Peng Kaji An

Pengkajian

Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan

suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai

sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan

klien. Hal-hal yang perlu dikaji pada klien dengan diare dehydrasi

adalah: a. Data Subyektif;

- Frekuensi BAB 3 – 4 kali/hari atau lebih.

- Napsu makan berkurang.

- Nyeri perut.

- Konsistensi feces encer yang terjadi perubahan warna.

- Mual.

- Vomoting

- Lemas, lemah.

- Orang tua cemas

b. Data Obyektif

- Feces encer mungkin disertai lendir atau darah.

- Anak menjadi cengeng dan gelisah.

- Suhu badan meningkat (36ºC - 37ºC)

- Muntah

- Anus dan daerah sekitarnya lecet/iritasi karena seringnya BAB.

- BB menurun.

- Turgor kulit menurun atau jelek.

- Selaput lendir dan bibir kering.

- Peristaltik meningkat.

2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan

respon manusia (status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari

individu atau kelompok dimana perawat secara akuntabilitas dapat

mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga

status kesehatan menurun, membatasi, mencegah, dan mengubah (A.

Carpenito, 200)

Tujuan diagnosa keperawatan untuk mengidentifikasi;

1) Masalah dimana adanya respon klien terhadap status kesehatan atau

penyakit.

2) Faktor-faktor yang menunjang atau menyebabkan suatu masalah

(etiologis); dan

3) Kemampuan klien untuk mencegah atau menyelesaikan masalah.

Langkah-langkah menentukan diagnosa keperawatan

Langkah-langkah dalam diagnosa keperawatan dapat dibedakan menjadi

:

1) Klasifikasi dan analisa data.

2) Interpretasi data.

3) Validasi data.

4) Penentuan diagnosa keperawatan

Berdasarkan hasil pengkajian, maka ditemukan beberapa diagnosa

keperawatan pada anak dengan diare yaitu :

1) Gangguan keseimbangan cairan elektrolit berhubungan dengan diare.

2) Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake yang tidak

adekuat.

3) Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses inflamasi pada

usus.

4) Resiko terjadi infeksi sekunder berhubungan dengan iritasi pada anus

akibat diare.

5) Resiko terjadi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan

seringnya BAB.

6) Gangguan pola tidur berhubungan dengan peningkatan aktivasi RAS.

7) Kecemasan (orang tua) berhubungan dengan kurangnya pengetahuan

tentang penyakit anaknya.

3. Intervensi Keperawatan

1) Gangguan keseimbangan cairan elektrolit berhubungan dengan diare.

Tujuan : Klien dapat mempertahankan volume cairan yang adekuat

dengan keseimbangan input dan out put serta bebas dari tanda

dehidrasi.

Intervensi :

- Observasi TTV, takikardia dan demam. Kaji turgor kulit dan

kelembabab membran mukosa.

Rasional : Merupakan indikator adanya dehidrasi/hipovolemia dan untuk

menentukan intervensi selanjutnya.

- Pantau input dan out put cairan, catat/ukur diare dan kehilangan cairan

melalui oral.

Rasional : Untuk mengidentifikasi tingkat dehidrasi dan pedoman untuk

penggantian cairan .

- Penuhi kebutuhan cairan individu dengan menentukan jadwal

pemberian.

Rasional : Pemberian cairan yang teratur dapat membantu

mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit klien .

- Timbang BB klien secara teratur/sesuai jadwal.

Rasional : Penurunan BB menunjukan adanya kehilangan cairan yang

berlebihan .

- Anjurkan ibu klien untuk meningkatkan masukan oral bila mampu.

Rasional : Memungkinkan penghentian tindakan dukungan cairan invasif

dan membantu mengembalikan fungsi usus normal.

- Berikan cairan tambahan infus sesuai indikasi.

Rasional : Menggantikan kehilangan cairan dan memperbaiki

keseimbangan cairan.

- Observasi tetesan infus secara ketat.

Rasional : Memberikan informasi tentang status cairan. Kecenderungan

keseimbangan cairan negatif dapat menunjukan terjadinya defisit.

- Penatalaksanaan pemberian obat sesuai instruksi.

Rasional : Mempercepat proses penyembuhan dan berguna untuk

meminimalkan kehilangan cairan.

2) Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake yang tidak

adekuat.

Tujuan : Klien akan mempertahankan intake makanan dan minuman

yang adekuat untuk mepertahankan berat badan dalam rangka

pertumbuhan dengan kriteria hasil porsi makan dihabiskan, BB

meningkat atau dipertahankan.

Intervensi :

- Buat jadwal masukan tiap jam, anjurkan mengukur cairan atau

makanan dan minuman sedikit demi sedikit.

Rasional : Pemberian makanan dan minuman yang teratur dapat

membantu mempertahankan keseimbangan nutrisi klien.

- Timbang berat badan setiap hari atau sesuai dengan indikasi.

Rasional: Merupakan indikator terhadap asupan makanan yang adekuat.

- Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdomen.

Rasional : Gangguan keseimbangaan cairan elektrolit dapat menurunkan

motilitas/fungsi lambung.

- Berikan makanan cair yang mengandung zat makanan dan elektrolit

dengan segera jika klien dapat mentoleransinya melalui pemberian

cairan oral.

Rasional : Pemberian makanan melalui oral lebih baik jika klien sadar

dan fungsi ganstrointestinalnya baik.

- Libatkan keluarga (ibu klien) pada perencanaan makanan sesuai

indikasi.

Rasional : Meningkatkan rasa keterlibatan keluarga dalam perawatan

klien dan memberikan informasi untuk memahami kebutuhan nutrisi

pasien.

3) Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses inflamasi pada

usus.

Tujuan : Anak menunjukan suhu tubuh dalam batas normal (36-37˚C)

Intervensi :

- Pantau suhu tubuh klien setiap 1 jam, perhatikan apakah klien

menggigil.

Rasional : Untuk memantau peningkatan suhu tiba-tiba. Suhu 38,9˚ C –

41,1˚ C menunjukan proses infeksi. Menggigil sering mendahului puncak

peningkatan suhu.

- Pertahankan lingkungan yang sejuk.

Rasional : Suhu ruangan harus diubah untuk mempertahakan suhu

mendekati normal.

- Beri kompres hangat dan hindari penggunaan alkohol/es.

Rasional : Membantu mengurangi demam. Alkohol / air es dapat

menyebabkan kedinginan dan mengeringkan kulit.

- Kolaborasi untuk memberikan antipiretik (asetaminofen, ibuprofen)

sesuai indikasi.

Rasional : Mengurangi demam dengan aksi sentral pada hipotalamus.

4) Resiko terjadi infeksi sekunder berhubungan dengan iritasi pada anus

akibat diare.

Tujuan : Tidak terjadi infeksi sekunder dengan kriteria klien bebas dari

tanda-tanda infeksi sistemik atau lokal.

Intervensi :

- Pertahankan keadaan kulit sekitar anus tetap kering dan bersih.

Rasional : Mencegah terjadinya kontaminasi dan penyebaran bakteri dan

kontaminasi silang.

- Pertahankan teknik aseptik dalam melakukan tindakan invasif.

