12

Fax : (0901)324047,324043Telp : (0901)324036, 422077 KOTAK POS 235Jl. Charitas No. 1, TIMIKARUMAH SAKIT MITRA MASYARAKATRM:Hal: 1Pengkajian Pasien Gawat DaruratTgl Msk. RS: 05 Sep 2009, Pkl : 21:05 WITDokter yang merawat : Dr. Veki Umur / Jns kel: 18 Thn, LNama : Tn. WNo RM: 00163958I. AnamnesisKeluhan Utama : KLL motor vs motor dengan ditabrak dari depan, luka robek pada paha kanan, nyeri pada paha dan tangan kanan.II. Tanda-tanda VitalSuhu : 35.8 C AXILLANadi : 86 X/MenitTeraturTidak TeraturLemahKuatIrama : RegulerLokasi : radialis

Pernafasan : 24 X/Menit VESIKULERTekanan darah : 120/80 mmHgKuatLemahTidak TerdengarBerbaringDudukBerdiriTa-KaTa-KiKaki KananKaki KiriIII. Sistem PernafasanJalan nafas : BERSIHsumbatan berupa : -Karakteristik : -Suara nafas tambahan :RonchiWheezingRalesStridorSputum :KentalEncerPutihKuningHijauBercampur darahTerpasang Alat Bantu : -Cedera Cervikal :TidakYaCervikal ke : -Pergerakan Dada : simetrisCyanosis : TidakSPO2 -Oksigen yang Digunakan : -Lain-lain : -IV. Sistem SirkulasiAkral : DINGINKulit : CAPILARRY REFIL < 3 DETIKTurgor : ELASTISNyeri dada : TIDAKKarakteristik : -Pengisian kapiler : 3 detik

Page 1 of 2

Lain-lain : -V. Sistem PersyarafanTingkat kesadaran : CMGCS :E : 4V : 5M : 6Jumlah : 15BCS :E : -V : -M : -Jumlah : -Pupil :IsokorAnisokorMidriasisMyosisUkuran Pupil :Kanan : 3 mmKiri : 3 mmReflek cahayaKanan : +Kiri : +CepatLambatTerjadi : -Lain-lain : -VI. Sistem HematologiPerdarahan : YALokasi : paha kananHb - gr/dlBanyaknya Perdarahan : 200 ccVII. Sistem pencernaan dan eliminasiNyeri abdomen : TIDAKLokasi : -Bising usus : - X/MenitKeluhan :MualMuntahAbdomen : SupelBAB : 1 x / hrKarakteristik : LUNAKWarna : COKLATBAK : 4-5 x / hrKarakteristik : KUNINGSakit waktu BAK : TIDAKJumlah BAK : BANYAKKeluhan : -VIII. Sistem Muskuloskeletal dan IntegumenKeadaan kulit :LukaMemarDecubitusLain-lain : Luka robekLokasi : femur dekstraFraktur : YALokasi : femur dekstra, anthebrachi dekstraHaematom : YADeformitas : YAKrepitasi : YANyeri gerak : YASkala : 4Lokasi : femur dekstraTimika, 5 September 2009Tanda Tangan dan nama jelas(Leo Tandi)Perawat yang mengkaji

Page 2 of 2