PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI ALIRAN DARAH PRIMER TERKAIT PEMASANGAN

KATETER INTRAVENA

Himpunan Perawat Pencegah dan Pengendali Infeksi

Indonesia ( HIPPII)

POKOK BAHASAN

1. Pendahuluan2. Pengertian3. Tujuan4. Kriteria IADP5. Pencegahan IADP berdasarkan Bundle6. Kesimpulan

PENDAHULUAN

• Diperkirakan 41.000 infeksi aliran darah (CLABSI) terjadi di rumah sakit AS setiap tahun. Infeksi ini merupakan masalah serius biasanya menyebabkan peningkatan LOS, biaya dan risiko kematian.

• Dalam upaya mengurangi kejadian infeksi aliran darah terkait kateter (CR-BSI), melibatkan 103 dari 108 ICU di Michigan menilai dampak dari pelaksanaan pendekatan bundle terhadap pasien yang terpasang central vena kateter selama 3 bulan, secara signifikan menurun 2,7/ 1000 kateter-hari

Thank You Notes to NICU Staff

Thank You From Baby Thank You From Baby Boy JonesBoy Jones

I have gone 136 days without a bloodstream infection. Keep up the

good work! My Mom left some “kisses” for you! XOXOX

Vanderbilt Infection Control & Prevention

Pengertian/ Konsep • Kolonisasi :

Terdapatnya mikroorganisme dalam darah tetapi tidak disertai dengan adanya tanda – tanda klinis

• Bacterimia = Infeksi Aliran Darah (IAD):Hasil kultur darah menunjukan positive adanya mikroorganisme dan disertai dengan tanda klinis seperti demam, menggigil, hipotensi

• Primary BSIInfeksi aliran darah primer yang terjadi akibat dari IV divices disertai adanya tanda klinis (merah, seperti terbakar, bengkak, sakit bila ditekan, ulkus sampai eksudat purulen atau mengeluarkan cairan bila ditekan ) tapi tidak ada infeksi ditempat lain

• Secondary BSIInfeksi aliran darah primer yang terjadi akibat dari IV divices disertai adanya tanda klinis, tapi ada infeksi ditempat lain

Termasuk central-line BSI menurut NHSN

• Aorta,Pulmonary artery ,• Superior vena cava , • Inferior vena cava ,• Brachiocephalic veins,• Internal jugular veins , • Subclavian veins,• External iliac veins ,• Common iliac veins, • Femoral veins,• In neonates :the umbilical artery/vein.

Tujuan• Tujuan dari program pencegahan yang efektif

adalah untuk mengurangi tingkat kejadian infeksi aliran darah primer disemua ruang perawatan pasien dengan menerapkan bundle

Critically ill patient: 2-4 vascular access devices

Infusates/drugs

hub/lines

hematogeneousDressing

skincatheter

Pathophysiology of Catheter-Related Infection

All sources of infectionare potential targets

for prevention

Populasi yang Berisiko

• Semua pasien yang menggunakan alat intravaskuler dalam waktu > 2 X 24 jam

• Faktor risiko adalah : – Lamanya terpasang kateter– Lamanya hari perawatan– Kondisi penurunan daya tahan tubuh (immunocompromised)– Malnutrisi– Luka bakar – Luka operasi tertentu

• Intrinsik: terjadi pada cairan infus yang terkontaminasi mikroorganisme dari pabrik pembuatan. misalnya: bakteria gram negatif, klebsiela spp, enterobacter.

• Extrinsik : kontaminasi terjadi saat insersi catheter, persiapan cairan/obat, tangan petugas.misalnya; coagulasi gram negative staphylococci, staphylococcus aureus.

Himpunan Perawat Pencegah dan Pengendali Infeksi Indonesia (HIPPII)- Pusat

11

• Pasien memiliki setidaknya satu dari tanda-tanda atau gejala berikut: demam (> 38oC), menggigil, atau hipotensidanHasil laboratorium positif tidak berhubungan dengan infeksi di tempat lain

dan• komensal umum (yaitu, diphtheroid [Corynebacterium spp. C.

diphtheriae tidak], Bacillus spp. [bukan B. anthracis], Propionibacterium spp., staphylococcus koagulase-negatif [termasuk S. epidermidis], viridans kelompok streptokokus, Aerococcus spp., dan Micrococcus spp.) yang dikultur dari dua atau lebih kultur darah diambil pada kesempatan terpisah

