Pengantar Antimikroba

DR.dr. Mulyadi Djojosaputro. MSnullMorbiditas dan Mortalitas penyakit infeksi di Indonesia : cukup / sangat tinggi Anggaran belanja negara disektor obat teru-tama utk AB lebih dari 50% dari total Anggaran belanja obat.Pemborosan

Penggunaan AB yg tdk Rational (Irrational Drug Use) nullAntibiotika = Substansi kimia yg dihasilkan oleh mikroorganisme ( fungi) secara alamiah untuk menghambat /membasmi pertum-buhan mikroorganisme lainnya Contoh : Penisilin, Kloramfenikol, Tetrasiklin.Antimikroba = memiliki arti yg lebih luas lagi karena mencakup substansi kimia yg diha-silkan melalui proses sintesis /semisintesis contoh: Sulfonamid, Isoniasid, Kuinolon.nullResistensi bakteri : suatu sifat dimana tidak terganggunya kehidupan sel mikroba oleh Antimikroba .Drug tolerant = jika bakteri tetap dapat ber-tahan hidup setelah pemberian AntimikrobaDrug destroying = jika bakteri dapat merusak aktifitas antimikroba mis : kuman stafilokokus menghsilkan Enz penisilinase.null**Mekanisme resistensi (Plasmid origin) :Inaktifasi oleh enzim yg dihasilkan bakteri . Contoh: Penisilin dan sefalosporin mengandung cincin betalaktam dapat diinaktifasi oleh enzim beta laktamase yg dihasilkan bakteri tertentu.Perubahan tempat aksi antibakteri contoh: ribosom dapat berubah sifatnya oleh karena mutasi gennullPerubahan permeabilitas bakteri terhadap antimikroba sehingga dapat mencegah akumulasi obat dalam sel.

