejala Menopause
Faktor risiko osteoporosis
(+)
Faktor risiko osteoporosis
(-)
Diskusikan penggunaan HRT
dengan pasien
Periksa densitas mineral tulang
Densitas tulang Normal
Densitas tulang rendah
HRT (-) HRT (+)
Diet dan gaya hidup sehat
Pilihan HRT atau alternatif
Pilihan terapi lain
Riwayat Kanker payudara
Tidak perlu HRT
AdaTidak ada
HRT jangka pendek
Diskusikan terapi lain,
pertimbangkan HRT
Riwayat Keluarga dengan Kanker
Payudara
randomised, placebo controlled, double blind trial menyatakan bahwa terapi
kombinasi conjugated equine oestrogens plus medroxyprogesterone acetate
2.5/5.0 mg peroral yang dikonsumsi satu kali sehari selama 10 tahun mempunyai
efek samping pada kejadian penyakit jantung dan thromboemboli vena.
Perbandingan terapi kombinasi hormon dan terapi estrogen saja dengan
conjugated equine oestrogens 0.625 mg peroral terhadap kejadian penyakit –
penyakit yang tersebut diatas menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan.
Meskipun terapi sulih hormon mempunyai beberapa efek samping namun terapi
sulih hormon secara nyata dapat meningkatkan kualitas hidup wanita pasca
menopause.
Cross-sectional study oleh Judith K. Ockene, PhD, MEd dalam jurnal yang
berjudul “Symptom Experience After Discontinuing Use of Estrogen Plus
Progestin” (2005)23 menyatakan bahwa wanita post menopause setelah
menghentikan terapi kombinasi conjugated equine estrogens plus
medroxyprogesterone selama 8 – 10 bulan mengalami gejala vasomotor, nyeri,
dan kekakuan sendi.
Cosetta Minelli, dkk dengan probabilistic clinical decision analysis dalam
jurnal yang berjudul “Benefits and harms associated with hormone replacement
therapy: clinical decision analysis“ (2004)24 menyatakan bahwa penggunaan
terapi sulih hormon dengan estrogen dapat mengurangi gejala – gejala yang
menyertai kehidupan wanita post menopause sehingga dapat meningkatkan
kualitas hidup, tetapi dapat meningkatkan resiko terkena kanker payudara dan
kanker endometrium.
Randomised controlled trial oleh Jennifer Hays, Ph.D, dkk. dalam jurnal
yang berjudul “Effects of Estrogen plus Progestin on Health-Related Quality of
Life” (2003)25 menyatakan bahwa tidak ada efek yang signifikan pada kesehatan,
vitalitas, kesehatan mental, gejala depresi, ataupun hasrat seksual setelah
menggunakan terapi kombinasi estrogen dan progestin selama 1 – 3 tahun,
sehingga dapat disimpulkan bahwa terapi kombinasi estrogen dan progestin tidak
mempunyai efek yang bermakna secara klinis pada kualitas hidup wanita post
menopause.
11
Jurnal yang berjudul “Quality-of-Life and Depressive Symptoms in
Postmenopausal Women After Receiving Hormone Therapy” (2002)26 oleh Mark
A. Hlatky, MD, dkk dengan design randomized, placebo-controlled, double-blind
trial menyimpulkan bahwa terapi sulih hormon yang digunakan selama 3 tahun
dapat meningkat kesehatan mental dan mengurangi gejala depresi yang sangat
berpengaruh pada kualitas hidup wanita menopause.
Berdasarkan jurnal – jurnal yang tersebut diatas dapat disimpulkan bahwa
terapi kombinasi sulih hormon dapat menurunkan gejala – gejala pada wanita post
menopause sehingga dapat meningkatkan kualitas hidup. Terapi sulih hormon
yang hanya menggunakan estrogen dapat menimbulkan dampak yang kurang baik
yaitu kanker endometrium dan kanker payudara. Dampak yang kurang baik ini
dapat diatasi dengan pemberian tambahan hormon progesteron untuk memberikan
efek yang berlawanan terhadap kerja estrogen. Kerugian dari terapi sulih hormon
berbeda antara wanita yang satu dengan yang lainnya karena setiap wanita
mempunyai dosis yang tidak sama dan meskipun telah menggunakan terapi sulih
hormon untuk mengatasi gejala klimakterium namun tetap harus waspada
terhadap proses keganasan pada payudara dan rahim, risiko terjadi penyakit
jantung koroner, thromboemboli vena, dan stroke.
BAB III
KESIMPULAN
12
1. Gejala menopause yang dirasakan wanita dapat mengganggu aktifitas sehari-
hari sehingga menurunkan kualitas hidup.
2. Terapi sulih hormon dengan kombinasi estrogen dan progesteron dapat
meningkatkan kualitas hidup wanita post menopause.
3. Efek samping terapi sulih estrogen dapat diminimalisir dengan menggunakan
terapi kombinasi estrogen dan progesteron.
13