• Pasien ≤ usia 1 tahun memiliki setidaknya satu dari tanda-tanda atau gejala berikut: demam (> 38oC) hipotermia(<36oC), apnea, atau bradikardi

• danHasil laboratorium positif tidak berhubungan dengan infeksi di tempat lain

• dan komensal umum (yaitu, diphtheroid [Corynebacterium spp. tidak C. diphtheriae], Bacillus spp. [tidak B. anthracis], Propionibacterium spp., staphylococcus koagulase-negatif [termasuk S. epidermidis], viridans kelompok streptokokus, Aerococcus spp., Micrococcus spp.) yang dikultur dari dua atau lebih kultur darah diambil pada kesempatan terpisah

• Infeksi aliran darah primer (BSI) yang dikonfirmasi laboratorium infeksi aliran darah (LCBI) , tidak ada infeksi ditempat lain

• Kejadian BSI , tanggal elemen/kriteria terjadi digunakan ketika untuk dikonfirmasi laboratorium infeksi aliran darah (LCBI).

Sinonim: Tanggal kriteria , tanggal infeksi.• Laboratorium-Konfirmasi infeksi aliran darah (LCBI)

a. Terdapatnya kriteria klinis yang spesifik serta lokasi yang jelas.b. Harus memenuhi salah satu dari kriteria berikut:

• Terdapat kuman patogen dari satu atau lebih kultur darahdan organisme dikultur dari darah tidak berhubungan dengan infeksi di tempat lain.

Kriteria IADP lain• Diketahui biakkan darah BSI-LCBI ketika ada infeksi

tempat lain dinyatakan infeksi aliran darah sekunder (BSI) sekunder

• Kultur ujung kateter tidak digunakan untuk menentukan BSI primer.

• Ketika positif kultur darah dan klinis atau gejala infeksi lokal pada tempat pemasangan intravaskular tetapi tidak ditemukan infeksi lainnya dianggap BSI primer.

• Phlebitis purulen dikonfirmasi dengan kultur semikuantitatif positif dari ujung kateter, tetapi dengan biakan darah negatif atau tidak ada kultur darah dianggap bukan sebagai BSI

PENCEGAHAN IADP BERDASARKAN BUNDLE

Pencegahan IADP Berdasarkan Bundle

The Institute for Healthcare Improvement (IHI) CVC-BSI Prevention Bundle-----Evidence-Based Measures to

Reduce Infections Associated with Catheter Insertion.

• Hand hygiene• Maximal sterile barrier precautions• Chlorhexidine skin antisepsis• Optimal site care (device selection and site of

insertion)• Education• Catheter removal• Monitoring of practices• Leadership

Rekomendasi CDC dalam pencegahan IAD1) Mendidik dan melatih tenaga profesional dalam pemasangan dan

pemeliharaan kateter, 2) Hand hygiene3) Selection of Catheters and Sites4) Menggunakan maksimal barrier precaution selama pemasangan

vena sentral kateter5) Menggunakan > 0,5% klorheksidin dengan alkohol antisepsis

untuk skin preparasi; 6) Menghindari penggantian rutin kateter vena sentral sebagai

strategi untuk mencegah infeksi, 7) Surveilans BSI

ENAM LANGKAH

KEBERSIHAN TANGAN

HAND HYGIENE

UPAYA PENINGKATAN KEPATUHAN HH

Operator dan asisten

Topi ( non steril ): menutupi seluruh rambut

Maker ( non steril) : menutupi seluruh mulut dan hidung

Gaun ( steril)

Sarung tangan ( steril )

Menutupi seluruh kepala dan badan pasien dari atas sampai bawah dengan steril drape

• Berdasarkan data klinik chlorhexidine antiseptik kulit lebih efektif dibanding dengan antiseptik kulit yang lain seperti povidone-iodine.

• CDC guidelines – untuk mencegah intravascular catheter-related infections chlorhexidine lebih

disukai untuk cutaneous antisepsis, – tincture of iodine, an iodophor, or 70% alcohol merupakan alternatif

• Prepare the skin at the insertion site with chlorhexidine 2% in 70% isopropyl alcohol.