Memproduksi suatu enzim yg analog dengan enzim bakteri yg menjadi target obat contohnya Sulfa yg berkompetisi dengan PABA dalam metabolismenya.Sedangkan resistensi yg terjadi karena adanya mutasi gen kromosom disebut Chromosomal Origin.null**CROSS RESISTENSI Suatu bakteri yg resisten terhadap suatu obat dapat resisten pula terhadap obat yg lain yang struktur kimianya mirip (mis : kanamisin dan neomisin ; tetrasiklin dan oksitetrasiklin ) ATAU berlainan struktur kimianya tapi mekanisme kerjanya mirip (linkomisin dan eritromisin).null**Aspek Laboratorium pada Antimikrobial Terapi.Test Sensitifitas yaitu test lab utk melihat/menentukan sensitifitas mikroorganisme IN VITRO terhadap AB yg spesifik. Hasilnya : Sensitiv, Intermediate,ResistenDi klinik. Hasil ---- sensitif dengan MIC (minimum Inhibitory Concentration ) atau MBC(minimum Bactericidal Concentration)--- berapa ?null**Test IN VIVOTest ini dilakukan dengan menggunakan tehnik reaksi Kimia ,Enzimatik atau Biological tehnik. Serum penderita yg telah mendapat AB terapi diambil lalu dimasukan dalam media kemudian ditambahkan kuman yg telah diketahui sensitivitasnya terhadap AB > MIC/MBC nya ditentukan setelah masa inkubasi 18-20 jam.null** Prinsip Pemilihan AB dalam KLINIKBagaimanakah membuat keputusan mengenai pemilihan dan pemakaian AB dalam Klinik ?Secara klinik ---- sulit memastikan kuman penyebab infeksi secara pasti > dilain pihak, keputusan untuk memulai suatu terapi tdk dapat begitu saja ditunda ----tunggu hasil lab mikrobiologi dllnullSecara umum adalah tidak dapat diterima secara etik praktek dalam 2 keadaan kondisi ekstrem berikut : * Memberikan /memulai terapi AB secara sembarangan tanpa mempertimbangkan kemungkinan kuman penyebab infeksinya.* Menunda atau tidak memberi AB sama sekali pada satu kasus yg secara klinik benar-benar infeksi bakterial karena alasan lab belum/tidak diperoleh. Penundaan ini akan memperbesar resiko komplikasi dan infeksi jadi lebih berat.nullS O L U S I N Y ATerapi AB dimulai dengan perkiraan secara ilmiah (Educational Guess / Best Guess Antibiotic Therapy) berdasarkan kemungkinan kuman penyebab yg lazim mis dari data epi-demiologis.Pengetahuan tentang bakteri patogen yg secara spesifik terdapat dalam organ tubuh sangat diperlukan. Misalnya :nullFaringitis ------- streptokokus beta hemolitikusInfeksi sal kemih -------E.ColiBronkhitis akut---------- H.InfluenzaeTonsilitis folikuler akut----- streptokokus pyogenes/ Berdasarkan diketemukannya atau tidak kuman penyebab, maka terapi AB dibagi 2 yaitu : Terapi secara Empiris (Epidemiologis) dan Terapi secara pasti (Definitif).null**Prinsip2 proses pengambilan keputusan pemilihan dan pemakaian AB dalam klinik.- Penegakan diagnosis infeksi.Klinis dan mikrobiologiDemam sama sekali bukan kriteria untuk diagnosa adanya infeksi. Karena demam bisa disebabkan oleh : Virus (80% dari ISPA)tdk perlu AB Obat (drug fever) Tumor dllnullKemungkinan penyebab infeksi dipertim-bangkan secara ilmiah dan epidemiologis yg layak dipercaya bila harus segera memakai AB misal untuk kasus berat/gawat.**Apakah AB benar2 diperlukan ?Infeksi virus(ISPA) tidak memerlukan AB dan pemberian AB samasekali tidak rational, tidak efektif, pemborosan biaya, memberikan resiko efek samping dan resistensi AB pada penderita.null**Keadaan 2 berikut yg memerlukan AB : Sepsis Infeksi sedang berat dengan lesi fokal mis : Pneumonia, ISK, infeksi empedu. Demam dan lekopenia Endokarditis akut Meningitis bakterial Selulitis nekrotikan akutnull**Jika diperlukan pemberian AB , dipilih AB yg sesuai berdasarkan : Spektrum Anti kuman ( narrow /broad)Pola sensivitasSifat farmakokinetika ( dosis, cara dan lama pemberian)Ada tidaknya kontra indikasiAda tidaknya interaksi yg merugikan null Bukti adanya manfaat klinik utk masing2 AB untuk infeksi yg bersangkutan berdasarkan informasi yg layak dipercaya.Ekonomi (lama dan biaya pengobatan)null** KLASIFIKASI AB , berdasarkan :Aksi /Efek utamanya Toksisitas selektif yaitu obat harus bersifat toksik bagi kuman dan relatif aman bagi hospes.Bakterisid misalnya : Penisilin, Amino-glikosida, Sefalosporin, Kotrimoksasol, Isoniazid, Rifampisin, Eritromisin(konsen tinggi), Vankomisin.nullBakterostatik misalnya : Tetrasiklin, Asam fusidat, Sulfonamid, Klorampenikol, Linkomisin, Eritromisin( konsen rendah) , Klindamisin.2. Mekanisme kerja /aksi nya , 1. Mengganggu /menghambat metabolisme sel mikroba : Sulfonamid, Trimetoprim, PAS2. Menghambat sintesis dinding sel mikroba : Penisilin,Sepalosporin,Basitrasin,Vankomisin,Karbapenam,Monobaktam dan Sikloserinnull3. Mengganggu keutuhan membran sel (permeabilitas dan transport aktif) : Polimiksin4. Menghambat sintesis protein : Makrolid,Aminoglikosida,Linkomisin,Tetrasiklin,Klorampenikol,Novobiosin5. Menghambat sintesis asam nukleat : Rifampisin,asam nalidiksat dan aktinomisin.null**Faktor2 lain yg perlu dipertimbangkan :GenetikFarmakokinetikaUmur , BBMakananKehamilan dan menyusuiFungsi ginjal , heparKeadaan kondisi tubuh. Resistensinull**KOMBINASI ANTIMIKROBA Indikasi pemakaian AB kombinasi :Terapi infeksi campuran (aeron/anaerob)Terapi awal utk infeksi berat yg diag belum jelas mis SeptikemaEfek sinergiMerperlambat timbulnya resistensinullUntuk mengatasi resistensi kuman mis :Amoksisilin + asam Klavulanat, Sulbaktam +Amoksisilin , Sulfadoksin + PirimetaminMengurangi resiko efek samping Mengurangi total biaya pengobatan.