Rasional : Menurunkan resiko terjadinya infeksi silang.

- Kolaborasi untuk pemberian antimikrobial/antibiotik sesuai indikasi.

Rasional : Menurunkan kolonisasi bakteri atau jamur disekitar anus.

- Libatkan keluarga dalam program perawatan klien untuk

mempertahankan kulit tetap kering.

Rasional : Membantu meningkatkan peran keluarga dan memberikan

pemahaman tentang perawatan klien.

5) Resiko terjadi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan

seringnya BAB.

Tujuan : Klien dapat mempertahankan integritas kulit dalam keadaan

normal.

Intervensi :


Rasional : Mencegah terjadinya kontaminasi dan iritasi.

- Berikan perawatan kulit secara rutin, observasi pakaian klien agar

tetap kering dan steril.

Rasional : Mencegah terjadinya kerusakan dan meningkatkan

penyembuhan.


Observasi ketat pada lipatan kulit

Rasional : Kelembaban atau akskroriasi meningkatkan pertumbuhan

bakteri yang dapat menyebabkan infeksi.

- Ajarkan kepada keluarga untuk tidak memberikan tekanan pada bagian

tubuh tertentu.

Rasional : Menurunkan tekanan sehingga dapat meningkatkan sirkulasi

perifer dan menurunkan resiko kerusakan kulit.

6) Gangguan pola tidur berhubungan dengan peningkatan aktivasi RAS.

Tujuan : Klien dapat beristirahat dan tidur sesuai dengan kebutuhan

secara teratur.

Intervensi :

- Kaji kebiasaan tidur dan perubahan yang terjadi.

Rasional: Mengidentifikasi dan menentukan intervensi yang tepat.

- Ciptakan tempat tidur yang nyaman.

Rasional: Meningkatkan kenyamanan tidur serta dukungan fisiologi –

psikologis.

- Ciptakan lingkungan yang kondusif dengan mengurangi kebisingan.

Rasional: Memberikan situasi yang kondusif untuk tidur/istirahat.

- Hindari mengganggu klien bila mungkin (misalnya; membangunkan

untuk obat dan terapi)

Rasional: Tidur tanpa gangguan lebih menimbulkan rasa segar dan klien

mungkin tidak dapat tidur setelah di bangunkan.

7) Kecemasan (orang tua) berhubungan dengan kurangnya kurangnya

pengetahuan tentang penyakit anaknya.

Tujuan : Kecemasan orang tua berkurang yang ditandai dengan

meningkatnya kemampuan mereka dalam mendampingi dan memberi

dukungan pada anak dengan menjelaskan kondisinya.

Intervensi :

- Berikan informasi yang adekuat pada orang tua dan keluarga.

Rasional : Informasi yang adekuat merupakan suatu aspek penting dalam

membantu proses perawatan klien.

- Biarkan orang tua tetap mendampingi klien selama hospitalisasi.

Rasional : Orang tua dapat mengetahui perkembangan informasi tentang

kondisi anaknya.

- Kaji pehaman orang tua tentang kondisi anaknya dan gambaran

perawatan.

Rasional : Mengetahui seberapa jauh pemahaman orang tua tentang

konsi anaknya dan gambaran perawatan sehingga dapat membantu

dalam melaksanakan intervensi selanjutnya.

- Jelaskan semua prosedur pada orang tua (keluarga).

Rasional : Untuk meminimalkan rasa takut/cemas terhadap hal-hal yang

tidak diketahui.

- Beri dukungan emosional pada orang tua selama anak masih dirawat di

RS.

Rasional : Diharapkan orang tua dapat mengenal dan menghadapi rasa

cemas dengan adanya dukungan dan konseling.

PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

1. A. PENGKAJIAN

1. Identitas

Diare akut lebih sering terjadi pada bayi dari pada anak, frekuensi diare untuk

neonatus > 4 kali/hari sedangkan untuk anak > 3 kali/hari dalam sehari.

Status ekonomi yang rendah merupakan salah satu faktor yang dapat

mempengaruhi terjadinya diare pada nak ditinjau dari pola makan, kebersihan

dan perawatan. Tingkat pengetahuan perlu dikaji untuk mengetahui tingkat

perlaku kesehatan dan komunikasi dalam pengumpulan data melalui

wawancara atau interview. Alamat berhubungan dengan epidemiologi

(tempat, waktu dan orang)

1. Keluhan utama

yang membuat klien dibawa ke rumah sakit. Manifestasi klnis berupa BAB

yang tidaknomral/cair lebih banyak dari biasanya

1. Riwayat Keperawatan Sekarang

Paliatif, apakah yang menyebabkan gejala diare dan apa yang telah

dilakukan. Diare dapat disebabkan oleh karena infeksi, malabsorbsi, faktor

makanan dan faktor psikologis.

Kuatitatif, gejala yang dirasakan akibat diare bisanya berak lebih dari 3 kali

dalam sehari dengan atau tanpa darah atau lendir, mules, muntak. Kualitas,

Bab konsistensi, awitan, badan terasa lemah, sehingga mengganggu aktivitas

sehari-hari .

Regonal,perut teras mules, anus terasa basah.

Skala/keparahan, kondisi lemah dapat menurunkan daya tahan tubuh dan

aktivitas sehari-hari.

Timing, gejala diare ini dapat terjadi secara mendadak yang terjadi karena

infeksi atau faktor lain, lamanya untuk diare akut 3-5 hari, diare

berkepanjangan > 7 hari dan Diare kronis > 14 hari

Pada umumnya anak masuk rumah sakit dengan keluhan buang air cair

berkali-kali baik desertai atau tanpa dengan muntah, tinja dapat bercampur

lendir dan atau darah. Keluhan lain yang mungkin didapatkan adalah napsu

makan menurun, suhu badan meningkat, volume diuresis menurun dan gejala

penurunan kesadaran.

1. Riwayat Keperawatan Sebelumnya

Meliputi pengkajian riwayat prenatal, natal dan post natal, hospitalisasi dan

pembedahan yang pernah dialami, alergi, pola kebiasaan, tumbuh-kembang,

imunisasi, status gizi (lebih, baik, kurang, buruk), psikososial, psikoseksual,

interaksi dan lain-lain.

1. Prenatal

Pengaruh konsumsi jamu-jamuan terutamma pada kehamilan semester

pertama, penyakti selama kehamilan yang menyertai seperti TORCH, DM,

Hipertiroid yang dapat mempengaruhi pertunbuhan dan perkembangan janin

di dalam rahim.

1. Natal

Umur kehamilan, persalinan dengan bantuan alat yang dapat mempengaruhi

fungsi dan maturitas organ vital .

1. Post natal

Apgar skor < 6 berhubungan dengan asfiksia, resusitasi atau

hiperbilirubinemia. BErat badan dan panjang badan untuk mengikuti

pertumbuhan dan perkembangan anak pada usia sekelompoknya. Pemberian

ASI dan PASI terhadap perkembangan daya tahan tubuh alami dan imunisasi

buatan yang dapat mengurangi pengaruh infeksi pada tubuh.

1. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Pertumbuhan dan perkembangan menjadi bahan pertimbangan yang penting

karena setiap individu mempunyai ciri-ciri struktur dan fungsi yang berbeda,

sehingga pendekatan pengkajian fisik dan tindakan haruys disesuaikan

dengan pertumbuhan dan perkembangan (Robert Priharjo, 1995)

1. Riwayat Kesehatan Keluarga

1. Penyakit

Apakah ada anggota keluarga yangmenderita diare atau tetangga yang

berhubungan dengan distribusi penularan.

1. Lingkungan rumah dan komunita

Lingkungan yang kotor dan kumuh serta personal hygiene yang kurang

mudah terkena kuma penyebab diare.

1. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan

BAB yang tidak pada tempat (sembarang)/ di sungai dan cara bermain anak

yangkurang higienis dapat mempermudah masuknya kuman lewat Fecal-oral.

1. Persepsi keluarga

Kondisi lemah dan mencret yang berlebihan perlu suatu keputusan untuk

penangan awal atau lanjutan ini bergantung pada tingkat pengetahuan dan

penglaman yang dimiliki oleh anggota keluarga (orang tua).

1. Pola Fungsi kesehatan

1. Pola Nutrisi

Makanan yang terinfeksi, pengelolaan yang kurang hygiene berpengaruh

terjadinya diare, sehingga status gizi dapat berubah ringan samapai jelek dan

dapat terjadi hipoglikemia. Kehilangan Berat Badan dapat dimanifestasikan

tahap-tahap dehidrasi. Dietik pada anak < 1tahun/> 1tahun dengan Berat

badan < 7 kg dapat diberikan ASI/ susu formula dengan rendahlaktosa, umur

> 1 tahun dengan BB > 7 kg dapat diberikan makananpadat atau makanan

cair.

1. Pola eliminasi

BAB (frekuensi, banyak, warna dan bau) atau tanpa lendir, darah dapat

mendukung secara makroskopis terhadap kuman penyebab dan cara

penangana lebih lanjut. BAK perlu dikaji untuk output terhadap kehilangan

cairan lewat urine.

1. Pola istirahat

Pada bayi, anak dengan diare kebutuhan istirahat dapat terganggu karena

frekuensi diare yang berlebihan, sehingga menjadi rewel.

1. Pola aktivitas

Klien nampak lemah, gelisah sehingga perlu bantuan sekunder untuk

memenuhi kebutuhan sehari-hari.

1. Riwayat Kesehatan Keluarga

Meliputi pengkajian pengkajian komposisi keluarga, lingkungan rumah dan

komunitas, pendidikan dan pekerjaan anggota keluarga, fungsi dan hubungan

angota keluarga, kultur dan kepercayaan, perilaku yang dapat mempengaruhi

kesehatan, persepsi keluarga tentang penyakit klien dan lain-lain.

1. Pengkajian Fisik

Pengakajian secara umum dilakukan dengan metode head to too yang

meliputi: keadaan umum dan status kesadaran, tanda-tanda vital, area kepala

dan wajah, dada, abdomen, ekstremitas dan genito-urinaria.

Fokus pengkajian pada anak dengan diare adalah penemuan tanda-tanda

yang mungkin didapatkan yang meliputi: penurunan BB, denyut nadi cepat

dan lemah, tekanan darah menurun, mata cekung, mukosa bibir dan mulut

kering, kulit kering dengan turgor berkurang. Dapat ditemukan peningkatan

frekuensi pernapasan, peningkatan peristaltik usus dan adanya luka lecet

sekitar anus

1. a. Sistem Neurologi

Subyektif, klien tidak sadar, kadang-kadang disertai kejang

Inspeksi, Keadaan umum klien yang diamati mulai pertama kali bertemu

dengan klien. Keadaan sakit diamati apakah berat, sedang, ringan atau tidak

tampak sakit. KeSadaran diamati komposmentis, apatis, samnolen, delirium,

stupor dan koma.

Palpasi, adakah parese, anestesia,

Perkusi, refleks fisiologis dan refleks patologis.

1. b. Sistem Penginderaan

Subyektif, klien merasa haus, mata berkunang-kunang,

Inspeksi :Kepala, kesemitiras muka, cephal hematoma (-), caput sucedum

(-), warna dan distibusi rambut serta kondisi kulit kepala kering, pada

neonatus dan bayi ubun-ubun besar tampak cekung.

Mata, Amati mata conjunctiva adakah anemis, sklera adakah icterus. Reflek

mata dan pupil terhadap cahaya, isokor, miosis atau midriasis. Pada keadaan

diare yang lebih lanjut atau syok hipovolumia reflek pupil (-), mata cowong.

Hidung, pada klien dengan dehidrasi berat dapat menimbulkan asidosis

metabolik sehingga kompensasinya adalah alkalosis respiratorik untuk

mengeluarkan CO2 dan mengambil O2,nampak adanya pernafasan cuping

hidung.

Telinga, adakah infeksi telinga (OMA, OMP) berpengaruh pada

kemungkinaninfeksi parenteal yang pada akhirnya menyebabkan terjadinya

diare (Lab. IKA FKUA, 1984)

Palpasi,

Kepala, Ubun-ubun besar cekung, kulit kepala kering, sedangkan untuk anak-

anak ubun-ubun besar sudah menutup maximal umur 2 tahun.

Mata, tekanan bola mata dapat menurun,

Telinga, nyeri tekan, mastoiditis

1. c. Sistem Integumen

Subyektif, kulit kering

Inspeksi , kulit kering, sekresi sedikit, selaput mokosa kering

Palpasi, tidak berkeringat, turgor kulit (kekenyalan kulit kembali dalam 1 detik

= dehidrasi ringan, 1-2 detik = dehidrasi sedang dan > 2 detik = dehidrasi

berat (Lab IKA FKUI, 1988).

1. d. Sistem Kardiovaskuler

Subyektif, badan terasa panas tetapi bagian tangan dan kaki terasa dingin

Inspeksi, pucat, tekanan vena jugularis menurun, pulasisi ictus cordis (-),

adakah pembesaran jantung, suhu tubuh meningkat.

Palpasi, suhu akral dingin karena perfusi jaringan menurun, heart

rate meningkat karena vasodilatasi pembuluh darah, tahanan perifer menurun

sehingga cardiac output meningkat. Kaji frekuensi, irama dan kekuatan nadi.

Perkusi, normal redup, ukuran dan bentuk jantung secara kasar pada kausus

diare akut masih dalam batas normal (batas kiri umumnya tidak lebih dari 4-7

dan 10 cm ke arah kiri dari garis midsternal pada ruang interkostalis ke 4,5

dan 8.

Auskultasi, pada dehidrasiberat dapat terjadi gangguansirkulasi, auskulatasi

bunyi jantung S1, S2, murmur atau bunyi tambahan lainnya. Kaji tekanan

darah.

1. e. Sistem Pernafasan

Subyektif, sesak atau tidak

Inspeksi, bentuk simetris, ekspansi , retraksi interkostal atau subcostal. Kaji

frekuensi, irama dan tingkat kedalaman pernafasan, adakah penumpukan

sekresi, stridor pernafas inspirasi atau ekspirasi.