• Aplikasikan antiseptik paling sedikit 30 detik• Biarkan antiseptik mengering sebelum di insersi lebih kurang 2

menit

Alcohol Traditional Iodine / Iodophors

CHG

Rapidity of action Most rapid Intermediate Intermediate

Gram +ve Bacteria Excellent Excellent Excellent

Gram –ve Bacteria Excellent Good Good

Mycobacterium TB Good Good Poor

Fungi Good Good Fair

Virus Good Good Good

Residual activity None Minimal* Excellent**

Karakteristik 3 jenis cairan antiseptik untuk kulit pasien pra operasi

• * if not washed away

• ** In repeat applications

Source: Guideline for Prevention of SSI (1999)

Himpunan Perawat Pencegah dan Pengendali Infeksi Indonesia (HIPPII)- Pusat

27

Results of Simulation Study

VariableNo

Disinfection

Disinfection With 70% Alcohol

Disinfection with Antiseptic-

Barrier Cap (CHG)

# connectors showing microbial transmission across the membrane/total # connectors studied 15/15 (100%) 20/30 (67%) 1/60 (1.6%)*

Approx. # CFU traversing membrane

4,500-28,000 442-25,000 0-350

* P<.001 Menyhay and Maki ICHE 2006;27:23-27

Area Femoral : risiko infeksi lebih tinggi terutama pada pasien gemuk

Area Subclavian : risiko lebih kecil daripada lower internal jugular vein Pertimbangkan risiko infeksi Lebih tinggi risiko komplikasi mekanikal

Dokter harus melihat risiko –keuntungan pada setiap individu Kepatuhan Bundle didokumentasikan

• CDC merekomendasikan subclavian site, daripada jugular or femoral sites, untuk nontunneled central venous catheter pada pasien dewasa

• Klinisi sebaiknya mempertimbangkan resiko komplikasi infeksi, dan komplikasi mekanikal seperti pneumothorax, hemothorax, thrombosis, air embolism, catheter misplacement, subclavian artery puncture, and subclavian vein stenosis or puncture ketika seleksi area penusukan

Tujuan: menurunkan hari pemakaian kateter sentral

Setiap hari kaji ulang, keperluan kateter masih indikasi apa tidak, adanya tanda-tanda infeksi

Segera lepas jika tidak diperlukan Bila pemasangan kateter central dalam situasi

emergency dimana tidak terjamin kesterilannya , maka kateter harus diganti dalam 48 jam

Semua kateter harus diganti jika diduga ada infeksi

Central Line Insertion Checklist -AdultsOperator:____ __ ___ __ ___ __ ___ __ ___ __ ___ __ ___ __ __ __Date:___ ___ ____ _ __ ___ __ ___ __RN Assisting:____ ___ __ ___ __ ___ __ ___ __ __ _____ ___ _ _ Room/ Location:____ ___ __ ___ __Safety Pause:

Correct Patient Correct Procedure Correct Site Verbal agreement from all members of the team.

In order to eliminate central line associated blood stream infections, we will be following the Central Line Insertion Procedure Checklist based on CDC Guidelines.

Prior to the Procedure:1. Hand Hygiene done with Chlorhexidine Gluconate (CHG) 2% surgical hand scrub and water or waterless alcohol based gel before patient contact and before donning sterile gloves.YES2. Cleanse Site with 2% CHG with sponge 1.5mL.YES 3. Disinfect Site with a back and forth friction scrub, utilizing 2% CHG wand 10.5mL for 30 seconds and allow to dry completely before catheter insertion. YES 4. Maximum Barriers Did the operator wear:YES Cap/BouffantYES Mask YES Sterile GownYES Sterile GlovesYES Patient draped with full body sterile sheet. During the procedure:5. YES Operator(s) maintained the sterile field.6. YES Personnel assisting wore a cap, mask and donned gloves appropriately.After the procedure:6. Sterile dressing applied immediately by the operator.YES

QUALITY IMPROVEMENTTHIS FORM IS NOT PART OF THE PATIENT'S PERMANENT RECORD.

Please return the form to your Nurse Manager. I f a step has was not followed, please note and the Nurse Manager will follow up with the physician.

Surveilans Aktif IADP Laksanakan surveilans untuk mengetahui adanya

kejadian infeksi Raba dengan tangan ( palpasi ) setiap hari lokasi

pemasangan kateter melalui perban untuk mengetahui adanya pembengkakan

Pengumpulan data setiap hari Perhitungan dan laporan IADP setiap bulan, triwulan, semester, tahunan Insiden rate IADP

Jumlah IADP----------------------------------------------X 1000 =

Jlh hr pemakaian kateter vena sentral

Intravena Kateter

Pemasangan Kateter Jangan menyingkat prosedur pemasangan

kateter yang sudah ditentukanPerawatan Luka Kateter

Bersihkan kulit di lokasi dengan antiseptik yang sesuai,sebelum pemasangan kateter.