**PROFILAKSI ANTIMIKROBAAdalah pemberian antibiotika yg bertujuan untuk mencegah pertumbuhan kuman patogen yg dapat menyebabkan infeksi.nullPemakaian AB profilaksi harus mempertim-bangkan : Manfaat klinik ( Efficacy) harus jelas dan terbukti secara ilmiah.

BEDAH :Informasi pemakaian AB profilaksi dalam tindakan bedah dapat diperoleh dari berbagai pustaka dan pedoman(Guideline). Prinsip dan pemilihan AB utk masing2 jenis operasi beragam dan banyak perbedaan antara berbagai pedoman. nullMasing2 pusat pelayan kesehatan harus bijaksana dalam mengambil keputusan yg berdasar pada hasil2 penelitian uji klinik yg benar.

**Beberapa kriteria uji klinik profilaksi yg baik:Uji klinik terkendali, prospektif, teracak dan tersamar gandaDefinisi infeksi harus jelasnull- Faktor 2 infeksi harus imbang antar kelompok- Prosedur/ jenis operasi hrs jelas /spesifik- Pemilihan AB tepat perkiraan kuman dan pola sensitivitasnya- Dosis,cara,waktu,frekuensi dan lama pemberian AB sesuai-Besar sampel memenuhi syarat metodologinull- AB dipilih yg paling aman dengan resiko efek samping paling kecil.**CONTOH 2 AB PROFILAKSI BEDAH Penisilin , Karbenisilin , Metisilin, Tikarsilin, Nafsilin utk bedah Ortopedi, op vaskuler dan op thoraks.Ampisilin atau Amoksisilin utk op Histe-rektomi, op PID, op Caesar.nullAmoksisilin +As klavulanat utk op Apendektomi, op Onkologi, op AmputasiKlorampenikol utk op Neurosurgery di otakMetronidazol yg sering dikombanasi dengan AB lain utk kuman anerob mis l luka perforasi abdomen. nullNON BEDAH Profilaksi non bedah hendaknya hanya dilakukan pada keadaan2 berikut :- Pencegahan primer terhadap demam rematik yg tdk disertai riwayat peny sebelumnya dan pencegahan sekunder utk serangan berulang- Pencegahan kasus sekunder meningitis meningokokus/H.Influenzae pd salah satu keluarga yg terkena meningitisnull- Pencegahan TBC pd kelompok resiko tinggi- Pencegahan Endokarditis pd penderita katup jantung yang menjalani terapi gigi dan sel kemih- Pemberian dosis rendah kotrimoksasol utk mencegah kekambuhan infeksi sal kemih.** DAMPAK PEMBERIAN AB PROFILAKSI- Efek samping dan toksisistas obat : reaksi allergi dan bila berlebih bisa OTO/NEFRO toksisitasnullSuper InfeksiResistensi kumanTingginya biaya pengobatan.

**FAKTOR2 YANG MEMPENGARUHI PENGGUNAAN AB SECARA KELIRU YANG DAPAT MENYEBABKAN KEGAGALAN TERAPI : Ketidaktepatan diagnosis Tidak ditepatinya pedoman terapi ( mis dosis rendah)nullTerlalu mengandalkan pengalaman klinik yg tdk berdasarkan bukti ilmiahShot gun approach , terapi berdasarkan gejalaTerbatasnya informasi mengenai perkembangan AB ( pilihan AB kurang tepat)Promosi obat yg berlebihanPasien : keadaan umum buruk . Defisiensi selular/humoralnullFarmakokinetika : tdk semua jar ditembus ABMekanik : Abses,benda asing, jar nekrotik, sekuester, batu sal kemih, mukus yg banyakKurangnya kepedulian mengenai isu biaya pengobatanTEKANAN DARI PASIEN ( Patient demand on drug).null T E R I M A K A S I H null