Palpasi, kajik adanya massa, nyeri tekan , kesemitrisan ekspansi, tacti

vremitus (-).

Auskultasi, dengan menggunakan stetoskop kaji suara nafas vesikuler,

intensitas, nada dan durasi. Adakah ronchi, wheezing untuk mendeteksi

adanya penyakit penyerta seperti broncho pnemonia atau infeksi lainnya.

1. f. Sistem Pencernaan

Subyektif, Kelaparan, haus

Inspeksi, BAB, konsistensi (cair, padat, lembek), frekuensilebih dari 3 kali

dalam sehari, adakah bau, disertai lendi atau darah. Kontur permukaan kulit

menurun, retraksi (-) dankesemitrisan abdomen.

Auskultasi, Bising usus (dengan menggunakan diafragma stetoskope),

peristaltik usus meningkat (gurgling) > 5-20 detik dengan durasi 1 detik.

Perkusi, mendengar aanya gas, cairan atau massa (-), hepar dan lien tidak

membesar suara tymphani.

Palpasi, adakahnyueri tekan, superfisial pemuluh darah, massa (-). Hepar

dan lien tidak teraba.

1. g. Sistem Perkemihan

Subyektif, kencing sedikit lain dari biasanya

Inspeksi, testis positif pada jenis kelamin laki-laki, apak labio mayor menutupi

labio minor, pembesaran scrotum (-), rambut(-). BAK frekuensi, warna dan

bau serta cara pengeluaran kencing spontan atau mengunakan alat.

Observasi output tiap 24 jam atau sesuai ketentuan.

Palpasi, adakah pembesaran scrotum,infeksi testis atau femosis.

1. h. Sistem Muskuloskletal

Subyektif, lemah

Inspeksi, klien tampak lemah, aktivitas menurun

Palpasi, hipotoni, kulit kering , elastisitas menurun. Kemudian dilanjutkan

dengan pengukuran berat badan dan tinggi badan , kekuatan otot.

1. Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium

1) Faeces lengkap

Makroskopis dan mikroskopis (bakteri (+) mis. E. Coli, PH dan kadar gula,

Biakan dan uji resistensi

2) Pemeriksaan Asam Basa

Analisa Baood Gas Darah dapat menimbulkan Asidosis metabolik dengan

kompensasi alkalosis respiratorik.

3) Pemeriksaan kadar ureum kreatinin

Untuk mengetahui faali ginjal

4) Serum elektrolit (Na, K, Ca dan Fosfor)

Pada diare dapat terjadi hiponatremia, hipokalsemia yang memungkinkan

terjadi penuruna kesadaran dan kejang.

1. Pemeriksaan intubasi duodenum

Terutama untuk diare kronik dapat dideteksi jasad renik atau parasit secara

kualitatif dan kuantitatif.

1. Pemeriksaan Radiologi

Pemeriksaan radiologi diperlukan kalau ada penyulit atau penyakit penyerta

seperti bronchopnemonia dll seperti foto thorax AP/PA Lateral.

1. Penatalaksanaan

1. Rehidrasi

i. Jenis cairan

cara rehidrasi oral : Formula lengkap (NaCl, NaHCO3, KCl dan Glukosa)

seperti oralit,pedyalit setiap kali diare, Formula sederhana (NaCl dan

Sukrosa/KH lain) seperti LGG, tajin

cairan parenteral : usia 0-2 hari dengan BB < 2500 D5%, BB > 2500 (aterm)

D10%, Usia 2 hari-3 bulan d100,18 NS, Usia 3 bulan- 3 tahun D51/4 NS, Usia

> 3 tahun D51/2NS, HSD (Half Strength Darrow) D1/2 2,5 NS cairan khusus

untuk diare > usia 3 bulan.

ii. Jalan pemberian

Oral (dehidrasi ringan, sedang dan tanpa dehidrasi, anak mau minum serta

kesadaran baik)

Intragastrik (dehidrasi ringan, sedang, tanpa dehidrasi, anak tidak mau makan

dan kesadaran menurun).

IV line bila dehidrasi berat

iii. Jumlah cairan

Jumlah cairan yang diberikan tergantung pada :

Defisit (derajat dehidrasi)

Kehilangan sesaat (concurent loss)

Rumatan (maintenance)

iv. Jadwal/kecepatan

Jadwal atau kecepatan pemberian cairan tergantung pada tingkat dehidrasi

dan umur. Untuk defisit diberikan 3 jampertama dan dilanjutkan maintenance.

1. Obat-obatan

Obat anti sekresi : Asetosal, 25 mg/hr dengan dosisminimal 30 mg,

Klorpromasin, 0,5-1 mg/ kg BB/hr

Obat antispasmotiliti

Papaverin, opium. Loperamid

Antibiotik

Penyebab jelas, ada penyakit penyerta

1. Dietetik

1. Anak < 1 tahun atau > 1 tahun denga BB < 7 kg

Susu ASI/ susu formula dengan laktosa rendah

Makanan setengah padat (bubur susu), makana padat

1. Umur > 1 tahun dengan BB > 7 kg

Makanan padat/ maknan cair/susu

1. Dalam keadaan malabsorbsi berat serta allergi protein susu sapi dapat

diberikan elemental/semi elemental formula.

1. Supportif

Vitamin A 200.000 iu IM usia < 1 tahun

Vitamin A 100.000 iu IM usia 1-5 tahun

Vitamin A 5000 iu usia > 5 tahun

Vitamin A 2.500 iu po usia < 1 tahun

Vitamin A 5.000 iu po usia > 1 tahun

Vitamin B kompleks, vit C

1. MASALAH KEPERAWATAN

1. Kekurangan volume cairan b/d kehilangan berlebihan melalui feses dan

muntah serta intake terbatas (mual).

2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan absorbsi nutrien

dan peningkatan peristaltik usus.

3. Nyeri (akut) b/d hiperperistaltik, iritasi fisura perirektal.

4. Kecemasan keluarga b/d perubahan status kesehatan anaknya

5. Kurang pengetahuan keluarga tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan

terapi b/d pemaparan informasi terbatas, salah interpretasi informasi dan atau

keterbatasan kognitif.

1. INTERVENSI

1. 1. DX. Kekurangan volume cairan b/d kehilangan berlebihan melalui

feses dan muntah serta intake terbatas (mual).

Tujuan : Keseimbangan cairan dan elektrolit dapat dipertahankan secara

optimal

Criteria :

Tanda-tanda vital dalam batas normal

Tanda-tanda dehidrasi (-), turgor kulit elastis, membran mukosa basah,

haluaran urine terkontrol, mata tidak cowong dan ubun-ubun besar tidak

cekung.

Konsistensi BAB liat/lembek dan frekuensi 1 kali dalam sehari

Pemeriksaan laboratorium serum elektrolit BJ urine 1,008-1,010; BUN dalam

batas normal.

Blood Gas Analysis dalam batas normal

Intervensi :

1. Pantau tanda dan gejala kekurangan cairan (dehidrasi)

Rasional: Penurunan volume cairan bersirkulasi menyebabkan kekeringan

jaringan dan pemekatan urine. Deteksi dini memungkinkan terapi pergantian

cairan segera untuk memperbaiki defisit.