Biarkan antiseptik mengering pada lokasi sebelum memasang

• Jangan melakukan palpasi pada lokasi setelah kulit dibersihkan dengan antiseptik (lokasi dianggap daerah steril

• Gunakan kasa steril atau perban transparan untuk menutup lokasi pemasangan

• Bila dipakai iodine tincture untuk membersihkan kulit sebelum pemasangan kateter ,maka harus dibilas dengan alkohol

Intravena Kateter

Pemilihan dan Penggantian Alat Intravaskuler

Pilih alat yang resiko komplikasinya relatif rendah dan harganya paling murah yang dapat digunakan untuk terapi IV dengan jenis dan jangka waktu yang sesuai, saat ini bahan vialon lebih baik dibanding teflon

Lepas semua jenis peralatan intravaskuler bila sudah tidak ada indikasi klinis .

• Periksa secara visual lokasi pemasangan kateter untuk mengetahui apakah ada pembengkakan , demam tanpa adanya penyebab yang jelas, atau gejala infeksi lokal atau infeksi bakterimia

• Pada pasien yang memakai perban tebal sehingga susah diraba atau dilihat, lepas perban terlebih dahulu ,periksa secara visual setiap hari dan pasang perban baru

• Catat tanggal dan waktu pemasangan kateter di lokasi yang dapat dilihat dengan jelas

Pengganti perlengkapan dan cairan intravena Secara umum ,set perlengkapan intravaskuler

terdiri atas seluruh bagian mulai dari ujung selang yang masuk ke kontainer cairan infus sampai ke hubungan alat

Ganti selang penghubung tersebut bila alat vaskuler diganti. Ganti selang IV, termasuk selang piggyback dan stopcock, dengan interval yang tidak kurang dari 72 jam, kecuali bila ada indikasi klinis .

Ganti selang yang dipakai untuk memasukkan darah, komponen darah atau emulsi lemak dalam 24 jam dari diawalinya infus.

Penggantian administrasi set- Administrasi set : 72 – 96 jam

- Administer blood, produk blood, lipid emulsion : 24 jam

- Intermiten infusion : 24 jam

- Use a midline catheter or peripherally inserted central catheter (PICC), instead of a short peripheral catheter, when the duration of IV therapy will likely exceed six days

Cairan Parentral Infus harus diselesaikan dalam 24 jam untuk satu botol cairan parentral yang

mengandung lemak.

Bila hanya emulsi lemak yang diberikan, selesaikan infus dalam 12 jam setelah botol emulsi mulai digunakan .

-

Port Injeksi Intravena

Bersihkan port injeksi dengan alkohol 70 % atau povidone -iodine sebelum mengakses sistem .

Campurkan seluruh cairan parentral di bagian farmasi dalam

Laminar – air flow hood menggunakan tehnik aseptik

Penggunakan vial multi dosis Dinginkan dalam kulkas vial multi dosis yang dibuka, bila

direkomendasikan oleh pabrik . Bersihkan karet penutup vial multi dosis dengan alkohol

sebelum menusukkan alat ke vial Gunakan alat steril setiap kali akan mengambil cairan dari

vial multi dosis , dan hindari kontaminasi alat sebelum menembus karet vial.

Buang vial multi dosis bila sudah kosong, bila dicurigai atau terlihat adanya kontaminasi, atau bila telah mencapai tanggal kadaluarsa.

Profilaksis Antimikroba

• Jangan memberikan antimikroba sebagai prosedur rutin sebelum pemasangan atau selama pemakaian alat intravaskuler untuk mencegah kolonisasi kateter atau infeksi bakterimia

• Do not use topical antibiotic ointment or creams on insertion sites, except for dialysis catheters, because of their potential to promote fungal infections and antimicrobial resistance. Category IB

Kesalahan-kesalahan pada pemasangan kateter intravena

Kesalahan-kesalahan pada pemasangan kateter intravena

• Pemasangan kateter intra vena tidak dapat dihindari untuk memberikan terpi dan cairan serta memonitor hemodinamik

• Pemasangan kateter vena dapat berisiko terjadinya infeksi, penggunaan hanya jika benar indikasi dan segera dilepas jika sudah tidak ada indikasi

• Ketrampilan dan kepatuhan individu dalam melaksanakan tindakan dan perawatan kateter intra vena sangat diperlukan sehingga infeksi dapat diminimalkan

• Melakukan pencegahan IADP berdasarkan bundle dapat menurunkan insiden rate infeki