1. Pantau intake dan out put

Rasional : Haluaran dapat melebihi masukan, yang sebelumnya tidak

mencukupi untuk mengkompensasi kehilangan cairan. Dehidrasi dapat

meningkatkan laju filtrasi glomerulus membuat haluaran tak adeguat untuk

membersihkan sesa metabolisme.

1. Timbang BB setiap hari

Rasional : Penimbangan BB harian yang tepat dapat mendeteksi kehilangan

cairan.

1. Penatalaksanaan rehidrasi :

1. Anjurkan keluarga bersama klien untuk meinum yang banyak (LGG, oralit

atau pedyalit 10 cc/kg BB/mencret

Rasional : Kandungan Na, K dan glukosa dalam LGG, oralit dan pedyalit

mengandung elektrolit sebagai ganti cairan yang hilang secara peroral. Bula

menyebarkan gelombang udara dan mengurangi distensi.

1. Pemberian cairan parenteral (IV line) sesuai dengan umur dan penyulit

(penyakit penyerta)

Rasional : Klien yang tidak sadar atau tingkat dehidrasi ringan dan sedang

yang kurang intakenya atau dehidrasi berat perlu pemberian cairan cepat

melalui IV line sebai pengganti cairan yang telah hilang.

1. Kolaborasi :

1. Pemeriksaan serum elektrolit (Na, K dan Ca serta BUN)

Rasional : Serum elektrolit sebagai koreksi keseimbangan cairan dan

elektrolit. BUN untuk mengetahui faali ginjal (kompensasi).

1. Obat-obatan (antisekresi, antispasmolitik dan antibiotik)

Rasional : Antisekresi berfungsi untuk menurunkan sekresi cairan dan

elektrolit untuk keseimbangannya. Antispasmolitik berfungsi untuk proses

absrobsi normal. Antibiotik sebagai antibakteri berspektrum luas untuk

menghambat endoktoksin.

1. 2. DX.Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d gangguan

absorbsi nutrien dan peningkatan peristaltik usus.

Tujuan :

Kebutuhan nutrisi terpenuhi

Criteria :

Nafsu makan baik

BB ideal sesuai dengan umur dan kondisi tubuh

Hasil pemeriksaan laborat protein dalam batas normal (3-5 mg/dalam)

Intrvensi :

1. Diskusikan dan jelaskan tentang pembatasan diet (makanan yang berserat

tinggi, berlemak dan air panas atau dingin)

Rasional : Makanan ini dapat merangsang atau mengiritasi saluran usus.

1. Timbang BB setiap hari

Rasional : Perubahan berat badan yang menurun menggambarkan

peningkatan kebutuhan kalori, protein dan vitamin.

1. Ciptakan lingkungan yang menyenagkan selama waktu makan dan bantu

sesuai dengan kebutuhan.

Rasional : Nafsu makan dapat dirangsang pada situasi releks dan

menyenangkan.

1. Diskusikan dan jelaskan tentang pentingnya makanan yang sesuai dengan

kesehatan dan peningkatan daya tahan tubuh.

Rasional : Makanan sebagai bahan yang dibutuhkan tubuh untuk proses

metabolisme dan katabolisme serta peningkatan daya tahan tubuh terutama

dalam keadaan sakit. Penjelasan yang diterima dapat membuka jalan pikiran

untuk mencoba dan melaksanakan apa yang diketahuinya.

1. Kolaborasi :

1. Dietetik

anak , 1 tahun/> 1 tahun dengan BB < 7 kg diberi susu (ASI atau formula

rendah laktosa), makan setengah padat/makanan padat.

Rasional : Pada diare dengan usus yang terinfeksi enzim laktose inaktif

sehingga intoleransi laktose.

Umur > 1 tahun dengan BB > 7 kg diberi makan susu/cair dan padat

Rasional : Makanan cukup gizi dan disesuaikan dengan kondisi kesehatan.

1. Rehidrasi parenteral (IV line)

Rasional : Klien yang tidak sadar atau tingkat dehidrasi ringan dan sedang

yang kurang intakenya atau dehidrasi berat perlu pemberian cairan cepat

melalui IV line sebai pengganti cairan yang telah hilang.

1. Supporatif (pemberian vitamin A)

Rasional : Vitamin merupakan bagian dari kandungan zat gizi yang

diperlukan tubuh terutama pada bayi untuk proses pertumbuhan.

1. 3. DX.Nyeri (akut) b/d hiperperistaltik, iritasi fisura perirektal.

Tujuan : nyeri teratasi

Intervensi :

1. Kaji keluhan nyeri (skala 1-10), perubahan karakteristik nyeri, petunjuk verbal

dan non verbal

Rasional : Mengevaluasi perkembangan nyeri untuk menetapkan intervensi

selanjutnya

1. Atur posisi yang nyaman bagi klien, misalnya dengan lutut fleksi.

Rasional : Menurunkan tegangan permukaan abdomen dan mengurangi

nyeri.

1. Lakukan aktivitas pengalihan untuk memberikan rasa nyaman seperti masase

punggung dan kompres hangat abdomen

Rasional : Meningkatkan relaksasi, mengalihkan fokus perhatian kliendan

meningkatkan kemampuan koping.

1. Bersihkan area anorektal dengan sabun ringan dan airsetelah defekasi dan

berikan perawatan kulit

Rasional : Melindungi kulit dari keasaman feses, mencegah iritasi.

1. Kolaborasi pemberian obat analgetika dan atau antikolinergik sesuai indikasi

Rasional : Analgetik sebagai agen anti nyeri dan antikolinergik untuk

menurunkan spasme traktus GI dapat diberikan sesuai indikasi klinis.

1. 4. DX.Kecemasan keluarga b/d perubahan status kesehatan anaknya

Tujuan

kecemasan berkurang

Intervensi

1. Dorong keluarga klien untuk membicarakan kecemasan dan berikan umpan

balik tentang mekanisme koping yang tepat.

Rasional : Membantu mengidentifikasi penyebab kecemasan dan alternatif

pemecahan masalah.

1. Tekankan bahwa kecemasan adalah masalah yang umum terjadi pada orang

tua klien yang anaknya mengalami masalah yang sama.

Rasional : Membantu menurunkan stres dengan mengetahui bahwa klien

bukan satu-satunya orang yang mengalami masalah yang demikian.

1. Ciptakan lingkungan yang tenang, tunjukkan sikap ramah tamah dan tulus

dalam membantu klien.

Rasional : Mengurangi rangsang eksternal yang dapat memicu peningkatan

kecamasan.

1. 5. DX.Kurang pengetahuan keluarga tentang kondisi, prognosis dan

kebutuhan terapi b/d pemaparan informasi terbatas, salah interpretasi

informasi dan atau keterbatasan kognitif.

Tujuan

Intervensi

1. Kaji kesiapan keluarga klien mengikuti pembelajaran, termasuk pengetahuan

tentang penyakit dan perawatan anaknya.

Rasional : Efektivitas pembelajaran dipengaruhi oleh kesiapan fisik dan

mental serta latar belakang pengetahuan sebelumnya.

1. Jelaskan tentang proses penyakit anaknya, penyebab dan akibatnya terhadap

gangguan pemenuhan kebutuhan sehari-hari aktivitas sehari-hari.

Rasional : Pemahaman tentang masalah ini penting untuk meningkatkan

partisipasi keluarga klien dan keluarga dalam proses perawatan klien.

1. Jelaskan tentang tujuan pemberian obat, dosis, frekuensi dan cara pemberian

serta efek samping yang mungkin timbul.

Rasional : Meningkatkan pemahaman dan partisipasi keluarga klien dalam

pengobatan.

1. Jelaskan dan tunjukkan cara perawatan perineal setelah defekasi.

Rasional : Meningkatkan kemandirian dan kontrol keluarga klien terhadap

kebutuhan perawatan diri anaknya.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An “N” DENGAN DIARE DI RUANG

PERAWATAN X RSU.X

Tanggal pengkajian : 11 desember 2013

Ruangan :

Rekam medic : 094204

1. BIODATA

2. Identitas Klien

Nama : An. A

Tanggal lahir : 3-12-2011 ( 2 tahun )

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Alamat : t____

Tanggal masuk : 10-12-2013

Diagnose medic : Diare

1.

1. Ibu

Nama : NY. A

Usia : 25 tahun

Pendidikan : SMA

Pekerjaan :IRT

Agama : Islam

Alamat : T______

Identitas orang tua

1. Ayah

Nama : Tn.K

Usia : 28 tahun

Pendidikan : S1

Pekerjaan : Pegawai koperasi

Agama : Islam

Alamat : Tamalate VI

1. KELUHAN UTAMA

2. Keluhan utama

Muntah kurang dari 10 kali dan BAB kurang dari 4 kali

1. Riwayat keluhan utama

Klien masuk di RS dengan keluhan muntah kurang dari 10 kali sejak 1 hari

sebelum masuk rs serta BAB kurang dari 4 kali dengan konsistensi encer

sejak 3 hari sebelum masuk RS

1. RIWAYAT KESEHATAN

2. Riwayat kesehatan sekarang

Saat dikaji, pasien Nampak lemah

1. Riwayat kesehatan masa lalu

1. Penyakit yang pernah dialami klien yaitu demam

2. Klien tidak pernah mengalami kecelakaan

1. Riwayat kesehatan keluarga

Genogram

2thn

Keterangan :

: perempuan : pasien

: laki-laki : meninggal

: garis keturunan

GI : meninggal karena factor yang tidak diketahui

GII : –

GIII : klien dengan penyakit diare

IV. RIWAYAT IMUNISASI

No Jenis Imunisasi Waktu Pemberian Reaksi Setelah pemberian

1. BCG 1X -

2. DPT 3X DEMAM

3. POLIO 4X -

4. CAMPAK - -

5. HEPATITIS B 3X -

V. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG ANAK

1. Pertumbuhan fisik

1. Berat bdan saat lahir : 2.500 gr

2. Tinggi badan : 48 cm

3. Waktu tumbuh gigi : 7 bulan

4. Perkembangan tiap tahap

Usia saat anak :

1. Berguling : 3 bulan

2. Duduk : 4 bulan

3. Merangkak : lupa

4. Berdiri : 8 bulan

5. Senyum kepada orang lain pertama kali : lupa

6. Bicara pertama kali : 12 bulan

7. Berpakaian tanpa bantuan : 9 bulan

VI. RIWAYAT NUTRISI

1. Pemberian ASI

1. Pertama kali disusui sejak 2 hari lahir karena asi ibu belum ada

2. Lama pemberian : 1 tahun 8 bulan

3. Pemberian susu formula

1. Alasan pemberian : asi ibu belum keluar

2. Jumlah pemberian : 4 gelas sehari

3. Cara pemberian dengan sendok

4. Pemberian makanan tambahan

1. Pertama kali diberikan , pada usia 6 bulan

2. Jenis : bubur, biskuit

5. Perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai saat ini

No Usia Jenis nutrisi Lama pemberian

1. 0-4 bulan ASI 1 tahun 8 bulan

2. 4-12 bulan ASI, bubur susu, buah-buahan 6 bulan sampai sekarang

3. Sekarang Bubur, sayur, daging, ikan,

buah, susu

1. RIWAYAT PSIKOLOGI

2. Lingkungan rumah berada dikota

3. Tidak ada tetangga yang berbahaya

4. Hubungan dengan anggota keluarga harmonis

5. Anak diasuh oleh orang tua

1. RIWAYAT SPIRITUAL

2. Hubungan dengan keluarga harmonis

3. Kegiatan keagamaan diselenggarakan dirumah dan dimesjid

1. REAKSI HOSPITALISASI

2. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap

1. Ibu membawah anaknya ke RS karena demam

2. Ibu mengatakan bahwa anaknya selalu menangis

3. Orang tua selalu mengunjungi anaknya di RS

4. Yang tinggal bersama anak adalah ayah, ibu,dan nenek

5. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap

1. Anak belum mengerti bahwa ia dibawah dirumah sakit karena sakit

2. Klien belum mengerti apa yang menyebabkan dia sakit

3. AKTIVITAS SEHARI-HARI

1. Nutrisi

No Kondisi Sebelum sakit Saat sakit

1. Selera makan Baik Kurang

2. Menu makan Nasi +sayur+lauk Bubur

3 Frekuensi makan 3 x sehari 1x sehari

4 Makanan yang disukai semua Apel

5 Makanan pantangan - -

6 Pembatasan pola - -

8 Cara makan Disuapi Disuapi

9 Ritual saat makan - -

1. Cairan


1 Jenis minuman Air putih, susu, teh Air putih, susu

2 Frekuensi minum 6 gelas/hari 4 gelas/hari

3 Kebutuhan cairan 800-1000 cc/hari 800-100 cc/hr

4 Cara pemenuhan Gelas Gelas, cairan infus

1. Eliminasi (BAB/BAK)

No Kondisi

Sebelum sakit Saat sakit

BAB BAK BAB BAK

1 Tempat pembuangan Wc Wc Wc Wc

2 Frekuensi 1x sehari 3x sehari 1x sehari, 3x sehari

3 Konsistensi Lunak Kuning Lunak Kuning

4 Kesulitan - - - -

5 Obat pencahar - - - -

1. Istirahat tidur

No Kondisi jam tidur Sebelum sakit Saat sakit

1 Siang Jam 13.00-15.00 Tidak teratur

2 Malam Jam 09.30-05.00 Tidak teratur

1. Olah raga


1 Program olahraga - -

2 Jenis dan frekuensi - -

3 Kondisi setelah olahraga - -

1. Personal hygiene

No Kegiatan Sebelum sakit Saat sakit

1 Mandi

Frekuensi

Cara

Alat mandi

2x sehari

Sabun+air

2 x sehari

Di lap memakaai

waslap

2 Cuci rambut

Frekuensi

Cara

3x seminggu

Shampoo+air

Belum pernah

3 Gunting kuku

Frekuensi

Cara

1x seminggu

Pake gunting kuku

Belum pernah

4 Gosok gigi

frekuensi

cara

2x sehari

Pasta gigi+sikat gigi,

pagi dan malam

sebelum tidur

Belum pernah

1. Aktivitas mobilitas fisik


1 Kegiatan sehari-hari main, nonton tv -

2 Pengaturan jadwal harian - -

3 Penggunaan alat bantu aktivitas - -

4 Kesulitan pergerakan tubuh - -

1. Rekreasi


1 Perasaan saat sekolah - -

2 Waktu luang Main, nonton tv, -

3 Perasaan setelah rekreasi/bermain Senang -

4 Waktu senggang keluarga Nonton tv -

5 Kegiatan hari libur Main, nonton tv -

1. PEMERIKSAAN FISIK

2. Keadaan umum klien

Lemah

1. Tanda-tanda vital

1. Suhu : 36,5

2. Nadi : 128x/ i

3. Respirasi : 38 x/i

4. Tekanan darah : 90/60 mmhg

5. Antropometri

1. Tinggi badan :

2. Berat badan : 9 kg

3. Lingkar lengan atas :

4. Lingkar kepala :

5. Lingkar dada :

6. Lingkar perut :

7. System pernafasan

1. Hidung

1. Inspeksi

Lubang hidung simetris kiri dan kanan

Tidak tampak polip,epitaksis

Tidak tampak pernafasan cuping hidung

1. Palpasi

Tidak ada nyeri tekan

Tidak teraba adanya massa

1. Leher

1. Inspeksi

Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan limfe

1. Palpasi

Tidak teraba adanya massa


1. Dada

1. Inspeksi

Bentuk dada normal

Selama insipirasi dada mengembang

Tidak Nampak menggunakan otot bantu pernafasan

Frekuensi nafas 38 x/i

1. Palpasi


Tidak teraba addanya massa

1. Auskultasi

Bunyi nafas bronkovesikuler pada daerah bronkus

Tidak terdapat bunyi nafas tambahan

1. Perkusi

Resonan pada semua lapang paru

1. System kardiovaskuler

1. Konjungtiva tampak pucat

2. Suara jantung I/II murni regular

1. System pencernaan

1. Skelera tidak ikterus

2. Mulut : tidak stomatitis,

3. Nyeri tekan pada abdomen kuadran kiri atas

4. Jumlah gigi

2 1 2 2 1 2

2 1 2 212

1. System indra

1. Mata

1. Inspeksi

Alis dan bulu mata tumbuh merata

Kelopak mata menutup dengan sempurna

Skera tidak ikterus

Lapang pandang baik

Anemis

1. Palpasi

Tidak terdapat massa

1. Hidung

1. Penciuman baik

2. Tampak adanya secret

3. Tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba massa

4. Telinga

1. Inspeksi

Daun telinga simetris kiri dan kanan

Fungsi pendengaran baik

1. Palpasi


Tidak terdapat massa

1. System saraf

1. Fungsi cerebral

1. Status mental :

2. Kesadaran : compos mentis dgn GCS 15 ( E4 M6 V5)

3. Fungsi cranial

1. Nervus I (olfaktorius ) : klien dapat membedakan bau

2. Nervus II (optikus ) : lapang pandang baik

3. Nervus III( okulomotorius )

Klien dapat menggerakkan bola mata ke atas

Pupil isokor

1. Nervus IV (troclearis )

Klien mampu menggerakkan bola mata ke bawah

1. Nervus V ( trigeminus)

Sensorik

Klien dapat merasakan sensasi pada daerah maksila dan mandibula

Motorik

Klien dapat tersenyum, menutup mata dengan rapat, mengangkat kedua alis

dan mampu mengembangkan pipinya

1. Nervus VI ( abdusen)

Klien mampu menggerakkan bola mata kesamping

Reflex kornea baik

1. Nervus VII ( pasialis )

Sensorik

Klien dapat merasakan rasa asam, manis, asin, dan pahit

Motorik

Klien dapat tersenyum, menutup mata dengan rapat, mengangkat kedua alis,

mengembangkan pipinya.

1. Nervus VIII ( akustikus )

Klien dapat mendengar dengan baik

1. Nervus IX ( glosofaringeus )

Klien dapat merasakan fungsi pengecapan pada 1/3 posterior lidah

1. Nervus X ( vagus )

Fungsi menelan baik

Gerakan ovula simetris dan tertarik ke atas

1. Nervus XI ( aksesorius )

Klien dapat mengangkat bahu

Klien dapat mengalihkan kepala ke samping

1. Nervus XII ( hypoglosus)

Klien dapat menggerakkan lidah

1. Fungsi motorik

Keterangan :

5 : normal

4 : dapat melawan tekanan

3 : dapat menahan berat tapi tidak dapat melawan tekanan

2 : hanya dapat menggerakkan anggota badan

1 : teraba gerakan kontraksi otot, tidak dapat bergerak

0 : tidak ada kontraksi

Tonus otot

3 3

3 3

1. Fungsi sensorik

Dapat merasakan sensasi panas dan dingin

1. Fungsi cerebellum

Tidak ada tremor

1. Reflex

1. Bisep ka/ki : +/+ (normal )

2. Trisep ka/ki : +/+ ( normal)

3. Patella ka/ki :+/+ (normal )

1. System musculoskeletal

1. Inspeksi

Bentuk kepala hormocepal

Tidak Nampak skoliosis, dordosis, maupun kepotis

Tidak Nampak pembengkakan pada lutut dan kaki

Tidak terdapat pembengkakan pada tangan

1. Palpasi

Tidak teraba pembengkakan pada tangan dan kaki

1. System integument

1. Warna rambut hitam merata

2. Warna kulit sawo matang

3. Turgor kulit kering

4. Suhu 37

5. System endokrin

1. Eksresi urine tidak berlebih

2. Tidak ada bekas air seni dikelilingi semut

3. System perkemihan

1. Tidak Nampak udeme palpebral

2. Tidak teraba distensi kandung kemih

3. System imun

1. Tidak ada riwayat alergi

2. Penyakit yang berhubungan dengan cuaca adalah flu

3. Pemeriksaan nyeri

1. Ibu klien mengatakan bahwa anaknya merasa nyeri pada perut timbul sejak 3

hari sebelum masuk RS

2. Lama nyeri : hilang timbul

3. Pencetus yang memperburuk nyeri : pada saat beraktivitas

4. Anak Nampak menangis

5. Intensitas nyeri : sedang

Visual analog scale (VAS)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1. TEST DIAGNOSTIK

2. Darah rutin

3. Feses rutin

4. GDS

5. Eletrolit

1. PENGOBATAN

2. Zimpit syrup 1×1

3. Probit sachet 2×1

4. Elkana syrup 2×1

KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF:

Ibu klien mengatakan bahwa anaknya merasa nyeri pada perut

Ibu klien mengatakan bahwa klien muntah kurang dari 10 kali sebelum

masuk rs

Ibu klien mengatakan bahwa klien BAB kurang dari 4 kali sejak 3 hari

sebelum masuk rs

DATA OBJEKTIF :

BB 9 kg

TTV

TD: 90/60 mmhg

N :128 x/i

P : 38 x/i

S :36,5

Makanan tidak dihabiskan

Anak Nampak menangis

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

DS:

Ibu klien mengatakan bahwa klien

muntah kurang dari 10 kali sebelum

masuk rs

Ibu klien mengatakan bahwa klien BAB

kurang dari 4 kali sejak 3 hari sebelum

Malabsorbsi, Makanan,

Psikologis

Gangguan sekresi

Rangsangan tertentu

( toksin ) pada dinding

Gangguan cairan

dan eletrolit

masuk rs

DO:

BB: 9 kg

TTV

TD: 90/60 mmhg

N :128 x/i

P : 38 x/i

S :36,5

usus

Peningkatan sekresi air

dan elektrolit kedalam

rongga usus

Isi usus berlebihan

Diare

Pengeluaran cairan

berlebihan

Dehidrasi

Defisit volume cairan

DS:

Ibu klien mengatakan bahwa klien

muntah kurang dari 10 kali sebelum

masuk rs

Ibu klien mengatakan bahwa klien BAB

kurang dari 4 kali sejak 3 hari sebelum

masuk rs

Faktor Infeksi,

Mengkontaminasi

makanan dan air

Masuk ke dalam

saluran pencernaan

Nutrisi kurang dari

kebutuhan

DO:

BB: 9 kg

Makanan tidak dihabiskan

TTV

TD: 90/60 mmhg

N :128 x/i

P : 38 x/i

S :36,5

Nutrisi kurang dari

kebutuhan

DS :

Ibu klien mengatakan bahwa anaknya

merasa nyeri pada perut

DO :

Skala nyeri (VAS) : 4 ( nyeri sedang )

TTV

TD: 90/60 mmhg

Reaksi peradangan

pada usus

Kerusakan mukosa

usus

Merangsang reseptor

nyeri

Mengeluarkaan

neurotransmitter

Nyeri

N :128 x/i

P : 38 x/i

S :36,5

histamine ke SSP

Persepsi nyeri

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NODIAGNOSA

KEPERAWATAN

RENCANA KEPERAWATAN

RASIONAL

TUJUAN INTERVENSI

1. Devisit Volume

Cairan dan elekrolit

b/d

Ketidakseimbangan

intake dan output

ditandai dengan :

DS:

Ibu klien mengatakan

bahwa klien muntah

Tidak

terjadinya

defisit volume

cairan dan

elektrolit

Dengan

kriteria:

Klien tampak

segar

Kaji intake dan output

klien

Observasi tanda-tanda

dehidrasi.

Membantu mendeteksi

adanya

ketidakseimbangan

cairan dan elektrolit.

Untuk menentukan

tingkat dehidrasi dan

sebagai acuan untuk

mmelanjutkan

intervensi selanjutnya.

Dapat menentukan

kurang dari 10 kali

sebelum masuk rs


bahwa klien BAB

kurang dari 4 kali

sejak 3 hari sebelum

masuk RS

DO:

BB: 9 kg

Makanan tidak

dihabiskan

Klien tampak lemah.

Bibir klien tampak

kering

Tampak Terpasang

Infus

TTV :

TD : 90/60

S : 36,5 c

Bibir klien

tidak kering

Catat frekuensi

BAB,karakteristik, dan

konsistensi.

Observasi tanda-tanda

vital.

Penatalaksanaan

Pemberian cairan

bertanya status diare

klien serta untuk

menentukan tindakan

selanjutnya.

Perubahan tanda-tanda

vital merupakan

gambaran keadaan

umum pasien dan

merupakn dasar

intervensi berikutnya.

Mengganti cairan yang

hilang.

P : 38 x/i

N : 128 x/i

NODIAGNOSA

KEPERAWATAN

RENCANA KEPERAWATAN

RASIONAL

TUJUAN INTERVENSI

2. Nutrisi kurang dari

kebutuhan

berhubungan dengan

DS:


bahwa klien muntah

kurang dari 10 kali

sebelum masuk rs


bahwa klien BAB

kurang dari 4 kali

sejak 3 hari sebelum

Pemenuhan

nutrisi

terpenuhi,

dengan

kriteria :

Nafsu makan

meningkat

BB normal

sesuai usia

Kaji pola nutrisi klien

Kaji makan yang di sukai

dan tidak disukai

mengetahui adanya

penurunan atau

kenaikan berat

badan.

mengurangi kerja

usus, menghindari

kebosanan makan.

mengetahui

makanan apa saja

yang dianjurkan dan

makanan yang tidak

masuk rs

DO:

BB: 9 kg

Makanan tidak

dihabiskan

TTV

TD: 90/60 mmhg

N :128 x/i

P : 38 x/i

S :36,5

Anjurkan tirah baring /

pembatasan aktivitas

selama fase akut

Timbang berat badan

tiap hari

Anjurkan klien makan

sedikit tapi sering

Kolaborasi dengan ahli

gizi untuk pemberian diet

mengetahui pola makan,

kebiasaan makan,

keteraturan waktu

makan.

meningkatkan status

makanan yang disukai

dan menghindari

pemberian makan yang

tidak disukai.

boleh dikonsumsi.

penghematan tenaga,

mengurangi kerja tubuh.

NODIAGNOSA

KEPERAWATAN

RENCANA KEPERAWATAN

RASIONAL

TUJUAN INTERVENSI

3. Nyeri berhubungan

dengan hiperperistaltik

DS :


bahwa anaknya

merasa nyeri pada

perut

DO :

Skala nyeri (VAS) : 4

( nyeri sedang )

TTV

TD: 90/60 mmhg

Nyeri teratasi

Dengan criteria

Anak

mengatakan

tidak merasa

nyeri

Skala nyeri 0

Anak tidak

menangis

Kaji keluhan nyeri

(skala 1-10),

perubahan

karakteristik nyeri,

petunjuk verbal dan

non verbal

Atur posisi yang

nyaman bagi klien,

misalnya dengan

lutut fleksi.

Lakukan aktivitas

pengalihan untuk

memberikan rasa

nyaman seperti

masase punggung

dan kompres hangat

Mengevaluasi

perkembangan nyeri

untuk menetapkan

intervensi selanjutnya

Menurunkan tegangan

permukaan abdomen

dan mengurangi nyeri

Meningkatkan relaksasi,

mengalihkan fokus

perhatian kliendan

N :128 x/i

P : 38 x/i

S :36,5

Anak nampak

menangis

abdomen

Bersihkan area

anorektal dengan

sabun ringan dan

airsetelah defekasi

dan berikan

perawatan kulit

Kolaborasi

pemberian obat

analgetika dan atau

antikolinergik sesuai

indikasi

meningkatkan

kemampuan koping.

Melindungi kulit dari

keasaman feses,

mencegah iritasi.

Analgetik sebagai agen

anti nyeri dan

antikolinergik untuk

menurunkan spasme

traktus GI dapat

diberikan sesuai indikasi

klinis.

Peng Kaji An

Documents

Transcript of Peng Kaji An